SKOLIOZA JEJ OBJAWY I METODY LECZENIA

Skolioza - jest deformacją, potocznie zwaną bocznym skrzywieniem kręgosłupa, jest chorobą której towarzyszą zmiany w całym narządzie ruchu. W bardzo zaawansowanym stadium staje się chorobą ogólnoustrojową, której towarzyszą nie tylko zmiany w narządzie ruchu, ale także poważne zmiany w układzie oddechowym, w układzie krążenia.

Jest deformacją wielopłaszczyznową.

Zniekształcenie klatki piersiowej może prowadzić do ucisku na różne narządy wewnętrzne- głównie na płuca i serce, a w konsekwencji do upośledzenia wydolności krążenia i oddychania.

Pacjenci są mniej sprawni, mniej wydolni niż rówieśnicy, skarżą się na uczucie duszności.

W skrajnych przypadkach może prowadzić do przedwczesnej śmierci pacjenta.

Skrzywieniu bocznemu kręgosłupa towarzyszą zawsze zaburzenia fizjologiczne krzywizn w płaszczyźnie strzałkowej oraz rotacja kręgów w płaszczyźnie poprzecznej czyli skręcanie tułowia i jednostronne uwypuklenie żeber nazywane garbem żebrowym. U pacjentów z zaburzeniami krzywizn fizjologicznych przebiegających pod postacią nasilenia kifozy piersiowej, mówimy o kifo- skoliozie, jednakże najczęściej dochodzi do jej zmniejszenia (nadmierne wyprostowanie kifozy piersiowej) i spłaszczenia pleców czyli lordo- kifozy.

Skoliozy posiadają różne kształty, umiejscowienia, stopnie. W zniekształceniach wielołukowych jedna z krzywizn jest pierwotna, poprzedzająca powstanie krzywizny wtórnej (wyrównawczej). Wygięcie pierwotne charakteryzuje się zawsze większym kątem skrzywienia i jest bardzo utrwalone, a więc trudniej je skorygować. Wgięcie pierwotne jest wyrównywane przez wygięcie wtórne posiadające przeciwny kierunek skrzywienia. Powstanie skrzywienia wtórnego jest przejawem dążenia do wyrównania mięśniami- zaburzeń osi kręgosłupa już wygiętego skrzywieniem pierwotnym.

3 główne grupy skolioz strukturalnych:

• Idiomatyczne

• Wrodzone

• Porażenne

PODZIAŁ ETIOLOGICZNY SKOLIOZ WG. COBBA

1. Skoliozy funkcjonalne (wady postawy, skrócenie kończyny, skrzywienie reflektoryczne, bólowe) nie przekraczają zwykle 30⁰ , jest odwracalna, można ją skorygować:

• czynnie- przez dowolne napięcie mięśni korygujących postawę

• biernie- np. w pozycji leżącej usuwając ból powodujący odruchowe skrzywienie

Cechują się jednołukowym wygięciem bocznym kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej

(w kształcie litery „C”) bez wyraźnej rotacji kręgosłupa. Występują zazwyczaj u dzieci z osłabionym układem mięśniowym i więzadłowo-torebkowym.

2. Skolioza strukturalna:

Wykazuje utrwalone zmiany w budowie poszczególnych kręgów całego kręgosłupa i tułowia, stwierdza się je klinicznie jak i radiologicznie. Skrzywienie boczne występuje zawsze z rotacją kręgosłupa wzdłuż jego osi długiej. Idą za tym zniekształcenie klatki piersiowej z upośledzeniem funkcji oddychania i krążenia, a często także zniekształcenie miednicy. Skoliozy strukturalne mogą osiągnąć wielkość ponad 100⁰ i stwarzają często problemy lecznicze.

