MEDYCZNE CZYNNOŚCI RATUNKOWE

ćwiczenia z dn. 20.02.2010

TEMAT: Podstawowe definicje, pojęcia i podziały

Statystyka WHO (2000)

• 5 milionów zgonów w wyniku urazu

• współczynnik umieralności: 83.7/100,000

• 9% zgonów na świecie

• 90% zgonów w wyniku urazów następuje w krajach o niskich i średnich dochodach

• urazy w wyniku wypadków komunikacyjnych stanowią główną przyczynę zgonów w wyniku urazów ogółem

• śmiertelność w wyniku urazów jest 2 razy wyższa wśród mężczyzn niż wśród kobiet

• w niektórych regionach współczynnik umieralności w wyniku samobójstw i oparzeń jest wśród kobiet na tym samym lub nawet wyższym poziomie co u mężczyzn

• prawie 50% zgonów w wyniku urazów dotyczy ludzi młodych między 15 i 44 rokiem życia

• 25% zgonów w wyniku utonięć i 15 % zgonów wywołanych działaniem płomieni dotyczy dzieci poniżej 5 roku życia

URAZ (trauma) - uszkodzenie ciała lub jego części (tkanki, narządu) wskutek działania jednego z czynników zewnętrznych (upadek, uderzenie).

W wyniku urazu powstają obrażenia (uszkodzenia) ciała.

Wyróżnia się:

• uraz mechaniczny - powodujący różnorodne obrażenia mechaniczne (stłuczenia, złamania, zwichnięcia)

• uraz termiczny - powodujący oparzenia, odmrożenia, porażenia prądem elektrycznym

• uraz chemiczny - powodujący oparzenia chemiczne lub zatrucie

• uraz energią jonizującą - powodujący uszkodzenie popromienne lub chorobę popromienną

• uraz energią elektryczną - powodujący oparzenie elektryczne lub porażenie

W innych dyscyplinach medycznych rozróżnia się:

• uraz świetlny - zaburzenia wzroku, ślepota

• uraz akustyczny - zaburzenia słuchu, głuchota

• uraz psychiczny - różnego stopnia psychoza reaktywna

Uwzględniając siłę urazu uszkadzającą ciągłość powłok skórnych obrażenia ciała dzieli się na:

• obrażenia przenikające (dawniej otwarte, drążące) najczęściej są to rany kłute, rany postrzałowe

• obrażenia nieprzenikające (dawniej zamknięte, tępe)

OBRAŻENIA DZIELI SIĘ NA:

• mnogie obrażenia ciała (MOC) - obrażenia co najmniej dwóch lub więcej okolic ciała z których każde stanowi wskazanie do leczenia szpitalnego

• obrażenia wielonarządowe (OW) - obrażenia co najmniej dwóch narządów w danej okolicy ciała (rozerwanie śledziony i jelita)

• wielomiejscowe obrażenia ciała (WOC) - liczne obrażenia umiejscowione w różnych okolicach ciała, bez zagrożenia życia

• izolowane obrażenia ciała (IOC) - obrażenia dotyczące jednej okolicy ciała, jednego narządu

TEMAT: Klasyfikacja ciężkości urazu

Ocena stanu ciężkości urazu wg TS (Trauma Score)

Kryterium oceny	Liczba punktów
Częstość oddechów (ilość/minutę)
10 - 24 25 - 35 > 35 < 10 brak	4 3 2 1 0
Skurczowe ciśnienie krwi (w mm Hg)
> 90 70 - 90 50 - 70 < 50 brak	4 3 2 1 0
Wysiłek oddechowy
prawidłowy nadmierny	1 0
Czas powtórnego wypełnienia kapilar (sekundy)
< 2 > 2 brak	2 1 0
Wartość GCS (punkty)
14 - 15 11 - 13 8 - 10 5 - 7 3 - 4	5 4 3 2 1
Wartość TS = 1 + 2 + 3 + 4 + 5

Przy sumie punktów 11 i mniej wskazany jest transport karetką „S”, a na dalsze odległości drogą powietrzną.

