Nadciśnienie tętnicze

Podstawowe zasady diagnostyki i leczenia

Rafał Donderski

Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego

i Chorób Wewnętrznych

Collegium Medicum im L. Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Nadciśnienie tętnicze-plan

wykładu

1. Definicja.

2. Epidemiologia

3. Podział

4. Patogeneza

5. Diagnostyka

6. Powikłania narządowe

7. Leczenie

Nadciśnienie tętnicze pierwotne jest złożonym
zespołem chorobowym, w którym wskutek
interakcji czynników genetycznych

środowiskowych zakłócona zostaje
fizjologiczna homeostaza ustroju.

Manifestuje się ono nie tylko wzrostem
ciśnienia tętniczego ale również innymi
objawami hemodynamicznymi, zmianami
strukturalnymi w układzie sercowo-
naczyniowym a także zaburzeniami
neurohormonalnymi i metabolicznymi oraz
zaburzeniami czynności nerek.

Zespół metaboliczny –

zespół X .

Nadciśnienie tętnicze.
Oporność na insulinę i hiperinsulinemia.
Nietolerancja glukozy.
Zaburzenia lipidowe
Otyłość
Hiperurikemia
Podwyższone stężenie PAI-1 w osoczu.

Reaven 1988,1994

Nadciśnienie tętnicze a zespół metaboliczny

Nadciśnienie tętnicze

Trwałe utrzymywanie się wartości
ciśnienia tętniczego >140mmHg, bądź
>90mmHg u osoby aktualnie nie
przyjmującej leków hipotensyjnych

wg. WHO/ISH

1999r

Izolowane nadciśnienie

skurczowe

Utrzymywanie się wartości ciśnienia
tętniczego skurczowego 140mmHg

przy ciśnieniu rozkurczowym
90mmHg

Nadciśnienie tętnicze

Definicja wg JNC-VII Report oraz ESH-ESC

N.T.- powinno być rozpoznane jeżeli wartości

BP w trakcie 2 wizyt (średnia z co najmniej 2

pomiarów w czasie 1 wizyty) są wyższe lub

równe 140mmHg dla ciśnienia tętniczego

skurczowego oraz 90mmHg dla

rozkurczowego u chorych nieprzyjmujących

aktualnie leków hipotensyjnych

2003r.JNC VII Report

Nadciśnienie tętnicze – podstawowe dane

epidemiologiczne. Badanie Natpol III

Plus.

• w 2002r. nadciśnienie tętnicze stwierdza się u
29% dorosłych Polaków tj.

chorowało

8,6mln.osób

• RR –wysokie prawidłowe -30%, prawidłowe-
21%, optymalne-20%

• RR a wiek chorych: 18-39lat-7,2%; 40-59rż-
34,1%;

>59rż-57,5%

• Prawidłową kontrolę ciśnienia stwierdzono
jedynie u 12% chorych na nadciśnienie

-62%chorych przyjmowało leki hipotensyjne

-nieregularne leczenie-19% chorych

-nie podjęło leczenia -19% pacjentów.

Nadciśnienie tętnicze

klasyfikacja

pierwotne

(uwarunkowania

genetyczne + czynniki środowiskowe)

ok. 95% przypadków

wtórne

(potencjalnie

odwracalne tło schorzenia) ok. 5%
przypadków.

Nadciśnienie tętnicze pierwotne rozpoznajemy

po wykluczeniu wtórnych przyczyn nadciśnienia

tętniczego

Klasyfikacja nadciśnienia

tętniczego [mmHg]

• Optymalne <120/<80
• Prawidłowe 120-129/80-84
• Wysokie prawidłowe 130-139/85-89
• Łagodne 140-159/90-99
• Umiarkowane 160-179/100-109
• Ciężkie >180/>110
• Izolowane skurczowe >140 /<90

Nadciśnienie tętnicze wtórne

-najczęstsze przyczyny

1.Nadciśnienie t. nerkopochodne (5% przypadków)

-choroby miąższowe nerek (4%)
-choroby naczyń nerkowych(1%)

2. Nadciśnienie t. w przebiegu endokrynopatii (choroby

tarczycy i

przytarczyc, guzy kory i rdzenia

nadnerczy,cukrzyca)

3. Nadciśnienie t. neurogenne
4. Nadciśnienie t. w chorobach układu sercowo-

naczyniowego

(koarktacja aorty )

5.Nadciśnienie t. w schorzeniach płucnych-zespół

obturacyjnego

bezdechu śródsennego

6. Nadciśnienie tętnicze polekowe: doustne leki

antykoncepcyjne, HZT, sterydy, sympatykomimetyki,

inhibitory MAO, cyklosporyna, EPO

7.Nadciśnienie tętnicze ciążowe.