TYPY SKOLIOZ:

• Pierwotne skrzywienie piersiowo-szyjne

Wygięcie pierwotne lokalizuje się w górnej części piersiowej (D1-D5) ze szczytem wygięcia przypadającym na D3 i wypukłością zwróconą w lewo. Wygięcia wtórne znajdują się w części szyjnej i dolnej piersiowej. Jest to bardzo rzadki typ skrzywienia (ok.1,5%), nie osiąga dużych wartości kątowych, jednak mimo to bardzo szpeci sylwetkę chorego, widoczny jest bowiem wysoki garb żebrowy odsuwający łopatkę; bark po stronie wypukłości wygięcia jest uniesiony i wysunięty do przodu.

• Pierwotne skrzywienie piersiowe

Jest najczęstszym typem (25%-58%). Wygięcie pierwotne lokalizuje się przeważnie w obrębie D6-D12, ze szczytem na D9, zazwyczaj prawostronnie. Dolne wygięcie wyrównawcze: L1-L4, górne: D1-D5. skrzywienie to powoduje duże zeszpecenie sylwetki chorego z powodu zniekształcenia klatki piersiowej (garbu żebrowego), nierównych barków oraz niewystarczającej kompensacji. W dużych skrzywieniach dochodzi do znacznego obniżenia wydolności układu krążeniowo- oddechowego z powodu deformacji klatki piersiowej. W bardzo zaawansowanych nielicznych przypadkach mogą nawet wystąpić porażenia kończyn dolnych w następstwie rozciągnięcia lub ucisku rdzenia na szczycie skrzywienia. Cechuje się największą tendencją do progresji.

• Pierwotne skrzywienie piersiowo-lędźwiowe

Wygięcie pierwotne lokalizuje się w obrębie D7,8-L1,2. poza nieco niższą lokalizacją, częstym występowaniem wypukłości w lewo oraz jeszcze gorszą kompensacją, ma inne cechy kliniczne pierwotnych skrzywień piersiowych.

• Pierwotne skrzywienie lędźwiowe

Pierwotne wygięcie lokalizuje się między D11,12-L3,4, jest skierowane wypukłością w stronę lewą. Poniżej znajduje się część wyrównawcza L4-L5. Głownie wygięcie wyrównawcze obejmuje kręgi D4-D10. skrzywienie pojawia się późno, przeważnie po 13 rokiem życia, u dziewcząt. Postępuje powoli, rzadko osiągając duże wartości kątowe. Jednak nawet wtedy jest mało widoczne i mało szpeci sylwetkę.

• Podwójne pierwotne skrzywienie piersiowe i lędźwiowe

Wygięcie piersiowe obejmuje kręgi D5,6-D11,12, jest skierowane w prawo; lędźwiowe lokalizuje się w obrębie D11,12-L3,4 skierowane w lewo. Wartość kątowa i długość obu wygięć pierwotnych są w przybliżeniu różne i wzajemnie się równoważą. Ze względu na dobrą kompensację, skrzywienie to stosunkowo nieznacznie szpeci sylwetkę pacjenta. Wygląd chorego jest znacznie lepszy niż jego rentgenogram. Skrzywienie pojawić się może w każdym wieku dziecka.

W związku z rozwojem metod leczenia operacyjnego skolioz z użyciem nowoczesnych implantów (CD, TSRH, Bero itp.), King i Moe wprowadzili nową klasyfikację lokalizacyjną skolioz. Odpowiada ona bardziej niż klasyczna wymogom leczenia, zwłaszcza jeśli chodzi o lokalizację implantów (prętów i haków) oraz rozległości usztywnienia.

King I - pierwotne skrzywienie lędźwiowe lewostronne i duże skrzywienie wtórne piersiowe prawostronne.

King II - fałszywe podwójne skrzywienie pierwotne piersiowe i lędźwiowe (skrzywienie wtórne lędźwiowe lewostronne); należy je odróżnić od prawdziwego podwójnego skrzywienia pierwotnego piersiowego i lędźwiowego.

King III - skrzywienie piersiowe pierwotne prawostronne.