Prawdopodobieństwo przeżycia w zależności od skali urazów

Skala urazu	Prawdopodobieństwo przeżycia w %		Skala urazu	Prawdopodobieństwo przeżycia w %
16	99			8	26
15	98			7	15
14	96			6	8
13	93			5	4
12	87			4	2
11	76			3	1
10	60			2	0
9	42			1	0

Na podstawie wartości skali TS można podzielić chorych z obrażeniami na cztery grupy:

• Grupa 1: skala TS 4 - 12: konieczna natychmiastowa pomoc; chorzy z obrażeniami zagrażającymi życiu - kolor czerwony

• Grupa 2: skala TS 13 - 15: konieczna pilna pomoc; chorzy z poważnymi obrażeniami, które będą wymagać leczenia, nie zagrażają życiu - kolor żółty

• Grupa 2: skala TS 16: konieczna pomoc odroczona; chorzy z drobnymi obrażeniami, których leczenie można rozpocząć z opóźnieniem - kolor zielony

• Grupa 4: skala TS ≤ 3: postępowanie wyczekujące; chorzy z obrażeniami tak poważnymi, że ich leczenie w warunkach ograniczonych możliwości terapeutycznych zmniejsza szanse przeżycia innych chorych z lżejszymi urazami - kolor czarny

Zmodyfikowana Skala Ciężkości Urazów RTS (Revised Trauma Score)

Parametry	Wartość	Punkty
Całkowita wartość w skali GCS	13 - 15 9 - 12 6 - 8 4 - 5 3	4 3 2 1 0
Skurczowe ciśnienie krwi w mmHg)	> 89 76 - 89 50 - 75 1 - 49 brak	4 3 2 1 0
Liczba oddechów / min	10 - 29 > 29 6 - 9 1 - 5 brak	4 3 2 1 0

Skala Śpiączki GCS (Glasgow Coma Score)

Czynność	Odpowiedź	Punkty
Otwieranie oczu	Spontaniczne Na głos Na ból brak	4 3 2 1
Odpowiedź słowna	Zorientowany Zdezorientowany Używa nieadekwatnych słów Niezrozumiałe dźwięki brak	5 4 3 2 1
Odpowiedź ruchowa	Spełnia polecenia Lokalizuje ból Wykonuje ruchy ochronne Zgina kończynę na bodziec bólowy (pozycja odkorowania na bodziec bólowy) Reakcja wyprostna po bodźców bólowym (pozycja odmóżdżenia na bodziec bólowy) brak	6 5 4 3 2 1

13 - 15 punktów	Zaburzenia orientacji
12 - 9 punktów	Półśpiączka
3 - 8 punktów	Śpiączka
15 punktów	Pacjent przytomny
9 - 14 punktów	Reaguje na polecenia
4 - 8 punktów	Reaguje na ból
3 punkty	Brak reakcji

Pediatryczna Skala Glasgow (Pediatric Glasgow Coma Score)

	Powyżej 1 roku życia	Poniżej 1 roku życia		PKT
Otwieranie oczu	Spontaniczne Na polecenie głosowe Na ból brak	Spontaniczne Na krzyk Na ból brak		4 3 2 1
Odpowiedź słowna	Po 5 roku życia Zorientowany, rozmawiający Zdezorientowany, rozmawiający Niewłaściwe słowa Niezrozumiałe dźwięki brak	2 - 5 roku życia Właściwe słowa i zwroty Niewłaściwe słowa Płacze i/lub krzyczy Pochrząkuje brak	0 - 23 m.ż. Stosownie do sytuacji uśmiecha się, gaworzy Płacze Niestosownie płacze i/lub krzyczy Pochrząkuje brak	5 4 3 2 1
Odpowiedź ruchowa	Spełnia polecenia Lokalizuje ból Reakcja zgięciowa - cofnięcie Zgięcie - sztywność odkorowania Reakcja wyprostna - sztywność odmóżdżeniowa brak	Lokalizuje ból Reakcja zgięciowa - prawidłowa Zgięcie - sztywność odkorowania Reakcja wyprostna - sztywność odmóżdżeniowa brak		6 5 4 3 2 1

TEMAT: Ocena miejsca wypadku

Zderzenie - to uderzenie ciała człowieka i jakiegoś przedmiotu.

W ocenie i postępowaniu z pacjentem po urazie muszą być wzięte pod uwagę następujące elementy dotyczące stanu pacjenta przed zderzeniem:

• wiek, wzrost i waga pacjenta

• wpływ alkoholu/narkotyków

• stan zdrowia i przyjmowanie leków

W ocenie i postępowaniu z pacjentem po urazie muszą być wzięte pod uwagę trzy fazy:

• poprzedzające zderzenie

• zderzenie

• po zderzeniu

OCENA MIEJSCA ZDARZENIA:

Etapy oceny miejsca zdarzenia:

• bezpieczeństwo własne

• bezpieczeństwo na miejscu zdarzenia

• wstępna segregacja poszkodowanych (liczba chorych)

• niezbędny sprzęt/ potrzeba dodatkowych środków

• mechanizm urazu

Co należy wziąć pod uwagę oceniając bezpieczeństwo:

• bezpieczeństwo poszkodowanych i służb ratunkowych

• zagrożenia mogą obejmować:

• ogień/prąd elektryczny

• materiały niebezpieczne/krew/płyny ustrojowe

• natężenie ruchu ulicznego/warunki atmosferyczne

• wrogo nastawione osoby/broń

Podstawowe mechanizmy urazów

1. TĘPE - energia działająca na większą powierzchnię - mniejsza siła niszcząca

1. gwałtowna deceleracja do przodu (zderzenie)

2. gwałtowna deceleracja pionowa (upadek)

3. uderzenie tępym przedmiotem

2. PRZENIKAJĄCE - energia działająca na małą powierzchnię - większa siła niszcząca

1. pocisk

2. noże

3. upadki na nieruchome (umocowane) obiekty

Ciężkość i rodzaj obrażeń zależą od:

• kierunku działania siły

• w wypadkach komunikacyjnych - od energii absorbowanej przez samochód podczas zderzenia

• części ciała na które działa energia

• odzieży ochronnej/pasów bezpieczeństwa, poduszek powietrznych

• kompresji, hamowania, przyspieszenia

• gęstości przedmiotu/tkanki i powierzchni, na jaką działa siła

• prędkości w momencie zderzenia

TEMAT: Ocena stanu chorego po urazie

WSTĘPNA OCENA CHOREGO

1. OGÓLNE WRAŻENIE

• wiek,

• płeć,

• ogólny wygląd,

• pozycja poszkodowanego,

• zachowanie poszkodowanego,

• ewidentne obrażenia/krwawienia

2. STAN ŚWIADOMOŚCI (podczas unieruchamiania kręgosłupa szyjnego:

• przedstaw się, zapytaj co się stało?

Ocena świadomości AVPU

A - alert - przytomny

V - vocal - reaguje na głos (przytomny ale splątany, podsypiający)

P - pain - reaguje na ból

U - unresponsive - nie reaguje nabodźce

3. DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH (bezdech, chrapanie, stridor)

• odessać i udrożnić drogi oddechowe

• czy zachowana jest drożność dróg oddechowych ?

• czy nie ma wydzieliny ?

4. ODDECH (nie widzę, nie słyszę, nie czuję) - zwróć uwagę na pracę dodatkowych mięśni oddechowych → wspomaganie oddechu

• czy jest zachowany oddech własny ?

• jaka jest częstotliwość i głębokość oddechów ?

	PRAWIDŁOWA	NIEPRAWIDŁOWA
Dorosły	12 - 20	< 12 i > 24
Małe dziecko	15 - 30	< 15 i > 35
Niemowlę	25 - 50	< 25 i > 60

DECYZJA O PODJĘCIU WENTYLACJI

• każdy poszkodowany z aburzeniami oddychania, świadomości, objawy wstrząsu, MOC należy podłączyć tlen

• hipowentylacja (liczba oddechów < 12/min) → wspomaganie oddychania

5. KRĄŻENIE (badanie tętna na tętnicy promieniowej i szyjnej zewnętrznej)

• ocenić tętno czy szybkie/wolne, charakter (wypełnienie, regularność)

• badając tętno na tętnicy promieniowej zwróć uwagę na: kolor i temperaturę skóry, powrót kapilarny (noworodki i niemowlęcia)

• czy stwierdza się oznaki krwawienia?

DECYZJA!

• czy jest to sytuacja krytyczna?

• czy zachodzi konieczność zastosowania interwencji terapeutycznych?

SZYBKIE BADANIE URAZOWE

1. OCENA GŁOWY I SZYI:

• czy są widoczne rany ?

• wypełnienie żył szyjnych (wypełnienie lub zapadnięcie)

• czy tchawica znajduje się w linii środkowej (przemieszczenie boczne?)

• czy stwierdza się tkliwość lub zniekształcenie obrysów szyi?

UWAGA! Po zbadaniu szyi założyć konierz Schanza

2. KLATKA PIERSIOWA:

• czy klatka piersiowa jest symetryczna?

• oceń ruchy ściany klatki piersiowej (asymetryczne, paradoksalne?)

• oceń tor oddychania (oddech przeponowy?)

• szukaj oznak urazu tępego i czy są rany otwarte?

• szukaj oznak niestabilności, bolesności czy trzeszczenia podskórnego/żeber

• czy szmer oddechowy jest prawidłowy, symetryczny i występuje obustronnie?

• oceń odgłos opukowy

• czy tony serca są prawidłowe, czyste czy stłumione?

3. BRZUCH

• oglądanie (rany, stłuczenie powłok, wzdęcia, zwiększony obwód?)

• czy brzuch jest bolesny/miękki/twardy?

4. MIEDNICA

• czy są widoczne rany/ zniekształcenia obrysów miednicy?

• cz stwierdzasz patologiczną ruchliwość, bolesność, trzeszczenia?

5. UDA

• czy są widoczne rany, zniekształcenia, obrzęki?

• czy występuje patologiczna ruchomość, bolesność, trzeszczenia?

