ROZDZIAŁ XIII
WSPÓŁCZESNA KONCEPCJA ORGANIZACJI SYSTEMU OPIEKI W OBRAŻENIACH
Adam Rasmus
Koncepcja opieki w obrażeniach swoimi początkami sięga starożytności, a pierwsze rozwiązania były wymuszone działaniami wojennymi. Najstarsze protokoły leczenia obrażeń pochodzą z 1500 roku przed naszą erą [1]. Starożytni Rzymianie wyznaczali lekarzy polowych i rozwijali szpitale polowe w pobliżu tylnej linii walki [1]. Wojny napoleońskie dały początek ambulansom natomiast Florence Nightingale podczas Wojny Krymskiej objęła opieką medyczną rannych i chorych żołnierzy. II Wojna Światowa zapoczątkowała resuscytację płynami i antybiotykoterapię [1]. Konflikty w Korei i Wietnamie dały początek zasadzie szybkiego transportu rannych helikopterami do miejsc definitywnego leczenia oraz postępowi w leczeniu powikłań takich jak niewydolność nerek, czy zespół niewydolności oddechowej dorosłych [1,2].
Obrażenie definiuje się jako fizyczne uszkodzenie organizmu będące wynikiem urazu tzn. zazwyczaj ostrego działania zewnętrznej energii (mechanicznej, chemicznej, termicznej lub innej), która przekracza tolerancję ciała [1,3].
W Polsce i w wielu rozwiniętych krajach obrażenia są trzecią po chorobach układu sercowo-naczyniowego i nowotworach przyczyną zgonów oraz zajmują czwarte miejsce w przyczynach inwalidztwa [2, 3, 4,5,6] Jednak są one główną przyczyną śmierci ludzi pomiędzy 1 a 40 rokiem życia [3,5,6]. W Polsce w porównaniu z innymi krajami europejskimi, umieralność w następstwie urazów jest jedną z największych w Europie [4,5]. Główną przyczyną obrażeń śmiertelnych są wypadki drogowe [5,6]. Przewiduje się, że do roku 2020 wzrośnie na świecie liczba zgonów w następstwie wypadków komunikacyjnych, przemocy i wojny i wzrost ten będzie szczególnie widoczny w krajach rozwijających się [6]. Niestety spowoduje to także znaczny wzrost zachorowalności i inwalidztwa spowodowany obrażeniami [6].
Każdorazowo oprócz indywidualnej tragedii, obrażenia związane są także z olbrzymimi kosztami ponoszonymi przez ofiary, ich rodziny oraz państwo.
W USA w 1985r. 2,1 miliona ludzi doznało obrażeń, które wymagały hospitalizacji [7]:
koszt leczenia szpitalnego przekroczył 11 miliardów dolarów,
zmarły 32.294 osoby, które łącznie utraciły 769.221 lat życia a poniesione przez to straty w produkcji wyniosły 6 miliardów dolarów,
całkowity koszt poniesiony przez tych, którzy przeżyli, oprócz kosztów hospitalizacji, wyniósł 75 miliardów dolarów (w tym 1/3 na opiekę przedszpitalną i rehabilitację a dwie trzecie z powodu zmniejszenia produktywności w następstwie czasowej lub trwałej niezdolności do pracy),
koszt leczenia jednego chorego z ciężkimi obrażeniami ciała wyniósł średnio ok. 4000 dolarów,
statystyka nie uwzględniała kosztów wszystkich zgonów, w tym na miejscu zdarzenia spowodowanych obrażeniami, których w 1988 r było 152.572.
Według Dattaro [8], roczne obciążenia spowodowane obrażeniami (obejmujące koszty bezpośrednie związane z leczeniem i koszty pośrednie, np. spowodowane utratą zarobków ) wynoszą 75 - 100 miliardów dolarów. Niemcy przyjmują, że jedna ofiara śmiertelna obciąża budżet państwa kwotą około 700 tys. marek [9].
