Jedną z pierwszych czynności, jakie wykonuje się przy chorym nieprzytomnym, przyjętym do oddziału Intensywnej Terapii Toksykologicznej jest zapewnienie "dostępu do żyły".

Kaniule stosowane obecnie wykonane są z materiałów takich jak:

• teflon

• poliuretan

• elastomer silikonowy

• polietylen

• polipropylen

Są to giętkie, elastyczne i przeźroczyste materiały, nie wchodzące w reakcję z płynami ustrojowymi, nie uszkadzające żył, pozwalające na długotrwałe pozostawienie w naczyniu. Do kaniulacji żył obwodowych i tętnic używa się cewników krótkich, zaś do żył centralnych - długich, przy czym maksymalna szybkość przetaczania płynów uwarunkowana jest rozmiarem kaniuli, a nie wielkością cewnikowanej żyły! Średnica kaniul jest mniejsza od średnicy żył i to ona ogranicza szybkość infuzji.

Kaniulacja żył obwodowych

Żyłami pierwszego wyboru są żyły obwodowe. Wybór odpowiedniej kaniuli powinien następować po zbadaniu warunków dostępności do żył chorego.

Przed założeniem wkłucia należy rozważyć następujące czynniki:

• odporność żyły na działanie podawanych płynów i leków

• czas infuzji

• stan układu żylnego chorego

Przy wyborze rozmiaru kaniuli należy też uwzględnić jej zastosowanie:

Średnica kaniuli [mm]	Zastosowanie
1,7 - 2,1	szybkie transfuzje płynów o dużej lepkości lub krwi
1,5	szybkie wlewy większych ilości płynów
1,3	podawanie dużych ilości krwi i płynów
1,1	rutynowe wlewy krwi i płynów

Zakładając wkłucie do żyły obwodowej

• wybieraj żyły:
  - dobrze widoczne
  - dobrze wyczuwalne
  - duże
  - proste

• unikaj zastawek żylnych

• w pierwszej kolejności wybieraj żyły położone dystalnie (grzbiet ręki i przedramienia)

• unikaj wkłucia w zgięciu łokciowym

• uwzględnij prawo i leworęczność chorego (wykorzystuj jak najdłużej dostępy do żył po stronie niedominującej)

Zakładając dostęp do żyły obwodowej unikaj:

• okolic stawów

• żył na kończynach dolnych

• żył znajdujących się blisko tętnic

• żył głębokich

• żył kruchych i stwardniałych

• żył podrażnionych wcześniejszą kaniulacją

• okolic obrzękniętych

• zakażonych powierzchni skóry

• ran i blizn na skórze

Technika zakładania kaniuli do żył obwodowych:

1. wszystkie czynności wykonuj przestrzegając zasad aseptyki

2. usuń włosy z okolicy, w której dokonujesz wkłucia poprzez wycięcie ich nożyczkami, unikaj golenia

3. uczyń żyłę bardziej widoczną poprzez:
   - zaciskanie i otwieranie dłoni chorego
   - ułożenie przedramienia poniżej poziomu serca

4. zdezynfekuj miejsce wkłucia środkiem antyseptycznym - czas oddziaływania środka na skórę powinien wynosić min. 30 sekund

5. załóż opaskę uciskową w odległości około 15 cm od wybranego miejsca wkłucia

6. poczekaj aż miejsce odkażenia wyschnie i nie dotykaj go

7. zdejmij zabezpieczenie igły i delikatnym ruchem poluzuj metalowy mandryn kaniuli, aby zapewnić później łagodne wprowadzenie cewnika

8. przytrzymaj dłoń lub ramię chorego i używając kciuka przytrzymaj żyłę, aby nie uciekała podczas kłucia

9. nakłuj metodą:
   - bezpośrednią - pod kątem 10 - 45⁰ wprost do naczynia tak, że kaniula osiąga żyłę najkrótszą drogą
   - pośrednią - nakłuj skórę bocznie od żyły, po kątem 35 - 45⁰, kaniulę prowadź prze tkankę podskórną równolegle do skóry, światła żyły szukaj po przejściu 0,5 - 1 cm

