I.

Największe wyzwanie- Bank Światowy

• Jak najlepiej zapobiec i opóźnić chorobę i inwalidztwo, a utrzymać zdrowie, niezależność i mobilność starzejącej się ludności ?

Starość to nie tylko nowa jakość życia, ale i nowa wartość czasu.

Cele życiowe ludzi w starszym wieku

- Osoba żyje normalnie jeżeli pełni role wysoko wartościowane społecznie (w danym

społeczeństwie)

- normalizacja i waloryzacja ról społecznych

Działania, kierunki aktywności:

- mówienie o przeszłości,

- skracanie przyszłości,

- przypisywanie znaczenia teraźniejszości,

- zdrowie religijne.

Cele , zwyczajne - robienie zakupów.

Cele, niezwyczajne - autobiografia.

- Czynności domowe,

- kontakty z dziećmi,

- obserwowanie przyrody,

- słuchanie innych.

- komfort robienia jednej rzeczy na raz i poświęcenie jej pełnej uwagi,

-działanie nie przez pryzmat.

Systemowe podejście w pielęgniarskiej opiece geriatrycznej:

RESPEKTOWANIE WAROŚCI:

- niezależność,

- dobrostan,

- godność,

- podmiotowość,

- wolność,

- bycie z drugim człowiekiem,

PRZECIWIEŃSTWA:

- zależność od innych,

- złe samopoczucie

- utrata godności,

- utrata podmiotowości,

- utrata wolności,

- ograniczenia samotności.

ROLA PIELĘGNIARKI W ŚWIETLE EUROPEJSKIEJ STRATEGII WHO:

Świadczenie usług medycznych:

- OPIEKUN,

- MENADŻER,

- EDUKATOR,

- DECYDENT,

- LIDER SPOŁECZNOŚCI LOKALNEJ

Starzenie się wyzwaniem dla pielęgniarstwa w Polsce i na świecie:

- umacnianie i potęgowanie zdrowia przez całe życie

- pomaganie w określaniu i realizacji nowych celów życiowych

- współpraca interdyscyplinarna

Etapy i okresy starości:

 Wczesna starość „młodsi starsi”

Późna starość „starsi starsi” pow. 75 r. z

Długowieczni powyżej 90 r.ż.

Starzenie się fizjologiczne

(przebiegające z wiekiem metrykalnym)

Starzenie się przedwczesne

(przebiegające szybciej niż wiek metrykalny)

Starzenie się opóźnione

(charakterystyczne dla długowiecznych)

Starzenie się pomyślne (nie zostało zaburzone negatywnymi wydarzeniami ani ograniczone niekorzystnymi wpływami genetycznymi)

Starzenie się patologiczne (przyśpieszone wskutek nakładających się niepomyślnych wpływów zewnętrznych (warunki życiowe) oraz wewnętrznych (choroby ,wady odżywienia)

Przejawy starzenia się :

Aspekty biologiczne

Skóra staje się mniej elastyczna, jest sucha i pomarszczona, pojawiają się starcze plamki

Włosy stają się rzadsze i cieńsze, tracą pigmentację i zmieniają kolor na siwy lub biały

Zmiana postawy ciała w wyniku sztywnienia połączeń szkieletu

Zmniejszenie wagi ciała

Zmniejszenie masy i siły mięśniowej, szybki ruch mięśniowy staje się utrudniony

Zmieszone czucie i obniżona reakcja na ból

Odruchy osłabione i wydłużone w czasie

Obniżona pamięć świeża

Zaburzenia i osłabienie widzenia

Zaburzenia i osłabienie słuchu

Słabnie poczucie i rozpoznawanie zapachów

Obniża się całkowita masa substancji i zanikają komórki mózgowe, następuje „twardnienie naczyń mózgowych”

Braki w uzębieniu - kłopoty z mową i jedzeniem

Słabnie wydolność układu krążenia, wzrasta ciśnienie krwi

Obniża się wydolność płuc

Słabnie funkcja perystaltyczna przewodu pokarmowego

Spada efektywność filtracji w nerkach

Menopauza i Andropauza

Słabnie zdolność utrzymywania temperatury ciała (wpływ zaburzeń w przemianie materii , żywieniu)

Aspekty psychologiczne

Regresja do okresu dzieciństwa

Niepokój, bezsenność, zmienność nastrojów, uczuć

Poczucie zagubienia

Czasami „wojownicze usposobienie''

Częste przywoływanie życzenia śmierci

Stawanie się krytycznym i wymagającym wobec otoczenia

Nasilająca się skłonność do popadania w stany depresji

Izolacja i wyobcowanie

Poczucie braku przydatności

Poczucie obniżonej wartości

Utrata szacunku do samego siebie.

Aspekty socjologiczne

Utrata ról dających poczucie tożsamości, przydatności społecznej

Utrata ról dających poczucie tożsamości, przydatności społecznej

Syndrom „pustego gniazda” - utrata funkcji opiekuńczej, wychowawczej w stosunku do dzieci

Utrata współmałżonka

Problemy z przemieszczaniem się (mobilnością)

Brak silniejszych związków ze społecznością

Brak wiedzy o zasobach społeczności

Brak wiedzy o zasobach społeczności

Problemy finansowe- konieczność przystosowania się do życia ze zmniejszonymi dochodami

Konieczność wypełnienia wydatnie powiększonego wymiaru czasu wolnego - problemy z właściwym wykorzystaniem czasu

Zagrożenie bezpieczeństwa osobistego - ludzie starzy obiektem przestępstw kryminalnych

Samotność - możliwość izolacji społecznej

Niedostateczna dostępność świadczeń usług medycznych.

Poziom i zakres sprawności człowieka starego :

Samoobsługa

Mycie, kąpiel, czesanie, jedzenie, ubieranie, golenie, potrzeby fizjologiczne

Prowadzenie gospodarstwa domowego

Sprzątanie, gotowanie, porządki

Wychodzenie z domu

Spacer, zakupy, sprawy w urzędzie, inne wyjścia.

DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA

Diagnoza indywidualna

-orientacja podopiecznego co do własnej osoby i najbliższego otoczenia

-stosunek podopiecznego do osób sprawujących opiekę

- akceptacja procesu starzenia się

-sposób reagowania w danej sytuacji

SYTUACJA SOCJALNO - ZDROWOTNA-Możliwości pełnienia samopopieki- poziom samoopieki- jakość życia- poziom wsparcia.

Orientacja podopiecznego co do własnej osoby i najbliższych.

Diagnoza rodzinna

-poziom wiedzy zdrowotnej i umiejętność dbania o zdrowie

• doświadczenie w opiece nad osobą starszą

• wydolność opiekuńcza rodziny

• podział zadań opiekuńczych wśród członków rodziny

• potrzeba wsparcia z zewnątrz,

SYTUACJA SOCJALNO- ZDROWOTNA - rodziny, opiekunów, możliwości pełnienia opieki-poziom opieki nieprofesjonalnej - jakość życia - poziom wsparcia.

Sytuacja w środowisku lokalnym, możliwości uzyskania wsparcia społecznego.

Diagnoza środowiska lokalnego

-istnienie grup wsparcia, stowarzyszeń i organizacji,

-rodzaj świadczonej pomocy

Teoria deficytu samoopieki D. E. Orem - relacje zachodzące pomiędzy możliwościami samoopieki a zapotrzebowaniem na samoopiekę terapeutyczną

Doradztwo, zachęcanie, nauczanie, zapewnienie optymalnego otoczenia

Choroba „ostra”,

krótkotrwała,

przemijająca

System wspierająco-edukacyjny

System częściowo kompensacyjny

Całkowicie kompensacyjny

Choroba przewlekła,

długotrwała, starzenie się

Aktywizacja

Akceptacja

Zaufanie

Empatia

Wspieranie (samoopieki)

Nie zmuszanie (zachęcanie)

Indywidualizacja,

Holistyczne podejście,

II.

Choroba Alzheimera polega na postępującym zaburzeniu czynności części mózgu , odpowiedzialnych za funkcje poznawcze.

Osłabieniu ulegają funkcje poznawcze:

orientacja w miejscu, czasie, co do osoby, przestrzeni, pamięć, myślenie, uwaga, koncentracja

możliwość nauczenia.

ETIOLOGIA:

Zmiany chorobowe w obrębie mózgowia.

Uwarunkowania genetyczne.

Czynniki środowiskowe.

Procesy zapalne.

Patogeneza

Zanik komórek nerwowych (neuronów) i miejsc ich połączeń (synaps)

Tworzenie nieużytecznych depozytów w mózgu

Wadliwie przebiegające procesy przemiany materii (zaburzenia przemian białkowych - białek amyloidu i tau)

Zmniejszenie ilości acetylocholiny - neuroprzekaźnika

Opanowanie neuronów (białka tau tworzące sploty neurofibrylarne) i przestrzeni pomiędzy nimi (amyloid tworzące plaki )- przerwanie przekazywania sygnałów

Objawy ostrzegawcze:

Zapominanie

- ciągłe pytania o to samo, pomimo uzyskanej odpowiedzi

kto to jest..?, a wiec kto to jest ....?