King IV - skrzywienie piersiowo-lędźwiowe prawostronne o długiej krzywiźnie obejmującej kręg L4

King V - podwójne skrzywienie piersiowe- górne lewostronne T2-T5, dolne prawostronne T6-T12

PODZIAŁ SKOLIOZ W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU WYSTĄPIENIA:

• Wrodzone skoliozy idiopatyczne

Ujawniają się zwykle po urodzeniu lub wcześniej w okresie płodowym. Najczęściej występują samoistnie i nie wymagają leczenia.

• Niemowlęce skoliozy idiopatyczne

Skrzywienie pojawia się przed 3 rokiem życia, zazwyczaj między 6 a 24 miesiącem życia. Dotyczy głównie chłopców. Wygięcie pierwotne lokalizuje się w części piersiowej i jest przeważnie lewostronne; rzadziej występuje jako skrzywienie podwójne pierwotne piersiowe i lędźwiowe.

• Dziecięce skoliozy idiopatyczne

Skolioza pojawia się między 3 a 10 rokiem życia, najczęściej między 5-8 rokiem życia. Ma wszystkie inne cechy podobne do skolioz młodzieńczych, przy czym rokowanie może być gorsze ze względu na długi czas progresji.

• Młodzieńcze skoliozy idiopatyczne

Skrzywienie pojawia się między 10 a 14 rokiem życia, jest to najczęstsze oraz najbardziej charakterystyczne dla problemu skolioz idiomatycznych.

PODZIAŁ ZE WZGLĘDU NA ILOŚĆ ŁUKÓW:

W zależności od stopnia zaawansowania zmian, wyróżnia się następujące stadia skoliozy (klasyfikacja wg M.Kutzner-Kozińskiej)

• postawa skoliotyczna - wstępne stadium wady. Występuje asymetria barków, łopatek, trójkątów talii, ale nie dochodzi jeszcze do bocznego skrzywienia

• skolioza I^o - to skrzywienie, kiedy wartości kątowe nie przekraczają 30^o. Zmiany dotyczą układu mięśniowo - wiązadłowego, bez zniekształceń kostnych

• skolioza II^o - skrzywienie o wartościach kątowych 31^o-60^o. Występują zmiany w kręgach i krążkach międzykręgowych. Kręgosłup ulega zrotowaniu, co objawia się garbem żebrowym

• skolioza III^o - skrzywienie o kącie przekraczającym 60^o, z daleko posuniętymi zmianami strukturalnymi jak: torsja i sklinowacenie kręgów, deformacja żeber i miednicy.

Boczne skrzywienia kręgosłupa I^o,II^o,III^o.

Nieznana przyczyna w większości przypadków powstawania skolioz zmusza do leczenia objawowego. Ogranicza się ono do przeciwdziałania widocznym skutkom choroby. Pilna obserwacja przez rodziców i nauczycieli pozwala na wczesne wykrycie skoliozy i właściwe leczenie, które pozwoli zapobiec późnym następstwom deformacji.

Nie leczona skolioza może prowadzić do:

• zniekształcenia klatki piersiowej,

• uciskania narządów wewnętrznych (serce i płuca), prowadząc do upośledzenia wydolności krążenia i oddychania,

• zmniejszonej sprawności fizycznej,

• duszności,

• kompleksu psychicznego, spowodowanego obecnością garbu żebrowego.

Skłon tułowia w przód a-budowa prawidłowa,

b- garb żebrowy.

Skolioza odpowiednio wcześnie wykryta i właściwie leczona pozwala uniknąć wystąpienia groźnych dla zdrowia i życia późnych powikłań.

METODY LECZENIA:

• Masaże:

Masaż, jest jedną z najstarszych procedur rehabilitacji medycznej polegającą na oddziaływaniu na skórę i mięśnie. Poprzez głaskanie, ugniatanie, rozcieranie, oklepywanie i wstrząsanie wzmagany jest przepływ krwi dzięki czemu do mięśni dostarczane jest więcej tlenu i substancji odżywczych, ale jednocześnie sprawniej odprowadzane są produkty przemiany materii, których nagromadzenie jest przyczyną tzw. zakwasów.

