MEDYCZNE CZYNNOŚCI RATUNKOWE

ćwiczenia z dn. 10.04.2010

TEMAT: URAZY JAMY BRZUSZNEJ

Narządy położone wewnątrzotrzewnowo:

• żołądek,

• jelito cienkie,

• część górna dwunastnicy,

• wątroba, jelito ślepe,

• wyrostek robaczkowy,

• okrężnica poprzeczna,

• esica,

• górna część odbytnicy

• macica

Narządy pierwotnie położone wewnątrzotrzewnowo:

• pęcherz moczowy

• środkowa część odbytnicy

• okrężnica wstępująca i zstępująca

Narządy położone pozaotrzewnowo:

• nerki

• nadnercza

• trzustka i część zstępująca wraz z częścią dolną dwunastnicy

PRZYCZYNY URAZÓW JAMY BRZUSZNEJ :

• wypadki komunikacyjne

• wypadki przy pracy

Urazy jamy brzusznej można podzielić na:

• tępe - których najczęstszą przyczyną są wypadki komunikacyjne

• penetrujące - powstające w skutek działania przedmiotów o dużej prędkości

Urazom jamy brzusznej często towarzyszą obrażenia innych okolic ciała, najczęściej głowy, klatki piersiowej i miednicy.

Obrażenia narządów jamy brzusznej obarczone są wysoką śmiertelnością.

W następstwie urazu może dojść do uszkodzenia narządów miąższowych (wątroba, śledziona, trzustka, nerki ) i w efekcie do krwotoku do jamy brzusznej lub do uszkodzenia narządów jamistych (przewód pokarmowy, pęcherz moczowy, pęcherzyk żółciowy) i w efekcie do zapalenia otrzewnej.

U ¾ pacjentów dominują objawy krwotoku wewnętrznego, a u ¼ rozwijają się objawy zapalenia otrzewnej.

URAZY JAMY BRZUSZNEJ następstwa
Obrażenia narządów miąższowych 75%	Obrażenia narządów jamistych 25%
↓	↓
wątroba, śledziona, nerki	jelito cienkie, grube, pęcherz moczowy
↓	↓
krwotok wewnętrzny do jamy otrzewnowej	chemiczne zapalenie otrzewnej
↓	↓
objawy hemodynamiczne	objaw otrzewnowy - chory septyczny

BADANIA FIZYKALNE :

• brzuch twardy, bolesny - uszkodzenie w przewodzie, zapalenie otrzewnej

• brzuch miękki i tkliwy - krwotok wewnętrzny

O rozpoznaniu krwotoku wewnętrznego decydują głównie objawy hemodynamiczne.

Objawy ostrego brzucha występują w następstwie obrażeń narządów jamistych.

Urazy jamy brzusznej:

• urazy tępe - 80%

• urazy przenikające - 20%

Urazy tępe brzucha

• 80% - obrażenia tępe

• często współistnieją z obrażeniami innych narządów i okolic ciała

• uszkodzenia narządów wewnętrznych jamy brzusznej prowadzi do wewnątrzotrzewnowego krwotoku

• tępe urazy jamy brzusznej często o charakterze typowych dla pasów bezpieczeństwa - często polegają one na oderwaniu krezki jelita cienkiego

Urazy tępe brzucha

• uraz bezpośredni

• uraz pośredni - uraz deceleracyjny (mechanizm z wyhamowania najczęściej uszkodzone: krezka, poprzecznica, esica, jelito cienkie)

Urazy penetrujące brzucha:

• mogą powodować objawy krwotoku (uszkodzenie wątroby, śledziony, dużych naczyń) oraz zapalenia otrzewnej (uszkodzenia jelit)

• często są to obrażenia izolowane (obecność i umiejscowienie rany ułatwia rozpoznanie)

BADANIE I OBSERWACJA CHOREGO :

• wywiad

• badanie fizykalne:

• osłuchiwanie ((ocenić obecność szmerów jelitowych i ich charakter). Obecność szmerów jelitowych nie wyklucza jednak poważnego uszkodzenia narządów jamy brzusznej

