HISTORIA CHOROBY
STUDENT
ŁUKASZ POKRYWKA
rok V, grupa 4
BYDGOSZCZ, 24.11.2000
DANE PERSONALNE
Imię i nazwisko: Grzegorz Szefer
Wiek: 36 lat
Miejsce zamieszkania: Zakrzewie
Przyjęta do szpitala 13.11.2000 r.
2. BADANIE PODMIOTOWE
Wywiad dotyczący przebiegu życia.
Pacjent lat 36, pochodzi z wielodzietnej rodziny (4 braci i 2 siostry), urodzony z ciąży szóstej, przebiegającej bez powikłań z porodu naturalnego o czasie.
Jak podaje chory, z nauką szło mu średnio, nie powtarzał klas, ukończył szkołę podstawową oraz kurs rolniczy. Pacjent z zawodu jest rolnikiem, prowadzi własne gospodarstwo.
Od 9 lat żonaty. Mieszka wspólnie z rodzicami, żoną i trójką dzieci.
Wywiad dotyczący obecnej choroby.
Pacjent po raz pierwszy sięgnął po alkohol w wieku 18 lat. Ilość spożywanego alkoholu systematycznie wzrastała. W wieku 27 lat ożenił się, jak sam twierdzi „bez miłości”. W okresie tym nie ograniczył ilości wypijanego alkoholu (ok. 1.5L. dziennie w cyklach 5 - 7 dniowych z 1 - 3 dniami przerwy). Po ok. 1.5 - 2 latach po ślubie podjął nieudaną próbę samobójstwa (truł się lekami - zbyt mała dawka? - nie był hospitalizowany). Z powodu problemów finansowych sprzedał część gospodarstwa. Pił już praktycznie codziennie, alkohol stawał się „ucieczką przed problemami”, będąc „na rauszu” pracował na polu, prowadził pojazdy mechaniczne ( ciągnik, samochód, motocykl), nie miał oporów z wożeniem rodziny, choć jak twierdzi prowadził „bardzo ostrożnie”. Mimo, że „nie był pijany” występowały u niego zaniki pamięci. 4 lata temu odebrano mu prawo jazdy na ciągnik na okres 7 miesięcy. 3 lata temu pod wpływem alkoholu miał wypadek motocyklowy, skutkiem którego był silny niedowład strony lewej - hospitalizacja w Szpitalu Wojewódzkim w Bydgoszczy. Przerwy w piciu zaczęły być powodowane złym stanem fizycznym (bóle w prawym podżebrzu , w okolicy przedsercowej, ogólne złe samopoczucie). Jednak już podczas pierwszego dnia od odstawienia alkoholu stawał się drażliwy, poddenerwowany, „nie wiedział co ze sobą zrobić”, mocno się pocił - zwłaszcza w nocy, zasypiał „jako tako”, ale budził się w nocy z silnym niepokojem i nie mógł już zasnąć. Pogorszyły się jego stosunki z żoną, choć to ona była podczas kłótni stroną agresywną. Pacjent podkreśla bardzo dobre stosunki z dziećmi. Ok. 2 lata temu zgłosił się do Kliniki Psychiatrycznej w celu zwalczenia nałogu. Po terapii udało mu się nie pić ponad 6 miesięcy. Jak podaje w ciągu ostatnich miesięcy miewał myśli samobójcze.
Nie pali papierosów i neguje przyjmowaniu środków odurzających (narkotyki , leki ).
Skargi somatyczne: bóle okolicy podżebrowej prawej i lewej , przedsercowej. 3 lata temu zdiagnozowano chorobę niedokrwienną serca, stan zapalny przełyku. Pacjent zgłasza potrzebę częstego oddawania moczu ( 4-6 razy dziennie), dość częste biegunki, czasami stolce z krwią.
Wywiad rodzinny: Pacjent podaje, że w rodzinie nie było chorób psychicznych.
3. STAN PSYCHICZNY
Pacjent w stanie ogólnym dobrym. Chodzący, w logicznym kontakcie. Przystępuje do badania bez oporów, współpracuje.
Zachowanie się i napęd psychoruchowy:
Zachowanie posłuszne, spokojne, taktowne, z poczuciem dystansu, nieznaczne spowolnienie psychoruchowe, aktywność celowa zachowana, gestykulacja prawidłowa.
Nastrój:
Żywy, łączność uczuciowa z otoczeniem zachowana,
Afekt:
Dostosowany do treści rozmowy, modulacja afektu prawidłowa.
Przytomność:
Zachowana.
Świadomość:
Jasna, bez zmian jakościowych i ilościowych.
Orientacja:
Zorientowany co do własnej osoby, miejsca pobytu, sytuacji i czasu.
Pamięć:
Chory podaje nieznaczne osłabienie pamięci szczególnie po alkoholu.
Czynności myślowe:
Tok myślenia nieznacznie zwolniony, zachowana logika przyczynowo-skutkowa.
Treść myślenia:
Poczucie bezwartościowości, przygnębienia.
Zaburzenia spostrzegania:
Nie występują.
Uwaga:
Prawidłowa, nie ulega łatwo rozproszeniu. Odpowiada szybko na zadane pytania.
Inteligencja:
Wiedza stosowna do wykształcenia, zasób słownictwa ograniczony.
Wgląd we własną chorobę:
Świadoma choroby , rozumie potrzebę leczenia.
Uczuciowość wyższa:
Prawidłowa, bez cech rozszczepienia.