Zadaniem masażu jest również rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni. U pacjentów ze skoliozą masaż należy stosować wyłącznie na mięśniach przykurczonych czyli po stronie wklęsłości skrzywienia. Nieumiejętne stosowanie masażu i wykonywanie go po wypukłej stronie skrzywienia, gdzie mięśnie są już nadmiernie rozciągnięte może doprowadzić do narastania deformacji. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, u których poniżej lub powyżej skrzywienia pierwotnego pojawia się drugie skrzywienie nazywane wtórnym lub wyrównawczym oraz u pacjentów ze skrzywieniami dwułukowymi. W takich przypadkach mimo stosowania masażu po jednej tylko stronie kręgosłupa może on nasilać deformację.

Profesjonalny masaż wykonywany jest wyłącznie po jednej stronie skrzywionego kręgosłupa na odcinku od kręgu początkowego skrzywienia do kręgu końcowego skrzywienia po stronie wklęsłej skrzywienia. Wyznaczenie tych kręgów możliwe jest jedynie w oparciu o ocenę zdjęcia RTG przez lekarza ortopedę.

Stosowanie masażu u pacjentów ze skoliozą jest jednym z bardzo istotnych elementów leczenia, nie może być jednak leczeniem podstawowym. W leczeniu skoliozy masaż jest leczeniem dodatkowym, gdyż rozluźniając jedynie przykurczone mięśnie nie oddziałuje w żaden sposób na poprawienie stabilizacji kręgosłupa w pozycji skorygowanej.

• Ćwiczenia:

Zadaniem ćwiczeń jest stopniowe zwiększanie zakresu ruchomości w stawach poprzez stopniowe rozciąganie struktur więzadłowych oraz mięśni. U pacjentów ze skoliozą ćwiczenia zwiększające ruchomość pomiędzy poszczególnymi kręgami kręgosłupa są drogą do osiągnięcia korekcji skrzywienia, jednak brak zabezpieczenia pacjenta gorsetem ortopedycznym (celem utrzymania osiągniętej korekcji) może doprowadzić do destabilizacji kręgosłupa i pogorszenia skrzywienia. Uelastycznienie kręgosłupa ćwiczeniami zwiększającymi zakres ruchomości kręgosłupa umożliwia osiągnięcie dużej korekcji w gorsecie ortopedycznym. Pacjent zaopatrzony w poprawnie domodelowany gorset wykonuje wszystkie czynności w pozycji skorygowanej, praca mięśni jest więc wykonywana i nie ulegają one zanikowi.

Wykonywane w przeszłości ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni symetrycznie po obu stronach kręgosłupa doprowadzały do narastania deformacji i obecnie zostały zastąpione ćwiczeniami asymetrycznymi. Jednakże wzmacnianie mięśni po jednej stronie kręgosłupa jest oczywiste wyłącznie w skrzywieniach jednołukowych. W przypadku skrzywień charakteryzujących się dwoma łukami stosowanie ćwiczeń asymetrycznych musi być poprzedzone wnikliwą analizą przebiegu skrzywień.

Większość ćwiczeń powszechnie stosowanych w leczeniu skoliozy związanych jest z wykonywaniem ruchu w kierunku przeciwnym do skrzywienia. Ćwiczenia takie zwiększają ruchomość kręgosłupa doprowadzając do uelastycznienia konstrukcji kręgosłupa i mogą doprowadzić do narastania deformacji w mechanizmie zdestabilizowania konstrukcji kręgosłupa, podobnie jak zalecenie niepoprawnych ćwiczeń mięśni, które działając po cięciwie łuku skrzywienia będą nasilały deformację.

Podniesienie sprawności ogólnej pacjenta jest bardzo istotnym elementem leczenia ćwiczeniami fizycznymi. Poprawienie ogólnej kondycji i sprawności fizycznej zależy głównie od zwiększenia wydolności układu oddechowego i krążeniowego. Ćwiczenia oddechowe mają zwiększyć pojemność płuc, zwiększyć ruchomość klatki piersiowej oraz zwiększyć wydolność mięśni oddechowych.