• badanie per rectum - obecność krwi wskazuje na uszkodzenie ściany jelita

• badanie per vaginam - jest obowiązkowe, ze względu na możliwość uszkodzenia pochwy przy złamaniu kości łonowej lub rozejścia się spojenia łonowego

• badanie laboratoryjne - oznaczenie grupy krwi, morfologia, próba krzyżowa oraz badanie biochemiczne (diastaza, amylaza)

• założenie sondy do żołądka (obecność krwi sugeruje obrażenia górnego odcinka przewodu pokarmowego)

• założenie cewnika do pęcherza moczowego

• przeglądowe zdjęcia RTG klatki piersiowej i jamy brzusznej

• USG jamy brzusznej

• TK

DIAGNOSTYCZNE PŁUKANIE OTRZEWNEJ (DPO) - pozwala na szybkie wykrycie krwawienia wewnątrz jamy brzusznej. Powinno być wykonane w szczególności gdy:

• pojawią się zmiany świadomości: uraz głowy, zatrucie alkoholem, użycie narkotyków

• pojawiają się zaburzenia czucia: uraz rdzenia kręgowego

• uraz układu kostnego: żeber, kręgosłupa lędźwiowego, miednicy

• dwuznaczne badanie fizykalne

• spodziewana dłuższa utrata kontaktu z pacjentem: anestezja ogólna do zaopatrzenia ran zewnętrznych przedłużone badanie RTG

Dodatni wynik:

• aspiracja krwi powyżej 10 ml

• wypływ płynu przez cewnik Foleya czy sondę żołądkową

• po płukaniu duży wypływ krwi

• w płynie znajduje się: mocz, kał, żółć, część otrzewnej

• w płynie po aspiracji - liczba erytrocytów> 100 tys/ml, liczba leukocytów > 500/ml

ZASADY POSTĘPOWANIA

• zawsze ABC !!!

• ułożenie rannego na plecach lub boku ze zgiętymi kończynami dolnymi w stawach biodrowych i kolanowych

• jeśli nastąpiło uszkodzenie powłok z wypadnięciem trzewi, należy okryć je folią poliestrową, ceratą lub jałową gazową mokrą

• jeśli w jamie brzusznej tkwi jakiś przedmiot nie należy go usuwać jedynie obłożyć jałowymi gazikami i unieruchomić

• leki stosowane w urazach jamy brzusznej:

• środki krwiozastępcze do uzupełnienia łożyska naczyniowego: Dekstran 40 000 r - r do inf.

• środki przeciwbólowe mające zastosowanie na miejscu wypadku:

• MF 2 - 3 mg i.v.

• Ketoprofen ( Ketonal) - 100 mg i.v. lub i.m.

• Metamizol (Pyralgin) - 1g lub 2,5g i.v. lub i.m.

• Paracetamol (Perfalgan) - 500 mg w 50 ml lub 1g w 100 ml i.v.

Zasady objawowe i postępowanie wstępne w obrażeniach brzucha:

• ból:

• Morfina,

• Fentanyl,

• blokada międzyżebrowa

• rana:

• ostre narzędzia zostawić;

• nie odprowadzać wypadniętych trzew;

• opatrunek

• krwotok:

• wkłucie dożylne;

• przetoczenie płynów;

• tlenoterapia;

• szybki transport;

• powiadom szpital

• objawy zapalenia otrzewnej:

• wkłucie dożylne;

• przetoczenie płynów

• krwiomocz

• rozpoznaj i odnotuj

Zawsze TLENOTERAPIA

Zawsze ABC

OBRAŻENIA WĄTROBY

• najczęstsza przyczyna zgonów po urazie brzucha

• obrażenia wątroby najczęściej towarzyszą urazom wielonarządowym

• uszkodzenia wątroby mogą występować pod postacią:

• krwiaka podtorebkowego

• rozdarcia torebki wątroby

• pojedynczego linijnego pęknięcia torebki i miąższu

• mnogie pęknięcie linijne wątroby

• rozkawałkowania wątroby

• duży bezpośredni lub pośredni uraz wątroby może powodować oderwanie pęcherzyka żółciowego i żył wątrobowych

• w obrazie klinicznym występują:

• objawy krwawienia wewnętrznego

• ból w prawym podżebrzu

• stłumienie prawej okolicy podżebrowej

• Leczenie - operacyjne

OBRAŻENIA ŚLEDZIONY

• uszkodzenie śledziony powstaje w wyniku zadziałania urazu bezpośredniego w okolicę lewego podżebrza lub IX - XI żebra po stronie grzbietowej lub urazu pośredniego (upadek z wysokości)

• zmiany powstające w następstwie urazu można podzielić na:

• krwiak podtorebkowy

• powierzchowne uszkodzenie miąższu

• uszkodzenie obejmujące wnękę narządu z dużą utratą krwi

• oderwanie szypuły śledziony

Pęknięcie śledziony

• jedno czasowe pęknięcie śledziony - z natychmiastowym obfitym krwawieniem do jamy otrzewnowej

• dwu czasowe pęknięcie śledziony - w pierwszym okresie pęka miąższ śledziony i powstaje krwiak podtorebkowy, który dopiero w różnym czasie po urazie pęka do jamy otrzewnowej (nie ma objawów krwawienia wewnętrznego)

Obrażenia śledziony - ciąg dalszy

• w obrazie klinicznym występuje objaw:

• krwotoku wewnętrznego

• ból w lewym podżebrzu

• ból promieniujący do lewego barku - objaw Kehre

• w rozpoznaniu tego uszkodzenia wykonuje się zwiadowcze płukanie jamy otrzewnej, TK, angiografię

• leczenie - operacyjne

OBRAŻENIA TRZUSTKI

• trzustka dzięki swojemu anatomicznemu położeniu rzadko ulega urazom tępym

• zwykle są one skojarzone z innymi uszkodzeniami

• powstają częściej w następstwie bezpośredniego urazu nadbrzusza, w wyniku czego dochodzi do przyciśnięcia trzustki do kręgosłupa i jej pęknięcie

• obrażenia trzustki mogą obejmować: obrażenia miąższu trzustki z uszkodzeniem przewodu trzustkowego, bądź też rozkawałkowanie głowy trzustki lub całego narządu

• obrażenia trzustki o małym nasileniu przebiegają zwłaszcza w pierwszych godzinach po urazie bezobjawowo lub objawy są mało typowe

• w ciężkich obrażeniach trzustki dominują objawy krwawienia i wstrząsu ---> szybko rozwijające się zapalenie otrzewnej

• leczenie operacyjne; w niewielkich urazach leczenie zachowawcze

OBRAŻENIA ŻOŁĄDKA

• izolowane obrażenia żołądka: (rzadko)

• do pęknięcia żołądka dochodzi na skutek zadziałania urazu na wypełniony narząd

• pęknięcie powstaje najczęściej na przedniej ścianie żołądka w pobliżu krzywizny mniejszej i odźwiernika

• w obrazie klinicznym przypomina perforację żołądka

• w badaniu przedmiotowym: deskowate napięcie powłok, bolesność uciskowa oraz objaw Blumberga

• DPO może wykazywać obecność treści żołądkowej

• urazowe uszkodzenia żołądka powstają głównie na skutek ran kłutych i postrzałowych

• objawem jest krwawienie do światła żołądka (widoczne w wymiotach lub po założeniu sondy) oraz objawy otrzewnowe

OBRAŻENIA DWUNASTNICY

• przyczyną obrażeń są urazy tępe oraz jako następstwo ran kłutych lub postrzałowych, rzadko są to obrażenia izolowane

• uszkodzenie części wewnątrzotrzewnowej XII - cy powstaje w następstwie obrażeń tępych z bezpośredniego urazu ( wskutek bezpośredniego uderzenia np. o kierownicę). Objawy początkowo przebiegają skrycie

• objawy w postaci niecharakterystycznego bólu, częściej nad talerzem biodrowym, czasem promieniującego do szyi, pleców lub jąder (u mężczyzn), miejscowej bolesności uciskowej, zwykle początkowo bez objawów otrzewnowych (mogą pojawić się dopiero na 2 - 3 dzień)

OBRAŻENIA JELITA CIENKIEGO I OKRĘŻNICY

• obrażenia powstają w następstwie urazów przenikających oraz urazów tępych brzucha