Wykonywanie rutynowych zadań sprawia trudności

- nieumiejętność otworzenia samochodu, drzwi, uruchomienia pralki,

Trudności z doborem słów

-„to... do picia herbaty” „do mycia zębów” „do jedzenia”

Zaburzenia orientacji

- gubienie się w najbliższym otoczeniu

Nieumiejętność oceny sytuacji

- niewyłączenie żelazka, niezakręcenie gazu

Trudności w myśleniu

- co zrobić z adresem lub numerem telefonu znajomych

Roztargnienie

- położenie rzeczy niezgodnie z przeznaczeniem

np.portfel do pralki, pranie do lodówki

Wahanie nastroju

- nagłe popadanie we wściekłość

Zmiana osobowości

- agresja, nadpobudliwość, nieufność, reakcje lękowe

Brak napędu

- brak zainteresowań, hobby, bezczynność

Techniki ukrywania problemu :

przypominacze,

notatki ,

listy,

mapy

Objawy charakterystyczne w obserwacji pielęgniarskiej

Zaburzenia funkcji poznawczych:

pamięci/ dotyczące bieżących wydarzeń: niepamiętanie aktualnie wykonywanych czynności brak wspomnień nie rozpoznawanie przedmiotów zapominanie imion osób bliskich, nierozpoznawanie członków rodziny ograniczone zwracanie uwagi na znane głosy, dotyk,

orientacji w przestrzeni - gubienie się w mieście , we własnym domu, mieszkaniu,

zdolności myślenia/ nieumiejętność radzenia sobie w życiu zawodowym i rodzinnym - rozwiązywania problemów, powiązania faktów, radzenia sobie z codziennymi czynnościami

Zaburzenia podstawowych czynności życia codziennego

zaburzenia chodu, przodopochylenie upadki nie wychodzenie z łóżka

utrata kontroli czynności zwieraczy i wydalania

zaniedbania higieniczne,

zaburzenia związane z przyjmowaniem posiłków i płynów zapominanie o jedzeniu i piciu nieumiejętność przygotowania posiłków trudności w jedzeniu utrata zdolności śmiania się , połykania

zaburzenia rytmu dnia i nocy

Zaburzenia osobowości i życia towarzyskiego

zanik wspomnień dotyczących dawnych zdarzeń, życia małżeńskiego, dzieci

utożsamianie się z własną osobą i związek z rzeczywistością stale słabnie - pytania o osoby dawno nieżyjące , objawy manii prześladowczej

Zaburzenia artykulacji mowy

„brak słów” kilka słów wypowiadanych, wypowiadane jedno słowo, jedna sylaba

Postęp choroby

Całkowita bezradność, niemożliwa komunikacja, brak kontroli, brak odporności na infekcje - zapalenie płuc - śmierć

KRÓTKA SKALA OCENY STANU PSYCHICZNEGO -SKALA FOLSTEINÓW.

Opieka nad osobą chorą na Chorobę Alzheimera oznacza konieczność powolnego, a często pełnego cierpienia pożegnania z ukochaną osobą oraz prawie całkowitą rezygnację z życia prywatnego a niekiedy i zawodowego

Zasady opieki nad Chorym z Chorobą Alzheimera:

-Wyposażyć Chorego i jego bliskich w informacje na temat Choroby i zweryfikować posiadane informacje

-Wykorzystywać wszystkie zachowane możliwości (cały „kapitał”) w życiu codziennym

-Akceptować zachowania chorego

-Stosować ćwiczenia umysłowe (ćwiczyć umysł)

-Pomagać w orientacji(oznakowywanie przedmiotów, przypominać nazwy rzeczy,czynności )

-Troszczyć się o bezpieczeństwo chorego

-Współodczuwać potrzeby chorego biologiczne jak i psychospołeczne

-Racjonalnie gospodarować możliwościami opiekuna - dbać o własne siły, zapewniać odpoczynek, wcześnie reagować przy cechach przemęczenia i niewydolności

-Korzystać z doświadczeń i pomocy innych (stowarzyszeń, grup wsparcia)

-Uporządkować sprawy życiowe we wczesnym okresie choroby,

-Usuwać i zabezpieczać źródła zagrożenia.

HOŻA 55 - Ogólnopolskie Stowarzyszenie Osób z Chorobą Alzheimera - biuletyn.

Zaburzenia pamięci

Dążenie do możliwie największej niezależności m in. poprzez:

Ćwiczenia psychomotoryczne połączone z treningiem mózgu,

Ustalenie harmonogramu dnia i wykonywanie czynności o tej samej,

Ciągłe odtwarzanie tych samych czynności zgodnie z „instrukcją”: np.telefonowanie, korzystanie z windy, mycie,jedzenie, korzystanie z toalety,

Używanie wskazówek i przypominaczy, tablic orientacyjnych, znaków graficznych,

Oglądanie zdjęć i rozpoznawanie osób na zdjęciach (twarz-zdarzenie-osoba-imię i nazwisko),

-oferowanie pomocy gdy istnieje wyraźna potrzeba

-pracujemy Z osobą a nie Dla niej, (wiele rzeczy możemy wykonywać razem)

-chorym powinien „zmagać się z zadaniami”(błędy traktujemy humorystycznie)

- gdy chory jest poirytowany, niecierpliwy odwracamy jego uwagę

- dobrze wykonane zadanie powinno być nagradzane

Dbanie o aktualizację informacji

informowanie o aktualnym dniu tygodnia, porze roku, czasie

Poproszenie chorego aby zapisywał sobie rozkład dnia, adres zamieszkania, miejsca przechowywania różnych rzeczy np, dokumentów, kluczy, portfela

Noszenie przy sobie informacji o sobie - identyfikatora:

imię i nazwisko, adres, telefon,

jestem chory na Chorobę Alzheimera

Zaburzenia koordynacji:

Gry ruchowe rzucanie piłki, ringo, taniec

Zapobieganie urazom i upadkom: anty poślizgowe wykładziny, kapcie na gumowej podeszwie, przyklejone do podłogi dywany oświetlenie, usuniecie progów.

Zagrożenie bezpieczeństwa:

zabezpieczenie ostrych narzędzi, kruchych przedmiotów, gniazdek elektrycznych, leków,

ochrona przed kontaktem z wrzątkiem, trucizną, substancją toksyczną,

zabezpieczenie rzeczy cennych,

podawanie przez opiekuna papierosów, zapalniczki,

specjalne zamki w drzwiach uniemożliwiające jednostronne zamykanie,

korzystanie w obecności opiekuna z czajnika elektrycznego, pralki, kuchenki.

Zapewnienie kontaktu z osobą bliską,

wyrażanie miłości, dotyk, głaskanie,

przytulanie, przemawianie,

bycie w towarzystwie osoby bliskiej.

Zaburzenia mowy, trudności w komunikowaniu.

Pamiętanie że nowe otoczenie, świat zewnętrzny

obcy ludzie, hałas, nieprzyjemne dźwięki

mogą irytować chorego

Dieta chorego

produkty bogate w witaminy C, E, A, B

zawarte w kiełkach, ziarnach, lisciach zielonych warzyw,

marchwi,

ryby

produkty mleczne

produkty bogate w żelazo : mięso,wątróbka, fasola

Przyjmowanie leków ! - kontrola ich zażywania i połykania, porcjowane leki w pudełku z przegródkami.

Depresja i halucynacje w w yniku których występują n/w niebezpieczeństwa.

Niebezpieczeństwa i szczególne utrudnienia

• ucieczki chorego z domu i zaginięcia

• agresja fizyczna i słowna wobec opiekuna

• wypadki samochodowe

• niezaspokajanie samodzielne żadnych potrzeb biologicznych

• brak możliwości całodobowej opieki i kontroli chorego (dostęp do niebezpiecznych urządzeń, wychodzenie przez okno)

• wykonywanie przez chorego czynności prawnych np. zapisywanie spadku osobom obcym

Pomoc bliskim - opiekunom chorego

Objawy stresu opiekuna:

żal, złość, zniecierpliwienie, nadpobudliwość, poczucie winy,obwinianie się, bezradność

zerwanie kontaktów z przyjaciółmi, rodziną, zaniedbywanie zainteresowań, utrata zdolności relaksacji ,lęk o przyszłość, przygnębienie, smutek, wyczerpanie fizyczne, bezsenność, trudności z koncentracją, choroby somatyczne ,problemy seksualne,

Wsparcie opiekuna

Kontakt z grupami wsparcia w celu uzyskania wsparcia molarnego, praktycznej pomocy, skorzystania ze szkoleń, kursów, doświadczeń innych w podobnej sytuacji, doradztwa, pomocy psychologicznej, pomocy materialnej

7/24/365konieczność okresowego ładowania baterii

Zapewnienie sobie odpoczynku - „urlop” w wakacje wakacje, „wychodne” - spotkania towarzyskie, skorzystanie z ośrodka opieki stacjonarnej, wolontariatu, dzielenie opieki wśród rodziny.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

III.

Najczęściej występujące problemy geriatryczne

Problemy geriatryczne

• upadki

• odleżyny

• nietrzymanie moczu

• nietrzymanie stolca

• zaparcie

• odwodnienie

• hipotermia

• hipertermia

Upadek

Wydarzenie polegające na utracie równowagi podczas chodzenia lub innych czynności, wskutek czego poszkodowany znajduje się na ziemi, podłodze lub innej nisko położonej powierzchni

Częstość występowania upadków

• 100 osób w wieku 70 - 74 lata 47 upadków / rok

100 osób w wieku 80 lat 121 upadków / rok

Upadki

• Skłonność do przewracania się mają:

• osoby nieaktywne, niesprawne

• osoby zdrowe, ruchliwe, prędko chodzące

• Miejsce upadku

• Kobiety - upadki głównie w domu

• Mężczyźni - upadki głównie poza domem

• Należy zawsze pytać o upadki

• Trzeba szukać przyczyn upadków możliwych do wyeliminowania

Przyczyny upadków

• Przyczyny wewnętrzne

• Przyczyny zewnętrzne

• Upadek może być nieswoistym objawem wielu chorób o przebiegu ostrym (zapalenie płuc, zawał serca, zakażenie układu moczowego) lub zaostrzenia choroby przewlekłej (cukrzyca, niewydolność serca)

Przyczyny upadków

WEWNĘTRZNE

• zaburzenia równowagi i chodu

• zaburzenia poznawcze

• przewlekłe choroby

• leki

ZEWNĘTRZNE

• śliskie podłoże

• nieodpowiednie oświetlenie

• brak poręczy przy schodach

Starzenie się a upadki

• Wzrok

• ჟ akomodacji, ჟ ostrości, ჟ adaptacji do ciemnościi silnego światła

• Słuch i równowaga

• ჟ pobudliwości narządu przedsionkowego

• Układ nerwowy

• ო czasu reakcji, ო wychylenia postawnego, ჟ odruchów prostowania

Choroby a ryzyko upadku

• NEUROLOGICZNE

• udar, zaburzenia świadomości, otępienie, niewydolność kręgowo-podstawna, nadwrażliwość zatoki szyjnej, neuropatia obwodowa

• CH. UKŁADU KRĄŻENIA

• zawał serca, zaburzenia rytmu serca, hipotonia ortostatyczna (niedociśnienie pionizacyjne) - ဠჟ RR sk. o 20 mmHg

• ZABURZENIA ŻOŁĄDKOWO-JELITOWE

• krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, omdlenie poposiłkowe, omdlenie podefekacyjne

