ZAKAŻENIA UKŁADU

ZAKAŻENIA UKŁADU

MOCZOWEGO

MOCZOWEGO

Katedra i Klinika Nefrologii i Chorób Wewnętrznych

AM w Bydgoszczy

ZAKAŻENIA UKŁADU

ZAKAŻENIA UKŁADU

MOCZOWEGO

MOCZOWEGO

Definicja

Obecność drobnoustrojów i ich

namnażanie

w drogach moczowych,

położonych powyżej

zwieracza pęcherza moczowego

(bakterie – grzyby - wirusy)

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

10 - 20 % wszystkich zakażeń

10 - 20 % wszystkich zakażeń

pozaszpitalnych

pozaszpitalnych

40 - 50 % zakażeń szpitalnych

40 - 50 % zakażeń szpitalnych

(cewnik w

(cewnik w

pęcherzu moczowym - 90%)

pęcherzu moczowym - 90%)

Wiek Mężczyźni (%)

Kobiety(%)

Noworodek 1- 2,7 0,1

Wiek przedszkolny 0,2 1- 2

Wiek szkolny 0,02 2

Dorośli 0,5 5

Podeszły wiek 10

20

Zakażenia Układu

Zakażenia Układu

Moczowego

Moczowego

1. Niepowikłane

- brak czynników sprzyjających rozwojowi ZUM

2. Powikłane:

- czynnościowe, metaboliczne i anatomiczne

nieprawidłowości układu moczowego

- choroby upośledzające odporność organizmu
- zakażenie ZUM u mężczyzny- (dyskusyjne)
- zakażenia wywołane drobnoustrojami

opornymi na antybiotyki

Czynniki sprzyjające rozwojowi ZUM

Czynniki sprzyjające rozwojowi ZUM

1. Fizjologiczne:

- starzenie się
- ciąża

2. Patologiczne:

- zastój moczu (!)
- odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy
- kamica moczowa
- cewnikowanie i instrumentacja dróg moczowych
- leczenie immunosupresyjne
- nadużywanie niesteroidowych leków

przeciwbólowych

- cukrzyca i inne zaburzenia przemiany materii
- nefropatie pierwotne lub wtórne

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

Niepowikłane ZUM

Escherichia coli 80%
Staphylococcus saprophyticus

10-

15%

inne 2-5%
m. in.Klebsiella
Proteus mirabilis
Enterococcus
Pseudomonas aeruginosa

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

Powikłane ZUM

Escherichia coli

Proteus mirabilis

Providencia

Serratia

Klebsiella

Pseudomonas

Staphylococcus aureus

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA



Zakażenia swoiste -

Mycobacterium tuberculosis



Grzyby -

Candida albicans ,

Cryptococcus neoformans , Aspergillus sp.



Wirusy -

Adenowirus, Herpes simplex, HIV



Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae

Ureaplasma urealyticum

Drogi zakażenia

Drogi zakażenia

1. Wstępująca

- 98 % chorych

2. Krwiopochodna

- w przebiegu

bakteriemii, grzybic układowych

3. Limfopochodna

- bardzo rzadko

4. Poprzez ciągłość

:

choroba Crohna, uchyłkowatość jelita

grubego, obecność przetok jelitowych

Mechanizmy obronne ustroju

Mechanizmy obronne ustroju

zapobiegające ZUM

zapobiegające ZUM



długość cewki moczowej



perystaltyka moczowodu



czynność zastawek pęcherzowo -moczowodowych



zakwaszanie i zagęszczanie moczu oraz amoniogeneza



fizjologiczna flora bakteryjna pochwy i okolicy

ujścia cewki moczowej



przeciwbakteryjne właściwości wydzieliny

gruczołu krokowego

Mechanizmy obronne ustroju

Mechanizmy obronne ustroju

zapobiegające ZUM

zapobiegające ZUM

c.d.

c.d.



M

echanizmy lub substancje zapobiegające

przyleganiu bakterii w drogach moczowych:

- mechaniczne działanie strumienia moczu !!

