MEDYCZNE CZYNNOŚCI RATUNKOWE

ćwiczenia z dn. 20.03.2010

TEMAT: URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

Wprowadzenie:

• uraz klatki piersiowej może powstać w wyniku urazu tępego lub penetrującego

• jedynie 15% - 20% wszystkich urazów klatki piersiowej wymaga zaopatrzenia chirurgicznego jako ostatecznego leczenia

• pozostałe urazy mogą być dobrze zaopatrzone prostymi metodami (np. drenaż jamy opłucnej).

Urazy penetrujące (drążące):

• ciało obce przeszywa klatkę piersiową

• wnika do klatki piersiowej uszkadza znajdujące się w niej organy

• rana stwarza warunki do napływu powietrza do jamy opłucnej

• pęcherzyki płucne wypełnione krwią nie uczestniczą w wymianie gazowej

Urazy tępe:

• wektor siły dla urazów tępych jest mniej bezpośredni

• siła uderzenia przyłożona do ściany klatki piersiowej jest przenoszona na organy wewnętrzne

• fala uderzeniowa może rozerwać tkankę płucną i naczynia krwionośne

• może doprowadzić do krwawienia do pęcherzyków płucnych

Epidemiologia:

• obrażenia klatki piersiowej stanowią ogółem 3 - 4% wszystkich obrażeń ciała

• dotyczą one głównie ludzi młodych do 50 roku życia i przede wszystkim mężczyzn (85% przypadków)

• 25% zgonów pourazowych spowodowanych jest obrażeniami klatki piersiowej

• 50% pacjentom po urazie wielomiejscowym towarzyszy obrażenie klatki piersiowej

• 66% chorych którzy umierają z powodu obrażeń klatki piersiowej dociera żywych do SOR

• tzw. pourazowe zgony wczesne (30 minut do 3 godz) bardzo często są następstwem tamponady serca, odmy prężnej, ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych

Podział obrażeń klatki piersiowej:

1. Obrażenia bezpośrednio zagrażające życiu

• niedrożność dróg oddechowych

• prężna odma opłucnowa

• tamponada serca

• duża otwarta odma opłucnowa

• wiotka klatka piersiowa

• masywne krwawienie do jamy opłucnej

Obrażenia potencjalne śmiertelne

• stłuczenie płuca

• stłuczenie serca

• uszkodzenie aorty

• rozerwanie przepony

• rozerwanie tchawicy/oskrzela

• urazy przełyku

Podział obrażeń klatki piersiowej w oparciu o dominujący objaw chorobowy:

1. BÓL

• stłuczenie

• krwiaki

• złamania żeber

• otarcia naskórka

• powierzchowne rany

• NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• otwarta odma opłucnowa

• zamknięte odma opłucnowa

• odma opłucnowa z nadciśnieniem (wentylowa)

• krwiak opłucnej

• wiotka klatka piersiowa

• stłuczenie płuca

• NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA + KRWOTOK

• pęknięcie przepony

• rozerwanie tchawicy

• rozerwanie oskrzeli

• KRWOTOK + ZAKAŻENIE

• rozerwanie płuca

• uszkodzenie serca

• uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych

• uszkodzenie przełyku

Wszystkie czynniki uszkadzające klatkę piersiową mogą prowadzić do niedotlenienia i kwasicy.

NIEDOTLENIENIE I KWASICA

• uszkodzenie dróg oddechowych

• stłuczenie płuc

• zaleganie wydzieliny

• upośledzenie kaszlu

• zmniejszenie ruchów oddechowych

• zmniejszenie wymiany gazowej

• zmniejszenie utlenienia krwi

• utrata krwi

• stłuczenie serca

• zmniejszenie rzutu serca

• zmniejszenie zwrotnego napływu krwi

ODMA OPŁUCNOWA









ODMA ZEWNETRZNA ODMA WEWNĘTRZNA

ODMA ZAMKNIĘTA ODMA OTWARTA ODMA ZAMKNIĘTA





ODMA ZWYKŁA ODMA PRĘŻNA

ZAMKNIĘTA ODMA OPŁUCNOWA

• powstaje w wyniku zassania powietrza do jamy opłucnej i wzrostu ciśnienia, a miejsce połączenia ze środowiskiem zewnętrznym ulega zamknięciu na skutek obkurczenia się kanału rany

