Med. Rat. W2 16.03.04r.

„Urazy czaszkowo- mózgowe”

• 50% zgonów pourazowych spowodowanych jest urazem czaszkowo- mózgowym.

• śmiertelność w ciężkich urazach głowy sięga 35%.

MÓZGOWY PRZEPŁYW KRWI

CBF = 50 ml/ 100g/ min

CBF = CPP/ opór naczyń mózgu

Zależy od:

• RR

• pCO₂

• pO₂

• zapotrzebowania metabolicznego mózgu

CIŚ. PERFUZYJNE MÓZGU

CPP= MAP - ICP

MAP - średnie ciś. tętnicze

ICP- ciś. śródczaszkowe

WPŁYW RR NA PRZEPŁYW MÓZGOWY

• autoregulacja utrzymuje stały CBF przy szerokich granicach MAP (50-150 mmHg), przez skurcz lub rozkurcz arterioli.

Poza tymi granicami CBF zmienia się proporcjonalnie do MAP.

• Upośledzenie autoregulacji przepływu przez:

• uraz

• obrzęk

• hipoksję

• hipokarbię

• anestetyki

Uzależnia przepływ mózgowy od MAP

WPŁYW PaO₂

→ CBF znacząco wzrasta przy PaO₂ > 60 mmHg

WPŁYW PaCO₂

→ w zakresie 20- 80mmHg wzrost PaCO₂ o 1mmHg powoduje wzrost przepływu

mózgowego o 1-2 ml/ 100g/ min

CIŚ. ŚRÓDCZASZKOWE ICP

• ICP odzwierciedla stosunek objętości zawartości jamy czaszki (mózg, krew, płyn m-rdz) do pojemności tej jamy 5-15 mmHg,

• wzrost ICP obniża przepływ mózgowy prowadząc do niedokrwienia i niedotlenienia tkanki mózgowej.

OBJĘTOŚĆ WEWNĄTRZCZASZKOWA, A ICP

• początkowo wzrost objętości nie podnosi ICP dzięki podatności tkanki mózgowej

• dalsze zwiększanie objętości wewnątrzczaszkowej powoduje liniowy wzrost ICP.

PRZYCZYNY PODWYŻSZONEGO ICP W URAZIE GŁOWY

1. krwiak wewnątrzczaszkowy

2. ogniskowy obrzęk mózgu wokół ogniska stłuczenia lub krwiaka

3. rozlane obrzmienie mózgu (przekrwienie mózgu)

4. rozlany obrzęk mózgu po niedokrwieniu (cytotoksyczny)

5. zalane drogi odpływu płyny m-rdz.

OBJAWY PODWYŻSZONEGO ICP

• bóle głowy

• nudności, wymioty

• zaburzenia świadomości

• objawy wklinowania mózgu (przepychanie tkanki mózgowej do innych przedziałów wewnątrzczaszkowych poza czaszkę)

WKLINOWANIE MÓZGU

1. podsierpowe

2. haka (= pozanamiotowe)

3. migdałków mózgu

Wklinowanie haka:

→ wzmożone ICP przesuwa hak hipokampa przez otwór w namiocie

pomiędzy konarem mózgu, a namiotem.

Wklinowanie podsierpowe:

→ wgłębienie pod sierpem mózgu jednej półkuli na przeciwną stronę.

Wklinowanie migdałków móżdżku:

→ przez otwór potyliczny,

→ powoduje:

• ucisk rdzenia przedłużonego → bradykardię

• porażenia krążenia, oddechu i zgon.

Cechy wklinowania:

• nadciśnienie (odruch Cushinga)

• tachy- lub bradykardia

• zaburzenia oddychania

• porażenie nerwu III (okoruchowy → rozszerzenie źrenicy)

nerwu VI (odwodzący)

po stronie uszkodzenia

• niedowład połowiczy po stronie przeciwnej (ucisk konaru mózgu)

• głęboka śpiączka

• zatrzymanie oddechu

USZKODZENIE URAZOWE MÓZGU

1. pierwotne:

• ogniskowe

• rozlane

2. wtórne, wskutek:

• hipoksemii

• niedokrwienia

• wzrostu ICP

PRZYCZYNY USZKODZEŃ MÓZGU PO CIĘŻKIM URAZIE GŁOWY

• rozlane uszkodzenie aksonalne

• stłuczenie

• hipoksja

• krwiak

Uszkodzenie rozlane:

• gwałtowne przyśpieszenie lub deceleracja przemieszczają mózg i uderza oc o twarde kości czaszki → stłuczenie mózgu

• w wyniku przeciążeń powstałych wewnątrz mózgu rozrywających włókna osiowe istoty białej → uszkodzenie aksonalne

• mniejsze siły powodują tylko napinanie włókien i ich przejściową dysfunkcję

→ wstrząśnienie mózgu

Wstrząśnienie mózgu

• przejściowa utrata przytomności lub innej funkcji neurologicznej wskutek urazu

(od kilku sek. do kilkunastu minut)

• natychmiast po urazie

• często niepamięć wsteczna

• ewentualne nudności i wymioty.

