WYKŁAD 3: ZAPALENIA NACZYŃ

PATOGENEZA

1. Odpowiedź immunologiczna

1. kompleksy immunologiczne

2. ANCA

3. PC p/w komórkom śródbłonka (choroba Kawasaki)

2. Uszkodzenie ściany naczynia przez:

1. bakterie

2. wirusy

3. grzyby (np. w aspergillosis)

3. nieznana

MARTWICA WŁÓKNIKOWATA

• Fragmenty martwiczo zmienionej ściany naczynia

• Złogi:

• Kompleksów immunologicznych

• Immunologicznychdopełniacza

• Białka osocza („wsiąkają w miejsce martwicy)

Martwica w mikroskopie - różowe, homogenie masy

AD. 1b. ANCA

Przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów = anti - neutrophil cytoplasmic antibody

• C-ANCA (Cytoplasmic) - PC p/w proteinazie 3 (PR-3), enzymowi znajdującemu się w ziarnistościach lizosomalnych równomiernie rozmieszczonych w cytoplazmie; w IF daje to obraz świecenia całej cytoplazmy

• P-ANCA (Perinuclear) - PC p/w mieloperoksydazie (MPO), która również znajduje się w cytoplazmie, ale bliżej jądra komórki, co w IF daje świecenie okołojądrowe

ZAPALENIE → cytokony → zaktywowane neutrofile → ekspresja PR3 i MPO na powierzchni neutrofilów → produkcja ANCA → degranulacja neutrofilów → ROS (reactive oxygen species), enzymy lityczne → uszkodzenie śródbłonków

ZAPALENIE

Zapalenie dużych naczyń

1. Oblrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (arteritis gigantocellularis) = zapalenie tętnicy skroniowej (arteritis temrporalis)

2. Zapalenie tętnic Takayasu (arteritis Takayasu)

Zapalenie średnich naczyń

1. Guzkowe zapalenie tętnic (polyarteritis nodosa)

2. Choroba Kawasaki

Zapalenie małych naczyń

1. Ziarniniak Wegenera (granulomatosis Wegeneri)

2. Zespół Churg - Straussa

3. Mikroskopowe zapalenie naczyń = leukocytoplastyczne zapalenie naczyń (polyangitis microscopica)

4. Plamica Henocha - Schönleina

VASCULITIS

• Gorączka

• 
  Osłabienie

• Bóle mięśni

• Bóle stawów

OLBRZYMIOKOMÓRKOWE ZAPLENIE TĘTNIC (arteritis gigantocellularis)

• Najczęstsza postać vasculitis (20 przyp./100 000/rok)

• >50 r.ż.

• zapalenie aorty i jej dużych odgałęzień, zwłaszcza pozaczaszkowych odgałęzień t. szyjnej (często tętnicy skroniowej, ocznej, kręgowej)

• zapalenie ziarniniakowe (faza aktywna):

• 
  granica błony wewnętrznej i mięśniowej

• ziarniniaki z kk. olbrzymimi

• fragmentacja błony sprężystej wewnętrznej

• włóknienie (faza nieaktywna)

• światło wąskie (pogrubienie błony wewnętrznej - upośledzenie ukrwienia; ucisk na błonę środkową - zanik)

• fibrosis

Zapalenie tętnicy skroniowej

Objawy:

• połowiczy ból głowy

• t. skroniowa - pogrubienie (widoczna pod skórą), tkliwość przy ucisku

• zaburzenia widzenia

ZAPALENIE TĘTNIC TAKAYASU

Mikroskopowo wygląda tak samo jak olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, różnicujemy na podstawie danych klinicznych

• < 40 r.ż.

• K>M

• Zapalenie aorty i jej dużych odgałęzień

• zapalenie ziarniniakowe (faza aktywna)→

• włóknienie (faza nieaktywna)

• światło wąskie

• intima - fibrosis

• media - atrophia

• adventitia - fibrosis

Postacie

1. Klasyczna - zajęcie łuku aorty - zespół ŁUKU AORTY

2. Zajęcie aorty piersiowej i brzusznej - brak zespołu łuku aorty

3. Zajęcie łuku aorty, aorty piersiowej i brzusznej- zespół łuku aorty

4. Zajęcie pnia płucnego i tetnic płucnych - brak zespołu łuku aorty, nadciśnienie płucne

Zespół łuku aorty

1. Męczliwość kończyn górnych

2. tętno słabo wyczuwalne

3. ↓ RR na kończynach górnych (ziębnięcie, drętwienie palców)

4. zaburzenia widzenia (krwotoki do siatkówki, całkowita utrata wzroku)

CHOROBA BEZ TĘTNA

1. Zwężenie tętnic wieńcowych - zawał serca

2. Zajęcie nasady aorty - poszerzenie i niedomykalność zastawki aorty

3. Zajęcie dalszego odcinka aorty - chromanie przestankowe

4. Zwężenie tt. nerkowych - nadciśnienie układowe

GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC (polyarteritis nodosa)

• Młodzi dorośli

• Zapalenie średnich i małych tętnic (bez tt. płucnych)

• HBV (30%)

