Student: Bydgoszcz, 20.12.2000
Joanna Solarz , Partycja Lisiecka
rok V, gr. VI
Historia choroby
Dane personalne:
Imię i nazwisko: Adam Chojnacki
Wiek:42 lata
Miejsce zamieszkania: Dom Pomocy Społecznej, Piotrków Kujawski
Przyjęty do szpitala 01 12 2000 r.
Zawód: mechanik, obecnie na rencie.
Badanie podmiotowe
Wywiad dotyczący przebiegu życia.
Pacjent lat 42, urodzony z ciąży pierwszej, przebiegającej bez powikłań, z porodu o czasie i siłami natury.
Jest jedynakiem.
Mieszkał z ojcem i matką we Włocławku, gdzie uczęszczał do szkoły podstawowej i technikum budowlanego. Dzieciństwo i okres szkolny wspomina bardzo dobrze. Z rodzicami miał dobry kontakt, nie brakowało mu niczego, nie miał problemów z nauką , nie powtarzał klas, szkołę ukończył w terminie, zdał maturę. W wieku 19 lat zdobył zawód - Mechanik maszyn i urządzeń budowlanych. Po ukończeniu technikum w 1978 odbył służbę wojskową. Od 1980 do 1987 pracował na stanowisku kierownika w magazynie AGD i motoryzacji. Od 1987- 89 jako kierowca w Przedsiębiorstwie Robót Mostowych. Od 1990 - 92 kierowca w firmie Delecta, od 1992 praca dorywcza.
W 1997 r przeszedł na rentę z powodu amputacji obu kończyn dolnych (odmrożenie).
W grudniu 1984 zawarł związek małżeński. Ma dwoje dzieci- dziewczynki 9 i 15 lat.
W 1992 „fikcyjny” rozwód- tłumaczy, że nadal mieszkał z żoną i dziećmi, ale przyniosło im to lepsze warunki finansowe. Od 1998 roku mieszka w Domu Pomocy Społecznej. Żona z dziećmi odeszła, jak twierdzi „po amputacji kończyn stracił pracę i nie przynosił do domu dostatecznej ilości pieniędzy”, i mówi, że to było bezpośrednią przyczyną rozpadu małżeństwa.
Wywiad dotyczący obecnej choroby.
W wieku 18 lat pacjent po raz pierwszy sięgnął po alkohol, ( w swoje urodziny ).
Początkowo pił okazjonalnie, towarzysko- studniówka, bal maturalny.
Od 1978 - 80 odbywał służbę wojskową. Zaczął regularnie pić alkohol wysokoprocentowy - raz w tygodniu około jednego litra. Trzykrotnie w czasie odbywania służby przebywał w jednostce karnej. Pierwszy raz został ukarany za samowolne opuszczenie jednostki, kradzież wozu alarmowego oraz za jazdę w stanie nietrzeźwym. Następny pobyt w jednostce karnej spowodowany był pobiciem przełożonego, ostatni zaś po powtórnym samowolnym opuszczeniu jednostki
W 1980 roku podjął pracę jako kierownik hurtowni AGD i motoryzacji. Ilość wypijanego alkoholu sukcesywnie wzrastała- pił 2-3 razy w tygodniu. Pieniądze na alkohol czerpał z łapówek. W 1987 roku zmienił pracę z powodu lepszego wynagrodzenia, został kierowcą w Płockim Przedsiębiorstwie Robót Mostowych. Pracując jako kierowca miał stały dostęp do alkoholu, poza tym oprócz pensji miał dodatkowe pieniądze z łapówek i nielegalnej sprzedaży materiałów budowlanych, które wydawał na picie. 