• najczęściej uszkodzeniu ulega najwyższa pętla oraz końcowy odcinek jelita krętego (z uwagi na stosunkowo mniejszą ruchomość i krótszą krezkę)

• uraz tępy częściej uszkadza śródotrzewnową część jelita grubego

• objawy uszkodzenia jelita po urazach tępych mogą być w pierwszych godzinach słabo wyrażone

• stan kliniczny pacjenta początkowo dobry z czasem może ulec pogorszeniu w miarę jak rozwijają się objawy zapalenia otrzewnej. Pojawiają się objawy otrzewnowe oraz porażenie perystaltyki jelit. Brzuch chorego jest wzdęty, bolesny, dodatni objaw Blumberga, pojawiają się wymioty

• leczenie - operacyjne

OBRAŻENIA ODBYTNICY

• najczęściej są skutkiem postrzałów, w Polsce - bezpośrednie urazy okolicy krocza i odbytu, także z powodu rozmaitych ciał obcych

• rozpoznanie opiera się na badaniu fizykalnym:

• podbiegnięcia krwawe tej okolicy

• badaniem per rectum - krew w stolcu

• badanie RTG i rektoskopia

• obrażenia odbytnicy mogą towarzyszyć rozległym złamaniom miednicy, powstającym w mechanizmie „wbicia na pal” zwykle połączone z masywnym krwotokiem i zakażeniem

• jeśli towarzyszą im uszkodzenia dróg moczowych lub rodnych mogą powstawać przetoki moczowo-kałowe i odbytniczo-pochwowe

• leczenie - operacyjne

TEMAT: URAZY MIEDNICY

Miednica zamyka dolną część jamy brzusznej. Obręcz miedniczą tworzą parzyste kości miednicze: biodrowe, kulszowe i łonowe oraz kość krzyżowa. Kości biodrowe połączone są od przodu poprzez spojenie łonowe, stanowiące anatomicznie rodzaj chrząstkozrostu.

Złamania miednicy, izolowane lub towarzyszące innym obrażeniom, stanowią grupę najcięższych obrażeń, rzadko powodujących bezpośrednie zagrożenie życia.

Złamania miednicy są wynikiem tępych urazów o bardzo dużej sile.

Dwa razy częściej występuje u mężczyzn.

Przyczyną złożonych złamań miednicy są wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości.

Obrażenia miednicy dotyczą często chorych z MOC.

ZŁAMANIA MIEDNICY

• stabilne (80%)

• nie stwarzają bezpośredniego zagrożenia życia

• nie wymagają leczenia operacyjnego

• niestabilne (20%)

• z rozerwaniem pierścienia miednicy wymagają doraźnej stabilizacji

• powodować mogą bardzo masywne krwawienie (z uszkodzonych splotów żylnych lub z samych odłamów kostnych bądź krwawienia pochodzenia tętniczego)

STABILNE ZŁAMANIA MIEDNICY

• awulsyjne

• gałęzi kulszowo - łonowej

• duverneya

• kości krzyżowej

Stabilne złamania miednicy nie stwarzają w postępowaniu zarówno doraźnym jak i ostatecznym większego problemu terapeutycznego, nie wymagają operacyjnej stabilizacji odłamów, nie powodują konieczności długotrwałego unieruchomienia chorego.

ZŁAMANIA AWULSYJNE

• należą do najczęstszych złamań stabilnych miednicy

• osoby młode, dobrze umięśnione

• lokalizacja

• kolec biodrowy przedni dolny

• kolec biodrowy przedni górny

• guz kulszowy

Złamanie awulsyjne guza kulszowego

• jest złamaniem z pociągnięcia wskutek silnego skurczu mięśni goleniowo - kulszowego

• objawy kliniczne:

• samoistny ból w miejscu złamania, nasilający się przy zginaniu goleni i uda

• palpacyjnie wyczuwalny krwiak

• leczenie - leżenie ze zgiętym stawem kolanowym - pozycja antalgiczna, ułatwiająca samoistne nastawienie odłamów

Złamanie awulsyjne kolca biodrowego przedniego górnego

• jest typowym złamaniem z oderwaniem wskutek skurczu mięśnia krawieckiego

• podstawowym objawem jest gwałtowny ból w okolicy kolca, nasilający się w chwili skurczu mięśnia krawieckiego - badaniem stwierdza się wyraźną bolesność uciskową kolca