• Trzustka

• Jądra

• Mięśnie szkieletowe

• Układ nerwowy

• Skóra

Zapalenie

- martwica włóknikowata

- zmiany segmentarne, pełnościenne

- uszkodzenie śródbłonka - zakrzep

→ ANEURYSMA → RUPTURA

→ RUPTURA (bez tętniaka) → HAEMORRHAGIA

→ THROMBUS → ISCHAEMIA

postać OSTRA

1. necrosis fibrinoidea

2. naciek zapalny: neutrofile, eozynofile (CHARAKTERYSTYCZNE!), monocyty, limfocyty

3. thrombus

postać WYGOJONA

1. fibrosis (guzki)

w/w postacie mogą współistnieć w różnych naczyniach lub w tym samym naczyniu

Objawy:

• P. POK → krwawienie, perforacja

• SERCE → tętnice wieńcowe: angina pectoris, zawał m. sercowego

• NERKI → nadciśnienie , NN (NIE MA glomerulonephritis)

• OBWODOWY UKŁ. NERWOWY → neuritis

Rozpoznanie:

• Angiografia (tętniaki)

• Biopsja (wycinek skórno-mięśniowy ze zmiany)

CHOROBA KAWASAKI

• Dzieci (<4 lat)

• Zapalenie dużych, średnich (tt. wieńcowe) i małych tętnic

• Zmiany skórne i w bł. śluz.

• Powiększenie LN szyjnych

• Rzadko w Polsce (gł. Azja)

• Zmiany skórne - rumień

Tętnice wieńcowe

Aneurysma → thrombus → infarctus myocardi → †

ZAPALENIE MAŁYCH NACZYŃ

a) Związane z ANCA

1. Ziarniniak Wegenera (granulomatosis Wegeneri): C-ANCA

2. Zespół Churg - Straussa: P- ANCA

3. Mikroskopowe zapalenie naczyń = leukocytoplastyczne zapalenie naczyń (polyangitis microscopica) P-ANCA

b) bez związku z ANCA

1. Plamica Henocha - Schönleina

GRANULOMATOSIS WEGENERI

• M>K, 40 - 50 r.ż.

• Zapalenie naczyń z martwicą (vasculitis necroticans):

• Małe tętnice

• Tętniczki

• Naczynia włosowate

• Żyłki

• Ziarniniaki z martwicą

• GÓRNE DROGI ODDECHOWE

• PŁUCA

2. zapalenie naczyń z martwicą

• GÓRNE DROGI ODDECHOWE

• PŁUCA

• glomerulonephritis z tworzeniem półksiężyców w przestrzeniach Bowmana (glomerulonephritis rapide progressiva) - objawy ONN

Histologicznie:

• martwica włóknikowata („geograficzna” - nieregularna)

• komórki: limfocyty, plazmocyty, eozynofile, makrofagi, kk. olbrzymie wielojądrowe

GÓRNE DROGI ODDECHOWE

• zapalenie zatok, owrzodzenia nosa, (krwotoki, perforacja przegrody nosowej), gardła, podniebienia, upośledzenie drożności nosa

PŁUCA

• kaszel, krwioplucie, krwotoki, duszność, jamy jak w gruźlicy

NERKI

• ONN

MIKROSKOPOWE ZAPALENIE NACZYŃ (polyangitis microscopica)

• Nie stwierdza się ziarniniaków; zmiany w naczyniach naczyniach tej samej fazie

• NERKI: glomerulonephritis

• PŁUCA: zapalenie naczyń włosowatych płuc (krwioplucie)

• INNE: skóra, błony śluzowe, mózg, serce, przewód pokarmowy, mięśnie

• Zmiany w tej samej fazie (w odróżnieniu od polyarteritis nodosa)

ZESPÓŁ CHURG - STRAUSSA

• PŁUCA:

• nacieki zapalne z eozynofilów

• ziarniniaki

• astma oskrzelowa

• NERKI:

• glomerulonephritis (z półksiężycami)

• INNE:

• eozynofilia (hypereozynofilia)

• rhinitis allergica

	Ziarniniak Wegenera	Zespół Churg-Straussa	Mikroskopowe zapalenie naczyń
ziarniniaki	+	+	-
zapalenie naczyń z martwicą	+	+	+
glomerulonephritis	+	+	+

PLAMICA HENOCHA-SCHÖNLEINA (HSP)

• Dzieci (3-8 r.ż.)

• Mikro:

• vasculitis

• Choroba układowa

• skóra

• przewód pokarmowy

• stawy

• nerki (nie zawsze z tworzeniem półksiężyców)

IgA - odkładane w mezangium

† - Mozart

4

~marcza~

średnia tętnica (np. t. nerkowa)

duża tętnica (np. aorta)

MARTWICA WŁÓKNIKOWATA

uwolnienie enzymów lizosomalnych

agregacja neutrofilów

czynniki chemotaktyczne (C5a)

dopełniacz* (aktywny)

KOMPLEKSY IMMUNOLOGICZNE

mała tętnica

tętniczki

naczynia włosowate

żyłki

ZAPALENIE DUŻYCH NACZYŃ

ZAPALENIE ŚREDNICH NACZYŃ

ZAPALENIE MAŁYCH NACZYŃ

We wszystkich postaciach

• Nerki

• Serce

• Wątroba

• Przewód pokarmowy

ATROPHIA (narządu - dłużej trwające zmiany)

INFARCTUS (szybko)

ruptura

---