10. po widocznym wypływie krwi do zbiorniczka napływowego kaniuli (co świadczy o prawidłowym wprowadzeniu mandrynu do żyły) zmniejsz kąt nachylenia igły i delikatnie wsuń cewnik do końca wycofując jednocześnie mandryn

11. usuń opaskę uciskową

12. przyciśnij żyłę przy końcówce kaniuli palcami, wyciągnij mandryn i załóż korek

13. przepłucz kaniulę roztworem soli fizjologicznej

14. umocuj kaniulę za pomocą jałowego opatrunku i plastra

UWAGA!!! NIE WOLNO:
- przedwcześnie wyjąć mandrynu i próbować wprowadzić samą kaniulę
- raz usuniętego mandrynu ponownie wprowadzać do kaniuli gdy ta tkwi w żyle
- próbować ponownie wprowadzać ten sam cewnik

Kaniulacja żył centralnych

Metodą najczęściej stosowaną jest metoda z użyciem prowadnicy (metoda Seldingera) ze względu na małe szanse uszkodzenia ściany naczynia. Najlepsze są prowadnice, których koniec jest miękki i wygięty w kształcie litery "J". Należy zwrócić uwagę aby jej średnica nie była większa od średnicy kaniulowanego naczynia.

Zasady ogólne kaniulacji żył centralnych:

1. podczas wkłucia zachowuj zasady jałowości chirurgicznej

2. ułóż chorego w odpowiedniej pozycji zależnej od wybranego miejsca wkłucia

3. przygotuj odpowiednio skórę chorego w miejscu wkłucia:
   - umyj dokładnie daną okolicę
   - usuń owłosienie (używaj depilatora gdyż maszynka może uszkodzić skórę)
   - odkaź skórę 70% roztworem alkoholu
   - odkaź skórę 1-2% roztworem jodyny
   - przemywaj ruchem okrężnym, zaczynając od miejsca wkłucia, stopniowo rozszerzając pole
   - pozostaw środek odkażający na skórze do czasu wyschnięcia (min. 30 sekund)
   - obłóż miejsce wkłucia jałowymi serwetami
   - znieczul miejsce wkłucia 1-2% Lignokainą

4. dokonaj identyfikacji naczynia centralnego cienką igłą, a po zorientowaniu się co do kierunku jego położenia można ją usunąć lub równolegle do niej wprowadzić igłę właściwą

5. wprowadzaj igłę zawsze ścięciem do góry

6. wprowadzaj igłę zawsze ze strzykawką wypełnioną 2-6 cm soli fizjologicznej (najłatwiejsze jest manipulowanie strzykawką o pojemności 5-10 ml)

7. wszystkie ruchy wprowadzania i wycofywania igły wykonuj utrzymując ujemne ciśnienie w cylindrze strzykawki

8. po nakłuciu naczynia odłącz strzykawkę i obserwuj strumień wypływającej krwi (pamiętaj, że rozpoznanie nakłucia tętnicy w przypadkach hipotensji lub hipoksji może przysporzyć trudności; wtedy pomocne jest badanie gazometryczne krwi pobranej z tego wkłucia i porównanie jej z próbką krwi żylnej lub tętniczej pobraną z innego miejsca)

9. wprowadź przez igłę cienką prowadnicę (w przypadku oporu, wyciągnij prowadnicę i upewnij się poprzez aspirację, że igła jest w naczyniu, w razie niemożności wyciągnięcia prowadnicy usuń ją razem z igłą)

10. usuń igłę po prowadnicy

11. w przypadku wprowadzania dużych kaniul użyj rozszerzacza aby przygotować kanał dla właściwej kaniuli