6. PODUDZIA I KOŃCZYNY GÓRNE:

• czy są widoczne rany, obrzęki lub zniekształcenia obrysów?

• czy stwierdza się patologiczną ruchomość, bolesność, trzeszczenia?

• czy chory porusza palcami u stóp i rąk?

7. PLECY:

• czy są widoczne rany, zniekształcenia, stłuczenia, oparzenia, bolesność, obrzęki?

DECYZJA

• czy sytuacja jest krytyczna?

• czy trzeba wykonać jakieś interwencje?

WYWIAD

• S - symptomy (dolegliwości)

• A - alergie (uczulenia)

• M - medykamenty (stosowane leki)

• P - przebyte choroby

• L - lunch (ostatni posiłek)

• E - ewentualnie co się stało?

8. PARAMETRY ŻYCIOWE

• oceń RR, HR, BP

9. STAN ŚWIADOMOŚCI: (jeśli w szybkim badaniu urazowym stwierdza się zaburzenia świadomości, jeśli nie, badanie przeprowadza się podczas badania szczegółowego)

• czy źrenice prawidłowo reagują na światło, czy są równe?

• skala GCS

• czy występują objawy wgłobienia (chory nieprzytomny, źrenice poszerzone, wzrost BP, bradykardia, występują prężenia)

„Load and go” („załaduj i jedź”)

• Jeśli podczas badania wstępnego stwierdzasz:

• zaburzenia świadomości

• zaburzenia oddychania

• zaburzenia krążenia (wstrząs lub krwawienie niemożliwe do opanowania)

• Jeśli podczas szybkiego badania urazowego stwierdzasz:

• zmiany prowadzące do wstrząsu (wiotka klatka piersiowa, otwarta rana, odma prężna lub krwiak opłucnej)

• tkliwy, wzdęty brzuch

• obustronne złamanie kości udowej

SZCZEGÓŁOWE BADANIE URAZOWE

1. WYWIAD (SAMPLE): jeśli nie zrobiono tego wcześniej

2. PARAMETRY ŻYCIOWE

• ocena RR, HR, BP

3. BADANIE NEUROLOGICZNE:

• oceń stan świadomości

• oznaczenie poziomu glikemii

• czy źrenice są równe i prawidłowo reagują na światło?

• czy poszkodowany może poruszać palcami u nóg i rąk?

• czy chory czuje dotyk na palcach rąk i stóp?

• oceń GCS

PONOWNA OCENA ABC !

4. GŁOWA

• poszukaj zniekształceń, stłuczeń, otarć, ran penetrujących, oparzeń, bolesności, ran ciętych, obrzęków na twarzy i głowie

• czy są obecne krwiaki okularowe lub okolicy wyrostka sutkowatego

• czy stwierdzasz płyn otok/krwawienie z nosa/ucha

• czy występuje bladość, sinica, nadmierna potliwość

5. DROGI ODDECHOWE

• czy jest zachowana drożność

• czy występują oparzenia twarzy

• czy widoczne są ślady oparzenia jamy ustnej i nosowej

6. ODDECH

• oceń częstotliwość i głębokość oddechu poszkodowanego

7. SZYJA

• poszukaj zniekształceń, stłuczeń, otarć, ran penetrujących i ciętych, oparzeń, bolesności oraz obrzęków na szyi

• oceń wypełnienie żył szyjnych

• oceń położenie tchawicy

8. KRĄŻENIE

• oceń częstotliwość i wypełnienie tętnic

• oceń kolor, wilgotność i temperaturę skóry

• czy wszystkie mniejsze krwawienia zewnętrzne są prawidłowo zaopatrzone

9. KLATKA PIERSIOWA

• poszukaj zniekształceń, stłuczeń, otarć, ran penetrujących i ciętych, oparzeń, bolesności oraz obrzęków na klatce piersiowej

• czy stwierdza się ruchy paradoksalne lub otwarte rany klatki piersiowej

• osłuchaj klatkę piersiową

• osłuchaj tony serca

• jeśli poszkodowany jest zaintubowany sprawdź czy rurka dotchawicza jest położona prawidłowo

10. BRZUCH

• poszukaj zniekształceń, stłuczeń, otarć, ran penetrujących i ciętych, oparzeń, bolesności oraz obrzęków na brzuchu

• czy brzuch jest miękki, twardy czy wzdęty

• miednica (jeśli była już zbadana, dalsze badanie nie jest konieczne)

11. KOŃCZYNY DOLNE I GÓRNE

• poszukaj zniekształceń, stłuczeń, otarć, ran penetrujących i ciętych, oparzeń, bolesności oraz obrzęków na kończynach

• oceń prawidłową czynność ruchową, czucie i tętno

• sprawdź czy zakres ruchów jest prawidłowy

---