• ZABURZENIA METABOLICZNE

hipoglikemia, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, niedokrwistość, niedoczynność tarczycy

• UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY

• omdlenie pomikcyjne, nietrzymanie moczu, nykturia

• CH. NARZĄDU RUCHU

• zapalenie stawów, zwyrodnienia stawów, miopatie, ogólne pogorszenie sprawności

• ZABURZENIA PSYCHICZNE

• depresja, lęk, otępienie, zaburzenia świadomości

LEKI a ryzyko upadku

• hipotensyjne

• moczopędne

• hipoglikemizujące

• psychotropowe

• uspokajająco - nasenne

Następstwa upadków

• U osób > 65 r.ż. pierwsza przyczyna śmierci wśród nieszczęśliwych wypadków i siódma przyczyna zgonu w ogóle

• złamania: 5% upadków

• Inne obrażenia ciała: 10-20% upadków

• Zespół poupadkowy: ჟ aktywności po upadku

Badanie kliniczne osoby która doznała upadku

• Ocena i leczenie świeżych urazów

• WYWIADY

• BADANIE PRZEDMIOTOWE

Wywiady

• Czynności poprzedzające upadek

• Zwiastuny upadku

• kołatanie serca, duszność, ból w klp., zawroty głowy, zaburzenia zwieraczy, utrata przytomności, przygryzienie języka

• Miejsce upadku

• Świadkowie zdarzenia

• Poprzednie upadki

• Choroby przewlekłe i przebyte

• Zażywane leki

Badanie przedmiotowe

• Badanie ostrości wzroku, pola widzenia

• RR i HR w pozycji siedzącej i stojącej

• kończyny: zmiany zwyrodnieniowe stawów, zniekształcenie stóp, obuwie

• Badanie stanu psychicznego

• Badanie chodu i równowagi: siadanie, wstawanie z krzesła, chodzenie, schylanie się, obracanie się, sięganie, wchodzenie i schodzenie ze schodów, stanie z zamkniętymi oczami

Zapobieganie upadkom w domu

• Wszystkie pomieszczenia

• oświetlenie: dostateczne, nie rażące, łatwo dostępne włączniki

• dywany i chodniki: przeciwpoślizgowa dolna powierzchnia

• meble: stabilne, nie utrudniające przejścia

• ogrzewanie: optymalna temperatura 22,2º C

Zapobieganie upadkom w domu

• Kuchnia

• szafki i szuflady: odpowiednia wysokość, przedmioty codziennego użytku na wysokości talii

• podłoga: gumowy dywanik przy zlewie, kapcie na gumowej podeszwie

• kurki kuchenki gazowej: wyraźne oznakowanie

• Łazienka

• wanna: paski przeciwpoślizgowe, gumowa mata, siedzisko, przenośne uchwyty na brzeg wanny

• sedes: odpowiednia wysokość, uchwyty, poręcze

• zamek: bez możliwości zablokowania, np. dwustronny

• apteczka: dokładne oznakowanie leków

• Schody

• wysokość stopni: < 15 cm

• poręcze: po obu stronach schodów, w odległości 2,5 - 5 cm od ściany, powinny sięgać dalej niż najniższy i najwyższy stopień, końce zakrzywione, zwrócone od ściany

• powierzchnia: paski przeciwpoślizgowe

• oświetlenie: lampa na górze i na dole schodów, odblaskowe paski na stopniach

IV.

Odleżyny

• decubitus (łac.) - leżący

• Powstają wskutek zaburzenia ukrwienia i następowej martwicy, obejmującej skórę, tkankę podskórną oraz często mięśnie pokrywające wyniosłości kostne

• Są wynikiem działania:

• intensywnego, krótkotrwałego ucisku

• ucisku o mniejszym nasileniu, rozłożonego w czasie

Występowanie odleżyn

• chorzy hospitalizowani: 10 - 20%

• pacjenci domów opieki: 23%

Czynniki sprzyjające powstawaniu odleżyn

• ucisk

• prawidłowe ciśnienie włośniczkowe: 32 mmHg

• pozycja siedząca, nacisk na guzowatości kulszowe: > 300 mmHg

• tarcie

• naciąganie

• maceracja

• potliwość, sączące się rany, nietrzymanie moczu lub stolca

• unieruchomienie

• zły stan odżywienia

• zaburzenia przytomności

• niedokrwistość, zakażenia, obrzęki, cukrzyca, udar mózgu, choroby naczyń obwodowych, proces nowotworowy, złamania, otępienie, niska masa ciała

• palenie papierosów, alkoholizm

• leczenie glikokortykosteroidami

Klasyfikacja odleżyn

• STADIUM I - nie blednący rumień, skóra nieuszkodzona

• STADIUM II - otarcie, pęcherz, powierzchowna nadżerka

• STADIUM III - głębokie owrzodzenie, zajęta skóra + tkanka podskórna

• STADIUM IV - pełna grubość skóry + martwica tkanek, uszkodzenie mięśni, kości, ścięgien, odwarstwienie tkanek, przetoki

Profilaktyka przeciwodleżynowa

• Identyfikacja czynników ryzyka

• Kontrola skóry (1 raz dziennie)

Ocena ryzyka odleżyn

• Percepcja bodźców czuciowych

• Wilgotność

• Aktywność

• Ruchliwość

• Odżywianie

• Tarcie i naciąganie skóry

Postępowanie zapobiegawcze

• Program zmian pozycji ciała co 2 godziny

• Ograniczenie czasu w pozycji siedzącej

• Unikanie podnoszenia oparcia łóżka > 30º (z wyjątkiem posiłków)

• Nauczenie chorego zmiany pozycji ciała, ćwiczenia ruchowe 3 x na dobę

• Odpowiednie łóżko i materac

• Ochraniacze pięt i łokci

Ocena funkcji zwieraczy

• Czystość skóry, zwalczanie wilgotności

• Monitorowanie stanu odżywienia

• pomiary antropometryczne

• badania laboratoryjne:

• stężenie albumin (> 3,3 g/dL)

• stęzenie hemoglobiny (> 12 g/dL)

• limfocyty (> 1200 / mm3)

Leczenie odleżyn

• STADIUM I 0,9% NaCl + opatrunek

• STADIUM II

• 0,9% NaCl + opatrunek (wilgotny)

• STADIUM III

• oczyszczanie mechaniczne (0,9% NaCl), chirurgiczne, chemiczne

• opatrunek wilgotny - 0,9% NaCl (zmiana co 6-8 g.)

• STADIUM IV

• oczyszczanie

• opatrunek wilgotny - 0,9% NaCl (zmiana co 6-8 g.)

• przeszczep fałdu skórno-mięśniowego

Opatrunki i leki miejscowe

• Opatrunki płynne

• O. z błon półprzepuszczalnych

• O. hydrokoloidowe

• Enzymy fibrynolityczne (Iruxol mono)

• O. absorpcyjne

• O. hydrożelowe

• O. z alginatem wapnia (algi morskie)

Leczenie odleżyn

• Gdy wystąpią objawy zakażenia:

• ო temperatury ciała

• cuchnąca wydzielina z rany

• stan zapalny tkanek otaczających ranę

• złe gojenie, posocznica

ჟ

• Badanie mikrobiologiczne

• posiew i antybiogram

ჟ

• Celowana antybiotykoterapia

V.

Nietrzymanie moczu

• 15 - 30% osób w podeszłym wieku

• Przyczyny nietrzymania moczu

• przejściowe nietrzymanie moczu

• utrwalone nietrzymanie moczu

Przejściowe nietrzymanie moczu (DJALZNOK)

• Delirium = zaburzenia świadomości

• Infekcja dróg moczowych

• Atroficzne zapalenie cewki moczowej

• Leki

• Zaburzenia psychiczne: depresja

• Nadmierna objętość moczu (cukrzyca)

• Ograniczenie ruchów = niesprawność

• Kałowe zatkanie odbytnicy

Utrwalone nietrzymanie moczu

• Zaburzenia czynnościowe pęcherza

• nadpobudliwość m. wypieracza

• rozluźnienie m. zwieracza pęcherza

• Niewydolność drogi odpływu moczu

• zaburzenia cewki moczowej

• osłabienie mięśni dna miednicy

• Zaburzenia drożności drogi odpływu moczu

• Zaburzenia funkcji poznawczych

Ocena kliniczna chorego z nietrzymaniem moczu

• Wywiady:

• parcie naglące - nadpobudliwość wypieracza

• wysiłkowe - rozluźnienie zwieracza

• wyciekanie moczu kroplami - z przepełnienia

• wąski strumień moczu - rozrost prostaty

• objawy dyzuryczne - zakażenie

• pytanie o nykturię, krwiomocz, leki, inne choroby

Ocena kliniczna chorego z nietrzymaniem moczu

• Badanie przedmiotowe:

• ogólne, neurologiczne

• ginekologiczne, badanie per rectum

• Badania dodatkowe

• kontrola dobowego wydalania moczu

• badanie ogólne i posiew moczu

• podstawowe badania krwi

• USG + ocena zalegania moczu po mikcji

• cystoskopia

Należy pamiętać że:

• W każdym przypadku nietrzymania moczu należy myśleć o zakażeniu układu moczowego jako przyczynie

• Bakteriuria znamienna 10⁵ / ml

• Czynniki sprzyjające zakażeniu ukł. mocz.

• nietrzymanie moczu

• cewnik moczowy

• niesprawność, choroba przewlekła

• cukrzyca

• niedostateczna higiena

Nietrzymanie stolca - utrata zależnej od woli kontroli nad wydalaniem stolca

Przyczyny

• zwiotczenie zwieracza odbytu

• nietrzymanie moczu

• cukrzyca

• nowotwory

• nietolerancja mleka (laktozy)

• nadużywanie leków przeczyszczających

• otępienie, depresja

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Zaparcie stolca - def. Wysiłek potrzebny w celu wypróżnienia, rzadkie lub niepełne wypróżnienia, częstość rośnie z wiekiem.