• leczenie - pozycja leżąca ze zgięciem i odwiedzeniem uda

Złamanie awulsyjne kolca biodrowego przedniego dolnego

• jest złamaniem powstałym wskutek skurczu mięśnia prostego uda

• objawy:

• bolesność dotykowa i samoistna przy ruchu zgięcia i odwiedzenia

• obrzęk i krwiak

• leczenie - pozycja leżąca ze zgięciem i odwiedzeniem uda

ZŁAMANIE TALERZA KOŚCI BIODROWEJ (złamanie Duverneya)

• jest następstwem bezpośredniego uderzenia w grzebień kości biodrowej

• objawy kliniczne:

• samoistny ból

• wzmożone napięcie powłok brzusznych (mogące sugerować zapalenie otrzewnej)

• leczenie - polega na unieruchomieniu chorego z kończyną zgiętą i odwiedzioną w stawie biodrowym

ZŁAMANIE KOŚCI KRZYŻOWEJ

• złamanie kości krzyżowej następuje najczęściej w wyniku upadku na pośladki lub bezpośredniego urazu okolicy krzyżowej

• do złamania dochodzi po 25 roku życia (zrośnięcie kręgów - utrata sprężystości)

• podstawowym objawem jest ostry ból, krwiak, obrzęk

• badaniem per rectum: bolesność

• powikłania:

• uszkodzenie nerwów rdzeniowych

• zaburzenia czynności zwieracza odbytu

• zaburzenia czynności zwieracza cewki moczowej

• leczenie:

• złamania bez przemieszczenia; leczy się zachowawczo

• złamanie z przemieszczeniem - konieczność nastawienia

ZŁAMANIE KOŚCI GUZICZNEJ (OGONOWEJ)

• powstaje z podobnego mechanizmu jak złamanie kości krzyżowej

• leczenie polega na leżeniu

ZŁAMANIE GAŁĘZI KOŚCI KULSZOWEJ

• powstaje w wyniku urazu bezpośredniego działającego na krocze lub urazu pośredniego ściskającego dolną część miednicy w płaszczyźnie czołowej

• konieczne wykluczenie urazu cewki moczowej

• objawy:

• ból samoistny nasilający się przy przywodzeniu i odwodzeniu oraz wyproście uda

• leczenie:

• leżenie z wyprostowaną kończyną dolną

NIESTABILNE ZŁAMANIA MIEDNICY

• widlaste

• typu „rączki od wiadra”

• „zwichnięcia”

• złamania typu Malgaigne'a (obejmujące jednostronnie gałęzie kulszowe i łonowe)

Złamanie miednicy z rozerwaniem pierścienia powodować mogą bezpośrednie zagrożenie życia (50% chorych niestabilnych hemodynamicznie).

Główną przyczyną wstrząsu hipowolemicznego jest masywne krwawienie do przestrzeni pozaotrzewnowej.

Jak najszybsza stabilizacja pierścienia miednicy odgrywa kluczową rolę w ograniczeniu intensywności krwawienia i przywrócenia stabilności hemodynamicznej.

Doraźna stabilizacja w warunkach przedszpitalnych może być wykonana za pomocą: prześcieradeł, kompresów, deski ortopedycznej, materaca próżniowego, spodni przeciwwstrząsowych.

ROZEJŚCIE SPOJENIA ŁONOWEGO I/BEZ ZŁAMANIA KOŚCI ŁONOWEJ

• powstaje w wyniku bezpośredniego uderzenia od przodu, powodując złamanie kości łonowych oraz więzadeł stawu krzyżowo - biodrowego. Uraz działający powoli od przodu na talerze kości biodrowych nie powoduje złamania.