1990 - 92 kierowca w Przedsiębiorstwie Delecta. Pił coraz więcej 3 -4 razy dziennie 1.5 litra wódki. Mówił, że upijał się do nieprzytomności. Problemów w pracy i w domu w związku ze spożywaniem alkoholu nie miał. Zimą 1997 roku przewrócił się na ulicy, uderzył głową o chodnik i stracił przytomność. Na ulicy leżał kilka godzin, co spowodowało odmrożenie, a w konsekwencji amputację obu kończyn dolnych oraz obu palców serdecznych. Od tego wypadku nastąpiło nasilenie i coraz częstsze spożywanie alkoholu. Wystąpił pierwszy ciąg alkoholowy (średnio ciągi trwały 3-4 dni w tygodniu, najdłuższy 8 dni). Po utracie kończyn odeszła od niego żona zabierając dzieci i przeniosła się do matki. Uważa, że problemy rodzinne spowodowane były nie piciem alkoholu, ale utratą pracy, inwalidztwem i w konsekwencji pogarszaniem się sytuacji materialnej. Od tego czasu nie ma kontaktu z żoną i młodszą córką. Od czasu do czasu (około 1 raz na pół roku spotyka się ze starszą córką). O pogorszenie się sytuacji rodzinnej obwinia teściową. Ok. 1 roku mieszkał z przyjacielem, z którym pił 8 miesięcy z 2-3 dniowymi przerwami. Zauważył wówczas, że zaczyna zaniedbywać swój wygląd zewnętrzny, zaczął mieć wyrzuty sumienia związane z piciem. W tym samym roku wystąpiły objawy zespołu abstynencyjnego pod postacią wewnętrznego niepokoju, rozbicia, drżenia rąk. Zażywał wówczas Relanium dla złagodzenia objawów. Przebywał na izbie wytrzeźwień. Od 1998 roku mieszka w DPS w Piotrkowie Kujawskim. Nie pił półtora miesiąca, ponownie zaczął pić ciągami 4-5 dni z okresami abstynencji jednego tygodnia. Od pielęgniarki DPS dostawał Relanium, Wit. B, Magnez i Wapń. Zaczął pić bimber, który kupował od kolegi. Przez ostatnie 2 lata zaobserwował spadek tolerancji na alkohol, zaczął miewać luki pamięciowe. Alkohol stał się jego jedynym celem w życiu.
12. 2000 zdecydował się na leczenie na Oddziale Uzależnień w Szpitalu Psychiatrycznym w Bydgoszczy, w którym przebywa do dziś.
Pacjent neguje konflikty z prawem i sprawy sądowe.
Pali od 17 roku życia jedną paczkę dziennie.
Wywiad rodzinny: Pacjent podaje, że jego dziadek miał także problemy z alkoholem.
Stan psychiczny
Pacjent w stanie ogólnym dobrym, poruszający się na wózku inwalidzkim, w logicznym kontakcie. Przystępuje do badania bez oporów, współpracuje.
Zachowanie się i napęd psychoruchowy:
Pacjent podczas badania i rozmowy ruchliwy. Zachowanie posłuszne i taktowne.
Niekiedy skracał dystans (zwracał się na per ty). Wykazuje pobudzenie psychoruchowe ( żywa gestykulacja, szybka mowa).
Wyraz twarzy:
Pogodny, żywa mimika.
Nastrój:
Wesoły, łączność uczuciowa z otoczeniem zachowana.
Miejscami wykazuje niedostosowanie afektu- z uśmiechem potrafi opowiadać o swoich problemach i doznanych urazach. Sprawiał wrażenie, że rozmowa z nami sprawia mu przyjemność, nie traktował jej jako obowiązek. Nie stwierdza się stanów lękowych.
Przytomność:
Zachowana.
Świadomość:
Jasna, bez zmian jakościowych i ilościowych.
Orientacja:
Zorientowany co do własnej osoby, miejsca pobytu, sytuacji i czasu.
Pamięć:
Zdolność zapamiętywania i przypominania prawidłowa.
Pamięć dawna i świeża prawidłowa. Zgłasza luki pamięciowe, które miały miejsce podczas upojenia alkoholowego.
Czynności myślowe:
Nie stwierdza się zaburzeń ilościowych (tok myślenia prawidłowy i zborny), jak i jakościowych.
Zaburzenia spostrzegania:
Nie stwierdza się: omamów, pseudohalucynacji, nadwrażliwości zmysłowej.
Patologiczne twory myślowe:
Nie stwierdza się: urojeń, natręctw ruchowych i myślowych, myślenia magicznego, mitomanii, i idei nadwartościowych
Uwaga:
Prawidłowa, nie ulega łatwo rozproszeniu. Odpowiada szybko na zadane pytania. Pacjent skupiony.
