Katedra i Klinika Rehabilitacji AM
im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
Dr n.med.. Małgorzata Łukowicz
Objawy kliniczne i powikłania
u pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych z długotrwałą śpiączką
Uraz czaszkowo-mózgowy
Definicja
jest to uszkodzenie czaszki i mózgu spowodowane działaniem siły mechanicznej, która przekracza zdolności adaptacyjne głowy (Członkowska 1992)
Skutki
zmiany strukturalne w obrębie mózgowia oraz zaburzenia fizyczne, poznawcze, emocjonalne i społeczne (Pąchalska 2003)
Epidemiologia
liczba wypadków wrasta wraz z motoryzacją
pacjenci młodzi, przeważnie mężczyźni
Urazy czaszkowo-mózgowe możemy również podzielić na:
uraz pierwotny - powstały w wyniku działania energii mechanicznej,
uraz wtórny - spowodowany skutkami urazu pierwotnego;
Ocena stanu klinicznego pacjenta
W przypadku urazu pierwotnego głowy należy w pierwszej kolejności ustalić:
Czy był uraz głowy?
Czy utrata przytomności jest wynikiem urazu, czy jest wtórna?
Jak ciężki jest uraz?
Ocenić wydolność podstawowych układów.
Czy współistnieją inne urazy?
Skróconej Skali Urazów Czaszkowo-Mózgowych (AIS) (wg Brzezińskiego, Członkowska 1992)
AIS 0 Uraz nie powodujący zaburzeń świadomości, bez dalszych konsekwencji urazu
AIS 1 Niewielki uraz, spowodowany uszkodzeniem korowo-podkorowym mózgowia, połączony ze splątaniem, bez niepamięci pourazowej
AIS 2 Umiarkowany uraz, spowodowany uszkodzeniem korowo-podkorowym, połączony ze splątaniem i niepamięcią pourazową i wsteczną
AIS 3 Poważny uraz, spowodowany uszkodzeniem mózgowia w okolicy korowo-podkorowej, ale również i w międzymózgowiu, połączony z utratą przytomności na okres do 6 godzin, obciążony w konsekwencji powikłaniami w 35% do 100% i śmiertelnością do 50%
AIS 4 Ciężki uraz - poziom uszkodzenia mózgowia jak w stopniu 3, połączony z utratą przytomności od 6 do 24 godzin, obciążony takimi samymi powikłaniami jak w stopniu 3
AIS 5 Uraz krytyczny - uszkodzenie w okolicy korowo-podkorowej, międzymózgowiu i śródmózgowiu, połączony z utratą przytomności powyżej 24 h, obciążony powikłaniami jak powyżej
AIS 6 Uraz śmiertelny
Skala Glasgow (GCS)
Skala niedomogi pnia mózgu ITC
(wg. Książkiewicz 1999)
Zaburzenia przytomności
Skala niedomogi pnia mózgu ITC
Skala niedomogi pnia mózgu ITC
Skala niedomogi pnia mózgu ITC
Skala niedomogi pnia mózgu ITC
Podział pierwotnych urazów głowy
(Członkowska 1992)
urazy bez utraty przytomności
urazy głowy połączone z utratą przytom-
ności do 6 godzin (“zespół wstrząśnienia
mózgu”) w GCS 15-12 pkt
stłuczenie mózgu, a w tym stłuczenie półkul
mózgu (w GCS 15-8 pkt) oraz stłuczenie pnia
mózgu (w GCS 6-3 pkt)
śmierć mózgu i przewlekły stan wegetatywny
Najważniejsze powikłania
(Śniegocki, Łukowicz, Talar, 2002)
krwiaki
krwiak podtwardówkowy (haematoma subdurale)
krwiak nadtwardówkowy (haematoma epidurale)
krwiak wewnątrzmózgowy (haematoma intracerebrale)
wodniak podtwardówkowy ( hygroma subdurale)
pourazowy obrzęk mózgu (oedema cerebri posttraumaticum)
krwotok podpajęczynówkowy i pourazowe tętniaki mózgu (haemorrhagia subarachnoidalis)
pourazowe przetoki płynowe
Urazy głowy bez utraty przytomności
Wyróżnić możemy tu:
rany głowy,
złamania kości czaszki,
złamania otwarte.
Urazy głowy bez utraty przytomności - powikłania
krwiaki wewnątrzczaszkowe,
padaczkę pourazową,
powikłania zapalne pod postacią
ropnego zapalenia opon mózgowych,
trwałe uszkodzenia nerwów
czaszkowych,
przetoki pourazowe.
Uraz głowy połączony z utratą przytomności do 6 godzin
lekkie wstrząśnienie mózgu z krótkotrwałą utratą przytomności, bądź zmąceniem świadomości i niepamięcią pourazową poniżej 15 min,
wstrząśnienie mózgu z utratą przytomności i niepamięcią pourazową powyżej 15 min (w GCS 14 pkt.),
ciężkie wstrząśnienie mózgu z utrata przytomności do 6 godzin (w GCS 13-14 pkt.);
Wstrząśnienie mózgu
Przejściowe pourazowe zaburzenie czynności mózgu, zwłaszcza pnia, bez widocznych zmian anatomicznych.