- fizjologiczna flora bakteryjna

- białko Tamma- Horsfalla

- warstwa mukopolisacharydów pokrywająca

błonę śluzową pęcherza moczowego

- przeciwciała obecne w moczu

Postacie kliniczne zakażeń

Postacie kliniczne zakażeń

układu moczowego

układu moczowego

1. Bezobjawowy bakteriomocz

2. Zakażenie dolnego odcinka dróg

moczowych

Zapalenie cewki moczowej
Zapalenie pęcherza moczowego
Zapalenie gruczołu krokowego

3. Zakażenie górnego odcinka dróg

moczowych

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

ZNAMIENNY BAKTERIOMOCZ

ZNAMIENNY BAKTERIOMOCZ



 10

5

( 100 000) bakterii w 1 ml

prawidłowo

( czysto) pobranego moczu - Kass 1956 r.



bakteriomocz o małym mianie 10

2

- 10

4

/ml

przy obecności objawów klinicznych ZUM

- rozwijające się zakażenie
- zwiększenie ilości wytwarzanego moczu
- wolne namnażanie się drobnoustrojów -

S.

saprophyticus

1. Test paskowy – azotynowy ( Enterobacteriaceae)

2. Mikroskopowe badanie - barwienie metodą Grama
- mikroskop kontrastowo - fazowy
3. Posiewy moczu

Leukocyturia ( ropomocz)

Leukocyturia ( ropomocz)

A. W przeliczeniu na 1 mm

3

1. Metodą komorową > 8 - 10 leukocytów /1 mm

3

(mocz nie odwirowany)

2. Metodą paskową (esteraza leukocytów) 10 - 20

leukocytów/1mm

3

B. Pod mikroskopem (powiększenie 400 x):

> 5 leukocytów w.p.w.( mocz nie odwirowany)

> 10 leukocytów w.p.w.( mocz odwirowany)

Liczba Addisa

2,5 - 5,0 mln / dobę

Liczba Hamburgera

1500 - 3000 / minutę

Standardowe badania obrazowe

Standardowe badania obrazowe

1.

Ultrasonografia

- położenie, kształt i wielkość nerek

- stan miąższu nerkowego
- zastój, kamica, ropień

2. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej

- kamica

3. Urografia

- zmiany anatomiczne

- kamica
- upośledzenie drożności układu moczowego

4. Cystoureterografia mikcyjna
-

odpływ pęcherzowo - moczowodowy

- zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego

5. Tomografia komputerowa

- mikroropnie, ropień

okołonerkowy

6. Scyntygrafia z użyciem DMSA

- zbliznowacenia nerek

Ostre niepowikłane

Ostre niepowikłane

zakażenie

zakażenie

dolnego odcinka układu

dolnego odcinka układu

moczowego u kobiet

moczowego u kobiet

Ostre objawy dysuryczne

:



ostre zapalenie pęcherza moczowego

-

bakteryjne (E. Coli 80%, Staphylococcus saprophyticus 5-

15% )

- niebakteryjne (dawniej:zespół cewki moczowej)
- chlamydie, mykoplazmy, bakterie beztlenowe

-

czynniki niezakaźne (n.p immunologiczne

)



ostre zapalenie cewki moczowej

(chlamydia

trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae,

wirus opryszczki zwykłej)



zapalenie pochwy

(rzęsistek pochwowy)

Leczenie zapalenia cewki

Leczenie zapalenia cewki

moczowej

moczowej



Ostre nierzeżączkowe zapalenie cewki

moczowej

Doksycyklina ( Chlamydia trachomatis)
Spektynomycyna ( Ureaplasma urealyticum)
Metronidazol ( Trichomonas vaginalis)



Ostre rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej

Cefalosporyny oporne na beta -laktamazy
Fluorochinolony
Spektynomycyna, Erytromycyna, Doksycyklina

L

L

eczenie

eczenie

o

o

strego niepowikłanego

strego niepowikłanego

zapalenia pęcherza moczowego u

zapalenia pęcherza moczowego u

młodych

młodych

kobiet

kobiet

dysuria + leukocyturia + bakteriomocz >

10

2

Czynnik etiologiczny i wrażliwość na antybiotyk są znane

i dlatego:

- ogranicza się diagnostykę laboratoryjną
-

leczenie empiryczne

bez posiewu moczu:

bezpieczne
skuteczne
ekonomiczne

Leczenie

Leczenie

ostrego niepowikłanego

ostrego niepowikłanego

zapalenia pęcherza

zapalenia pęcherza

moczowego u

moczowego u

młodych kobiet

młodych kobiet



Leczenie 3-dniowe optymalne

Preparaty doustne:

Biseptol 2 x dziennie 960 mg
Trymetoprim 2 x dziennie 100 mg
Norfloksacyna 2 x dziennie 400 mg
Ofloksacyna 2 x dziennie 200 mg

Cyprofloksacyna 2 x dziennie 250 mg

Cefalosporyny I lub II generacji
Aminopeniciliny w połączeniu z inhibitorem beta laktamaz