Według rocznika statystycznego w 1988 roku w Polsce 204.146 ludzi doznało obrażeń. Szacunkowy koszt poniesiony przez państwo wyniósł ok. 406 mld. starych zł (tj. 1,62% dochodu narodowego) -wszystko w relacjach 1988 r. gdy wartość dolara wynosiła ok. 1000 starych zł [10].
W żywotnym interesie społeczeństw leży jak najbardziej efektywna opieka w obrażeniach co stanowi stałe wyzwanie dla funkcjonujących systemów opieki zdrowotnej.
Organizacja opieki w obrażeniach jest integralną częścią Systemu Medycyny Ratunkowej (SMR) i obejmuje całość problemów na które składają się: zapobieganie, organizacja opieki przedszpitalnej, organizacja ośrodków obrażeniowych ich funkcjonowanie i finansowanie, rehabilitacja oraz spinająca te wszystkie elementy edukacja [11,12,13,14].
Zapobieganie jest zbyt rzadko docenianym zadaniem przez większość podmiotów uczestniczących w SMR [11,14]. Szeroki udział lekarzy w profilaktyce obrażeń, może mieć bezpośredni wpływ na zmniejszenie śmiertelności i inwalidztwa. Jak olbrzymie znaczenie ma zapobieganie pokazują między innymi badania Wyatt'a i wsp. [15], którzy wykazali, że 72% dzieci zmarłych w następstwie urazów, zginęło przed przybyciem ambulansu pomocy medycznej mimo, że czasy przybycia ambulansów były zgodne ze współczesnymi standardami i trudno oczekiwać, aby kiedykolwiek były lepsze. Podobne wyniki Wyatt i wsp. [16] przedstawili w badaniach na populacji dorosłych. Zapobieganie odgrywa więc zasadniczą rolę w zmniejszeniu liczby ciężkich obrażeń jak również obciążenia pracą oddziałów medycyny ratunkowej.
Kolejnym ważnym elementem kompleksowej opieki w obrażeniach, jest zachowanie się pierwszych reagujących (świadków zdarzenia, współpracowników, przedstawicieli różnych służb publicznych), a więc pierwszego ogniwa łańcucha przeżycia. Od ich prawidłowej reakcji tzn. szybkiego powiadomienia służb ratunkowych, prawidłowego udrożnienia górnych dróg oddechowych, opanowania krwotoku zewnętrznego, podjęcia sztucznej wentylacji i pośredniego masażu serca może bezpośrednio zależeć przeżycie pacjenta. Niestety liczne doniesienia zaświadczają o niskiej liczbie przypadków podejmowania podstawowych sposobów podtrzymywania czynności życiowych przez świadków zdarzenia oraz generalnie małej wiedzy społeczeństw w tym zakresie [11,17,18,19].
Pierwszym ogniwem medycznej opieki w obrażeniach jest opieka przedszpitalna. Podstawowym zadaniem opieki przedszpitalnej jest jak najszybsze dostarczenie na miejsce zdarzenia wykwalifikowanego personelu, adekwatne postępowanie w miejscu zdarzenia, a następnie bezpieczny transport do najbardziej właściwego szpitala przygotowanego na przyjęcie pacjenta z obrażeniem oraz zdolnego do specjalistycznego leczenia w ramach „złotej godziny”. Idealna opieka przedszpitalna powinna być przedłużonym ramieniem opieki szpitalnej, a istniejące w jej ramach standardy muszą być w pełni kompatybilne ze standardami szpitalnymi. Podstawowe pytania, na które należy odpowiedzieć przed organizacją takiej opieki przedszpitalnej są następujące:
Kto powinien zapewnić opiekę przedszpitalną?; Jakie są obowiązujące sposoby oceny pacjenta?;
Gdzie jest najwłaściwsze miejsce leczenia i stabilizacji chorego?; Jakie są standardy postępowania?
Jak kwalifikować pacjentów do dalszego leczenia?; Jaki transport?; Jaka łączność?