Życie popędowe:
Po spożyciu alkoholu występował spadek łaknienia, zaburzenia snu w okresach abstynencji, znacznie obniżony popęd płciowy.
Osobowość przedchorobowa: Prawidłowa
4. BADANIE INTERNISTYCZNE
Budowa ciała: normosteniczna
Tętno: 76 / min.
Ciśnienie krwi: 140/90 mmHg
Stan odżywienia: dobry
Skóra: sucha, prawidłowo ucieplona i zabarwiona
Owłosienie: prawidłowe, typu męskiego
Obrzęki: nie stwierdzono
Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta
Węzły chłonne obwodowe: niepowiększone
Układ kostno-stawowy: ruchomość w stawach prawidłowa, bez widocznych zniekształceń
Szyja:
symetryczna
tarczyca niepowiększona
Klatka piersiowa, płuca:
budowa: prawidłowa, symetryczna
ruchomość oddechowa: prawidłowa
szmer oddechowy: obustronnie pęcherzykowy
szmery dodatkowe: brak
Układ krążenia:
czynność serca: miarowa, zgodna z tętnem obwodowym
tony serca: o prawidłowej akcentacji
szmery serca: nie stwierdzono
tętno: miarowe, dobrze wypełnione, symetryczne, zgodne z czynnością serca, obecne na wszystkich tętnicach dostępnych badaniu palpacyjnemu
Brzuch:
powłoki brzuszne: nie napięte, ponad poziomem klatki piersiowej
bolesność w podżebrzu lewym i prawym
wątroba: powiększona 8cm poniżej łuku żebrowego
śledziona: powiększona
perystaltyka: żywa
objaw Blumberga, Chełmońskiego, Goldflama: ujemne
5. BADANIE NEUROLOGICZNE
Głowa
Czaszka: średniowymiarowa, symetryczna
Ostrość wzroku: prawidłowa
Osadzenie gałek ocznych: gałki oczne równe, prawidłowo osadzone
Ustawienie gałek ocznych: obustronnie prawidłowe
Reakcja na zbieżność: prawidłowa
Reakcja na światło: prawidłowa
Motoryka gałek ocznych: prawidłowa
Punkty wyjścia nerwu trójdzielnego: niebolesne
Symetria twarzy: nieznacznie zachwiana, lewostronne zaburzenia czucia
Słuch: prawidłowy
Zawroty głowy: nie stwierdza się
Kończyny górne
Ułożenie: dowolne
Ukształtowanie: prawidłowe, kończyny symetryczne
Ruchy czynne lewej kończyny upośledzone, osłabiona siła mięśniowa
Czucie: zachowane
Próba palec-nos: prawidłowa
Próba mijania: prawidłowa
Kończyny dolne
Ułożenie: dowolne
Ukształtowanie: kończyny symetryczne
Ruchy czynne lewej kończyny nieznacznie upośledzone
Odruchy podeszwowe: odruch Babińskiego obustronnie ujemny
Czucie powierzchniowe: zachowane
Objawy oponowe: nie stwierdzono
6. ROZPOZNANIE WSTĘPNE
. Zespół zależności alkoholowej. Zespół abstynencyjny
7. PROPONOWANE BADANIA DODATKOWE
Badania podstawowe:
morfologia krwi z rozmazem
OB
badania biochemiczne - elektrolity, glukoza
próby czynnościowe wątroby, nerek,
EKG, RR, RTG płuc
USG jamy brzusznej
Badania specjalistyczne:
EEG
8. RÓŻNICOWANIE
1.Zespół abstynencyjny
Wykluczam ze względu na brak obecności dolegliwości somatycznych(potliwość, drżenie rąk, nadmierna męczliwość, lęk, niepokój)
2.Majaczenie drżenne
Wykluczam ze względu na brak:
-dolegliwości somatycznych
-zaburzeń świadomości i orientacji allo- i autopsychicznej
-nasilonego lęku, niepokoju
-objawu Liepmanna
3.Zespół amnestyczny Korsakowa
Wykluczam ze względu na brak zaburzeń pamięciowych(bieżących) i konfabulacji
4.Paranoja alkoholowa
Wykluczam ze względu na brak urojeń w postaci zarzutów zdrady oraz ze względu na występujące poczucie choroby.
5.Przewlekła halucynoza alkoholowa
Wykluczam ze względu na brak urojeń, omamów
6.Zespół zależności alkoholowej
W przebiegu procesu uzależnienia od alkoholu wystąpiły wszystkie poniższe objawy:
-silne pragnienie i poczucie przymusu przyjmowania alkoholu
-trudności z samokontrola powstrzymania się od picia
-utrata istniejących zainteresowań
-objawy zespołu abstynencyjnego po ograniczeniu picia
-przyjmowanie alkoholu mimo jego szkodliwości
9. ROZPOZNANIE OSTATECZNE
Na podstawie przeprowadzonego badania klinicznego oraz diagnostyki różnicowej zasadne jest postawienie rozpoznania ostatecznego: Zespół uzależnienia alkoholowego
10. LECZENIE
Psychoterapia grupowa.
Psychoterapia poznawczo-behawioralna ma na celu pomóc pacjentowi zrozumieć jego problem, pokazać możliwości walki z nim, oraz nauczyć zachowań, które umożliwią choremu całkowitą rezygnację z picia alkoholu w sytuacjach życia codziennego.
2