Przyczyny

• mała podaż płynów

• dieta ubogobłonikowa

• siedzący tryb życia, leżenie

• narkotyczne leki przeciwbólowe

• czynniki psychologiczne

• Zaparcia stolca mogą być przyczyną jego nietrzymania

Wiek sprzyja zaburzeniom gospodarki wodno-elektrolitowej

• ჟ przestrzeni wodnej (niemowlę - 80% wody; starość - 40% wody w organizmie)

• zanik poczucia pragnienia

• zmiany w nerkach strukturalne i czynnościowe, ჟ przesączania kłębuszkowego o 50%

• zmiany w układzie oddechowym - zaburzenia homeostazy

Objawy odwodnienia

• zaburzenia psychiczne: zaburzenia świadomości, śpiączka, pobudzenie

• omdlenie

• suchość skóry i śluzówek

• ჟ RR; ო HR

• Ważne badania: stężenie Na, K

Termoregulacja

• promieniowanie

• parowanie: układ oddechowy + skóra (700 - 1000 ml na dobę)

• temperatura prawidłowa 36,2 - 37,3º C

VI.

Hipotermia

• Ochłodzenie ciała: temp. < 35º C

• Przyczyny hipotermii:

• ჟ wytwarzania ciepła na skutek ჟ aktywności ruchowej, ჟ pracy mięśni szkieletowych

• zawodność mechanizmów wyrównawczych

• Upadek osoby starszej w domu: częsta przyczyna hipotermii

Hipotermia - fakty

• USA - 75.000 zgonów zimowych (hipotermia i inne choroby)

• Polska - ?

• U osób > 75 r.ż. ryzyko zgonu z powodu hipotermii jest 5 razy większe

• Rozpoznane przypadki hipotermii - zgon 50% chorych

Objawy i leczenie hipotermii

• Objawy hipotermii:

• brak skarg na zimno (!)

• splątanie, senność, blada zimna skóra

• początkowo ო RR i ო HR პ ჟ RR i ჟ HR

• depresja oddechowa

• Leczenie hipotermii:

• powolne spontaniczne ogrzewanie

• ostrożnie z płynami i.v.

Hipertermia - przegrzanie

• Przyczyny:

• zaburzenia funkcji podwzgórza

• zanik gruczołów potowych

• zanik sieci naczyń skórnych

• spłycenie oddechu

• odwodnienie: ჟ pragnienia, zakażenie

• nadmierny ubiór, zamykanie okien

• leki

• ო ryzyka hipertermii: gorące, wilgotne powietrze, bezwietrzne

Objawy hipertermii

• hipertermia ostra:

• udar cieplny - ო temperatury, utrata przytomności, niewydolność serca, ჟ RR, drgawki, zaburzenia oddychania

• hipertermia przewlekła: (częściej)

• bóle głowy, zawroty głowy, jadłowstręt, wymioty, biegunka, objawy odwodnienia, zaburzenia świadomości

• Często błędne rozpoznanie, np. zatrucie pokarmowe

Leczenie hipertermii

• Powolne ochładzanie metodami fizycznymi

• Ostrożne nawodnienie

Hipertermia fakty:

Podczas upałów liczba zgonów z powodu cukrzycy, chorób płuc i nadciśnienia tętniczego ო o 50%

VII.

Walidacja (opieka maieutyczna w modelu holenderskim)

- przywrócenie sprawności, oddziaływanie na istniejący (zachowany) potencjał możliwości „w zatrzymaniu się”, konieczna pomoc w dalszym przeżywaniu życia

(model opieki wg Naomi Feil)

WALIDACJA

Walidacja jest teorią zmagania się z końcem życia.

Ludzie starzy zmieniają swoje zachowania nie tylko z powodu fizykalnego pogorszenia się, ale pragną powrotu do przeszłości aby powiązać rozrzucone końce.

Potrzebują kogoś, kto ze zrozumieniem ich wysłucha w celu sfinalizowania tego postanowienia zanim odejdą.

Jeśli nie będzie nikogo kto wysłucha wycofają się z życia ( w otchłań)

Walidacja dostarcza praktycznych metod komunikacji ze starszymi osobami, akceptując ich „tam gdzie są”.

To model praktyki, który pomaga zdezorientowanym ludziom redukować stres, podnosić godność oraz przynieść poczucie szczęścia.

Walidacja akceptuje starszych ludzi, którzy powracają do przeszłości.

Kiedy oczy słabną , widzą oczami umysłu, kiedy słuch słabnie słyszą z przeszłości. Widzą sceny z dzieciństwa, powracają do przeszłości, aby przeżyć dobre chwile i uciec od złych, w ich końcowym zmaganiu się, aby znaleźć spokój.

Poprzez walidację jesteśmy zdolni wejść do wewnętrznego świata innej osoby.

Empatia buduje zaufanie, zaufanie daje siłę, siła redukuje stres, pomaganie odnawia dobre samopoczucie i szczęście.

Dziesięć zasad walidacji

1. Wszyscy ludzie są unikalni, więc powinni być traktowani i leczeni indywidualnie.

2. Wszyscy ludzie są wartościowi, nie ważne jak są zdezorientowani.

3. Istnieje powód zdezorientowania starszych ludzi.

4. Zachowanie w starszym wieku nie jest tylko funkcją zmian anatomicznych w mózgu, ale odzwierciedla fizyczne, społeczne i psychologiczne zmiany, które miały miejsce w życiu.

5. Zachowanie starszych ludzi może zostać zmienione jedynie, jeśli osoba chce je zmienić.

6. Starsi ludzie powinni być akceptowani bez względu na poglądy.

7. Każda faza życia ma szczególne zadania, które powinny się dokonać. Niepomyślne zakończenie tych zadań może prowadzić do psychologicznych problemów.

8. Kiedy zawodzi pamięć starsi ludzie „balansują” w kierunku ich przeszłego życia.

9.Bolesne odczucia, które są wyrażane, potwierdzane i uzasadniane przez zaufanego słuchacza będą zmniejszać się. Bolesne odczucia, które są ignorowane będą się wzmacniać.

10. Empatia buduje zaufanie, redukuje niepokój i podtrzymuje godność.

Korzyści płynące z walidacji

Efekty mierzalne:

pozycja bardzie wyprostowana,

oczy szeroko otwarte,

większe okazywanie społecznych zachowań,

zmniejszenie płaczu, agresji, potrzeba werbalnej komunikacji

Efekty niemierzalne:

starsi ludzie rozwiązują życiowe zadania,

zmniejsza się niepokój, zmniejsza się wycofanie,

doświadczają poprawy poczucia własnej wartości,

rozwijają świadomość i poczucie rzeczywistości,

pogorszenie jest spowolnione,

wzrasta morale pracowników i obniża się wypalenie zawodowe.

Fazy

I. Lekka dezorientacja

Podopieczny przeważnie zorientowany co do czasu, miejsca i osoby

II. Brak poczucia czasu

Podopieczny nie zorientowany co do czasu i miejsca

III. Powtarzany ruch Podopieczny stosuje ruch zamiast mowy do wyrażenia swoich potrzeb

IV. Wegetacja - osoba w minimalnym stopniu się porusza, bez wyrazu ekspresji, nie mówi.

Techniki walidacji

Lekka dezorientacja

Trening orientacji kto, co, gdzie kiedy, bycie w pobliżu

Utrata poczucia czasu

Oddziaływanie na emocje, dotyk, kontakt wzrokowy, stwierdzenia: czuję że jest Pani źle , ma Pani jakieś trudności

Powtarzający się ruch (ruchy)

Współuczestniczenie w ruchach, pójść z podopiecznym - zawrócić

Wegetacja

Własne ciało, lustrzane odbicie, naśladownictwo ruchów, współdziałanie w tych ruchach, oddziaływanie na zmysły słuchu, wzroku, smaku, zapachu

VIII.

Nietrzymanie moczu

Prawidłowe trzymanie moczu warunkowane jest sprawnością zarówno funkcji dolnego odcinka dróg moczowych, jak też funkcji mentalnych, lokomocyjnych oraz motywacji

Przyczyny nietrzymania moczu:

A) urologiczne i ginekologiczne

• Złogi w pęcherzu moczowym

• Nowotwory pęcherza moczowego

• Osłabienie mięśni dna miednicy u kobiet

• Zwężenie cewki moczowej

• Powiększenie gruczołu krokowego u meżczyzn

• Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych

B) przyczyny neurologiczne

• Urazy głowy

• Guzy mózgu

• Udar mózgu

• Stwardnienie rozsiane

• Choroba Parkinsona

• Neuropatia cukrzycowa

• Urazy i nowotwory rdzenia kręgowego

• Wady wrodzone ukladu nerwowego

C) Zmiany ogólnoustrojowe powodujące i nasilające nietrzymanie moczu

• demencja

• depresja

• zaparcia

• otyłość

• cukrzyca

• alkoholizm

• przyjmowanie leków moczopędnych, psychotropowych

• zapalenia płuc

• stan po udarze mózgu

• stan po złamaniu szyjki kości udowej

• zwyrodnieniowe zmiany narządu ruchu

Podział zaburzeń oddawania moczu według Komitetu Standaryzacji International Continence Society

• Wysiłkowe NM Stress incontinence

• Naglące parcia Urge incontinence

• Przepełnienie pęcherza Overflow incontinence

• Odruchowe NM Reflex incontinence

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

• Spowodowane jest nieprawidłowym mechanizmem zamknięcia cewki moczowej . Do wycieku moczu dochodzi w wyniku biernego pokonania oporu cewkowego, bez skurczu wypieracza (wzrost ciśnienia środbrzusznego)

Nietrzymanie moczu z przepełnienia

Występuje u pacjentów u których doszło do powstania przeszkody podpęcherzowej ( anatomiczna - powiększenie gruczołu krokowego, czynnościowa - neurogenne zaburzenia mikcji - brak prawidłowej relaksacji w trakcie mikcji, nieskuteczne opróżnianie pęcherza moczowego- obniżona aktywność wypieracza

Rozpoznanie

Wywiad:

• Wady i zakażenia układu moczowego

• Wady układu nerwowego

• Urazy ośrodkowego ukł. nerwowego i okolicy lędźwiowo-krzyżowej

• Aktualnie przyjmowane leki

• Dotychczasowe leczenie nietrzymania moczu

Kontrola oddawania moczu

• Przeciętna pojemność czynnościowa pęcherza (ilość moczu oddanego na każda porcję)

• Częstotliwość oddawania moczu

• Nasilenie epizodów naglących parć i popuszczania moczu w dzień

• Ilość i rozkład wypijanych napojów w ciągu dnia

• Konieczność wstawania w nocy celem oddania moczu

Kierunki działania

• Odpowiednie nawodnienie - nie ograniczanie płynów

• Dieta i wypróżnienia

• Zmniejszenie nadwagi

• Ułatwienie dostępu do toalety

• Profilaktyka zakażeń dróg moczowych

• Trening pęcherza moczowego

• Ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy

• Stosowanie środków pomocniczych

• Cewnikowanie pęcherza moczowego

• Farmakoterapia

• Leczenie chirurgiczne

Test pieluchowy

• trwa 60 min.