Od szeregu lat ma miejsce dyskusja, kto przede wszystkim powinien brać udział w opiece przedszpitalnej [11,12]. Mimo szeroko prowadzonych badań nie udało się jednoznacznie potwierdzić przewagi lepiej wyszkolonego paramedyka nad technikiem medycznym w zakresie interwencji przedszpitalnych w obrażeniach [11]. Wynika to przede wszystkim z tego, że o ile stabilizacja na miejscu zdarzenia jest ogólnie akceptowanym postępowaniem wobec krytycznie chorych (zwłaszcza kardiologicznych), to jej efektywność po urazie jest kwestionowana [12,20]. Większość nieneurologicznych zgonów pourazowych jest spowodowana krwawieniem, stąd rozstrzygające znaczenie ma czas przybycia pacjenta do szpitala [20]. Mimo małej ilości badań dotyczących roli lekarza w opiece przedszpitalnej, istnieją sugestie o przewadze takiego rozwiązania [9,21]. Generalnie istnieją trzy główne koncepcje dotyczące personelu dla opieki przedszpitalnej [4,9,11,21]:
A - jedynie technicy medyczni lub paramedycy,
B - lekarze z paramedykami w jednym zespole,
C - system Rendez-Vous (lekarz wraz z wyposażeniem dojeżdża na miejsce wypadku gdzie wcześniej rozpoczęli działania paramedycy).
Jednakże bez względu na przyjętą koncepcję czas pomiędzy urazem a przybyciem służb ratunkowych nie powinien przekroczyć 8-10 minut [9].
Sposoby oceny pacjenta na miejscu zdarzenia, głównie z powodu znacznie ograniczonego czasu, muszą być w dużym stopniu uproszczone [22,23,24]. Warunek taki spełniają jedynie fizjologiczne skale punktowej oceny ciężkości obrażeń [22]. Najlepsze tego rodzaju skale bazują na ograniczonej ilości ważnych parametrów, które są łatwe do pomiaru przez techników medycznych, paramedyków, lekarzy i w dużym stopniu korelują ze wskaźnikiem śmiertelności. Najbardziej obecnie popularne i szeroko stosowane to: Skala Śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS), Skala Ciężkości Obrażeń (Trauma Score, TS) oraz Zmodyfikowana Skala Ciężkości Obrażeń (Revised Trauma Score, RTS) (tab. 1) [22].
RTS jest obecnie najlepszą i najbardziej uniwersalną fizjologiczną skalą punktowej oceny ciężkości obrażeń [22]. Punktowy zakres ocen dla tej skali mieści się pomiędzy 0 (najgorsza prognoza), a 7,94 (najlepsza prognoza). Jednak trzeba sobie zdawać sprawę, że żadna z obecnie stosowanych skal nie jest idealna i każde zastosowanie skali musi być uzupełnione dodatkowo doświadczeniem badającego.
Miejsce leczenia i stabilizacji chorego wyznaczają dwie podstawowe zasady [12,25,26,27]:
I. Pierwsza zasada „bierz i pędź” („the scoop and run philosophy”)
- dotyczy urazu przenikającego lub tępego włączającego uraz dużych naczyń,
- wykonują ją wszyscy uczestniczący w opiece przedszpitalnej w ramach podstawowych sposobów podtrzymywania czynności życiowych (Basic Life Support, BLS):
A drożność górnych dróg oddechowych,
B oddech plus podaż tlenu,
C krążenie plus kontrola krwawienia zewnętrznego,
D ocena stanu neurologicznego - unieruchomienie kręgosłupa szyjnego,
E unieruchomienie złamań.
II. Zasada „zostań i działaj” („the stay and play philosophy”)
- wykonują paramedycy lub lekarze w ramach zaawansowanych sposobów podtrzymywania życia w obrażeniach (Advanced Trauma Life Support, ATLS).
Stosowanie zaawansowanych sposobów stabilizacji stanu pacjenta jest właściwe tylko wtedy, gdy przewidywany jest długotrwały transport np. z obszarów wiejskich. W takich przypadkach każdy wysiłek powinien być poniesiony na stabilizację pacjenta [11,12,20,28]. W obszarze zurbanizowanym cały okres przedszpitalny nie powinien przekroczyć 30 minut, a pacjent powinien być poddany specjalistycznej opiece w ciągu tzw. „złotej godziny” rozumianej jako czas graniczny od urazu do wprowadzenia interwencji ratujących życie [2,11,12,20,28]. W tabeli 2 zawarto standardy postępowania (ATLS) w opiece przedszpitalnej opracowane przez Hermana Delooz'a [21].
