Student: Bydgoszcz, 22.11.2000
Michał Czaja
rok V, gr.IV
Historia choroby
Dane personalne:
Imię i nazwisko: Roman Ślaziński
Wiek:40 lata
Miejsce zamieszkania: Szubin
Przyjęta do szpitala 5 10 2000 r.
Badanie podmiotowe
Wywiad dotyczący przebiegu życia.
Pacjent lat 40, urodzony z ciąży pierwszej, przebiegającej bez powikłań z porodu o czasie siłami natury. Jedynak. Wychowywany przez samotną matkę i dziadków.
Jak podaje chory, nie miał kłopotów z nauką, nie powtarzał klas, ukończył w terminie technikum mechaniczne w czasie którego trenował boks.
Po ukończeniu technikum pacjent pracował, jako mechanik, tapicer, konserwator sprzętu medycznego, obecnie bezrobotny.
W 1985r. ożenił się. Mieszka wspólnie z matka, żoną i trójka dzieci.
Wywiad dotyczący obecnej choroby.
W wieku 9 lat pacjent po raz pierwszy sięgnął po alkohol, wraz z kuzynem wypili po 3 piwa. Od 16 roku życia pacjent zaczyna pić okazjonalnie, towarzysko. Średnio wypijał 10 butelek piwa tygodniowo.
Ilość wypijanego alkoholu sukcesywnie wzrastała. Pracując jako mechanik po technikum często za wykonaną prace po godzinach otrzymywał zarobek w postaci butelki alkoholu. W weekendy często z kolegami uczestniczył w zabawach podczas których wypijał znaczne ilości alkoholu-upijał się, występowały luki pamięciowe aż do „urwania filmu”. Pierwszy ciąg alkoholowy wystąpił w 1980 i trwał 3 miesiące.
W 1982r. pacjent trafia do wojska ,gdzie pełniąc funkcje magazyniera czerpie korzyści świadcząc „pewne usługi za butelkę”
W 1985r. pacjent ożenił się i ograniczył picie alkoholu na krótko. Od urodzin swojej pierwszej pociechy spożywa alkohol codziennie w znacznych ilościach z krótkimi 1 dniowymi przerwami. W 1992r. zatrudnia się jako konserwator sprzętu medycznego w Szpitalu w Szubinie, gdzie jak mówi ma dostęp do „morza spirytu”. Korzystajac z tej dogodności wpada w ciągi alkoholowe z przerwami w dni wolne od pracy.
W 1995r. wystąpił zespół abstynencyjny(niepokój, potliwość, suchość w jamie ustnej, nadpobudliwość, drżenie rąk, bezsenność).
W 1996r. narastają problemy rodzinne, coraz częstsze kłótnie, awantury z użyciem przemocy w stosunku do domowników. Postępuje proces degradacji społecznej pacjenta w kierunku koncentracji życia wokół zdobycia alkoholu-„ picie byle gdzie i z byle kim”.
W 1998r. trafił do Szpitala Psychiatrycznego w Świeciu z objawami derylium tremens. Po detoksykacji i 8 tyg. leczeniu w oddziale uzależnień przestaje pić. Po roku od zakończonego leczenia pacjent wpada w ciąg alkoholowy. W pażdzierniku 2000 z powrotem wraca na oddział uzależnień gdzie poddaje się leczeniu. Obecnie ostatni tydzień terapi.
Pacjent w 1981 roku przebywał w zakładzie karnym 2 lata i 2 miesiące (bójka).W 1990 roku ukarany przez Kolegium Do Spraw Wykroczeń (bójka). Oba wydarzenia po spożyciu dużej ilości alkoholu. Pali od 16 roku życia średnio 20 papierosów dziennie. Neguje przyjmowaniu środków odurzających (narkotyki , leki ).
Skargi somatyczne: kołatania serca, bóle okolicy przedsercowej. 10 lat temu zdiagnozowano przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli. Obecnie żadnych dolegliwości nie zgłasza.
Wywiad rodzinny: Pacjent podaje, że w rodzinie nie było chorób psychicznych.
Stan psychiczny
Pacjent w stanie ogólnym dobrym. Chodzący, w logicznym kontakcie. Przystępuje do badania bez oporów, współpracuje.
Zachowanie się i napęd psychoruchowy:
Zachowanie posłuszne, spokojne, taktowne, z poczuciem dystansu, nieznaczne spowolnienie psychoruchowe, aktywność celowa zachowana, gestykulacja prawidłowa.
Nastrój:
Przygnębiony, łączność uczuciowa z otoczeniem zachowana, obniżona zdolność do przeżywania radości.
Afekt:
Dostosowany do treści rozmowy, modulacja afektu prawidłowa.
Przytomność:
Zachowana.
Świadomość:
Jasna, bez zmian jakościowych i ilościowych.
Orientacja:
Zorientowany co do własnej osoby, miejsca pobytu, sytuacji i czasu.
Pamięć:
Chory podaje nieznaczne osłabienie pamięci szczególnie po alkoholu.
Czynności myślowe:
Tok myślenia nieznacznie zwolniony, zachowana logika przyczynowo-skutkowa.
Treść myślenia:
Poczucie bezwartościowości, przygnębienia.
Zaburzenia spostrzegania:
Nie występują.
Uwaga:
Prawidłowa, nie ulega łatwo rozproszeniu. Odpowiada szybko na zadane pytania.
Inteligencja:
Stosowna do wykształcenia, bogaty zasób słownictwa.
Wgląd we własną chorobę:
Świadoma choroby , rozumie potrzebę leczenia.
Uczuciowość wyższa:
Prawidłowa, bez cech rozszczepienia.