• W przypadku skolioz czynnościowych (funkcjonalnych) ćwiczenia odgrywają rolę pierwszoplanową. W przypadku takich skolioz możliwe jest trwałe lub częściowe usunięcie skrzywienia przez ćwiczenia i zabiegi fizykalne.

• W przypadku skolioz strukturalnych wdrożenie leczenia skrzywienia należy poprzedzić oceną prawdopodobieństwa samoistnego pogarszania się choroby mięśni lub choroby układu nerwowego lub kostnego. Problematykę tę opisano w rozdziale "kiedy skolioza narasta?"

• W przypadku skolioz idiopatycznych ćwiczenia nie w każdym przypadku mogą powstrzymać narastanie deformacji.

W przypadku małych skrzywień bez tendencji do pogarszania się, z zaznaczonym skrzywieniem pierwotnym i niedużym wygięciem wtórnym, zalecane są ćwiczenia zmniejszające wygięcie pierwotne. Pozorna poprawa sylwetki i postawy pacjenta może jednak być wynikiem powiększenia ćwiczeniami wygięcia wtórnego dlatego pacjent wymaga kontroli zdjęciem rtg, a nie oglądaniem.

W każdym przypadku stwierdzenie skrzywienia kręgosłupa powinno być udokumentowane zdjęciem rtg przed wdrożeniem ćwiczeń celem poprawnego zaplanowania leczenia i możliwości obiektywnej oceny wyników.

• Gorset:

Gorset Boston Skoliozy Piersiowo-Lędźwiowej	Gorset Boston Skoliozy Lędźwiowej	Gorset Boston Skoliozy Piersiowej

Gorset ma uchronić pacjenta przed leczeniem operacyjnym. Leczenie gorsetem nie jest w stanie zastąpić leczenia operacyjnego u pacjentów ze skrzywieniami większymi niż 50°, ale w przypadku tak dużych skrzywień gorset może odroczyć leczenie operacyjne w czasie.

Leczenie ortotyczne gorsetem powinno być stosowane u dzieci i młodzieży z niedojrzałym kostnie kręgosłupem, który zawiera jeszcze dużo plastycznej chrząstki. Gorset ma umożliwić tym pacjentom życie w pozycji skorygowanej i zapewnić kręgosłupowi oraz mięśniom poprawne warunki do rośnięcia i rozwijania się. Zakończenie leczenia gorsetem powinno nastąpić po osiągnięciu przez kręgosłup dojrzałości kostnej, która następuje u większości dziewcząt po 15 roku życia, natomiast u chłopców w 17 roku życia.

Poprawnie zaprojektowany gorset ma oczywiście biernie korygować skrzywienie, ale jednocześnie musi pozostawić maksymalnie dużo swobody na wykonywanie przez pacjenta ruchów w kierunku autokorekcji czynnej.

Podstawowym zadaniem gorsetu jest odciążenie kręgów po wklęsłej stronie skrzywienia i powstrzymanie procesu zgniatania plastycznej chrząstki w niedojrzałym kostnie kręgosłupie. Ponieważ u pacjentów ze skoliozą, skrzywienia polegają na nieprawidłowym wyginaniu się kręgosłupa we wszystkich kierunkach jednocześnie, a nie tylko do boku, to oddziaływanie korygujące gorsetem też musi odbywać się trójwymiarowo. Gorset musi jednocześnie korygować skrzywienie boczne i rotację (skręcenie tułowia) oraz krzywizny fizjologiczne.