• objawy:

• bolesność samoistna spojenia i stawów krzyżowo - biodrowych nasilająca się przy napinaniu mięśni brzucha

• charakterystyczne zgłębienie okolicy spojenia przy dużych rozejściach spojenia

• możliwość powstania krwiaka z uszkodzonego splotu pęcherzowego, możliwość zatrzymania moczu

• powikłania:

• stłuczenie ściany pęcherza,

• rozdarcie ściany pęcherza

• oderwanie cewki moczowej,

• uszkodzenie splotu okołopęcherzowego i zatorowość

• wstrząs hipowolemiczny

• przy rozejściach spojenia obowiązkowa profilaktyka przeciwzakrzepowa

• leczenie - zależy od stopnia rozejścia

ZŁAMANIE KOŚCI KULSZOWEJ I ŁONOWEJ:

• powstaje w wyniku urazu bezpośredniego w/w kości lub urazu pośredniego w wyniku działania sił ściskających miednicę

• objawy:

• samoistna bolesność nasilająca się przy napinaniu mięśni brzucha oraz przy czynnym odwodzeniu i przywodzeniu kończyn dolnych a także przy prostowaniu i zginaniu kończyn dolnych w biodrach i kolanach

• żywa bolesność przy niewielkim ucisku na spojenie i talerze kości biodrowych

• odruchowe zatrzymanie moczy

• leczenie - leżenie na wznak ze zgiętą i odwiedzioną w biodrze kończyną po stronie złamania (rozluźnienie mięśni, działanie przeciwbólowe i powolna samoistna repozycja odłamów)

• powikłania - uszkodzenie pęcherza i cewki moczowej

OBUSTRONNE ZŁAMANIE KOŚCI ŁONOWEJ I KULSZOWEJ

• powstaje w wyniku urazu płaszczyznowego, bezpośrednio działającego na spojenie łonowe lub uraz pośredniego ściskającego miednicę w płaszczyźnie czołowej

• objawy:

• wstrząs pourazowy

• bolesność samoistna oraz czynnościowa

• cechy uszkodzenia pęcherza i cewki moczowej

• leczenie - w złamaniach bez przemieszczenia - leżenie na wznak z kończynami dolnymi zgiętymi i odwiedzionymi do 30⁰. W złamaniach z przemieszczeniem - leczenie operacyjne

• powikłania - wstrząs, uszkodzenie pęcherza, cewki, jelit, naczyń udowych

PODWÓJNE PIONOWE ZŁAMANIE MIEDNICY (złamanie Malgaigne'a):

• powstaje w wyniku urazu bezpośredniego połowy miednicy ze złamaniem talerza biodrowego równoległym do stawu krzyżowo - biodrowego i rozejściem spojenia łonowego lub złamania kości łonowej i kulszowej

• objawy:

• żywa bolesność miejscowa w okolicy przełomu i rozejścia nasilająca się przy próbie ruchu

• ciężki stan chorego

• objawy ostrego brzucha

• leczenie - operacyjne

• powikłania - uszkodzenie nerwu kulszowego i naczyń miedniczych (wstrząs) oraz pęcherza i cewki. Powikłania późne - zatorowość płucna i zaburzenia statyki ciała

POSTĘPOWANIE W ZŁAMANIACH MIEDNICY

• zawsze ABC

Ogólne objawy kliniczne:

• znaczenie wywiadu !!!

• badanie przedmiotowe - ocena stanu ogólnego:

• wykładniki wstrząsu (bladość i potliwość powłok skórnych, ochłodzenie rąk i stóp, częstotliwość i napięcie tętna, liczba oddechów, RR)

• ocena miejscowa: oglądanie kształtu miednicy, lokalizacja otarć, stłuczeń, krwiaków i ran, ewentualne krwawienia z cewki moczowej

• ocena unaczynienia i unerwienia kończyn dolnych, ruchy w stawach biodrowych

• palpacja - ocena zwartości miednicy - ucisk na spojenia i kolce biodrowe, ściskanie talerzy = ocena bolesności zlokalizowanej i przeniesionej, ocena napięcia powłok brzusznych i stopnia wypełnienia pęcherza

Ogólne zasady leczenie:

• na miejscu wypadku pozycja leżąca z niewielkim zgięciem w stawach biodrowych i kolanowych w celu odbarczenia przyczepów mięśni kończyn dolnych i brzucha

• wczesne postępowanie przeciwwstrząsowe, ułożenie, zatrzymanie utraty ciepła, działanie antalgiczne, płyny infuzyjne.

Dominika - gr, IV

---