Med. Rat. W 03.06.04r.

„WSTRZĄS”

→ jest to zespół objawów związanych z niedostatecznym zaopatrzeniem tkanek ustroju w tlen.

ZAWARTOŚĆ O₂ WE KRWI (CaO₂)

CaO₂ = (1,3 x Hb x SaO₂) + (0,003 + PaO₂)

W normie:

CaO₂ = (1,3 x 14g/100 ml x 0,980 + (0,003 x 100)

CaO₂ = 17,8 + 0,3 = 18,1 ml/ 100 ml (vol%)

Zależy od:

• liczby Hb we krwi

• stopnia jej wysycenia we krwi tętniczej.

DOSTARCZANIE TLENU (DO₂)

DO₂ = Co x CaO₂ DO₂ - oxygen delivery

Lub w przeliczeniu na powierzchnię ciała:

DO₂ = CI x CaO₂

DO₂ = 3000 ml/ min/ m² x 18,1 ml/ 100 ml

DO₂ = 540 ml/ min/ m²

Ilość O2 organiźmie zależy od:

• rzutu ♥

• saturacji.

ZUŻYCIE TLENU (VO₂)

VO₂ = CI x (CaO₂ - CVO₂) VO₂ - oxygen uptake

VO₂ = CI x (13 x Hb) x (SaO₂ - SVO₂)

W normie:

VO₂ = 3 x 13 x 14 x (0,98 - 0,74)

VO₂ = 130 ml/ min/ m²

WSPÓŁCZYNNIK EKSTRAKCJI TLENU (OER)

OER = VO₂/ DO₂ x 100% OER - oxygen extracion ratio

OER = 22 - 32%

Wyjątek → krążenie wieńcowe!!!

MECHANIZMY KOMPENSACYJNE W NIEDOSTATECZNYM DO₂

1. wzrost wychwytu O₂ w płucach dzięki tachypnoe o 1%

2. reakcja krążeniowa

3. poprawa ekstrakcji O₂ w tkankach

MECHANIZMY KRĄŻENIOWE

• Hipowolemia → odruchy z receptorów ciśnieniowych w ♥, aorcie, zatoce szyjnej → pobudzenie współczulne

• Skutki:

1. sercowe:

• inotropizm i chronotropizm dodatni → wzrost CO

2. naczyniowe (wazokonstrykcja obwodowa)

• spadek przepływu przez skórę, błony śluzowe, trzewia

• poprawa przepływu wieńcowego, mózgowego

• ↑ ciś. rozkurczowego (spadek amplitudy ciś.)

3. endokrynne (rdzeń nadnerczy)

• KA endogenne nasilają skutki pobudzenia współczulnego.

Skutki kliniczne zmian w ukł. krążenia:

• tachykardia i tachypnoe

• poty (pobudzenie współczulne)

• skóra blada i zimna (niski przepływ)

• tętno nitkowate (spadek napięcia tętna)

• niedokrwienie nerek:

• spadek diurezy

• aktywacja układu RAA

• niedokrwienie jelit żołądka:

• niedrożność porażenna

• translokacja bakterii → sepsa

• wrzód stresowy żołądka

ZWIĘKSZENIE OER

• fizjologicznie wzmożone zapotrzebowanie na O₂ zaspakajane jest przez wzrost CO

• we wstrząsie nie ma możliwości poprawy DO₂, zapotrzebowanie na O₂ zaspokajane jest przez wzrost OER

• skutek → spadek zawartości O₂ we krwi żylnej

(Sa krwi żylnej mieszanej SJO₂)

PRZYCZYNY WSTRZĄSU

• ↓ wychwytu O₂ w płucach

• ↓ powrotu żylnego (↓CO)

• hipowolemia

• utrudniony powrót żylny

• niewydolność serca

• ↓ napięcia naczyń

• zaburzenia autoregulacji narządów

• ↓ wychwytu O₂ w tkankach

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

• utrata krwi:

• uraz (krwotok zewn./ wewn.)