Zadaniem gorsetu, po uzyskaniu korekcji skrzywień, jest utrzymanie kręgosłupa w poprawnej pozycji i umożliwienie chrząstce, więzadłom i mięśniom regenerację, a z czasem przejęcie funkcji gorsetu. Odbudowanie poprawnego symetrycznego napięcia więzadeł i mięśni możliwe jest jedynie w gorsetach, które są tak zaprojektowane, aby pacjent mógł wykonywać w nim maksymalnie dużo czynności. Gorsety nadmiernie rozbudowane korygują wprawdzie skrzywienie ściskając biernie tułów, ale doprowadzają do unieruchomienia kręgosłupa i uciskając na mięśnie utrudniają przepływ krwi.

• Operacja:

Leczenie operacyjne stosowane jest u tych pacjentów ze skoliozą, u których nie udało się powstrzymać narastania deformacji. Z badań porównawczych wynika, że jeżeli skrzywienie boczne jest większe niż 50° to wszelkie leczenie nieoperacyjne może skorygować skrzywienie tylko czasowo, a po zakończeniu leczenia skrzywienie powraca i dalej się nasila. Dlatego pacjenci ze skrzywieniami większymi niż 50°, które samoistnie się nasilają są kwalifikowani do leczenia operacyjnego.
Leczenie operacyjne polega na unieruchomieniu kręgosłupa w pozycji skorygowanej przy użyciu prętów przykręconych do kości śrubami i usztywnieniu kręgosłupa czyli doprowadzeniu do zrostu poszczególnych kręgów. Niekiedy chirurg musi użyć tak dużej siły do skorygowania skrzywienia, że poza zastosowaniem implantów celem utrzymania korekcji, pacjent wymaga dodatkowego zabezpieczenia gorsetem.

Usztywnienie kręgosłupa w pozycji skorygowanej powoduje wyłączenie ruchomości kręgosłupa i pracy mięśni. Z upływem czasu mięśnie ulegają zanikowi z nie używania, a kręgi zrastają się ze sobą.
Po uzyskaniu zrostu poszczególnych kręgów w jedną całość (zamienieniu kręgosłupa w kij bambusowy) można jest usunąć konstrukcję podtrzymującą kręgosłup w pozycji skorygowanej, gdyż nie ma już ruchomości kręgosłupa ani mięśni, zatrzymano wzrastanie kręgosłupa i skrzywienie nie będzie się pogarszać.

BIBLIOGRAFIA:

• „Nim pójdę do szkoły” Hanna Grześkowiak, Joanna i Jacek Michałowscy,

Monika Rościszowska

• „Dbaj o prawidłową postawę ciała” Maria Kutner-Kozińska

• „Postawa ciała, jej wady i korekcja” Jerzy Kołodziej, Krzysztof Kołodziej,

Irena Mamola

• „Ortopedia i rehabilitacja” pod redakcją prof.dr.med. Wiktor Dega,

Prof.dr.med. Alfons Sendega

6

1. Skoliozy funkcjonalne (czynnościowe)

2. Skoliozy strukturalne:

1. kostnopochodne (osteopatyczne)

1. wrodzone

- kręg klinowy

- zrost żeber

- kręcz szyi

- zespół Sprengela

2. torakogenne

- ropniak opłucnej

- torakoplastyka

- deformacje w obrębie klatki piersiowej

3. inne kostnopochodne

- zespół Morquio

2. nerwopochodne (neuropatyczne)

1. wrodzone

2. porażenie wiotkie

3. porażenie spastyczne

- mięśnie mają zbyt słabe napięcie

4. inne

- nerwiako- włókniakowatość

- porażenia spastyczne

- ataksja

3. mięśniopochodne (miopatyczne)

1. wrodzone

2. dystrofie mięśniowe

3. inne mięśniopochodne

4. idiopatyczne

(80-90% wszystkich skolioz)

JEDNOŁUKOWE

DWUŁUKOWE

WIELOŁUKOWE

• Zrównoważone

• Niezrównoważone

• Piersiowo- lędźwiowe

• Niezrównoważone

• Trójłukowe

• Czterołukowe

Kinga Kowalska

Rok I; semestr I;

kierunek Fizjoterapia

przedmiot: Edukacja zdrowotna

---