Inteligencja:
Chory wykazuje prawidłowe myślenie przyczynowo skutkowe, właściwie kojarzy fakty. Słownictwo i wiedza są adekwatne do poziomu wykształcenia.
Wgląd we własną chorobę:
Zachowany w stopniu dostatecznym. Po raz pierwszy pacjent uzmysłowił sobie, że nie panuje nad spożyciem alkoholu w 1997 roku. Świadomy choroby , rozumie potrzebę leczenia, ale brak silnej woli, jak twierdzi uniemożliwia przynoszące dobre rezultaty leczenie. Zachowany krytycyzm co do choroby.
Uczuciowość wyższa:
Wykazuje cechy obniżenia uczuć wyższych, przede wszystkim objawia się to spadkiem jego zainteresowań do bardzo wąskiego kręgu, nie zajmują go także sprawy społeczne, utracił cele i ambicje życiowe. O bliskich osobach opowiada jak o znajomych. Nie podaje skłonności przestępczych, ani przeszłości kryminalnej.
Życie popędowe:
Prawidłowe -sypia dobrze, apetyt prawidłowy, brak zaburzeń popędu płciowego. Pobudzenie ruchowe, czasem odczuwa drażliwość i złość. Nie wykazuje skłonności samobójczych.
Cechy osobowości przedchorobowej:
Osobowość przedchorobowa prawidłowa. Był z natury impulsywny, nie izolował się od otoczenia.
Badanie internistyczne
Budowa ciała: normosteniczna
Tętno: 70 / min.
Ciśnienie krwi: 130/90 mmHg
Stan odżywienia: dobry
Skóra: sucha, prawidłowo ucieplona i zabarwiona, blizna na policzku prawym długości około 5 cm.
Owłosienie: prawidłowe, typu męskiego
Obrzęki: nie stwierdzono
Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta
Węzły chłonne obwodowe: niepowiększone
Układ kostno-stawowy: pacjent po amputacji obu kończyn dolnych na wysokości 1/3 podudzi, oraz obu palców serdecznych, ruchomość w stawach prawidłowa, bez widocznych zniekształceń
Szyja:
symetryczna
tarczyca: niepowiększona
Klatka piersiowa, płuca:
budowa: prawidłowa, symetryczna
ruchomość oddechowa: prawidłowa
szmer oddechowy: symetrycznie pęcherzykowy
szmery dodatkowe: brak
Układ krążenia:
uderzenie koniuszkowe: niewyczuwalne
czynność serca: miarowa, zgodna z tętnem obwodowym, 70/min.
tony serca: o prawidłowej akcentacji
szmery serca: nie stwierdzono
tętno: miarowe, dobrze wypełnione, symetryczne, zgodne z czynnością serca, obecne na wszystkich tętnicach dostępnych badaniu palpacyjnemu
Brzuch:
powłoki brzuszne: nie napięte, w poziomie klatki piersiowej
opory, bolesność patologiczna: nie stwierdzono
wątroba: niepowiększona
śledziona: niewyczuwalna
perystaltyka: żywa
objaw Blumberga, Chełmońskiego, Goldflama: ujemne
V. Badanie neurologiczne
Stan świadomości
Przytomny, świadomy co do miejsca, czasu i własnej osoby
Głowa
Czaszka: średniowymiarowa, symetryczna
Ostrość wzroku: prawidłowa
Osadzenie gałek ocznych: gałki oczne równe, prawidłowo osadzone
Ustawienie gałek ocznych: obustronnie prawidłowe
Reakcja na zbieżność: prawidłowa
Reakcja na światło: prawidłowa
Motoryka gałek ocznych: prawidłowa
Punkty wyjścia nerwu trójdzielnego: niebolesne
Symetria twarzy: zachowana
Słuch: prawidłowy
Zawroty głowy: nie stwierdza się
Kończyny górne
Stan po amputacji obu palców serdecznych
Ułożenie: dowolne
Ukształtowanie: prawidłowe, kończyny symetryczne
Ruchy czynne: w pełnym zakresie ruchomości stawów
Siła mięśniowa: prawidłowa, symetryczna
Odruchy okostnowe: symetryczne, prawidłowe
Odruchy ścięgniste: symetryczne, prawidłowe
Czucie: powierzchowne i głębokie zachowane
Próba palec-nos: prawidłowa
Próba mijania: prawidłowa
Drżenie zamiarowe: nieobecne
Brzuch
Odruchy brzuszne: obecne, prawidłowe
Czucie powierzchowne: niezaburzone
Kończyny dolne
Pacjent po amputacji obu kończyn dolnych na wysokości 1/3 podudzi
Ułożenie: niewielki przykurcz zgięciowy w obu stawach kolanowych
Ukształtowanie: kończyny symetryczne
Ruchy czynne: w pełnym zakresie w stawach biodrowych, ograniczone w stawach kolanowych
Siła mięśniowa: prawidłowa, symetryczna
Czucie powierzchniowe: zachowane
Objawy oponowe: nie stwierdzono
VI. Resume badania internistycznego i neurologicznego
Stan po amputacji obu kończyn dolnych na wysokości 1/3 podudzi oraz obu palców serdecznych.