• krwawienie z przewodu pokarmowego

• pęknięty tętniak aorty

• utrata osocza:

• biegunka

• diureza osmotyczna (cukrzyca)

• oparzenia

• ostre zapalenie trzustki

• przetoka jelitowa

• niewydolność nadnerczy (↓ aldosteronu).

Krwawienie z górnego przewodu pokarmowego

Częstość i przyczyny:

34% - wrzód XII

19% - wrzód żołądka

15% - bez rozpoznanej przyczyny

4% - żylaki przełyku




Pozorna utrata krwi:

• leki rozszerzające naczynia (np. NTG)

• upośledzenie odruchów ortostatycznych (sympaytkolityki, opioidy)

Utrudniony powrót żylny:

• wysokie ciś. w drogach odd. (wentylacja mechaniczna)

• stan astmatyczny

• zatorowość płucna

• odma prężna

• tamponada ♥

• zespól aortalno - kawalny.

Postępowanie:

1. zapobiec dalszej utracie krwi/ osocza

2. ocena utraty objętości:

I - tachykardia (utrata do 15%)

II - ↑ ciś. rozkurczowego bez ↓ skurczowego (utrata 15-30%)

III - ↓ ciś. rozkurczowego (utrata 30%)

Ocena ta nie jest miarodajna:

• w podeszłym wieku (↓ napięcia współczulnego)

• leki (β- blokery)

• stymulator ♥ (sztywne 70/ min)

• sportowcy wyczynowi (wagotonia)

• ciąża (tachykardia i hiperwolemia fizjolog.)

• hipotermia (hipotensja i bradypnoe, bradykardia)

• wpływ czasu (rozwinięta kompensacja)

• rozległy uraz → ból → pobudzenie

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Przyczyny:

1. Endokardialne:

• ostre uszkodzenie zastawek

(zapalenie wsierdzia, uszkodzenie mm brodawkowych)

2. Miokardialne:

• niewydolność mięśnia komór

(niedokrwienie, zawał, kardiomiopatia, zapalenie, toksyny → sepsa,

leki→ np. p/ arytmiczne)

• zaburzenia rytmu i przewodzenia

3. Epikardialne:

• tamponada ♥

(pęknięcie ściany komory, wysięk, pooperacyjne)

• zaciskające zapalenie osierdzia

(gruźlica, wirusowe, radioterapia)

Uwaga!

Kompensacja współczulna może nasilić wstrząs kardiogenny:

1. wzrost zapotrzebowania ♥ na tlen → nasilenie niedokrwienia

2. tachykardia → skrócenie przerwy rozkurczowej, w konsekwencji

↓ wypełnienia rozkurczowego naczyń.

Objawy:

• podniesienie ciś. w żyłach szyjnych

• trzeszczenie u podstawy płuc

• III ton ♥

WSTRZĄS ANGIOGENNY (redystrykcyjny)

1. anafilaktyczny (naczyniopochodny)

2. septyczny

ANAFILAKSJA

• ostry odczyn immunologiczny (typu I)

• połączenie alergenu z IgE

• degranulacja komórek tucznych i bazofili

• uwolnienie mediatorów:

• zapalnych → rozszerzenie naczyń, obrzęk, przesięk,

• chemotaktycznych → migracja płytek krwi i leukocytów,

• skurczowych → bronchospazm, nadprodukcja śluzu.

Przyczyny:

1. Leki:

• antybiotyki β- laktamowe

• preparaty krwiopochodne

• szczepionki

• surowice

• Jady (pszczoła, osa, szerszeń)

• Pokarmy (orzechy, małże)

• Pasożyty

• Substancje chemiczne

• Lateks

Przebieg reakcji anafilaktycznej:

1. pokrzywka alergiczna

2. obrzęk Quinckego

(→obrzęk górnych dróg odd. w najwęższym miejscu, czyli szparze głośni)

3. skurcz oskrzeli

4. wstrząs naczyniowy

Leczenie:

SEPSA

→ to zespół określonych objawów chorobowych spowodowanych gwałtowną reakcją organizmu na infekcję lub uraz, prowadzący do postępującej niewydolności wielu narządów i śmierci.