• jednorazowe przedostanie się powietrza do jamy opłucnej

• zwykle dobrze tolerowana

• rozpoznanie - RTG

Leczenie:

• odbarczenie odmy poprzez zastosowanie drenażu ssącego

• dren wprowadzony do jamy opłucnej w II międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej

• przy współistnieniu złamania licznych żeber ze względu na ryzyko powstania krwiaka dren grubszy wprowadzony w linii pachowej środkowej (V międzyżebrze)

ODMA OPŁUCNOWA Z NADCIŚNIENIEM (zastawkowa/wentylowa)

- prężna odma opłucnowa -

• powstaje na skutek uszkodzenia mniejszego bądź większego oskrzela

• mechanizm „zastawkowy” - płuco po stronie przeciwnej do odmy jest uciśnięte przez przemieszczone śródpiersia. Przy przekroczeniu ciśnienia w jamie opłucnej > 20cm H2O - znacznie zaburzenie spływu krwi żylnej

• z każdym oddechem rośnie ciśnienie w jamie opłucnowej po stronie uszkodzenia, powodując do uciśnięcia płuca po stronie odmy, następnie dalszy wzrost ciśnienia powoduje przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową

Obraz kliniczny:

• ostra duszność

• sinica

• pobudzenie, lęk, niepokój

• tachykardia i tachypnoe

• spadek BP

• przesunięcie tchawicy

• ciche tony serca

• osłuchowo: ściszenie lub brak szmeru pęcherzykowego

• opukowo: wypuk bębenkowy

• oglądanie: wdechowe ustawienie i brak ruchów oddechowych połowy klatki piersiowej po stronie odmy

Leczenie:

• jak najszybsze odbarczenie odmy prężnej w II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej

• drenaż ssący

OTWARTA ODMA OPŁUCNOWA

• mechanizm penetrujący

• „zasysająca” rana klatki piersiowej

• zaznaczone utrudnienie wentylacji

• z reguły duża rana

• nasilenie objawów jest wprost proporcjonalne do wielkości ubytku w ścianie klatki piersiowej

Leczenie:

• opatrunek Ashermana, który działa jak zastawka płatowa

• ew. opatrunek trójstronny, w ten sposób tworzy się mechanizm zastawkowy

Każda odma opłucnowa powinna być zdrenowana, przed wykonaniem intubacji dotchawiczej i podjęciem sztucznej wentylacji, a także gdy planowany jest transport chorego !!!

ROZEDMA PODSKÓRNA

• w niektórych przypadkach odmy opłucnej, gdy dochodzi do perforacji opłucnej ściennej, część powietrza z jamy opłucnowej przemieszcza się do tkanki podskórnej

• rozpoznanie: na podstawie badania fizykalnego (charakterystyczne trzeszczenia pęcherzyków powietrza pod skórą)

• leczenie zachowawcze; w przypadku obecności odmy opłucnowej - drenaż jamy opłucnowej

KRWIAK JAMY OPŁUCNOWEJ (hemothorax)

• krwiak opłucnej powstaje na skutek gromadzenia się krwi wynaczynionej z naczyń międzyżebrowych, tętnicy piersiowej wewnętrznej, tętnic podobojczykowych w jamie opłucnowej

• przyczyny: mechanizm tępy lub penetrują klatki piersiowej

• najczęstszą przyczyną powstania krwiaka opłucnej jest uszkodzenie tętnicy międzyżebrowej przez ostry odłam złamanego żebra

• krwiakowi płucnej często towarzyszy odma opłucnowa (hemopneumothorax)

• źródło krwawienia do jamy opłucnowej:

• płuco (naczynia niskociśnieniowe) - mała intensywność krwawienia

• uszkodzenie naczyń ściany klatki piersiowej - średnia intensywność krwawienia

• wnęka płuca - krwawienie bardzo intensywne

• stan kliniczny pacjenta i postępowanie lecznicze zależy od dynamiki krwawienia i ilości utraconej krwi oraz indywidualnej reakcji chorego na uraz