Etapy:

• Zwarzenie podpaski, pieluchomajtek, wypicie ok. 500 ml. płynów w ciągu 15 minut,

• codzienne czynności - 30 min.

• zwiększenie aktywności fizycznej 15 min

Interpretacja- różnica wagi

• 10-50 g - nietrzymanie moczu średniego stopnia

• pow. 50 g nietrzymanie moczu znacznego stopnia,

• mniej niż 2 g wynik prawidłowy

Wyniki

• pacjent ma czystą i suchą skórę

• funkcje życiowe nie są ograniczone

• pacjent wie jak stosować sprzęt i środki

• pacjent, rodzina, opiekunowie są przeszkoleni w zakresie obsługi sprzętu, wykorzystania materiałów

IX.

OSTEOPOROZA

Osteoporoza - zrzeszotnienie kości - choroba szkieletu doprowadzająca do nadmiernej utraty masy kostnej połączonej z upośledzeniem architektury.

„cichy złodziej tkanki kostnej”

„mało kości w kości”

W wyniku tego procesu kości stają się kruche, mniej odporne na wszelkiego rodzaju obciążenia i łatwo się łamią.

W miarę upływu lat w kości dochodzi do zaniku lub znacznego ścieńczenia przede wszystkim poprzecznych beleczek kostnych, które niegdyś mocne i grube stają się słabe, łamią się, później nawet pod własnym ciężarem.

Wskutek zaniku tychże beleczek wnętrze kości staje się porowate, pełne dziur , upodabniając się do gąbki:

Osteo-kość

Porosis - porowatość

Udowodniono, że obciążenia grawitacyjne i nacisk mięśni

leżących w sąsiedztwie kości, wspomagają utrzymanie równowagi pomiędzy procesem resorpcji kości a jej tworzeniem (zbyt mała ilość ruchu powoduje przyśpieszenie resorpcji i zwolnienie tworzenia kości).

Czynniki determinujące rozwój osteoporozy

Szczytowa masa kostna

Szybkość utraty masy kostnej

Wiek wystąpienia menopauzy

Profilaktyka choroby;

Codzienna aktywność fizyczna - aktywność życiowa (zakupy, sprzątanie, droga do pracy) a ponadto szczególnie zalecane : bieganie, pływanie, jazda na rowerze, gimnastyka.

Pies - przyjacielem w profilaktyce osteoporozy

W przypadku osteoporozy zaawansowanej - ćwiczenia specjalistyczne izometryczne.

Utrzymanie prawidłowej postawy ciała ew. gorsety, kołnierze wspomagające - okresowo połączone z ćwiczeniami wzmacniającymi niektóre grupy mięśni np. brzucha, kręgosłupa

Ekspozycja na światło słoneczne - wychodzenie z domu w słoneczne dni, urlop w okresie wakacji lub wiosną, wyjazd do krajów o cieplejszym klimacie,

Dieta zawierająca odpowiednią ilość wapnia łatwo przyswajalnego przez organizm tj. warzywa, owoce, miód, zboża, surowe mleko krowie, kozie, ograniczenie kawy, alkoholu, białka zwierzęcego

Zachowanie zasad podnoszenia ciężkich przedmiotów.

W przypadku pracy pielęgniarki stosowanie sprzętu do podnoszenia i przemieszczania chorych.

Unikanie czynników przyspieszających ubytek masy kostnej , czynników ryzyka.

Bezpieczeństwo w domu - unikanie upadków.

Szczególna rola pielęgniarki

Edukacja związana ze zdrowym stylem życia, uświadamianiem zagrożeń zdrowotnych ludzi zdrowych

Edukacja grup ryzyka

Doradztwo w zakresie obciążeń fizycznych, rodzaju wysiłku fizycznego, sposobu poruszania się, podnoszenia przedmiotów cięzkich, optymalizacji pozycji ciała, diety, uprawiania sportu,

W zaawansowanej chorobie: uświadomienie konieczności badań kontrolnych, regularnych wizyt w specjalistycznym ośrodku, dokładnego leczenia, podawanie leków.

Edukacja rodziny i bliskich chorego, zmiana trybu życia, odciążenie od niektórych obowiązków, dostosowanie urządzenia domu, wyposażenie w udogodnienia urządzenia pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny.

(gorset, balkonik, laska, wózeczek na zakupy)

Unieruchomienie w łóżku

Ocena potrzeb i problemów zdrowotnych

• samodzielności w wykonywaniu czynności życiowych

• ryzyka złamań

• ryzyka wystąpienia odleżyn

• ryzyka depresji

• stanu odżywienia i nawodnienia

Stosowanie do rozpoznanych potrzeb i problemów zaplanowanie opieki w porozumieniu z członkami zespołu wielodyscyplinarnego.

współpraca z:

• dietetykiem (planowanie jadłospisu)

• rehabilitantem (ćwiczenia izometryczne, usprawnianie w przypadku leczenia złamań)

• lekarzem poz (leki, konsultacje)

• terapeutą zajęciowym - organizacja aktywności

• pracownikiem socjalnym (pomoc rzeczowa i usługowa)

Współpraca z rodziną , bliskimi, poradnią specjalistyczną.

X.

Pielęgnowanie chorego z Chorobą Parkinsona

Istota choroby

• Choroba Parkinsona jest przewlekłą, postępującą zwyrodnieniową chorobą ośrodkowego układu nerwowego (układu pozapiramidowego)

• Podstawową cechą patologiczna choroby jest stopniowe obumieranie neuronów znajdujących się w istocie czarnej (struktura jąder podstawy). Komórki te produkują, gromadzą i wysyłają do prążkowia substancję chemiczną dopaminę.

Neuroprzekaźniki

• Kaskada skomplikowanych zaburzeń biochemicznych i patofizjologicznych doprowadzająca do zwyrodnienia i śmierci neuronów istoty czarnej.

Odkrycie choroby

• 1817r. Angielski lekarz James Parkinson

• Publikacja „An Essay on the Shaking Palsy”

• Dzień urodzin Parkinsona 11 kwietnia od kilku lat obchodzony jest na całym świecie jako Dzień Chorego na Chorobę Parkinsona

Klasyczna triada objawów:

1. Spowolnienie ruchowe

2. Drżenie spoczynkowe

3. Plastyczne zwiększenie napięcia mięśniowego, zwane sztywnością

mięśniową

Drżenie spoczynkowe - diskinezy

Ruchy mimowolne

• Powstają wskutek niezamierzonych skurczów mięśni poprzecznie prążkowanych, są one niecelowe, powstają niezależnie od woli i decyzji chorego i są trudne lub niemożliwe do opanowania.

• W chorobie Parkinsona charakterystyczne jest drżenie spoczynkowe , gdy ręce są podparte spoczywają na udach czy na stole - drżenie kciuka i pozostałych palców „kręcenie pigułek” lub „liczenie pieniędzy”

• Może dotyczyć tez kończyn dolnych, drżenie może być jednostronne, nasila się podczas emocji, zdenerwowania, stresu, zmęczenia a ustępuje lub zmniejsza się podczas wykonywania ruchów czynnych.

Wzmożone napięcie mięśniowe

• Podczas wykonywania ruchów biernych np. zginania i prostowania kończyny, napotyka się stały opór na początku i pod koniec ruchu - objaw „rury ołowianej”

• Wstępna faza choroby: pociąganie nogi podczas chodzenia przy wyciągnięciu obu ramion przed siebie po stronie dotkniętej chorobą, kończyna nie prostuje się całkowicie, lecz pozostaje zgięta w stawie łokciowym. Stała sztywność mięśni szyi i karku jest odczuwana jako ból głowy , natomiast sztywność mięsni kręgosłupa powoduje bóle krzyża.

• Duża sztywność mięśni szyi i karku wywołuje powstanie tzw. objawu poduszki, kiedy to chory utrzymuje uniesioną głowę nad poduszką

Spowolnienie ruchowe

Bradykinezja

Wolny chód, powolne wstawanie z krzesła, łóżka, powolne ubieranie się,

• Zubożenie ruchowe, obejmuje mruganie, ruchy mimiczne twarzy, przełykanie śliny, zubożone balansowanie kończynami podczas chodzenia, drobne ruchy tułowia, głowy, czy kończyn, które wykonujemy podczas chodzenia, stania, siedzenia, leżenia

Wygląd chorego:

• Twarz maskowata, hipomimiczna, „twarz pokerzysty”

Skóra tłusta, jakby lekko naoliwiona, nadmiar śliny która może wyciekać kącikiem ust.

• Tułów pochylony nieco do przodu, nogi ugięte w kolanach, ręce przywiedzione do tułowia i nieco zgięte w stawach łokciowych.

• Bradykinezja powoduje trudności w rozpoczynaniu ruchu dowolnego, kiedy następuje jakby moment zachwiania.

- Próby, testy np. szybkie otwieranie i zamykanie dłoni, próba kolejnego dotykania czterema palcami do kciuka, peg-board test (wkładanie określonej liczby koreczków lub pionków w odpowiednią deseczkę z dziurkami na czas).

Dodatkowe objawy parkinsonowskie:

Mikrografia

• Litery, sylaby i wyrazy stają się coraz bardziej nieczytelne, zmniejszają się zwłaszcza pod koniec zdania.

• Uwidacznia się drżenie ręki, czyniąc pismo bardziej nieczytelnym (uwaga podpis w banku)

Dodatkowe objawy parkinsonowskie

Zaburzenia chodu

- początkowo - chory lekko pociąga jedną nogę i słabiej balansuje ręką z tej samej strony

podczas marszu ( ręka ,,przyklejona do tułowia)

- chód przyśpieszający- stopniowo chód staje się wolniejszy, kroki krótsze, nogi nie są

unoszone dość wysoko, szuranie butami po podłożu,,zjawisko przymrożenia freezing''

- zaburzenia odruchów podstawnych po 4-8 latach trwania choroby,

- zwroty wykonywane są powoli jakby z wahaniem ciało zmienia kierunek jako jeden

sztywny element.