12. wprowadź kaniulę po prowadnicy do światła żyły centralnej

13. usuń prowadnicę

14. potwierdź prawidłowe umieszczenie kaniuli w żyle poprzez:
    - swobodną aspirację krwi
    - samoistny wypływ grawitacyjny krwi
    - przyśpieszenie szybkości wlewu kroplowego w czasie głębokiego wdechu chorego
    - zmianę szybkości wlewu zgodnie z fazami oddechowymi
    - badanie radiologiczne (obecnie produkowane kaniule posiadają znacznik określający ich położenie bez potrzeby podawania kontrastu)

15. przepłucz odprowadzenia cewnika solą fizjologiczną, odprowadzenia nieużywane zabezpiecz heparyną (ilość heparyny zależy od typu wkłucia i jest podawana przez producenta)

16. koniec prawidłowo położonego cewnika powinien znajdować się 4-6 cm poniżej górnego brzegu mostka i co najmniej 2-4 cm powyżej prawego przedsionka

17. umocuj dokładnie kaniulę poprzez przyszycie jej do skóry

18. zabezpiecz opatrunkiem

19. pamiętaj o przepłukiwaniu nieużywanych odprowadzeń kaniuli solą fizjologiczną z dodatkiem heparyny

Korzyści z założenia wkłucia centralnego to m.in.:

• komfort związany z większą swobodą ruchów

• brak bólu związanego z częstą wymianą wkłuć obwodowych

• najkorzystniejszy dostęp dożylny w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej

Wskazania do założenie dostępu centralnego:

• brak możliwości założenia wkłucia do żyły obwodowej

• podawanie amin presyjnych

• konieczność pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego

• konieczność założenia elektrody endokawitarnej

• konieczność wykonania zabiegów:
  - hemodializy
  - hemoperfuzji
  - plazmaferezy

• podawanie płynów o osmolalności powyżej 600 - 700 mOsm / kg H₂O

• potrzeba podawania dużej ilości płynów w krótkim czasie

• konieczność długotrwałej terapii dożylnej

• badanie hemodynamiczne cewnikiem Swana-Ganza

Przeciwwskazania do kaniulacji żył centralnych:

• zaburzenia krzepnięcia

• zakrzep w okolicy kaniulowanej żyły

• zakażenie w obrębie wkłucia

• brak dobrze uwidocznionych orientacyjnych punktów anatomicznych

• brak umiejętności operatora

Powikłania związane z zabiegiem kaniulacji żył centralnych:

• odma opłucnowa i podskórna

• zator powietrzny
  Powstaje najczęściej wskutek nieszczelności w układzie połączeń cewnika. Zatory powietrzne są trudne do zdiagnozowania gdyż dopiero 150 - 200 ml powietrza wywołuje objawy kliniczne (hipotensja, hipoksja, zaburzenia świadomości). Przez cewnik o średnicy 14 - G w czasie 1 sekundy może przedostać się około 90 ml powietrza. W takich przypadkach po ułożeniu chorego na lewym boku w pozycji Trendelenburga należy próbować odessać powietrze przez cewnik, którego koniec znajduje się w prawym przedsionku.
  Zatorom powietrznym zapobiega się poprzez wytworzenie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych i utrzymaniem pozycji "głową w dół" (15⁰ poniżej poziomu).

• zakrzep
  Zdarza się w 20 - 70% przypadków, przy długim pozostawieniu kaniuli w naczyniu i u większości chorych przebiega bezobjawowo. Zdarza się, że podczas usuwania cewnika, w okolicy jego zakończenia znajduje się skrzeplina (która nierzadko, właśnie w tym momencie odrywa się od kaniuli i przedostaje się do krwioobiegu). Najlepiej używać kaniul miękkich, o właściwym rozmiarze, które nie utrudniają swobodnego przepływu krwi w naczyniach.

• nakłucie tętnicy

• tętniak tętnicy

• uszkodzenie splotu barkowego

• zaburzenia rytmu serca
  Występują w chwili gdy prowadnica jest włożona zbyt głęboko, dlatego każda kaniulacja chorego powinna odbywać się przy jednoczesnym kontrolowaniu zapisu krzywej EKG na monitorze.