Przykurcz zgięciowy w obu stawach kolanowych.
Blizna na prawym policzku długości około 5 cm.
Badanie neurologiczne bez odchyleń.
VII. Rozpoznanie wstępne
. Zespół zależności alkoholowej.
VIII. Proponowane badania dodatkowe
Badania podstawowe:
morfologia krwi z rozmazem - aby wykluczyć niedokrwistość megaloblastyczną z niedoboru witaminy B 12 oraz kwasu foliowego
OB. - wykluczenie stanów zapalnych w związku ze zwiększoną podatnością
badania biochemiczne - AspAT, AlAT, amylaza- wykluczenie procesów zapalnych i przebudowy marskiej wątroby, zmian zapalnych trzustki
stężenie bilirubiny- ocena czynności wątroby
jonogram- wykluczenie zaburzeń wodno-elektrolitowych
proteinogram, stężenie białka w osoczu- ocena stanu odżywienia, wydolności czynnościowej wątroby, wykluczenie stanów odwodnienia i zapalnych
IX. Różnicowanie
1.Zespół zależności alkoholowej
W przebiegu procesu uzależnienia od alkoholu wystąpiły wszystkie poniższe objawy:
-silne pragnienie i poczucie przymusu przyjmowania alkoholu
-trudności z samokontrola powstrzymania się od picia
-koncentracja na zdobywaniu alkoholu
-objawy zespołu abstynencyjnego po ograniczeniu picia
-przyjmowanie alkoholu mimo jego szkodliwości
2.Majaczenie drżenne
Wykluczam ze względu na brak:
-dolegliwości somatycznych
-zaburzeń świadomości i orientacji allo- i autopsychicznej
-nasilonego lęku, niepokoju
-objawu Liepmanna
3.Zespół abstynencyjny
Wykluczam ze względu na brak obecności dolegliwości somatycznych(potliwość, drżenie rąk, nadmierna męczliwość, lęk, niepokój)
4.Zespół amnestyczny Korsakowa
Wykluczam ze względu na brak zaburzeń pamięciowych(bieżących) i konfabulacji
5.Paranoja alkoholowa
Wykluczam ze względu na brak urojeń w postaci zarzutów zdrady oraz ze względu na występujące poczucie choroby.
6.Przewlekła halucynoza alkoholowa
Wykluczam ze względu na brak urojeń, omamów
X. Rozpoznanie ostateczne
Na podstawie przeprowadzonego badania klinicznego oraz diagnostyki różnicowej zasadne jest postawienie rozpoznania ostatecznego:
. Zespół uzależnienia alkoholowego
X. Leczenie
Psychoterapia grupowa.
Psychoterapia poznawczo-behawioralna ma na celu uświadomienie pacjentowi jego problemu, specyfiki uzależnienia, możliwości walki z nim, a na końcu wypracowanie modeli zachowań, które umożliwią choremu całkowitą rezygnację z picia alkoholu w sytuacjach życia codziennego.
str. 7