Kwalifikując pacjenta do dalszego leczenia należy odpowiedzieć na pytanie, który z niżej wymienionych szpitali będzie najbardziej odpowiedni w udzieleniu pomocy:
A Szpital III stopnia (najbliższy z reguły powiatowy)?
B Szpital II stopnia (kliniczny lub duży wojewódzki)?
C Szpital I stopnia (Centrum Obrażeniowe)?
Szpital III stopnia traktowany jest jako zdolny do leczenia większości ofiar z obrażeniami oraz stabilizacji pacjentów w stanach krytycznych [1,20,29]. Szpital II stopnia może przyjąć i leczyć prawie wszystkich pacjentów z krytycznymi obrażeniami, lecz może nie być w stanie dostarczyć każdego rodzaju specjalistycznej opieki. Szpitale drugiego stopnia zwykle nie prowadzą nauczania i badań naukowych [1,20]. Szpital I stopnia zwany Centrum Obrażeniowym leczy każdy rodzaj obrażenia, może jednorazowo przyjąć większą liczbę pacjentów i zabezpiecza pod względem medycznym dużą społeczność. Centrum Obrażeniowe jest ośrodkiem edukacyjnym i badawczym oraz nadzoruje jakość usług w zakresie SMR dla całego regionu. W tym celu ściśle współpracuje z regionalną administracją państwową [1]. Ponadto Centrum Obrażeniowe zajmuje się specjalistyczną rehabilitacją pacjentów po urazach. W tabeli 3 zawarto główne kryteria dla klasyfikacji szpitali leczących obrażenia [1].
Pacjenci z lekkimi obrażeniami stanowiący ok. 85% wszystkich chorych z obrażeniami mogą być leczeni w szpitalach III stopnia [1,7,20]. Zakłada się, że około 10% pacjentów z obrażeniami będzie wymagało opieki w szpitalach II stopnia a ok. 5% w szpitalach I stopnia [1,7,20].
Zasady kwalifikacji pacjentów do leczenia w najbardziej odpowiednich szpitalach zamieszczono w tabelach 4 - 6.
Generalna zasada segregacji w obrażeniach wg Baxt'a [30] zakłada, że ofiara dużego urazu, to każdy dorosły pacjent, którego skurczowe ciśnienie tętnicze (BP) jest niższe od 85 mm Hg, motoryczny składnik GCS jest mniejszy od 5 lub który doznał przenikającego obrażenia głowy, szyi lub tułowia.
Zasadniczo wyróżnia się trzy podstawowe rodzaje transportu: naziemny, lotniczy i wodny [1]. Do podstawowych zadań transportu należy transport chorych z miejsca wypadku do szpitala oraz pomiędzy szpitalami. Musi on zapewniać odpowiednią pomoc ratującą życie tak wewnątrz środka transportu jak i na zewnątrz. Aby temu sprostać każdy środek transportu musi spełniać określone standardy rozmiaru, wyposażenia medycznego, oświetlenia i środków łączności [1].
Najpowszechniejszym środkiem transportu jest transport naziemny. Dla właściwego wypełnienie swoich funkcji wymaga on jednak spełnienia podstawowego warunku tzn. racjonalnego rozmieszczenia w społeczności tak aby 1 jednostka transportowa przypadała na każde 40 do 50 tys. osób w obszarach miejskich oraz większa ilość jednostek transportowych w obszarach wiejskich [1]. Dla skrócenia czasu odpowiedzi ambulanse są często rozmieszczane na terenie jednostek straży pożarnej, które są równomiernie rozmieszczone w społeczności [1].
Transport lotniczy (głównie helikoptery) oferuje możliwość dotarcia na tereny odległe i trudno dostępne oraz szybki transport krytycznie chorych pomiędzy szpitalami. Jednakże posiada podstawowe wady takie jak wysoki koszt oraz częste wypadki, co znacznie ogranicza jego zastosowanie [11]. Kwestionowana jest także jego użyteczność w warunkach miejskich [11,20].