Uszkodzenie aksonalne:

• polega na przerwaniu włókien istoty białej

• objawy:

• coma

• przy braku objawów ogniskowych ewent. zaburzenia autonomiczne

(↑ RR, ↑ temp., poty)

• śmiertelność do 50%.

Uszkodzenie ogniskowe:

• złamania kości czaszki:

1. sklepienia → liniowe, z wgłębieniem

2. podstawy

• krwiak nadoponowy (złamanie kości sklepienia czaszki) sprzyja odwarstwieniu opony, nad którą gromadzi się krew i powoduje ucisk mózgu

• krwiak podoponowy (=podtwardówkowy) oraz krwiaki śródmózgowe powstają na skutek rozrywania żył mózgowych lub zranienia powierzchni mózgu (uszkodzenie naczyń opony miękkiej)

4 x częściej niż nadoponowe.

RANY GŁOWY

• przenikające (duża śmiertelność) → tkwiące ciało obce usuwać w obstawie chirurgicznej

• skalpu → obfite krwawienia (u dzieci aż do wstrząsu)

• złamania:

• otwarte/ zamknięte

• z wgłębieniem kości (odgłowienie operacyjne)

KRWIAK NADTWARDÓWKOWY

• uszkodzenie tętnicy oponowej (najczęściej środkowej)

• najczęściej w przebiegu złamań sklepienia czaszki

• po wstępnej utracie przytomności okres przejaśnienia, a następnie narastają objawy wysokiego ICP

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

• uszkodzenie naczyń żylnych podtwardówkowych

• narastający krwiak uciska mózg → objawy ogniskowe

• efekt masy podwyższa ICP → objaw nadciśnienia śródczaszkowego

KRWAWIENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE

• stwierdza się krew w płynie m-rdz

• objawy:

• bóle głowy

• objawy oponowe

• fotofobia

• zaburzenia świadomości

CELE POSTĘPOWANIA W URAZACH GŁOWY

1. zapewnienie optymalnych warunków dla naprawy uszkodzeń urazowych mózgu

2. zapobieganie wtórnemu uszkodzeniu przez zapobieganie i leczenie powikłań urazu.

ZASADY POSTĘPOWANIA W URAZACH GŁOWY

1. Ocena stanu pacjenta:

• wstępna

• dogłębna

• badania dodatkowe

• Postępowanie resuscytacyjne

Stabilizować ewent. złamanie kręgosłupa szyjnego dopóki nie zostanie wykluczone.

Ocena wstępna:

• ABC

• stan świadomości - AVPU

• źrenice:

• szerokość

• symetria

• reakcja na światło

• kręgosłup szyjny (czy wymaga unieruchomienia)

Ocena stanu świadomości:

• ocena wstępna - AVPU:

• A - alert → przytomny

• V - voice → reaguje na głos

• P - paine → reaguje na ból

• U - unconscious → nieprzytomny

• ocena wtórna → GCS i ocena objawów ogniskowych

BADANIE ZASADNICZE

• ocena głowy - oglądanie:

• rany

• wgniecenia

• wyciek z nosa lub ucha płynu m-rdz, krew

• krwiak okularowy

• krwiak błony bębenkowej i wyrostka sutkowatego

• badanie neurologiczne:

• objawy lateralizacji

• źrenice

• badanie dodatkowe

• ocena stanu świadomości GCS

SKALA GLASGOW
Otwieranie oczu	Spontanicznie Na polecenie Na ból Brak reakcji	4 3 2 1
Najlepsza reakcja słowna	Rozmawia, zorientowany Splątany, zdezorientowany Niezrozumiałe słowa Niezrozumiałe dźwięki Brak reakcji	5 4 3 2 1
Najlepsza reakcja ruchowa	Spełnia na polecenie Lokalizuje ból Ucieczka od bólu, cofa kończyny Zgięciowa na ból Wyprostna na ból Brak reakcji	6 5 4 3 2 1

BADANIA DODATKOWE

• TK:

• zaburzenia świadomości

• amnezja

• objawy ogniskowe

• napady drgawkowe

• Rtg czaszki (gdy brak wskazań do TK, a obawa złamania lub wgniecenia czaszki)

Trudny pacjent z uwagi na współistnienie:

• ciasnoty śródczaszkowej

• potencjalnie niestabilnego kręgosłupa szyjnego

• pełnego żołądka

• innych obrażeń:

• twarzoczaszki i szyi

(niedrożność dróg odd. i utrudnienia w intubacji)

• jamy brzusznej lub klatki piersiowej (wstrząs).