• niewydolność krążenia lub oddychania

• spadek diurezy lub ↑ kreatyniny

• małopłytkowość

• objawy wstrząsu na poziomie tkankowym

Przyczyny:

1. Ognisko:

• ropień, ropniak

• zakażona rana

• zakażone oparzenie

• poronienie septyczne

• ostomielitis

• tampon dopochwowy

2. Upośledzenie odporności.

WSTRZĄS MIESZANY

• uwolnienie toksyn bakteryjnych

• uwolnienie mediatorów zapalnych

• rozszerzenie naczyń → ↑ RR

• otwieranie anastomoz tętniczo- żylnych w tkankach

→ ↓przepływu tkankowego

• ↓ kurczliwości mięśnia sercowego

• ↑ przepuszczalności naczyń włosowatych → przesięk → hipowolemia

Towarzyszą:

• wzmożone zapotrzebowanie tkanek na O₂

• agregacja płytek w niedokrwionych narządach - wykrzepianie

• aktywacja ukł. trombolitycznych → DIC

WSTRZĄS NEUROGENNY

• uszkodzenie rdzenia kręgowego powyżej Th6

• odnerwienie współczulne ♥ i większej części łożyska naczyniowego

• uogólniona wazodilatacja z bradykardią i wstrząs

• upośledzenie mechanizmów termoregulacji.

Rozpoznanie:

1. uraz kręgosłupa szyjnego

2. porażenie 4 kończyn

3. RR max. 90 mmHg

4. AS ok. 50/ min

5. skóra różowa i ciepła

Problemy towarzyszące:

Postępowanie:

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

→ gdy spadek przepływu płucnego > 25% rozwija się:

• ostre nadciś. płucne (niewydolność prawokomorowa)

• spadek powrotu do KL

• przemieszczenie przegrody międzykomorowej (w fazie rozkurczu) w lewo

→ dalsze pogorszenie wypełniania KL → wtórna niewydolność lewokomorowa.

Objawy:

1. ciężka hipoksemia

2. wstrząs

3. ewent. ból w klatce piersiowej, krwioplucie

Badania:

• rtg płuc (zwykle prawidłowe)

• ekg (ewent. cechy przeciążenia KP, blok prawej odnogi)

• PaO₂ (niskie, oporne na tlenoterapię)

• PaCO₂ (obniżone)

• D- dimery i LDH (podwyższone)

• usg (powiększenie KP, ruchy paradoksalne przegrody)

• cechy zakrzepicy żył głębokich (kliniczne, usg).

Rozpoznanie:

scyntygrafia płuc + angiografia płucna

Postępowanie:

1. ABC

2. tlenoterapia

3. C → 1000 ml krystaloidów i dopamina

4. przyczynowo → tromboliza dożylna, heparyna

5. profilaktyka nawrotu → antykoagulanty, filtr do żyły głównej dolnej

ZABURZENIA WYCHWYTU I ZUŻYCIA O₂ W TKANKACH

• wychwytu - zatrucie CO

• oddychania komórkowego - cyjanki

LECZENIE WSTRZĄSU

→ ma na celu poprawę dostarczani O₂, a nie tylko RR.

1. ABC

2. leczenie przyczynowe

C - circulation

Dostęp żylny umożliwiający szybkie przetaczanie

→ gruby venflon w dole łokciowym jest szybszy od cewnika w żyle centralnej!!!

(szybkość przepływu jest wprost proporcjonalna do r⁴, a odwrotnie proporcjonalny do długości cewnika).

Wyrównanie objętości wewnątrznaczyniowej:

• 1000 ml krystaloidów

• 500 ml koloidów (utrzymywać Ht 30-35%)

• resuscytacja hipotensyjna

(do czasu opanowania krwawienia przetacza się tyle płynów, by utrzymać pacjenta w stanie niewielkiej hipotensji → 20%)

- utrzymywać Ht 30-35%

7

---