• uszkodzenie ściany naczynia lub serca
  Może w konsekwencji prowadzić do tamponady lub zbierania się płynów przetaczanych bądź krwi w opłucnej i/lub śródpiersiu.

Z dużych dostępów centralnych w pierwszej kolejności wybiera się:

• żyłę szyjną zewnętrzną

• żyłę szyjną wewnętrzną

• żyłę podobojczykową

• żyłę udową

Żyła szyjna zewnętrzna

Jest dobrze widoczna, gdyż przebiega płytko pod skórą. Obniżenie głowy o 25⁰ pomaga w lepszym jej wypełnieniu i uwidocznieniu. Wprowadzić do niej można zarówno zwykłe kaniule stosowane do wkłuć obwodowych jak i kaniule z prowadnicą, która ułatwia przejście przez zastawkę w miejscu przejścia żyły szyjnej zewnętrznej w podobojczykową. Nakłucie żyły centralnej poprzez żyłę szyjną zewnętrzną wskazane jest u chorych z ciężkimi zaburzeniami krzepnięcia.

Żyła szyjna wewnętrzna

Przebiega razem z tętnicą szyjną i nerwem błędnym. Początkowo leży do tyłu od tętnicy, dalej bocznie i do przodu. Żyła przykryta jest mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym (MOS) na całym jej przebiegu poza dolnym jej odcinkiem w okolicy między głową boczną, a przyśrodkową tego mięśnia. Zaleca się kaniulację strony prawej z uwagi na:
- prosty przebieg naczynia
- większą średnicę żyły (8-12 mm)
- wygodniejszą pozycję dla operatora podczas wkłucia
- mniejsze ryzyko uszkodzenia przewodu piersiowego, który przebiega po lewej stronie
- mniejsze ryzyko nakłucia osklepka opłucnej, który po stronie prawej znajduje się niżej niż po lewej
- odpływ spływu żylnego, który po stronie prawej leży pod korzystniejszym kątem niż po stronie lewej

Zalety wyboru wkłucia do żyły szyjnej wewnętrznej wynikają z:

• prostego przebiegu żyły (małe ryzyko niewłaściwego umieszczenia kaniuli)

• małej liczby powikłań

• łatwiejszej kontroli nad krwawieniem

• dobrej stabilizacji kaniuli

Wadą wkłucia do żyły szyjnej wewnętrznej jest:

• brak dobrze zaznaczonych punktów anatomicznych ułatwiających założenie wkłucia u osób otyłych

• bliskość źródła zakażenia jaką jest ewentualnie współistniejąca tracheostomia

• dyskomfort w poruszaniu głową pacjenta

Procedura kaniulacji żyły szyjnej wewnętrznej:

1. ułóż chorego płasko na plecach, z głową pochyloną o 25⁰ do dołu (pozycję taką uzyskuje się podkładając pod łopatki chorego niewielki wałek)

2. zwróć głowę chorego w stronę przeciwną do miejsca wkłucia

3. ułóż ręce chorego wzdłuż ciała

4. zidentyfikuj pomocne przy nakłuciu punkty anatomiczne:
   - obie głowy mięśnia MOS
   - żyłę szyjną zewnętrzną
   - tętnicę szyjną
   - górną krawędź chrząstki tarczowej