Zaburzenia mowy i połykania :

-cicha monotonna, traci swoją melodię chory przyśpiesza wymawianie wyrazów lub całych

zdań.( HIPOFONIA- cicha mowa).

- chory rzadziej i wolniej połyka, wolniejsze ruchy przesuwają kęs.

Zaburzenia czucia

Zaburzenia depresyjne

Zaburzenia czynności poznawczych

Zaburzenia psychotyczne

Objawy związane z działaniem leków

• on-of - zmiany sprawności ruchowej z dobrej on na of gorsza

• no- on fluktuacje ruchowe w momencie nie dzialania leku( wahania w ciągu doby)

• yo-yo zespol objawow z bardzo szybką zmiana sprawnosci ruchowej(dopomina)

Skala Hoehn -Yahra- charakteryzuje objawy ch.Parkinsona.

Następstwa braku odpowiedniej ilości ruchu i aktywności fizycznej

• Obniżenie przemiany materii i gorsza biosynteza białek mięśniowych,

• Zanik mięsni, zmniejszenie masy i siły mięsni,

• Przewaga procesów katabolicznych w układzie kostnym, zwiększone wydalania wapnia, fosforu i innych związków czego następstwem może być osteoporoza oraz zwiększona łamliwość kości

• Zmniejszenie odporności swoistej i nieswoistej organizmu

• Spadek wydolności fizycznej , pogarszanie sprawności układu oddechowego i układu krążenia,

• Większa podatność na infekcje i zakażenie.

PROFILAKTYKA CHOROBY PARKINSONA

Formy aktywności fizycznej

• Spacery (codzienne)

• Jogging

• Jazda na rowerze,

• Pływanie

• Praca w ogródku

• Gimnastyka (rytm wysiłku i odpoczynku, systematyczność)

ZESTAW ĆWICZEŃ GIMNASTYCZNYCH - palce do kciuka, dłonie ,stopy koordynacja ruchowa, nauka chodu pięta- palce, marsz przez przeszkody.

Rehabilitacja chorych i pielęgnacja

Stadium I

3 Cele

• Promocja zdrowia , utrzymanie sprawności ogólnej, siły mięśniowej

• Edukacja chorych i opiekunów na temat choroby i zapobiegania powikłaniom,

• Ćwiczenie zachowań na przyszłość.

Zalecenia:

• Codzienna aktywność fizyczna , ćwiczenie chodzenia długie kroki, różnorodny teren, wchodzenie i schodzenie z krawężnika, przez przeszkody, ćwiczenie wyprostowanej pozycji ciała ( w lustrze)

• Ograniczenie mikrografii, ćwiczenie pisania dużych liter, ćwiczenie wstawania z krzeseł, przysiady, wchodzenie po schodach,

• Ćwiczenie wstawania, obracania, siadania na brzegu łóżka

Rehabilitacja i pielęgnacja

Stadium II

- Ćwiczenie strategii ruchowych - ukierunkowanych na bradykizezję i dyskinezy w kontekście codziennych czynności

• Uczenie jak monitorować działanie leków

• Edukacja cd.

• Ocena otoczenia i modyfikacja w celu zapobiegania upadkom i poprawienia swobody ruchów

Zalecenia:

• Jw.

• Zorganizowanie domu tak aby zapobiegać upadkom (unikanie otwartych przestrzeni, usunięcie kabli, dywaników, minimalizacja śliskości i nierówności powierzchni, zainstalowanie poręczy)

Rehabilitacja i pielęgnacja

Stadium III

• Uczenie chorych i opiekunów w jaki sposób rozpoznawać i reagować na okres „on” i „off” cyklu lekowego

Zalecenie:

Prowadzenie dziennika upadków, ćwiczenia rozciągające mięśnie, ćwiczenie strategii mających na celu przezwyciężenia spowolnienia, niestabilności podczas chodzenia, poruszania się wokół łożka, odwracania się chwytania i manipulowania przedmiotami oraz pisania.

Rehabilitacja i pielęgnacja

Stadium IV

• Uczenie opiekuna jak zapobiegać i radzić sobie z hipokinezją, i dyskinezami przy codziennych czynnościach

• Uczenie chorego im opiekuna jak radzić sobie przy upadku

• Kontrolować dawkowanie i monitorowanie leków

• Ćwiczenie sprawność, wytrzymałość, siłę mięśniową i rozciągliwości mięsni.

• Zapobieganie wtórnym zmianom mięśniowo-szkieletowym.

Zalecenia

• Ćwiczenie chodzenia co najmniej 100 m dziennie, długie kroki strategie koncentracji, planowania w myślach, pokonywanie przeszkód, stosowanie balkonika, innych środków pomocniczych

• J.w.

Rehabilitacja i pielęgnacja

Stadium V

• Utrzymanie aktywności ruchowej na możliwym poziomie, poprawa komfortu i jakości życia

• Zapobieganie upadkom,

• Stosowanie strategii ruchowych

Zalecenia:

• Chodzenie, stanie pod nadzorem opiekuna,

• Środki pomocnicze (wózek, balkonik)

• Edukacja w zakresie podnoszenia i przemieszczania chorego

• Opieka pielęgniarska nad chorym długotrwale unieruchomionym.

PROBLEMY ZDROWOTNE I ICH ROZWIĄZYWANIE-

DRŻENIE:

- ZMIANA POZYCJI KOŃCZYN,

- PRZYCIĄGNIĘCIE ŁOKCIA DO TUŁOWIA I SZYBKIE WYKONANIE CZYNNOŚCI,

-OPUSZCZENIE RĄK W DÓŁ, ODPRĘŻENIE PSYCHICZNE.

CHÓD:

- Z PIĘTY,

- WYSOKIE PODNOSZENIE ,SZEROKO ROZSTAWIONE NOGI,

- DŁUGIE KROKI,

- WYPROSTOWANA SYLWETKA,BALKONIK.

PRZYMROŻENIE,,FREEZING'':

- NIE POCHYLAĆ SIĘ ,PATRZEĆ PRZED SIEBIE,

- MASZEROWANIE W MIEJSCU.

WSTAWANIE Z ŁÓŻKA:

- SZEROKO ROZSTAWIONE STOPY,

- OPARCIE FOTELA, KRZESŁO,

- MARKOWANIE RUCHU.

ZABURZENIA MOWY:

- ĆWICZ. Z LOGOPEDĄ,

- SŁUCHANIENAGRANIA WŁASNEJ MOWY.

Wsparcie opiekuna-Sytuacja opiekuna

• Rozkład dnia (i noc) dostosowane do potrzeb chorego,

• Zaburzenia we własnym życiu (załatwianiu spraw, wyjazdach)

• Zaangażowanie finansowe (leki, sprzęt rehabilitacyjny, specjaliści)

• Zmęczenie ,stres, niedobór snu,

• Zniechęcenie, drażliwość, wybuchy gniewu, depresja, rozpacz, żal, obwinianie się

• Zaburzenia wegetatywne, nasilenie objawów dotychczasowych chorób

Zalecenia dla opiekuna:

• Planować wolny czas dla siebie,

• Zadbać o właściwe odżywianie, ruch,

• Uprawiać hobby, kontynuować zainteresowania,

• Utrzymywać kontakty towarzyskie,

• Zachować poczucie humoru.

PODSUMOWANIE:

- EDUKACJA - chorego i opiekuna,

- utrzymanie i umacnianie zdrowia ( wzmacnianie istniejącego potencjału- CHODZENIA! )

- ćwiczenie strategii na przyszłość gdy względnie dobry stan zdrowia jest jeszcze zachowany,

- gimnastyka i relaksacja,

-wsparcie chorego i opiekuna,

- opieka nad opiekunem, nauka relaksacji i pomoc w zorganizowaniu sobie życia.

ZASTOSOWANIE sprzętu pomocniczego w zapewnieniu mobilności:

-łóżka z zabezpieczeniami, wałki, ramy, wsporniki, bezpieczne techniki podnoszenia pacjentów, pomaganie przy wstawaniu,( NIE STOSOWAC UCHWYTU NA MISIA)

balkoniki, trójnogi, ramy spacerowe podnośniki elektryczne, wózki, skutery, kapcie anty- poślizgowe, pasy podtrzymujące fotele sanitarne samo najeżdżające itp.

XI.

DEPRESJA

Objawy depresji

Objawy podstawowe:

obniżenie nastroju

utrata zainteresowań i zdolności do radowania się

zmniejszenie energii prowadzące do wzmożonej męczliwości i zmniejszenia aktywności

INNE częste objawy depresji: niska samoocena, poczucie winy, małej wartości,

Lęk, zaburzenia snu, apetytu, myśli i tendencje samobójcze.

Objawy ostrzegawcze;

Wygląd chorego

• mimika uboga,

• wyraz twarzy smutny lub pełen napięcia, głos monotonny (bez modulacji),

• spowolnione odpowiedzi

• ruchy spowolniałe, ociężałe,

• niepokój ruchowy (częsta zmiana pozycji ciała podczas siedzenia, manipulowanie palcami u rąk

Skargi zgłaszane przez chorego

• wypowiedzi : „nic mnie nie cieszy”, „nic mnie nie interesuje”

• brak satysfakcji z życia, niechęć do życia,utrudniona pamięć, trudności z koncentracją, przy czytaniu, oglądaniu telewizji,

• ciągłe martwienie się, poczucie wewnętrznego napięcia, niepokoju,stronienie do znajomych,

• płytki sen, wczesne budzenie się (3 rano),

• złe samopoczucie w godzinach rannych,

• poczucie stałego zmęczenia, ociężałości, niechęć do pracy, wykonywania codziennych czynności,

• chroniczne zaparcia, suchość w jamie ustnej,

• bóle (głowy, różnych grup mięśniowych),

Depresja u osób w wieku podeszłym

Depresja należy do najczęstszych zaburzeń nastroju, pojawiających się w wieku podeszłym (rozpowszechnienie 15%).

Obraz i objawy depresji niekiedy przypominają i sugerują otępienie (zaburzenia pamięci, uwagi, spadek zainteresowań, zabojętnienie).