Pheochromocytoma

-w 10% przypadków guz zlokalizowany
pozanadnerczowo, 5-10% guzy złośliwe

-napadowy lub utrwalony charakter nadciśnienia
tętniczego

-zlewne poty, bladość skóry,kołatania serca,bóle
głowy,niepokój

bad. lab.: wzrost stężenia metoksykatecholamin,
VMA, adrenaliny, noradrenaliny w moczu

-USG j. brzusznej (duże guzy)

Nadczynność tarczycy

-wzrost zwłaszcza ciśnienia skurczowego

-rozwój krążenia hiperkinetyczngo z przerostem LK

-zespół tarczycowo-sercowy(nadciśnienie tętnicze,
zaburzenia rytmu/F.A./, niewydolność serca)

-wzrost liczby receptorów adrenergicznych

-wzrost wrażliwości receptorów beta na
katecholaminy

diagnostyka: ogólne objawy nadczynności,
oznaczenie poziomu hormonów.

OSAS (obstructive sleep apnoe

syndrome)

-chorzy otyli głośno chrapiący w nocy z okresami
bezdechów> 10s (10-15bezdechów w ciągu 1h)

-poranne bóle głowy i uczucie zmęczenia i
senność w ciągu dnia,trudności z koncentracją

-nieprawidłowości anatomiczne noso-gardła,
wiotkość mięsni dróg oddechowych

-często współistnieje nadciśnienie
płucne,zaburzenia rytmu,choroba
wieńcowa,często zawał serca lub udar mózgowy

-rozpoznanie: badanie laryngologiczne,
polisomnografia.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE PIERWOTNE

PRZYCZYNY ZŁOŻONE: MOZAIKA PAGE’A

-dysfunkcja śródbłonka

-wzrost aktywności adrenergicznej

-aktywacja układów neurohumoralnych głównie
układu RAA

-defekt wydalania sodu

-i szereg innych czynników!!!

Rola układu RAA w patogenezie nadciśnienia
tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze

patogeneza

RAA

leptyna

andromeduli
na

hiperinsulinizm

dysfunkcja
śródbłonka

wzrost
aktywności
układu
współczulnego

defekt wydalania

sodu

Podsumowanie

Nadciśnienie tętnicze-

podstawowe

pojęcia.

Nadciśnienie tętnicze oporne na

leczenie.

Definicja:

Jest to utrzymywanie się podwyższonych

wartości ciśnienia tętniczego pomimo

leczenia farmakologicznego trójlekowego

w skład którego wchodzi lek

moczopędny.

Nadciśnienie tętnicze oporne na

leczenie

– błędy w pomiarze ciśnienia tętniczego
– niewłaściwe dawkowanie leków

hipotensyjnych lub niestosowanie ich w
ogóle.

– -stosowanie leków osłabiających działanie

hipotensyjne (NLPZ) lub nadmierne
spożycie sodu a także alkoholu.

– nierozpoznana wcześniej jedna z postaci

nadciśnienia wtórnego!!!

Najczęstsze przyczyny:

Nadciśnienie tętnicze wtórne – potencjalnie
odwracalna przyczyna nadciśnienia tętniczego.

Kiedy należy je podejrzewać?