(ampicilina, amoksycylina,amoksycylina

z

kwasem

klawulonowym, ampicilina z sulfbaktamem)

Leczenie ostrego niepowikłanego

Leczenie ostrego niepowikłanego

zapalenia pęcherza moczowego u

zapalenia pęcherza moczowego u

młodych kobiet

młodych kobiet



Leczenie 7-dniowe:

- niewielkie korzyści lecznicze
- droższe
- skutki uboczne (wysypki skórne i grzybicze

zapalenie pochwy)

- stosujemy wtedy, gdy krótsze leczenie

częściej okazuje się nieskuteczne( n.p. u
ciężarnych)



Leczenie 1-dniowe

- nie stosuje się

Leczenie nawracającego

Leczenie nawracającego

zapalenia pęcherza moczowego

zapalenia pęcherza moczowego

u kobiet

u kobiet

1.

Leczenie objawów

klinicznych

zapalenia pęcherza moczowego

2.

Zapobieganie

zapaleniu pęcherza

moczowego

- niefarmakologiczne
- farmakologiczne

Leczenie nawracającego

Leczenie nawracającego

zapalenia pęcherza

zapalenia pęcherza

moczowego kobiet

moczowego kobiet

Leczenie klinicznie jawnego zapalenia

pęcherza moczowego:

- zakażenia nawrotowe leczy się dłużej

- najczęściej 7- dniowe lub dłuższe

- unikanie dawki jednorazowej

Leczenie nawracającego

Leczenie nawracającego

zapalenia pęcherza moczowego

zapalenia pęcherza moczowego

u kobiet

u kobiet

Zapobieganie niefarmakologiczne

:



zwiększenie objętości przyjmowanych płynów



oddawanie moczu co 2- 3 h



oddawanie moczu przed snem i po stosunku płciowym



unikanie stosowania kapturków naszyjkowych

i środków plemnikobójczych



unikanie stosowania podpasek higienicznych



unikanie kąpieli bąbelkowych i dodawania do kąpieli

środków chemicznych



dopochwowe podawanie Lactobacillus casei



picie soku z żurawin

Leczenie nawracającego

Leczenie nawracającego

zapalenia pęcherza u kobiet

zapalenia pęcherza u kobiet

Zapobieganie farmakologiczne

:

1

. Częste ponowne zakażenie

. Częste ponowne zakażenie

- przyjmowanie

leku codziennie lub 3 x w tyg. przed snem

długotrwała profilaktyka 6 - 12 mies.

Trymetoprim 100 mg

Biseptol 240 mg

Nitrfurantoina 50 - 100 mg

Norfloksacyna 200 mg

Cefaleksyna 250 mg

Śródmiąższowe zapalenie

Śródmiąższowe zapalenie

pęcherza

pęcherza

Etiologia i patofizjologia

nieznana



częstomocz , uczucie nagłego parcia na pęcherz, ból nad

spojeniem łonowym ustępującym po mikcji i dyspareunia



bolesność przy obmacywaniu pęcherza moczowego



nie stwierdza się dysurii



prawidłowe wyniki badań:

osadu i posiewu moczu, rtg i usg

Cystoskopia

: punkcikowate krwawe wybroczyny błony

śluzowej(zmiany nieswoiste)

Badanie histologiczne

bioptatu błony śluzowej pęcherza

Leczenie

: nieskuteczne

Ostre odmiedniczkowe zapalenie

Ostre odmiedniczkowe zapalenie

nerek

nerek

ostre bakteryjne zapalenie tkanki śródmiąższowej

nerek i układu kielichowo - miedniczkowego



Triada objawów

:

-

gorączka, niekiedy z dreszczami

- dyzuria
- ból w okolicy lędźwiowej



Nietypowe objawy kliniczne:

- gorączka o niejasnej przyczynie ( dzieci i osoby w podeszłym wieku)
- dolegliwości żołądkowo-jelitowe ( nudności, wymioty, bóle brzucha)
- bóle głowy

Mocz

- leukocyturia, wałeczki leukocytarne, znamienna bakteriuria

Krew

- wzrost OB, CRP, leukocytoza

Leczenie niepowikłanego OOZN u

Leczenie niepowikłanego OOZN u

młodych kobiet

młodych kobiet



leczenie powinno trwać

2-3 tyg.