Transport wodny może być nieodzowny dla obszarów bogatych w akweny wodne lub w szczególnych sytuacjach np. powodzie [1].
Najlepszym rozwiązaniem w organizacji transportu jest powołanie pojedynczej, niezależnej agencji zarządzającej środkami transportu [1]. Natomiast nieekonomicznie jest utrzymywanie środków transportu przez pojedyncze szpitale [1].
Łączność jest „nerwem” Systemu Medycyny Ratunkowej. Do jej głównych składowych należą [1]:
Jednolity nr telefonu.
Jedno centrum łączności dla wszystkich służb ratunkowych na 200-500 tys. mieszkańców.
Wystarczająca ilość personelu i sprzętu dla jednoczesnego przyjmowania dwóch rozmów na 10 tys. mieszkańców (przez całą dobę).
Stała łączność pomiędzy personelem działającym na miejscu zdarzenia a szpitalami włączonymi do systemu SMR.
Możliwość rejestracji wszystkich rozmów i przechowywania ich przez 2 lata.
Koordynacja współpracy pomiędzy służbami ratunkowymi w przypadkach klęsk żywiołowych i katastrof.
Uważa się, że w małych społecznościach SMR może posiadać wspólne środki łączności i wspólny personel z oddziałami straży pożarnej i policji, jednak w dużych obszarach miejskich SMR powinien dysponować odrębnym systemem łączności [1].
Wśród najczęstszych pułapek w opiece przedszpitalnej kolejno wymienia się następujące [25]:
Niewłaściwe zabezpieczenie DRÓG ODDECHOWYCH.
Szybki przewóz do niewłaściwego szpitala.
Brak zabezpieczenia kroplówek, drenów, zgłębników itp.
Pominięcie obrażenia rdzenia kręgowego i brak stosownego unieruchomienia (kołnierz szyjny, deska).
Nie leczona lub przeleczona hipowolemia.
Odwleczony transport (np. czekanie na ambulans kiedy dostępny jest prywatny pojazd).
Niewłaściwe unieruchomienie złamanych kończyn.
Brak przewidywania problemów przed ich wystąpieniem.
Brak przygotowania do improwizacji gdy właściwy szpital jest niedostępny.
Nie opanowanie krwawienia zewnętrznego lub brak kontroli nad późniejszym krwawieniem.
Stosowanie nieodpowiednich leków lub niewłaściwe drogi ich podania oraz nie poinformowanie o tym lekarza przejmującego opiekę nad pacjentem.
Użycie zbyt małej liczby pomocników do przenoszenia pacjenta.
W tabeli 7 zamieszczono standardy postępowania z ofiarą obrażeń w szpitalu [21].
W szpitalach leczących obrażenia powinny obowiązywać jednolite skale oceny ciężkości obrażeń. Ma to zasadnicze znaczenie dla podejmowania strategii leczenia, oceny efektywności podejmowanych działań oraz porównywania wyników pomiędzy ośrodkami. RTS stosowana jest z reguły jako skala dokumentująca stan pacjenta w chwili przyjęcia do szpitala. Wśród najbardziej użytecznych skal wewnątrzszpitalnych wymienia się GCS, AIS (Abreviated Injury Scale), ISS (Injury Severity Score) oraz coraz bardziej popularną TRISS (Trauma and Injury Severity Score) [22,31,32]. Metodologia TRISS włącza cztery elementy: RTS, ISS, wiek pacjenta oraz czy uraz był tępy czy przenikający (tab. 8). Określa ona prawdopodobieństwo przeżycia (Ps - propability of survival) w sposób bardziej dokładny niż poprzednie skale. Stanowi ona ważny postęp w pomiarze ciężkości obrażeń [22].
Dla oceny chorych leczonych w Oddziałach Intensywnej Terapii powszechnie używane są skale APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) II i APACHE III, które precyzyjnie i bardzo szczegółowo określają wpływ urazu na rozwój zmian patologicznych [31].