5. wybierz miejsce wkłucia:
   - dostęp górny
   Miejsce nakłucia znajduje się w punkcie przecięcia linii przeprowadzonej wzdłuż górnego brzegu chrząstki tarczowatej, a przyśrodkowym brzegiem mięśnia MOS.
      + wkłuj igłę do tkanki podskórnej wzdłuż osi ciała
      + ruchem wahadłowym obróć igłę ze strzykawką o 45⁰ w kierunku brody
      + unieś strzykawkę o kąt 10⁰ w stosunku do skóry i wprowadź igłę pod mięsień na głębokość 2-4 cm, zachowując kierunek na brodawkę sutkową po tej samej stronie co zakładana kaniula
      + w chwili zakładania prowadnicy zmniejsz kąt nachylenia między igłą a skórą
      + przekręcenie głowy więcej niż 45⁰ w stronę przeciwną zmniejsza szansę nakłucia żyły
   - dostęp środkowy
   Miejsce wkłucia znajduje się na bocznym brzegu mięśnia MOS, w punkcie skrzyżowania z nim żyły szyjnej zewnętrznej.
      + wprowadź igłę wzdłuż osi ciała pod skórę, a następnie przekręć ją do boku (w kierunku barku) aby była skierowana w miejsce połączenia mostka i obojczyka lub sutka po stronie przeciwnej
      + unieś igłę ze strzykawką o kąt 10⁰ w stosunku do skóry i wprowadź igłę pod brzusiec mięśnia MOS na odległość 5-7 cm
   - dostęp dolny
   Jest najbardziej niebezpieczny ze względu na ryzyko nakłucia opłucnej. Przydatny gdy dobrze zaznaczone są punkty orientacyjne. Miejsce wkłucia znajduje się nieco wyżej od szczytu trójkąta utworzonego przez obie głowy mięśnia MOS. W przypadku trudności w lokalizacji tego punktu miejsce wkłucia znajduje się 2,5 palca powyżej obojczyka.
      + igłę wprowadź pod skórę równolegle do osi ciała
      + pod kątem 30⁰ w kierunku brodawki sutkowej po tej samej stronie wprowadź igłę na odległość 2-3 cm
      + podczas przebijania powięzi i żyły możesz usłyszeć charakterystyczny trzask
      + jeśli nie udaje się nakłuć żyły, wyciągnij igłę i spróbuj ponownie pod kątem 10-15⁰

Żyła podobojczykowa

Żyła podobojczykowa ma dużą średnicę ok. 2 cm. Zaczyna swój bieg od pierwszego żebra i biegnie po wewnętrznej stronie obojczyka, znajduje się ku przodowi i dołowi w stosunku do tętnicy. Zalecana jest kaniulacja prawej strony z tych samych powodów, co w przypadku żyły szyjnej wewnętrznej (patrz wyżej).

Do zalet wkłucia do żyły podobojczykowej należą:

• dobrze zaznaczone punkty anatomiczne

• możliwość stosowania kaniul o dużej średnicy

• bardzo dobra możliwość stabilizacji kaniuli

• większa odległość od źródeł zakażeń

• duży komfort przy manipulacji z chorym

Wady dostępu do żyły podobojczykowej wynikają z:

• trudności w opanowaniu ewentualnego krwawienia

• trudności z prawidłowym umieszczeniem kaniuli

• możliwością spowodowania odmy (szczególnie narażeni są chorzy z rozedmą płuc, skrzywieniem kręgosłupa, z niedowagą, prowadzeni na oddechu kontrolowanym z funkcją PEEP)

Procedura nakłucia żyły podobojczykowej:

1. ułóż chorego w pozycji Trendelenburga, z ramionami wzdłuż ciała i głową skierowaną w stronę przeciwną do nakłucia

2. podłuż między łopatki niewielki wałek (daje to możliwość odchylenia ramion do tyłu)

3. nie unoś i nie odwodź ramion, gdyż utrudnia to nakłucie

4. nakłuj żyłę z dostępu:
   
   - nadobojczykowego
   Punkt nakłucia znajduje się w miejscu skrzyżowania bocznego brzegu głowy bocznej mięśnia MOS (widoczny nawet u osób otyłych), z górnym brzegiem obojczyka.
      + wprowadź igłę pod kątem 45o na głębokość 0,5-4 cm (przeważnie 2 cm)
   
   - podobojczykowego
   Miejsce wkłucia to 1/3 przyśrodkowa obojczyka.
      + wprowadź igłę w odległości 1 cm od obojczyka i pod obojczyk pod kątem 45⁰, a następnie unieś ją 10-15⁰ w stosunku do skóry kierując na staw mostkowo-obojczykowy, na głębokość 4-5 cm (czasem wyczuwane jest przebicie więzadła żebrowo-obojczykowego jako tzw. "wpadnięcie", po którym igła osiąga żyłę). W razie trudności z wprowadzeniem prowadnicy wynikającej z bliskiej odległości ścięcia igły i ściany żyły - lekko wycofać igłę i ponowić próbę.