• podstawą rozpoznania jest dokładne badanie pacjenta:

• osłuchiwaniem stwierdza się osłabiony szmer pęcherzykowy lub jego brak

• opukiwaniem stwierdza się stłumiony wypuk

• objawy kliniczne: tachypnoe, duszność, w przypadku masywnego krwawienia pojawiają się zaburzenia hemodynamiczne z rozwijającym się wstrząsem

• zaburzenia hemodynamiczne w 2 mechanizmach:

• hipowolemii

• uciśnięcia płuca przez wynaczynioną krew

• rutynowym badaniem jest RTG klatki piersiowej, ew. USG lub TK

Postępowanie w krwiaku opłucnej:

• sposób postępowania zależy od stanu klinicznego pacjenta

• dostęp i.v. (najlepiej po stronie uszkodzenia) i nawadnianie chorego




Krwiak opłucnej do 200 - 300 ml → poprzestać na nakłuciu

(II przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-obojczykowej)




Krwiak opłucnej do 1000 ml → założyć drenaż ssący

(na poziomie linii sutkowej - V przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-pachowej przedniej)









Drenaż < 300 ml/h Drenaż > 300 ml/h

oraz stabilne krążenie krążenie nie ustabilizowane









Krwiak opłucnej > 1000 ml Rozważyć torakotomię

TAMPONADA OSIERDZIA

• wynaczynienie krwi do worka osierdziowego, do którego może dojść w wyniku penetrujących lub tępych urazów, prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrz worka osierdziowego, czyli tamponady

• objawy kliniczne w postaci triady Becka (ok.33%)

• poszerzenie żył szyjnych

• spadek BP

• stłuczenie tonów serca

• nieznacznie częściej występuje objaw Kussmaula oraz tętno naprzemienne (paradoksalne)

• w przypadku uszkodzeń dużych naczyń i serca dominującym objawem są: ból zamostkowy, duszność i objawy wstrząsu hipowolemicznego

Postępowanie w tamponadzie osierdzia:

• badaniem diagnostycznym rozstrzygającym o rozpoznaniu tamponady jest nakłucie worka osierdziowego i stwierdzenie krwi

• Perikardiocenteza jest zabiegiem wykonanym przy użyciu igły, mającym na celu usunięcie płynu z worka osierdziowego w celach diagnostycznych lub terapeutycznych

• nakłucie wykonuje się w pozycji półsiedzącej

Techniki wykonania perikardiopunkcji:

• dostęp Rehna - w których igłę wprowadza się pomiędzy łukiem żebrowym po stronie lewej, a wyrostkiem mieczykowatym, kierując się pod kątem 45⁰

• dostęp Cushmanna - w którym igłę wprowadza się w IV międzyżebrzy w linii środkowo-obojczykowej lewej

Najszybszą metodą diagnostyki klatki piersiowej jest nakłucie




W warunkach pozaszpitalnych oraz SOR stać się może ono jedyną w danym momencie szansą odbarczenia odmy lub tamponady osierdzia, dając czas konieczny do podjęcia definitywnego leczenia, a w przypadku krwiaka opłucnej też często metodą leczenia z wyboru.

WIOTKA KLATKA PIERSIOWA (Cepowata kl. piersiowa)

• jest następstwem ok. 10% - 15% masywnych obrażeń klatki piersiowej

• najczęściej w następstwie urazów tępych

• definicja: złamanie kilku sąsiadujących żeber (3 lub więcej) w co najmniej dwóch miejscach, powodując wyłamanie części ściany klatki i uwolnienie jej od pozostałego rusztowania kostnego

• powstaje ono najczęściej w wyniku mnogiego złamania żeber po tej samej stronie. Konsekwencją są poważne zaburzenia mechaniki oddychania.