Wśród Podstawowych czynników medycznych przyczyniających się do powstawania możliwych do uniknięcia zgonów wymienia się następujące [20]:
Niewłaściwe zabezpieczenie DRÓG ODDECHOWYCH.
Nieadekwatna podaż płynów.
Przeoczone lub opóźnione rozpoznanie ciężkiego obrażenia.
Brak w porę leczenia operacyjnego.
Opóźnione rozpoczęcie resuscytacji lub interwencji chirurgicznej.
Współczesna opieka w obrażeniach wymaga stałej analizy efektów i ponoszonych kosztów na wszystkich etapach działania [7,9,10,11,13] w oparciu o:
Stosowanie jednolitych skal ciężkości obrażeń w opiece przedszpitalnej (np. CGS, TS, RTS, PSCO).
Stosowanie jednolitych skal ciężkości obrażeń w opiece szpitalnej (np. GCS, AIS, ISS, TRISS, APACHE II).
Stałe gromadzenie danych w bazach danych (lokalnych, regionalnych, krajowych).
Przyjmuje się, że ok. 15% pacjentów z obrażeniami wymaga leczenia w Centrach Obrażeniowych [1,2,7]. Aby można było objąć tych pacjentów specjalistyczną opieką wymagana jest organizacja sieci lecznictwa szpitalnego tak, aby na 200 tys. mieszkańców przypadał jeden szpital II stopnia oraz na jeden milion mieszkańców szpital I stopnia. Natomiast na ich leczenie powinno się przeznaczać ok. 25% całości kosztów związanych z funkcjonowaniem systemu [7].
Edukacja wszystkich podmiotów uczestniczących w SMR jest podstawą jego efektywności i stałego rozwoju. Powinna ona dotyczyć w szczególności [9,11,19,21,33,34]:
Szerokich rzesz społeczeństwa w zakresie BLS.
Służb publicznych (straż pożarna, policja, wojsko) w zakresie BLS.
Studentów medycyny w zakresie BLS i zaawansowanych sposobów podtrzymywania czynności życiowych (Advance Life Support, ALS).
Pielęgniarek i paramedyków w zakresie BLS i ALS.
Specjalistów medycyny stanów nagłych w zakresie BLS, ALS i ATLS.
Podstawowy ciężar w zakresie edukacji powinny przejąć Regionalne Centra Obrażeniowe.
Wśród głównych korzyści rozwiniętego systemu opieki w obrażeniach wymienia się [1,2,21,22,34]:
Zmniejszenie liczby zgonów możliwych do uniknięcia stanowiących 60-70% ofiar obrażeń wielonarządowych. Badania (San Diego, USA) wykazały, że wprowadzenie systemu zmniejszyło wskaźnik zgonów możliwych do uniknięcia z 30 do 4%.
Zmniejszenie stopnia inwalidztwa u ofiar obrażeń, w tym także dzięki prowadzeniu wczesnej rehabilitacji.
Stałą edukację wszystkich podmiotów uczestniczących w systemie.
Prowadzenie badań naukowych w zakresie medycyny ratunkowej.
Planowanie oraz działanie w przypadkach klęsk żywiołowych i katastrof w skali lokalnej, regionalnej i krajowej.
Chociaż każda społeczność posiada indywidualne problemy i wynikające z nich potrzeby, to bez względu na to, każda próba organizacji opieki w obrażeniach, oparta na prawnym ustawodawstwie, będzie wymagała spełnienia następujących podstawowych kryteriów [1,35]:
odpowiednich struktur zorganizowanych i funkcjonujących w ramach jednolitego systemu,
dobrze wyszkolonego personelu z dobrą motywacją do pracy
odpowiedniego wyposażenia,
doskonałej łączności,
stałej analizy efektywności działań oraz ponoszonych kosztów.
Po ich spełnieniu można mieć pewność, że wielowymiarowe korzyści wynikające z systemu opieki w obrażeniach w znacznym stopniu zrekompensują nakłady poniesione na jego organizację.
W Polsce organizację opieki w stanach nagłych, a więc i w obrażeniach reguluje Ustawa z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.
195