Żyła udowa

Jest najrzadziej stosowanym dostępem ale szczególnie polecanym przy resuscytacji krążeniwo-oddechowej z uwagi na manipulacje związane z cewnikiem, który znajduje się poza obrębem klatki piersiowej.

Procedura kaniulacji żyły udowej:

1. ułóż chorego płasko na plecach

2. dokonaj nakłucia 3 cm poniżej więzadła pachwinowego

3. znajdź miejsce przebiegu tętnicy udowej

4. w odległości 1-2 cm przyśrodkowo do wyczuwalnego tętnienia powinna znajdować się żyła

5. nakłuj skórę pod kątem 45⁰ do jej powierzchni na głębokość 2-4 cm

Wkłucia do żyły udowej wykorzystywane są bardzo rzadko, ze względu na:

• dużą częstość powikłań zakrzepowych

• szybką możliwość zakażenia

• trudną stabilizacje kaniuli

• trudności w utrzymaniu opatrunków w czystości

Kaniulacja tętnic

Kaniulacja tętnic jest stosowana dość często w Klinikach Toksykologii.

• umożliwia pomiar ciśnienia krwi metodą krwawą

• ułatwia pobieranie krwi do badań gazometrycznych i laboratoryjnych

Preferencje wyboru tętnicy do nakłucia dotętniczego:

Charakterystyka	Tętnica promieniowa	Tętnica ramienna	Tętnica udowa
preferencje lekarzy	+++	+	-
położenie tętnicy	powierzchowne	głębokie	głębokie
możliwość utrzymania w czystości	+++	+	-
możliwość krążenia obocznego	+++	-	-

Kaniulacja tętnicy promieniowej

Najchętniej wybieraną tętnicą jest tętnica promieniowa, która leży powierzchownie, a tym samym jest łatwo dostępna i łatwa do uciśnięcia. Ponadto w obrębie ręki utrzymuje się duży przepływ oboczny z połączeń przez tętnicę łokciową i łuk dłoniowy. Utrzymanie okolicy wkłucia w czystości nie sprawia także większych trudności dla personelu pielęgniarskiego. Główną niedogodnością tej metody jest w mała średnica tętnicy.

Przed każdą kaniulizacją tętnicy promieniowej należy wykonać tzw. test Allena, który ocenia krążenie oboczne.

Wykonanie testu Allena:

• uciśnij tętnice promieniową i łokciową za pomocą kciuka i palca wskazującego

• unieś ramię chorego powyżej głowy, aż do zblednięcia palców

• zwolnij ucisk na tętnicy łokciowej

• określ czas powrotu zabarwienia palców dłoni do stanu normalnego

Prawidłowy czas powrotu krążenia wynosi około 7 sekund, niedostateczne krążenie oboczne powyżej 14 sekund.

Technika zakładania kaniuli do tętnicy promieniowej:

 w czasie nakłucia przestrzegać zasad jałowości chirurgicznej

 nadgarstek ułożyć w pozycji maksymalnego odgięcia i podłożyć wałek lub utrzymać w tej pozycji wolną ręką operatora

 używać kaniul o średnicy 0,8-1,2 mm

 igłę trzymać w ręce jak ołówek

 zdjąć kapturek z przeźroczystej części igły

 zbadać przebieg tętnicy

 wprowadzić kaniulę wraz z igłą przezskórnie pod kątem 30⁰ do powierzchni skóry

 po ukazaniu się krwi w igle, przytrzymać ją i wprowadzić tylko plastikową kaniulę

 dokładnie umocować założoną kaniulę

 oznaczyć czerwonym napisem - TĘTNICA

 na koniec kaniuli założyć kranik trójdrożny (ułatwia pobieranie krwi i zapobiega zatorom powietrznym)

 stale przepłukiwać kaniulę roztworem soli i heparyny

Powikłania kaniulacji:

• krwawienia

• zmiany zakrzepowe

• niedokrwienie kończyny lub jej części (najczęściej kciuka przy zbyt dużej kaniuli)

Pielęgnacja kaniuli i miejsca wkłucia

Umiejętna opieka nad kaniulą i miejscem nakłucia ma duże znaczenie w zapobieganiu powikłaniom.

• umocuj kaniulę za pomocą jałowego gazika i przylepca

• miejsce wprowadzenia kaniuli kontroluj dwa razy dziennie i zawsze przed, podczas i po kolejnym podaniu leków pod kątem infekcji miejscowej, obrzęku, zmiany zabarwienia skóry

• zastosuj maksymalną jałowość przy użytkowaniu kaniuli (jałowe korki, przedłużacze)

• codziennie zmieniaj opatrunek wokół kaniuli
     - przemyj miejsce wkłucia 70% roztworem alkoholu i 1% jodyną
     - przemyj w ten sam sposób około 3 cm kaniuli powyżej miejsca wkłucia

• unikaj zbędnych połączeń

• unikaj pustych zestawów do przetoczeń

• zapewnij stały, całodobowy przepływ płynu przez cewnik

• przestrzegaj prawidłowej temperatury podawanych płynów i leków

• delikatnie obchodź się z kaniulą, chroniąc przed zagięciem, pęknięciem, wysunięciem się kaniuli

• regularnie przepłukuj kaniulę roztworem soli i heparyny nawet w przypadkach krótkiej jej nieużywalności

• pobierz wymaz w przypadku widocznego miejscowego zakażenia

• w razie konieczności usuń kaniulę, a jej koniec zabezpiecz do badania bakteriologicznego

• zmieniaj kaniulę do żył obwodowych co 48-72 godziny

Zakażenia cewników wprowadzonych do dużych żył i tętnic

Cewniki używane obecnie pokryte są impregnowanymi związkami srebra, sulfatiazynami i chlorheksydyną, które wykazują długotrwały efekt przeciwbakteryjny. Powyższa technologia wytwarzania kaniul zacznie podniosła bezpieczeństwo ich stosowania.

W trakcie korzystania z ww. cewników do zakażenia może dochodzić następującymi drogami:

• migracja bakterii ze skóry wzdłuż cewnika

• zakażenie od wewnątrz

Częstość zakażeń cewników wprowadzanych do naczyń:

Procent zakażeń	Typ kaniulacji
20%	kaniule do hemodializy i hemoperfuzji
13%	cewniki wielokanałowe
11%	cewniki jednokanałowe
10%	cewniki do żywienia pozajelitowego
4,2%	kaniule dotętnicze
4,1%	kaniule do żył obwodowych
3,6%	cewniki Swana-Ganza

Ogólna śmiertelność wynikająca z tych zakażeń sięga 1% przypadków. Zapobieganie powikłaniom:

• zachowanie jałowości chirurgicznej w czasie zakładania kaniuli

• odpowiednie postępowanie aseptyczne

• regularna zmiana opatrunków

• wymiana co 24 godziny połączeń przez, które podaje się leki (kraniki, przedłużacze)

• wymiana kaniul obwodowych co 72 godziny

• wymiana kaniul do żył głównych zależnie od materiału, z którego są zrobione

• rutynowa wymiana cewnika na nowy zawsze z nowego wkłucia (w przypadku braku zakażenia, można wymieniać stary cewnik na nowy po prowadnicy)

Opracowanie merytoryczne:

Małgorzata Barwina (pielęgniarka), Dr med. Jacek Sein Anand

I Klinika Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć
Akademii Medycznej w Gdańsku

---