1. Osoby przed 30rż i po 50rż

2.Nagle wystąpienie nadciśnienia tętniczego

3. Oporność na leczenie farmakologiczne.

4.Napadowy charakter nadciśnienia tętniczego

Przełom nadciśnieniowy

Jest to nagły wzrost ciśnienia
tętniczego zagrażający życiu
chorego wskutek:

- rozwoju encefalopatii
nadciśnieniowej z ryzykiem udaru
mózgu

-przeciążenia LK z zagrożeniem
obrzękiem płuc

-wystąpienia ostrego zespołu
wieńcowego

-wystąpienia rozwarstwienia aorty

przyczyny: np.nagłe odstawienie leków
hipotensyjnych, często w naturalnym przebiegu
Pheochromocytoma

Faza złośliwa nadciśnienia tętniczego

• Może wystąpić zarówno w przebiegu

nadciśnienia pierwotnego jak i wtórnego

• Charakteryzuje ją:

– Wysokie wartości ciśnienia rozkurczowego

>120-130mmHg

– Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego( III i IV

okres K-W )

– Szybki postęp zmian narządowych

(niewydolność nerek oraz niewydolność

serca)

W chwili obecnej jest spotykana

rzadziej.

Powikłania narządowe nadciśnienia

-przerost LK serca.

-przyśpieszenie rozwoju zmian
miażdżycowych (np. w USG
tt.szyjnych:zgrubienie kompleksu intima-
media lub obecność blaszek
miażdżycowych; rozwój miażdżycy tt.
wieńcowych, mózgowych, tt kończyn
dolnych)

-upośledzenie funkcji nerek
-udary mózgowe
-rozwarstwienie aorty.

Nadciśnienie tętnicze

-diagnostyka

1. Wywiad i badanie przedmiotowe.

2. Badania laboratoryjne

3. Badania obrazowe.

Nadciśnienie tętnicze-pomiary
ciśnienia

Pomiary ciśnienia tętniczego:

- okazjonalne (w czasie badania
lekarskiego)

- systematyczna samokontrola przez
chorego
(2 x w ciągu doby rano i wieczorem przez
3 dni)

- 24-godzinny pomiar (ABPM)

Warunki prawidłowego pomiaru

ciśnienia tętniczego

odpoczynek minimum 5 minutowy

-mankiet obejmujący 2/3 obwodu
ramienia

-pozycja siedząca, leżąca ,stojąca

-pomiar na obu kończynach górnych

-uwaga na nadciśnienie „białego
fartucha!!!

ABPM

- diagnostyka nadciśnienia tętniczego „białego
fartucha”

-wykazanie różnic w rytmie dobowym ciśnienia
tętniczego a także w czasie pracy i w
spoczynku

-ocena skuteczności leków hipotensyjnych w
zapewnieniu całodobowej kontroli ciśnienia
tętniczego

- występowanie lub brak porannego  ciśnienia

-cele naukowe.

Nadciśnienie tętnicze - diagnostyka

Badania, które powinny być wykonane u
wszystkich chorych:

-morfologia krwi,

-kreatynina,

-jonogram,

-lipidogram,

-glukoza na czczo,

-badanie ogólne moczu,

-EKG

Są to badania podstawowe – zestaw
przesiewowy

Nadciśnienie tętnicze-

diagnostyka.

Badania zalecane u chorych ze świeżo
wykrytym nadciśnieniem tętniczym.

RTG kl; piersiowej, USG j. brzusznej,
Doppler tt.szyjnych; bad. dna oka, Echo
serca, mikroalbuminuria, kwas
moczowy, stężenie wapnia, CRP/OB,

Inne badania: OGTT, poziom
katecholamin, VMA, aldosteron,
hormony tarczycy, ARO

Nadciśnienie tętnicze-diagnostyka

Dodatkowe badania obrazowe:

-arteriografia tt. nerkowych,
-NMR, TK,
-badania izotopowe

Nadciśnienie tętnicze- zasady

leczenia.

Leczenie niefarmakologiczne

2. Leczenie farmakologiczne

Nadciśnienie tętnicze - zasady

leczenia

Leczenie niefarmakologiczne

– ograniczenie podaży sodu do 3-5g/dobę
– dieta niskocholesterolowa, śródziemnomorska

(dieta śródziemnomorska w badaniu DASH

powodowała 8-14mmHg)

– ograniczenie spożycia alkoholu i całkowity

zakaz palenia tytoniu.

– zwiększenie aktywności fizycznej (3x/tygodniu

wysiłek fizyczny trwający ok.45min.)