Zdarza się często, że oba stany (depresja i otępienny) występują jednocześnie.

Depresja pogłębia wówczas zaburzenia pamięci i inne procesy poznawcze, przez co otępienie sprawia wrażenie znaczenie głębszego niż jest w istocie.

Czas trwania depresji w wieku podeszłym wydłuża się do kilku a nawet kilkunastu miesięcy.

U chorego występują często :duży lęk, niepokój, drażliwość, bojaźń, wyrażane jako lament, zawodzenie, chorzy wypowiadają liczne skargi hipochondryczne, które nierzadko osiągają rozmiary nieuleczalnej choroby.

Skargi te to np. świąd, palenie, pieczenie skóry, bóle mięsni, poczucie „zanikania” lub „rozrywania” narządów, skargi na całkowity brak wypróżnień.

Wypowiedzi chorego mogą dotyczyć klęski materialnej, niepowodzeń chorej, rodziny.

Niekorzystne działania opiekunów

nie interesowanie się chorym, pomimo dostrzegania niepokojących zachowań, brak czasu na rozmowę (zajęcia pracą, obowiązkami domowymi)niechęć, niecierpliwość, zdumienie,litość,

ignorowanie, bagatelizowanie objawów , przypisywanie ich nastrojom, lenistwu, menopauzie,

odwlekanie wizyty u psychologa,

obawa przed wizytą u psychiatry,

słuchanie chorego gdy unika wizyty u specjalisty lub nie stosuje leczenia,nadmierne zaufanie gdy chory obiecuje, zapewnia, odwraca naszą uwagę,

Psychoedukacja

działania zmierzające do tworzenia przez człowieka własnych sposobów radzenia sobie z trudnościami dnia codziennego, samodzielnego poszukiwania dróg samodoskonalenia, wskazania możliwości radzenia sobie w sytuacjach zagrażających zdrowiu psychicznemu,

przekazanie informacji o zdrowiu psychicznym oraz zasadach higieny psychicznej,

zapoznanie z czynnikami które mają niekorzystny wpływ na psychikę człowieka (stresy, czynniki patogenne w rodzinie, środowisku, trybie życia),

kształtowanie zachowań zdrowotnych, kształtowanie pozytywnych relacji międzyludzkich,

wskazywanie sposobów rozładowywania napięć,

zmniejszenie napięcia psychicznego poprzez aktywne słuchanie,

dodawanie otuchy, wzmacnianie słabych stron osobowości,

przygotowanie do rozwiązywania konfliktów, eliminacji stresów,

Wczesne rozpoznanie , interwencja

rozpoznanie przyczyny depresji,

rozpoznanie zagrożenia dla zdrowia, życia chorego

obserwacja w kierunku zaburzeń nastroju, negatywnych myśli, zmian fizycznych,

doprowadzenie do rozpoczęcia efektywnego leczenia farmakologicznego, psychoterapii

udzielanie informacji i wsparcia rodzinie, eliminacja niewłaściwych zachowań rodziny, bliskich,

psychoedukacja chorych i rodzin,

aktywizacja chorego, rozwój zainteresowań, mobilizacja do działania,

przeciwdziałanie bezczynności, pobudzanie inicjatywy, chęci do życia,

pomoc w odnalezieniu przydatności rodzinnej i społecznej,

przestrzeganie zasad nawiązywania kontaktu terapeutycznego (autentyczny, otwarty, serdeczny, oparty na zaufaniu, pełen zaangażowania kontakt z chorym),

umiejętność słuchania skarg chorego ze zrozumieniem, akceptacją,

redukowanie napięcia, lęku,

podwyższanie nastroju,

zapewnienie komfortu, wypoczynku, snu,

zachęcanie do przyjmowania płynów i posiłków,

ochrona pacjentów przed szkodliwymi skutkami choroby (szczególna czujność w nocy - próby samobójcze),

w sytuacjach skrajnych unieruchomienie w łóżku, utrata kontaktu ze światem zewnętrznym, brak kontroli wydalania, - pomaganie w zaspokajaniu podstawowych potrzeb biologicznych.

XII.

Zaburzenia chodu

Utrzymanie pionowej pozycji ciała oraz chód są skomplikowanymi czynnościami wymagającymi sprawnej współpracy min. układu nerwowego, narządu wzroku i narządu słuchu

• Zaburzenia chodu osób starszych ograniczają lokomocję, zwiększają ryzyko upadków i w istotny sposób wpływają na jakość życia . Samodzielna możliwość chodzenia jest wykładnikiem stopnia sprawności osób starszych.

• Zaburzenia chodu występują u ponad 15 % ludzi starszych a 25 % korzysta z pomocy technicznych.

Chód

Fazy chodu:

• Podporu

• Odbicia

• Przenoszenia oparcia pięty - zbiega sie z faza odbicia drugiej stopy

Chód - polega na przeniesieniu środka ciężkości ciała na kończynę obciążoną i nachyleniu tułowia ku przodowi. Później następuje rotacja wewnętrzna i przywiedzenie uda, zgięcie kolana i przesuniecie środka ciężkości ku przodowi od obciążonej stopy. Następna faza polega na oderwaniu pięty id podłoża i rozpoczęciu fazy odbicia. W czasie przechodzenia od fazy odbicia ma miejsce odwrócenie i przywiedzenie przodostopia oraz powrót wysklepienia podłużnego do stanu wyjściowego.

Cechy chodu fizjologicznego;

• Cykliczność i symetria naprzemianstronnych ruchów kończyn górnych i dolnych

• Fazowość: faza podporu i wymachu każdej kończyny

• Występowanie fazy podwójnego podporu

• Rytmiczność: stosunek fazy podporu do wymachu 3:2

• Osobnicza różnica długości kroków

• Osobnicza różnica napięć mięśniowych

Analiza chodu:

• Stawianie stóp (funkcyjna oś stopy)

• Obciążanie stopy (podparcie 3 -punktowe)

• Ruch rolujący ( na końcu fazy podporu probacja przedniej części stopy)

• Długość kroku , rytm kroczenia , szerokość śladów

• Naprzemianstronne wymachy rąk (chód krzyżowy) tułów wyprostowany

Chód a wiek starszy:

• Osoby starsze chodzą wolniej, stawiając mniejsze kroki, unosząc stopy niżej nad podłoże, zmniejsza się ruch rotacji w stawach biodrowych oraz wydłuża faza obunożnego podporu. Pochylenie ciała do przodu powoduje nieprawidłowe położenie środka ciężkości i w konsekwencji zaburzenia reakcji równoważnych.

Testy oceny zaburzeń chodu uwzględniają:

• Wstawanie z krzesła,

• Przejście ca najmniej 3 metrów,

• Obrót wracanie i siadanie na krześle

• Przejście z przeszkodami (imitacja schodów, krawężnika)

Testy: Tinettiego, Berg

Zaburzenia funkcji przedsionka

• chwiejność podczas chodu,

• przewracanie się

Zaburzenie narządu wzroku:

• Osłabienie ostrości wzroku, adaptacji do ciemności, akomodacji oka, uszkodzenie wzroku przez zaćmę, jaskrę, retinopatię cukrzycową

• Współruchy obronne, usztywnienie ciała, wyciągniecie prostych kończyn górnych , stawianie kroków posuwistych lub bocianich

Zaburzenia proprioreceptorów:

• Zakończenia nerwowe zbierające informacje o pozycjach i postawie ciała są umieszczone m in. w mięśniach, ścięgnach, okolicach stawów (torebka, więzadła)

• Powstałe w PPR impulsy nerwowe są przesyłane przez korzonki tylne do rdzenia kręgowego a następnie sznurami tylnymi do wyższych pięter CUN

• Procesy starzenia się prowadzą do uszkodzenia funkcji receptorów i nerwów co charakteryzuje się utratą czucia podłoża np. stóp .Osoby starsze muszą kompensować wzrokiem niedobór tej funkcji. Krok staje się nieregularny, następuje stawianie stóp szerzej, pochylenie tułowia, kończyny górne szerzej rozstawione.

Zaburzenia w narządzenie ruchu :

• Zmian wzorca chodu chód powolny, mniejsze kroki, unoszenie stóp niżej nad podłoże, zmniejszenie ruchów rotacyjnych w stawach biodrowych, wydłużona faza obunożnego podporu, pochylenie ciała do przodu powoduje nieprawidłowe położenie środka ciężkości i w konsekwencji zaburzenia reakcji równoważnych.

Rodzaje zaburzeń chodu:

• Chód przyspieszający - ch. Parkinsona, drobnymi krokami, szuranie (przyspieszenie przy ruszaniu z miejsca, i przeszkodach), niewielkie współruchy kończyn, przodopochylenie,

• Chód koszący- potrójny wyprost st. biodorowy, kolanowy i skokowy, zataczanie luku- niedowład połowiczy

• Chód nożycowy - obustronne uszkodzenie neuronu ruchowego (obustronny koszący)

• Chód móżdżkowy- chwiejność na wszystkie strony, niemożliwe stanie bez pomocy, kroku nieregularnej długości, stawianie stóp na szerokiej podstawie.

Upadek:

• Upadek to zdarzenie polegające na nagłej, niezamierzonej zmianie pozycji ciała w wyniku utraty równowagi (bez udziału sił zewnętrznych) w czasie chodzenia lub wykonywania innej czynności, wskutek czego poszkodowany znajduje się na podłodze, ziemi czy innej nisko położonej powierzchni.

Statystyka upadków:

• Na każde 100 osób przypada rocznie 47 upadków wśród osób w wieku 70-74 lata, ale dużo więcej wśród 80 latków.

• W 45-67 % przewracają się pensjonariusze stacjonarnych zakładów opieki długoterminowej.

• Aż 20 % tych upadków kończy się poważnym urazem a śmiertelność w ciągu roku wskutek złamania nasady bliższej kości udowej sięga ok. 20-40 %.

• Przynajmniej 1 x w roku upada 33 % osób po 65 r ż. mieszkających we własnych domach .

• Do większości upadków dochodzi podczas wykonywania prostych czynności: wstawanie, siadanie, pochylanie się , chodzenie (ok. 5% stanowią inne czynności).

• Upadki które nie kończą się poważnymi urazami często prowadza do rozwoju zespołu poupadkowego (a w rezultacie unieruchomienia) i w konsekwencji do pogorszenia się sprawności fizycznej i psychicznej.