stosować chemioterapeutyki, które osiągają

lecznicze stężenia

w tkankach, krwi i w moczu



objawy utrzymujące się

dłużej niż 72 h

od rozpoczęcia leczenia

- badanie bakteriologiczne moczu, posiewy krwi
- USG, urografia, TK

wykluczyć:

nieprawidłowości układu moczowego

( zastój moczu i ropień około- i śródnerkowy

)



wskazania do hospitalizacji:

- ciężki stan

- posocznica urogenna

- nudności i wymioty
- ciąża

Leczenie niepowikłanego OOZN u

Leczenie niepowikłanego OOZN u

młodych kobiet

młodych kobiet

Lekki przebieg choroby



leczenie

ambulatoryjne



leki doustne
Biseptol p.o.
Fluorochinolony p.o.
Cefalosporyna I i II generacji p.o
Penicilina półsyntetyczna z inhibitorem

beta

-laktamaz

(

amoksycylina z kwasem

klawulonowym, ampicilina z sulbaktamem p.o.)

Leczenie niepowikłanego OOZN u

Leczenie niepowikłanego OOZN u

młodych kobiet

młodych kobiet

Średnio-ciężki i ciężki przebieg choroby



hospitalizacja



terapia sekwencyjna
Fluorochinolony i.v./ p.o.
Biseptol i.v./ p.o.
Penicilina półsyntetyczna z inhibitorem beta

-laktamaz (

amoksycylina z kwasem klawulonowym,

ampicylina z sulbaktamem)

i.v./ p.o

.

Cefalosporyna II i III generacji i.v.

Leczenie niepowikłanego OOZN u

Leczenie niepowikłanego OOZN u

młodych kobiet

młodych kobiet

Posocznica wywodząca się z ZUM



Cefalosporyna III generacji + Aminoglikozyd

i.v.



Penicilina pólsyntetyczna z inhibitorem beta-

laktamaz

( amoksycylina z kwasem klawulonowym,

ampicylina z sulbaktamem, piperacylina z tazobaktamem

)

+ Aminoglikozyd i.v.



Karbapenem i.v.



Aztreonam i.v.

Powikłania odmiedniczkowego

Powikłania odmiedniczkowego

zapalenia nerek

zapalenia nerek

Najczęściej u chorych z:
- miejscowymi lub ogólnoustrojowymi

zaburzeniami odporności

- anomaliami strukturalnymi układu moczowego

1. Martwica brodawek nerkowych

2. Ropień nerki

3. Ropień okołonerkowy

4. Ostra zapalna niewydolność nerek

5. Roponercze

Przewlekłe odmiedniczkowe

Przewlekłe odmiedniczkowe

zapalenie nerek

zapalenie nerek

Definicja

Przewlekła nefropatia śródmiąższowa

, której

rozwój zapoczątkowany jest przez nieswoiste

zakażenie bakteryjne nerek przy obecności

innych czynników prowadzących do uszkodzenia

narządu, natomiast dalszy przebieg

nie wymaga

obecności drobnoustrojów w nerkach.

Możliwość udziału

czynników

immunologicznych.

Przewlekłe odmiedniczkowe

Przewlekłe odmiedniczkowe

zapalenie nerek

zapalenie nerek



prz

ebieg często

utajony

lub

niecharakterystyczne

objawy



nadciśnienie tętnicze

-ok. 30%



badanie moczu

- białkomocz 1-2 g/d

- leukocyturia, wałeczki leukocytarne
- bakteriomocz



Upośledzenie

- zagęszczania moczu

- zakwaszania moczu
- wchłaniania zwrotnego sodu



Zmiany w

USG, urografii, scyntygrafii

Prowadzi do PNN

Nawracające ZUM

Nawracające ZUM

- występowanie

3 - 4 epizodów na rok

1. Nawrót zakażenia

(relapse

)



zakażenie tym samym drobnoustrojem zwykle

w ciągu 2 tygodni od zakończenia leczenia



zbyt krótkie leczenie (wydłużyć do 2-6 tyg.)



przetrwała kolonizacja pochwy i okolicy
okołocewkowej po leczeniu pojedyńczą dawką



szukać ukrytego ogniska zakażenia lub
nieprawidłowości urologicznych

Nawracające ZUM

Nawracające ZUM

2. Ponowne zakażenie

( reinfection) - 80%



w posiewie

wykonanym

do 21 dnia

po wyjałowieniu

moczu i ustąpieniu objawów zakażenia stwierdza się

obecność

innego drobnoustroju chorobotwórczego

albo



w posiewie moczu wykonanym

po 21 dniach

od

wyjałowienia moczu, stwierdza się obecność

innego

lub (rzadziej) tego samego drobnoustroju

Wykluczyć obecność czynników ułatwiających

kolonizację układu moczowego.