- krótkotrwała utrata przytomności /brak odruchów/,
wiotkość kończyn, spadek RR
-krótka niepamięć wsteczna /luka pamięciowa/,
- mdłości,
- wymioty,
- zawroty głowy,
- bóle głowy /po nasłonecznieniu, alkoholu, pochyleniu
- osłabienie czynności mózgu,
- zaburzenia świadomości - krótkotrwałe nie dłużej niż
15 min
Uraz głowy połączony z utratą przytomności do 6 godzin - powikłania
pourazowy obrzęk mózgu,
krwiaki wewnątrzczaszkowe,
padaczkę pourazową
zespół powstrząśnieniowy, którego cechują przewlekłe bóle głowy, zawroty, nudności, nadmierna męczliwość, bądź pobudliwość psychiczna, trudności w utrzymaniu uwagi, koncentracji
Stłuczenie mózgu
urazowe uszkodzenie tkanek mózgu dające zmiany morfologiczne /zmiany ogniskowe oraz dłuższe zaburzenia świadomości powyżej 6 godzin/
stłuczenie półkul mózgu
stłuczenie pnia mózgu
utrata przytomności , stan pomroczny trwający dłużej
ogniskowe uszkodzenie mózgu,
zaburzenia rytmu serca;
Stan pomroczny
znaczne zawężenie świadomości co do własnej osoby i otoczenia chociaż wykonywane są celowe czynności, może być pobudzenie i agresywność /do kilku godzin/.
Stłuczenie półkul mózgu
występują objawy ogniskowe /niedowłady, zaburzenia mowy, ataksja, zaburzenia węchu wzroku, asymetria odruchów, objaw Babińskiego,
utrata przytomności /
Stłuczenie móżdżku
objawia się krótkotrwałą utratą przytomności, sztywnością karku, oczopląsem i najczęściej objawami móżdżkowymi.
Stłuczenie pnia mózgu
Jest to głęboka i długotrwała utrata przytomności z zaburzeniami neurologicznymi (wynikająca z uszkodzenia tworu siatkowatego)
Świadomość, przytomność
Świadomość
- biologiczny fenomen generowany w korze
mózgu ,
- zdolność do postrzegania siebie samego i
otoczenia,
- związana jest z prawidłowym funkcjonowaniem
układu rozbudzania w tworze siatkowatym pnia
mózgu oraz niezaburzoną funkcją kory mózgu. W czasie snu jest obniżona świadomość, ale metabolizm mózgu prawidłowy
“Zespół procesów odbioru informacji i sterowania zachowaniem człowieka, który spełnia funkcje nadrzędne wobec innych procesów regulacji, zachodzących w mózgu”
//Prusiński //
Zaburzenia przytomności wg Winkler:
śpiączka
stupor
otepienie
delirium
przymglenie świadomości
powrót do świadomości
Śpiączka
jest stanem, w którym dochodzi do porażenia funkcji mózgu, jest to stan braku reakcji.
Oczy są zamknięte i nie odpowiadają na bodźce bólowe. W przeciągu 2 do 4 tygodni większość pacjentów zaczyna “budzić się” ze śpiączki.
Według Jenneta i Teasdale,a (1981) wynik punktowy w skali GCS równy 8 i poniżej w 90% definiuje stan śpiączki.
Stupor (półśpiączka)
jest stanem ogólnego braku odpowiedzi, przy czym pacjent reaguje okresowo na silny i powtarzany bodziec.
Otępienie (zamroczenie)
opisuje pacjenta, który śpi przez większą część dnia, ale gdy pojawi się ktoś w jego otoczeniu wykazuje spowolniałe reakcje na bodziec. Chory jest zdezorientowany we wszystkich kierunkach.
Delirium (majaczenie)
jest stanem obserwowanym u pacjentów, którzy budzą się po okresie nieprzytomności, po ciężkim urazie głowy. Pacjent jest zdezorientowany, pełen obaw i nieprawidłowo reaguje na bodźce, wykazuje żywe reakcje emocjonalne. Jest przeważnie zorientowany co do własnej osoby, ale niezorientowany co do czasu, miejsca.
Przymglenie świadomości
jest stanem niewielkiego zmieszania, zaburzeń pamięci, rozdrażnienia lub zobojętnienia, zwolnionej reakcji na bodźce.
Powrót do świadomości
ma miejsce wtedy, gdy u pacjenta stopniowo powraca orientacja w czasie i przestrzeni oraz pamięć ostatnich wydarzeń.
Czas trwania tych stanów jest różny i może się przedłużać. Poprawa może się zatrzymać na każdym ze stadiów
Kryteria śmierci mózgu (Członkowska 1992):
Stan wegetatywny
(Zasler, 1996)
Stan, w którym pacjent nie spełnia wszystkich kryteriów śmierci mózgu
Cechuje go:
rozległe uszkodzenie mózgu, potwierdzone badaniem CT
wykluczenie polekowych i metabolicznych uszkodzeń mózgu
obecność stanu snu i czuwania
proste odruchy w reakcji na bodźce
brak komunikowania się z otoczeniem
zachowanie funkcji wegetatywnych