– redukcja masy ciała (BMI<25)
– zwiększenie spożycia potasu?
– zwiększenie podaży wapnia?
– unikanie stresów

Rozwój farmakoterapii:

1946 rok- pentachina (lek p.malaryczny)

1957 rok- diuretyki tiazydowe

1962 rok- synteza pierwszego β-blokera
(pronetalol)

1966 rok- odkrycie nifedypiny

1977 rok- synteza kaptoprylu

Leki zalecane w monoterapii nadciśnienia

1.LEKI MOCZOPĘDNE

2.B-ADRENOLITYKI

3.BLOKERY KANAŁÓW WAPNIOWYCH

4.INHIBITORY KONWERTAZY
ANGIOTENSYNY(ACE)

5.ANTAGONIŚCI RECEPTORA ANGIOTENSYNY II

6.PREPARATY ZŁOŻONE Z MAŁYCH DAWEK
LEKÓW HIPOTENSYNYCH.

Skuteczność terapeutyczna monoterapii:50%

wg. Zaleceń Raportu PTNT

2003r.

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE:

1. MONOTERAPIA

2. LECZENIE SKOJARZONE - stosowanie 2 i więcej

leków

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

NT pierwotne:

CELE LECZENIA HIPOTENSYJNEGO

1. Skuteczne obniżanie ciśnienia krwi
2. Korekcja innych czynników ryzyka
3. Przywrócenie prawidłowej struktury serca i

naczyń

4. Korzystny wpływ na schorzenia

współistniejące.

Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych

Nadciśnienie tętnicze w

chorobach nerek

Nadciśnienie w chorobach nerek

• początkowo chwiejne, potem utrwalone
• dotyczy 85-90% pacjentów w stadium 4 i

5 przewlekłej choroby nerek, ale
stwierdza się je także w stadium 1.

• może wystąpić w każdym okresie choroby

nerek nawet wtedy gdy wielkość filtracji
pozostaje jeszcze prawidłowa

• może wystąpić faza złośliwa nadciśnienia
• występuje w okresie dializoterapii u 50%

chorych

Patogeneza nadciśnienia tętniczego występującego

w przewlekłych chorobach nerek.

• Zaburzenia równowagi: ciśnienie-natriureza –

retencja sodu i wody (nadciśnienie sodowozależne i

objętościowozależne)

• Nadmierna aktywacja systemów presyjnych( układ

renina-angiotensyna oraz adrenergicznego układu
nerwowego )

• Upośledzenie wytwarzania EDRF ( zahamowanie

aktywności syntetazy NO przez dimetyloargininę-
ADMA)

• Brak substancji antypresyjnych w rdzeniu nerki

(medulipina,prostaglandyny,prostacykliny,kininy)

• wzrost stężenia endoteliny – upośledzenie f.

metabolicznej nerki.

• Dysfunkcja śródblonka naczyniowego.

Choroby miąższu nerkowego przebiegające z

nadciśnieniem tętniczym.

• Pierwotne glomerulopatie:

• OSTRE (poinfekcyjne); Gwałtownie postępujące k. z..n.;

PRZEWLEKŁE KŁĘBUSZKOWE ZAP. NEREK

• Wtórne glomerulopatie:
• NEFROPATIA CUKRZYCOWA
• USZKODZENIE NEREK W KOLAGENOZACH

( LED,SCLERODERMIA guzkowe zapalenie tętnic,ziarniniak

Wegenera)

• UKŁADOWE ZAPALENIA NACZYŃ
• PARAPROTEINEMIE-

plasmocytoma,skrobiawica,krioglobulinemia

• Przewlekłe nefropatie cewkowo-sródmiąższowe-33%

– przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
– nefropatia refluksowa, zaporowa.
– nefropatia poanalgetyczna.

• Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek (PKD)-50%

przypadków.

JEDNOSTRONNE CHOROBY NEREK PRZEBIEGAJĄCE Z

NADCISNIENIEM TĘTNICZYM

• jednostronnie marska nerka (p.o.z.n.,nefropatia

refluksowa,hipoplazja nerki)

• stan po urazie nerki z powstaniem np..zakrzepu t.

nerkowej.(nerka Page’a)

• Guzy wydzielajace reninę
• wodonercze (rzadko)
• gruźlica nerki (rzadko)
• pojedyncza duża torbiel nerki (rzadko)
• nowotwory nerki (gruczolakorak, nephroblastoma -guz

Wilmsa)

• segmentalna hipoplazja nerki

Nieprawidłowości:

-choroby nerek w wywiadzie
-białkomocz
-patologiczny osad moczu
-  kreatyniny w surowicy krwi.