Leczenie chorych na powikłane

Leczenie chorych na powikłane

ZUM

ZUM

1

. Klinicznie jawne ZUM

wymaga leczenia

2.

Zapobieganie:

- eliminacja miejscowych czynników

ułatwiających zakażenie

- optymalne leczenie chorób

ogólnoustrojowych

- metody niefarmakologiczne
3.

Antybiotykoterapię

należy oprzeć o wynik

badania bakteriologicznego (

wiele różnych

drobnoustrojów - oporność na chemioterapeutyki)

Leczenie chorych na powikłane

Leczenie chorych na powikłane

ZUM

ZUM



Leczenie odpowiednie do klinicznej postaci choroby

- dłuższe
- hospitalizacja OOZN ( urologia lub nefrologia)
- antybiotyki o szerokim spektrum



Zakażenia dolnego odcinka dróg moczowych
7 - 14 dni



Cięższe postacie OOZN

6 tyg. - kilka miesięcy



Niewydolność nerek

-

korekta dawek leków !

- aminoglikozydy!!!

Kontrolny posiew moczu

-

po 2 -3 tyg. leczenia

Bezobjawowy bakteriomocz

Bezobjawowy bakteriomocz

Stwierdzenie w

dwóch

kolejnych próbkach

moczu

(świeżo oddanego, ze środkowego strumienia,

pobranego w warunkach aseptycznych) tej samej
bakterii w ilościach

 10

5

/ml

- przy

nieobecności klinicznych i

laboratoryjnych

objawów ZUM

Zakażenie:

S. saprophyticus oraz Candida > 10

4

/ml

Postępowanie z chorymi z

Postępowanie z chorymi z

bakteriomoczem bezobjawowym

bakteriomoczem bezobjawowym

1.

Bez czynników sprzyjających zakażeniu

- leczenie, gdy wystąpią objawy kliniczne

2. Obecne czynniki sprzyjające zakażeniu

Wskazania do leczenia:



ciąża



dzieci do 6 roku życia



przed instrumentacją dróg moczowych



zagrożenie wystąpieniem martwicy brodawek

nerkowych (

cukrzyca

- dyskusyjne, nerka analgetyczna)



leczenie immunosupresyjne

Gruźlica układu moczowego

Gruźlica układu moczowego

10 -20%

gruźlicy pozapłucnej, zakażenie krwiopochodne

Rozpoznanie:

krwinkomocz

„ jałowa” leukocyturia
posiew moczu w kierunku prątka gruźlicy
(od 3 - 6 x z różnych porcji moczu)

USG, urografia

- jamy lub zwapnienia w

miąższu nerek, przewężenia w drogach moczowych,

gruzełki gruźlicze w pęcherzu moczowym

Leczenie:

leki p-gruźlicze - najczęściej 4 - 6 miesięcy

leczenie urologiczne

Grzybica układu moczowego

Grzybica układu moczowego

Najczęściej -

Candida albicans

- cukrzyca
- zacewnikowanie
- leczenie antybiotykami, leczenie immunosupresyjne
- instrumentacja dróg moczowych

Nie zawsze wymaga leczenia!



obserwacja chorego



usunięcie cewnika z pęcherza moczowego



odstawienie antybiotyków



zintensyfikowanie leczenia cukrzycy

Grzybica układu moczowego

Grzybica układu moczowego

1. Grzybica dolnych dróg moczowych

- znamienne - 10

4

koloni grzybów w 1 ml moczu

Leki przeciwgrzybicze - wskazania

:

- masywne zakażenie grzybami
- utrzymywanie się zakażenia po usunięciu cewnika
- chorzy przed zabiegami urologicznymi



płukanie pęcherza amfoterycyną B,



5-fluorocytozyna - doustnie



flukonazol

- doustnie 100- 200 mg/d przez 7 - 10 dni

Grzybica układu moczowego

Grzybica układu moczowego

2.

Grzybica górnego odcinka dróg moczowych

-droga

wstępująca

(Candida cystitis)

-zakażenie krwiopochodne (posocznica grzybicza
Candida)

Objawy:

kandydemia

kandyduria
grzyby Candida w wałeczkach nerkowch
Pewne rozpoznanie -

badanie histologiczne nerki

Leczenie:

flukonazol, amfoterycyna B

operacyjne (ropnie śród- i okołonerkowe)