POSTĘPOWANIE

1. ABC, w szczególności:

• drożność dróg odd. (intubować gdy GCS < 8)

• wentylacja (nie dopuścić do hiperkapnia)

• resuscytacja płynowa (hipowolemia)

• zapobiec hipotensji!!!!

2. leczenie p/ obrzękowe

3. zwalczanie drgawek

4. zaopatrzenie ran skalpu

5. ewent. leczenie operacyjne (kraniotomia, trepanopunkcja, wentrikulostomia)

WSKAZANIA DO INTUBACJI

• nieprzytomny → brak odruchów obronnych, gardłowych i krtaniowych

• krwawienia do jamy nosowo- gardłowej

• urazy twarzoczaszki z niedrożnością górnych dróg odd.

• objawy niewydolności oddechowej (ochrona przed hipoksemią i hiperkarbią)

• jako element leczenia nadciśnienia śródczaszkowego

(hiperwentylacja kontrolowana, śpiączka barbituranowa)

INTUBACJA W URAZACH GŁOWY

• przez usta w laryngoskopii bezpośredniej (jako szybka i pewna)

• manewr Sellicka (nie za silny)

• z ręcznym unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego w osi

• w uśpieniu (bez kaszlu) i zwiotczeniu.

MILS- manual in-line stabilisation

• nie rozciągać nadmiernie kręgosłupa w osi → może to powodować dystrakcję i subluksację w miejscu urazu,

• stosować taką siłę, by zrównoważyć siły generowane w czasie intubacji i zredukować przemieszczanie rdzenia kręgowego w trakcie intubacji.

Przemieszczenia kręgosłupa podczas manewrów na drogach odd.:

uniesienie podbródka > 5mm

pchnięcie szczęki > 5mm

PRZEZ NOS?

Intubacja oraz zgłębnikowanie żołądka przez nos jest p/ wskazane przy stwierdzeniu lub podejrzeniu złamania podstawy czaszki.

NADCIŚNIENIE W URAZIE GŁOWY

Może być skutkiem reakcji obronnej organizmu:

1. Nie stosować leczenia hipotensyjnego lecz p/ obrzękowe

2. Znacznie groźniejsze u pacjentów z hipotensją!!!!!!!!!

Zwalczanie:

• ochrona przed hipoksją i hiperkarbią

• ochrona przed hipotensją

• kontrolowana hiperwentylacja

PaCO₂ = 30-33 mmHg

• drenaż żylny:

• uniesienie głowy do 15-30^o

• unikanie zginania szyi

• zapobieganie wzrostowi ciś. w klatce piersiowej.

• barbiturany → obkurczają naczynia mózgowe, zmniejszając mózgową objętość mózgu

• wysoka osmolarność osocza → zmniejsza obrzęk mózgu i jego objętość

• drenaż płynu m-rdz

(np. przez cewnik do pomiaru ICP)

DRGAWKI

• są skutkiem bezpośredniego urazu mózgu lub objawem narastania krwiaka śródczaszkowego

• wymagają pilnego leczenia przyczynowego (odbarczenie krwiaka) oraz objawowego

(leki p/ drgawkowe)

• ponieważ silnie zwiększają metabolizm mózgu I pogarszają jego bilans tlenowy w warunkach podwyższonego ICP

UNIKAĆ ↓ CIŚ. OSMOTYCZNEGO OSOCZA

→ nasilają obrzęk mózgu

• nie przedawniać

• unikać przetaczania roztworów hipoosmolarnych (Glu 5%, Glu/ NaCl 2:1, 1:1)

• Mannitol 2 mg/ kg

• stosować roztwory NaCl, Ringera oraz wg wskazań: Me, koloidy.

UNIKAĆ HIPERGLIKEMII

• nasili glikolizę beztlenową w obszarze niedokrwiennym i kwasicę wewnątrzkomórkową

• utrzymywać glikemię 100-150 mg%

DALSZE LECZENIE W OIT

• Sedacja (ewent. Thiopental)

• analgezja

• wentylacja mechaniczna (PaCO₂ ok. 30 mmHg)

• drenaż żylny

• leczenie p/ obrzękowe

• ewent. monitorowanie ICP, EEG

• kontrola radiologiczna (sedować czy wybudzać)

POGORSZENIE STANU NEUROLOGICZNEGO

• hipoksja (drożność dróg odd., rtg)

• niedokrwienie (tętno, RR, morfologia - wykluczyć krwawienie)

• zaburzenia metaboliczne (glukoza, mocznik, elektrolity)

• krwiak (kontrolne TK)

• drgawki (zapobiegać)

• neuroinfekcje (szczególnie po urazie otwartym, złamaniu podstawy, zabiegu)

• TK (wykluczenie krwawienia)

• punkcja lędźwiowa → badanie posiew płynu m-rdz.

8

---