Życie popędowe:
Obecnie niezaburzone, okresowo występował spadek łaknienia, zaburzenia snu.
Cechy osobowości przedchorobowej:
Osobowość lękowo-zależna (uczucie napięcia, niepokoju, poczucie niepewności, nieprzystosowania, nieatrakcyjności i małej wartości, nadmierna wrażliwość na krytykę i odrzucenie, ciągła samokontrola i przesadne analizowanie własnego zachowania się, nadwrażliwość na stresy psychiczne i somatyczne, brak inicjatywy i samodzielności).
Badanie internistyczne
Budowa ciała: normosteniczna
Tętno: 70 / min.
Ciśnienie krwi: 130/90 mmHg
Stan odżywienia: dobry
Skóra: sucha, prawidłowo ucieplona i zabarwiona
Owłosienie: prawidłowe, typu męskiego
Obrzęki: nie stwierdzono
Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta
Węzły chłonne obwodowe: niepowiększone
Układ kostno-stawowy: ruchomość w stawach prawidłowa, bez widocznych zniekształceń
Szyja:
symetryczna
tarczyca: równomiernie nieznacznie powiększona
Klatka piersiowa, płuca:
budowa: prawidłowa, symetryczna
ruchomość oddechowa: prawidłowa
szmer oddechowy: obustronnie oskrzelikowy
szmery dodatkowe: świsty
Układ krążenia:
uderzenie koniuszkowe: niewyczuwalne
czynność serca: miarowa, zgodna z tętnem obwodowym, 70/min.
tony serca: o prawidłowej akcentacji
szmery serca: nie stwierdzono
tętno: miarowe, dobrze wypełnione, symetryczne, zgodne z czynnością serca, obecne na wszystkich tętnicach dostępnych badaniu palpacyjnemu
Brzuch:
powłoki brzuszne: nie napięte, w poziomie klatki piersiowej
opory, bolesność patologiczna: nie stwierdzono
wątroba: niewyczuwalna
śledziona: niewyczuwalna
perystaltyka: żywa
objaw Blumberga, Chełmońskiego, Goldflama: ujemne
V. Badanie neurologiczne
Głowa
Czaszka: średniowymiarowa, symetryczna
Ostrość wzroku: prawidłowa
Osadzenie gałek ocznych: gałki oczne równe, prawidłowo osadzone
Ustawienie gałek ocznych: obustronnie prawidłowe
Reakcja na zbieżność: prawidłowa
Reakcja na światło: prawidłowa
Motoryka gałek ocznych: prawidłowa
Punkty wyjścia nerwu trójdzielnego: niebolesne
Symetria twarzy: zachowana
Słuch: prawidłowy
Zawroty głowy: nie stwierdza się
Kończyny górne
Ułożenie: dowolne
Ukształtowanie: prawidłowe, kończyny symetryczne
Ruchy czynne: w pełnym zakresie
Czucie: zachowane
Próba palec-nos: prawidłowa
Próba mijania: prawidłowa
Kończyny dolne
Ułożenie: dowolne
Ukształtowanie: kończyny symetryczne
Ruchy czynne: w pełnym zakresie
Odruchy podeszwowe: odruch Babińskiego obustronnie ujemny
Czucie powierzchniowe: zachowane
Objawy oponowe: nie stwierdzono
VI. Rozpoznanie wstępne
. Zespół zależności alkoholowej. Zespół abstynencyjny
VIi. Proponowane badania dodatkowe
Badania podstawowe:
morfologia krwi z rozmazem
OB
badania biochemiczne - elektrolity, glukoza
próby czynnościowe wątroby, nerek,
EKG, RR, RTG płuc
USG jamy brzusznej
Badania specjalistyczne:
EEG
VIII Różnicowanie
1.Zespół zależności alkoholowej
W przebiegu procesu uzależnienia od alkoholu wystąpiły wszystkie poniższe objawy:
-silne pragnienie i poczucie przymusu przyjmowania alkoholu
-trudności z samokontrola powstrzymania się od picia
-utrata istniejących zainteresowań
-koncentracja na zdobywaniu alkoholu
-objawy zespołu abstynencyjnego po ograniczeniu picia
-przyjmowanie alkoholu mimo jego szkodliwości
2.Majaczenie drżenne
Wykluczam ze względu na brak:
-dolegliwości somatycznych
-zaburzeń świadomości i orientacji allo- i autopsychicznej
-nasilonego lęku, niepokoju
-objawu Liepmanna
3.Zespół abstynencyjny
Wykluczam ze względu na brak obecności dolegliwości somatycznych(potliwość, drżenie rąk, nadmierna męczliwość, lęk, niepokój)
4.Zespół amnestyczny Korsakowa
Wykluczam ze względu na brak zaburzeń pamięciowych(bieżących) i konfabulacji
5.Paranoja alkoholowa
Wykluczam ze względu na brak urojeń w postaci zarzutów zdrady oraz ze względu na występujące poczucie choroby.
6.Przewlekła halucynoza alkoholowa
Wykluczam ze względu na brak urojeń, omamów
IX. Rozpoznanie ostateczne
Na podstawie przeprowadzonego badania klinicznego oraz diagnostyki różnicowej zasadne jest postawienie rozpoznania ostatecznego:
. Zespół uzależnienia alkoholowego
X. Leczenie
Psychoterapia grupowa.
Psychoterapia poznawczo-behawioralna ma na celu uswiadomienie pacjentowi jego problemu, specyfiki uzależnienia, możliwości walki z nim, a na końcu wypracowanie modeli zachowań, które umożliwią choremu całkowitą rezygnację z picia alkoholu w sytuacjach życia codziennego.
str. 1