• ruch wyłamanego okna kostnego jest zależny od zmian ciśnienia wewnątrzopłucnowego, a kierunek ruchu przeciwny do ruchu zdrowej klatki piersiowej, tzw. oddech paradoksalny (opatyczny)

• obraz kliniczny: ciężkie stłuczenie płuc, rozwój niewydolności oddechowej

• celem leczenia: jest podaniem środków przeciwbólowych oraz stabilizacja wyłamanego okna kostnego (tzw. stabilizacja wewnętrzna, przy użyciu respiratora z zastosowaniem dodatkowych ciśnień w końcowej fazie wydechu (PEEP), która oprócz stabilizacji miejsc złamań umożliwia także prawidłową wentylację płuc

• stosuje się również unieruchomienie zewnętrzne wyciągiem za żebra, bądź złamane żebra stabilizuje się operacyjnie.

STŁUCZENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO

• w następstwie urazu dochodzi do wylewu krwi do mięśnia sercowego i przerwania krążenia wieńcowego w uszkodzonym obszarze

• najczęściej dot. przedniej powierzchni prawej komory lub prawego przedsionka

• podstawowym objawem są zaburzenia rytmu (najczęściej zatokowa tachykardia)

• najbardziej czułym badaniem diagnostycznym jest echokardiografia

Uwaga !!!

występują zmiany czynnościowe i strukturalne w mięśniu sercowym !

STŁUCZENIE PŁUCA

• w wyniki działania energii urazu dochodzi do stłuczenia tkanki płucnej, powodującego obrzęk i wynaczynienie krwi do przestrzeni śródmiąższowych i pęcherzyków płucnych

• rozległość i lokalizacja obszaru stłuczenia zależy od siły i mechanizmu urazu

• miejsce stłuczenia staje się obszarem niedodmy (nadmierna sekrecja śluzu w drzewie oskrzelowym zatyka drobne oskrzeliki), w której perfuzja oddechowa w pęcherzykach płucnych jest znacznie ograniczona

• powikłaniem jest ogniskowe zapalenie płuc, a w niektórych przypadkach także płatowe zapalenie płuc lub ropień płuca

• objawy kliniczne w postaci upośledzenia wydolności oddechowej, czy objawy radiologiczne pojawiają się dopiero po kilkunastu godzinach od urazu

• obraz kliniczny:

• pierwszy objaw - tachypnoe

• spadek PaO2 oraz wzrost PaCO2

• również może wystąpić kaszel i krwioplucie oraz objawy ograniczenia wydolności oddechowej tj. duszność i sinica

• osłuchowo stwierdza się rzężenia i osłabienie szmeru pęcherzykowego nad miejscem stłuczenia

• opukowo stwierdza się stłumienie wypuku

• leczenie: tlenoterapia, leczenie bólu, wentylacja mechaniczna

PĘKNIĘCIE AORTY

• w 90% przypadków uszkodzenia aorty piersiowej to zgon na miejscu wypadku !

• w 90% uszkodzenia dot. okolicy cieśni, tuż za odejściem lewej tętnicy podobojczykowej

• uraz jest następstwem deceleracji lub działania sił zgniatających (zakleszczenie aorty przez struktury kostne - trzony kręgowe od tyłu i rękojeść mostka, obojczyk oraz I żebro od przodu)

• leczenie operacyjne

PĘKNIĘCIE PRZEPONY

• najczęściej dochodzi w wyniku wypadków komunikacyjnych o dużej sile.

• do uszkodzeń przepony dochodzi częściej po stronie lewej.

• w wyniku uszkodzenia przepony możliwe jest przemieszczenie się narządów, krwi i innych wydzielin pomiędzy jamami ciała.

• obraz kliniczny:

• Upośledzenie oddychania na skutek ucisku

przez narządy jamy brzusznej

• Zaburzenia czynności przewodu pokarmowego

• trudności diagnostyczne wynikają z mało charakterystycznych objawów. Pojawiają się:

• niewydolność oddechowa

• spłycenie oddechu

• osłabienie szmeru pęcherzykowego

• ból

• zaburzenia rytmu serca

• charakterystycznym objawem jest obecność odgłosów perystaltyki w klatce piersiowej.

• rozpoznanie: na podstawie badań obrazowych.

• leczenie operacyjne

DOMINIKA GR.IV

---