-  ciężaru właściwego moczu

-obraz uszkodzonych nerek w USG

Nadciśnienie miąższowo-

nerkowe

Nadciśnienie tętnicze jest jednym

z najważniejszych czynników

ryzyka progresji przewlekłej

choroby nerek

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe.

• Przyczyny zwężenia tętnicy nerkowej

–

Zmiany miażdżycowe tt.nerkowych (60-95%)

–

Dysplazja włóknisto-mięśniowa tt.nerkowe (10-

– Nieswoiste zapalenia tt nerkowych (guzkowe zapalenie

tętnic, ch.Takayasu)

– Zakrzepica/zator tt.nerkowych
– Tętniak rozwarstwiający aorty.
– Przetoka t-żylna i tetniak t. nerkowej
– Neurofibromatoza (ch.Reklinghausena)
– Zwężenie t. nerkowej nerki przeszczepionej
– Procesy toczące się poza nerką (zwłóknienie zaotrzewnowe)

Zwężenie dysplastyczne.

Dysplazja włóknisto-
mięsniowa

Zwężenie miażdzycowe

Dysplazja włóknisto-mięśniowa t. nerkowej u 33-letniej

kobiety.

Badanie angio-NMR

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

•

Obraz kliniczny:

–

nagłe pojawienia się nadciśnienia tętniczego u
osoby dotychczas zdrowej (przed 30rż lub po 50rż)
lub nagłe pogorszenie przebiegu nadciśnienia.

–

nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie
hipotensyjne 3 lekami hipotensyjnymi o różnym
punkcie uchwytu.

–

szybka progresja nadciśnienia tętniczego (RR
rozkurczowe >120mmHg już po roku) oraz szybki
postęp zmian narządowych z możliwością rozwóju
fazy złośliwej.

–

O.n.n. po podaniu nawet pojedynczej dawki
inhibitora konwertazy

–

negatywny wywiad rodzinny w kierunku
nadciśnienia tętniczego (ale nie zawsze)

–

występowanie objawów miażdżycy innych naczyń
(wieńcowych, szyjnych, móżgowych)

–

nawracające błyskawicznie rozwijające się obrzęki
płuc (flash pulmonary oedema)

–

często palenie tytoniu

1-2% przypadków nadciśnienia wtórnego

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Badanie przedmiotowe:
szmer w nadbrzuszu lub śródbrzuszu (50%) oraz
szmery naczyniowe nad innymi tętnicami

Badania obrazowe:

-arteriografia- złoty standard!

-cyfrowa angiografia subtrakcyjna
-TK spiralne,
-NMR z zastosowaniem gadollinium,
-USG z badaniem Dopplerowskim,
-inne : scyntygrafia z zastosowaniem kaptoprilu,
pomiar ARO w czasie cewnikowania żyłach
nerkowych

Badania biochemiczne: hipokalemia
,hiperurykemia, białkomocz, podwyższone BUN i
kreatynina

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Leczenie:

A. Farmakoterapia (leki hipotensyjne, leki

antyagregacyjne, leki hipolipemizujące)

B. Leczenie interwencyjne:

-angioplastyka tt. nerkowych
-angioplastyka + stent
-leczenie chirurgiczne (by-pass)

Nadciśnienie tętnicze w chorobach

nerek

zasady leczenia

Leczenie farmakologiczne.

Największe znaczenie mają leki:

-inhibitory ACE

-sartany(antagonisći receptora dla

ATII)

-długodziałające blokery kanału

wapniowego z grupy werapamilu

-leki moczopędne.

Nadciśnienie tętnicze w chorobach

nerek

zasady leczenia

LECZENIE INTERWENCYJNE:

-zabieg angioplastyki tt. nerkowych
-usunięcie guza nerki
-nerki marskiej, hipoplastycznej czy też
zmienionej wodonerczowo będącej
przyczyną nadciśnienia tętniczego.