Med. Rat. W3 02.11.04r.

„Wstrząs”

Wstrząs - jest to stan, który charakteryzuje się niedostatecznym przepływem krwi przez ważne dla życia narządy lub ograniczeniem w użytkowaniu tlenu przez komórki tych narządów.

Etiologia

1. Wszystkie przyczyny, które prowadzą do dysproporcji między dysproporcją krwi a objętością łożyska naczyniowego:

• Oligowolemia:

• 
  wstrząs krwotoczny

• wstrząs hipowolemiczny. Urazy!!!!!!!!!!!!

• Powiększenie łożyska naczyniowego:

• wstrząs rdzeniowy

• wstrząs neurogenny

(rozszerzenie łożyska naczyniowego pod wpływem silnych bodźców bólowych)

• wstrząs anafilaktyczny

(rozszerzenie łożyska naczyniowego pod wpływem histaminazy i kinezy)

• wstrząs septyczny, toksyczny

(porażenie błony mięśni naczyń przez bakterie, toksyny, leki)

2. Niedotlenienie mięśnia sercowego (wstrząs kardiogenny):

• osłabienie kurczliwości,

• utrudnione napełnienie serca (zaburzenie rytmu, tamponada ♥, odma prężna),

• wzrost obciążenia następczego

3. Niewydolność układu oddechowego (wstrząs płucny):

• zaburzenie wentylacji,

• zaburzenie perfuzji (zaburzenie przepływu przez łożysko naczyniowe)

• zaburzenie dyfuzji (np. obrzęk płuc)

4. Nieprawidłowa funkcja krwinek czerwonych (wstrząs hemolityczny).

Patogeneza wstrząsu

URAZ

↓

↓ RR (baroreceptory zatoki szyjnej, serca, łuku aorty)

Reakcja adrenergiczno - współczulna:

obkurczanie naczyń łożyska żylnego,

centralizacja krążenia.

wyrzut katecholamin (adrenalina, noradrenalina)

Wydzielanie ADH (zwiększa zatrzymywanie wody w org.→↑ wypełnienie łożyska naczyniowego → ↑RR)

Aktywacja układu renina - angiotensyna - aldosteron

aldosteron - zatrzymuje Na w organizmie

renina - produkowana przez aparat przykłębuszkowy gdy ↓ przepływ nerkowy

Wstrząs (SIRS)

Fosfolipaza A₂ Wolne rodniki tlenu

Błona komórkowa

Komórki śródbłonka naczyń krwionośnych, leukocyty, płytki krwi

Fosfolipidy

Cyklooksygenaza Kwas arachidonowy Lipoksygenaza

Prostoglandyny (PG) Tromboksan (TX) Leukotrieny LTB₄, LTC₄, LTD₄

Rozkurcz naczyń krwionośnych Skurcz naczyń krwionośnych Chemoreakcja

Agregacja płytek i leukocytów

Nadciśnienie płucne

Skutkiem działania każdej oksygenazy jest powstanie dużej ilości wolnych rodników tlenowych, które niszczą błonę komórkową komórek, prowadząc do ich śmierci.

Centralizacja krążenia

Zwieracze przedwłośniczkowe zamykają się, jednocześnie otwierają się połączenia tętniczo-żylne (szanty).

Dzięki temu krew omija całą sieć naczyń włosowatych (spada w nich wówczas ciś hydrostatyczne).

Wszystkie te mechanizmy naszego organizmu poradzą sobie ze stratą krwi do 20%.

Przyczyny wstrząsu:

• niesprawna pompa sercowa,

• zaburzenie wentylacji, perfuzji i dyfuzji,

• anemia sierpowata, hemoliza, zły skład jakościowy krwi,

• utrudnione dostarczanie tlenu do komórek,

• działanie endotoksyn bakteryjnych.

Obraz kliniczny.

Objawy:

• oun - zaburzenie świadomości,

• skóra - blada, zimna, zlana potem, sinica obwodowa,

• układ pokarmowy - nudności, wzdęcia, biegunki,

• układ moczowy - skąpomocz, bezmocz,

• układ oddechowy - płytki, szybki oddech, sinica,

• układ krążenia - tachykardia, ↓RR, zapadnięcie żył, tętno nitkowate.

Ocena zagrożenia wstrząsem:

1. Wskaźnik wstrząsowy = częstość akcji serca/ciśnienie skurczowe (norma 0,5),

2. Powrót włośniczkowy - norma 2 sekundy.

Powikłania:

1. Ostra niewydolność nerek,

2. Zespół ostrej niewydolności oddechowej,

3. DIC

Ostra niewydolność nerek- ciś. skurczowe musi mieć minim. wartość 60 mmHg, aby nerki mogły prawidłowo funkcjonować. Gdy ciś. będzie niższe nerki przestają pracować.

DIC (patogeneza) - krew zaczyna krzepnąć wewnątrz naczyń włosowatych, prowadzi to do dysfunkcji narządów. Jeżeli trwa długo to czynnik krzepnięcia zostają zużywane -głównie czynnik II, V, VIII i IX (wątroba nie nadąża z ich produkcją), zostaje zużyta fibryna i płytki krwi. Dochodzi do ich niedoboru - pojawia się skaza krwotoczna → krew przestaje krzepnąć. DIC często prowadzi do zgonu.

Leczenie wstrząsu

„ Wstrząs to chwilowa przerwa na drodze do śmierci”

Chorzy nie mogą pozostawać stale w stanie wstrząsu - mogą albo wyzdrowieć albo umrzeć.

Dodatkowe (nie było na wykładzie):

1. Przywrócenie adekwatnej objętości krążącej krwi,

2. Zwalczanie zaburzeń wodno - elektrolitowych,

3. Zwalczanie zaburzeń metabolicznych,

4. Zwalczanie zaburzeń oddechowych,

5. Zapobieganie powikłaniom:

• Ostrej niewydolności nerek,

• Zespołowi ostrej niewydolności oddechowej,

• DIC.

6. Usunięcie przyczyn.

Adekwatna objętość krwi krążącej

Ocenia się ją na podstawie pomiarów:

• Ciśnienia skurczowego krwi > 90-100 mmHg,

• Ośrodkowego ciśnienia żylnego około 12-13 cm H₂O.

Postępowanie przedszpitalne

1. Zapewnić drożność dróg oddechowych i podać tlen,

2. Odpowiednio ułożyć chorego:

• Wstrząs hipowolemiczny - pozycja leżąca z uniesionymi nogami,

• Wstrząs kardiogenny - pozycja siedząca.

• Ochrona przed utratą ciepła,

• Założyć wkłucia do naczyń obwodowych,

• Przetaczać płyny - 15-20 ml/kg masy ciała 0,9% NaCl,

• Przewieść chorego do szpitala,

• Monitorować podczas transportu:

• Stan świadomości,

• Częstość oddechów,

• Pracę serca (EKG),

• RR.

• Założyć cewnik do pęcherza moczowego - kontrola diurezy,

• Pobrać krew do badań:

• Morfologia, jonogram, gazometria i grupa krwi,

• Posiew krwi, kreatynina i mocznik,

• Czynnik protrombinowy i czynnik kaolinowo - kefalinowy,

• LDZ., CPK, aminotransferazy,

• Podać dożylnie płyny - leczenie płynami kontynuować do uzyskania wartości OCŻ 12-13 cm H₂O i ciśnienia skurczowego > 90 mmHg.

---