Przyczyny upadków:

Wewnętrzne:

• Osłabieni siły mięśniowej,

• Zaburzenia równowagi i chodu

• Zaburzenia ukł. krązenia (Hipotonia ortostatyczna)

• Zaburzenia wzroku, słuchu i koordynacji ruchów,

• Cukrzyca,

• zmiany zwyrodnieniowe stawów kręgosłupa, kończyn, ch. Parkinsona

• Przebyty udar mózgu,

• Demencja

• Leki przeciwdepresyjne, uspokajające, nasenne, obniżające ciśnienie krwi, alkohol,

• Jako objaw zawału serca,

Zewnętrzne

• Śliskie podłoże,

• Progi,

• Nie przymocowane dywany (pozwijane, podarte)

• Przewody elektryczne

• Bałagan,

• Brak poręczy, nierówności,

• Niskie krzesło, bez oparcia,

• Schody, niski sedes,

• Brak uchwytów w WC

• Nieodpowiednie oświetlenie,

Sytuacje i miejsca:

• 53 % upadków zdarzyło się podczas zmiany pozycji z siedzącej na stojącą,

• 31 % podczas chodzenia,

• 8 % podczas nocnego wstawania do ubikacji -w nocy z toalety korzysta ok 80 % ludzi starszych.

• Najczęściej upadki występują pomiędzy godz. 22- 10.00

Następstwa upadków:

• Krwiak, stłuczenie, naciągnięcie mięśni,

• Wstrząśnienia mózgu, krwotoki śródczaszkowe,

• Złamania i ich skutki

• Zespół poupadkowy - jest to rezultat leku pacjenta przed upadkiem. Osoba starsza ocenia negatywnie swoje możliwości poruszania się i utrzymania równowagi. Przyjmuje postawę bierną, minimalizującą prawdopodobieństwo upadku, (u 20-25% osób po przebytym upadku).

Działania

Wywiad z podopiecznym i obserwacja:

• dokładna analiza wszystkich dotychczasowych upadków,

• analiza przyjmowanych leków,

• zapoznanie się ze stosowanym sprzętem stabilizującym chodzenie,

• ocena stanu równowagi oraz sposobu przemieszczania się pacjenta,

• ocena ostrości wzroku i słuchu,

• ocena ukł. krążenia (ciśnienie tętnicze krwi, czynność serca)

Zalecenia:

Mogą dotyczyć

• Zmodyfikowania dawek leków

• Wprowadzenia zmian w wyposażeniu mieszkania

• Ustalenia programu ćwiczeń fizycznych celem poprawy równowagi

• Opracowania programu ćwiczeń usprawniających chód oraz wykorzystanie pomocy

Postępowanie terapeutyczne

• Przywracanie sprawności lokomocyjnej

• Reedukacja chodu

Program usprawniania chodu

• Przygotowanie chorego do nauki chodzenia

• Właściwa nauka chodzenia

Cel:

• Utrzymanie i/lub zwiększenie zakresu ruchów w stawach

• Zwiększenie siły mięśniowej

• Poprawa równowagi i koordynacji

• Przygotowanie chorego do przyjęcia pozycji pionowej

Etapy nauki chodzenia:

• Pionizacja i naprzemienne obciążanie kończyn bez przemieszczenia

• Chodzenie w miejscu z odrywaniem stóp od podłoża

• Chodzenie wodzie lub w urządzeniach odciążających

• Chodzenie w barierkach

• Chodzenie w balkoniku

• Chodzenie na pochylniach

• Chodzenie o kulach w barierkach

• Chodzenie po różnych podłożach i pochylniach

• Chodzenie po schodach

• Chód z pokonywaniem przeszkód

Asekuracja:

• Rzeczywista pomoc

• przy wykonaniu ruchu

• Podtrzymywanie

• Asekuracja chwytem za rękę

• Asekuracja wzrokiem

XIII.

Żywienie osób w wieku podeszłym

• Tufts University's USDA Human Nutrition Research Center on Aging zmodyfikowana piramida

• Różnice pomiędzy Piramidą 70+ a tą oryginalną:

• 8 lub więcej szklanek wody dziennie

• flaga na szczycie piramidy suplementacja wapniem, witaminą D i B12.

• piramida dla seniorów jest również cieńsza niż standardowa, więcej produktów bogatych w składniki odżywcze zamiast tych wysokokalorycznych

Leczenie dietetyczne w schorzeniach poszczególnych układów i narządów

• choroby układu pokarmowego

• choroby układu krążenia

• cukrzyca

• …

Narządy zmysłów

• Prawidłowe funkcjonowanie narządów zmysłów i ich szczególne znaczenie,

• Samodzielność

• Zaburzenia słuchu, chociaż typowe i dotyczące całej populacji w wieku starszym narastają wolno, łagodnie i stopniowo.

• Charakteryzują się zmiennością osobniczą i nie są dokładną miarą biologicznego i metrykalnego wieku badanego.

• Mogą wyprzedzać proces starzenia lub cechować się mniejszymi zmianami niż należałoby oczekiwać z racji wieku

Choroby oczu:

• starczowzroczność

• jaskra

• zaćma

• Siatkówka = błona wewnętrzna gałki ocznej, wrażliwa na promienie świetlne; dzieli się na odcinek tylny wrażliwy na światło (część wzrokowa) i przedni, niewrażliwy (część ślepa), w której wyróżnia się część rzęskową i tęczówkową; występują trzy rodzaje komórek: zmysłowe (pręciki i czopki), nerwowe i glejowe; komórki ułożone są w 10 warstw przy czym najbardziej zewnętrzne to pręciki i czopki;

• Soczewka = ruchoma część oka, część układu optycznego oka; twór okrągły dwuwypukły, przeźroczysty i bezbarwny, o większej krzywiźnie tylnej; zbudowana jest z włókien tworzących blaszki o układzie koncentrycznym; składa się z trzech części: torebki, kory i jądra; charakteryzuje się zdolnością do zmiany kształtu, a tym samym mocy optycznej (akomodacja); u osób starszych utrata elastyczności soczewki i spadek zdolności do zmiany jej kształtu jest powodem presbyopii (starczowzroczności);

Zaćma:

• Zaćma jest to zmętnienie soczewki oka, które obniża ostrość wzroku do 5/8 lub poniżej

• W prawidłowym oku soczewka jest całkowicie przeźroczysta, powstaje wyraźny obraz obserwowanego przedmiotu.

• Czynniki ryzyka: wiek, palenie, leczenie kortykosteroidami, atopowe zapalenie skóry,ekspozycja na promienie ultrafioletowe

• Pierwszym objawem zaćmy może być widzenie "jak przez mgłę"- częste przecieranie okularów, konieczność częstej zmiany okularów lub problemy z dobraniem odpowiedniej korekcji.

• Zaćma jądrowa, korowa, podtorebkowa

• Leczenie, chirurgiczne usunięcie soczewki

Jaskra:

• Charakteryzuje się podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym, może prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia nerwu wzrokowego i utraty widzenia

• Jaskra wąskiego kąta, otwartego kąta - 80%, ciśnienie śródgałkowe zwykle > 21mmHg, jaskra wtórna

• Choroba może przebiegać bezobjawowo i podstępnie, często wykrywana jest przypadkowo na wizycie u okulisty.

• Występowanie rodzinne. Ponadto czynnikami ryzyka występowania jaskry są : wady wzroku np.: duża krótkowzroczność, schorzenia ogólne jak: nadciśnienie , niedociśnienie tętnicze, cukrzyce, stany po zawałach mięśnia sercowego i udarach mózgu, następstwo urazów i zapaleń gałki ocznej.

• Leczenie może być zachowawcze (krople stosowane do oka), laseroterapia lub chirurgiczne.

Prezbiopia starczowzroczność

• Wada spowodowana starzeniem się oka - soczewka pogrubia się i traci elastyczność, co utrudnia zmianę ostrości widzenia.

• Problemy z ostrym widzeniem przedmiotów znajdujących się w bliskiej odległości, czytanie z wysiłkiem drobnego druku lub trudności z wykonywaniem czynności wymagających popatrzenia z bliska . Wada, która objawia się stopniowo po 40/45 roku życia

• Osoba czyta tekst z odległości ramienia, w przeciwnym razie obraz staje się zamglony, boli głowa

• Okulary, wieloogniskowe soczewki. Soczewki te, zapewniają prawidłowe widzenie zarówno z bliska, jak i z daleka.

Głuchota starcza:

• Stale postępujące uszkodzenie słuchu związane z wiekiem

• Pierwsze objawy pojawiają się w 3-4 dekadzie życia

• W tym okresie upośledzenie dotyczy tonów wysokich powyżej 4000 Hz, następnie stopniowo obejmuje tony średniej i niskiej częstotliwości

• Typy starczego upośledzenia słuchu

• Odbiorcze, zanik nabłonka zmysłowego w ślimaku

• Neurytyczne, zanik komórek zwojowych w zwoju wężownicowatym

• Metaboliczne, zwyrodnienie prążka naczyniowego

• Mechaniczne, usztywnienie błony podstawnej w ślimaku

• Chory zgłasza upośledzenie słuchu i ograniczone zrozumienie słyszanych wyrazów. Objawom tym towarzyszy zjawisko słyszenia dodatkowych dźwięków, których nie słyszą inne osoby, a nazywanych szumami usznym

• Cechą charakterystyczną dla głuchoty starczej polskiej populacji jest wyraźne pogorszenie zdolności zrozumienia mowy potocznej w stosunku do wyniku badania wykonanego w audiometrii tonalnej progowej, w której bada się poziom słyszenia czystego pojedynczego tonu

• Postępowanie

• Leczenie trudne i zwykle nie rokuje poprawy

• Brak możliwości farmakologicznych cofnięcia zmian destrukcyjnych w narządzie odbiorczym

• Leki nootropowe

• Witaminy A+E, częściowe zahamowanie procesów degeneracyjnych.

XIV.

Wpływ zmian związanych ze starzeniem się na
przewód pokarmowy

SKUTKI STARZENIA SIĘ UKŁ. POKARMOWEGO

- CHOROBY TOWARZYSZĄCE,

• Choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Choroby dolnego odcinka przewodu pokarmowego

• Zaparcia, biegunki

• Zespoły złego wchłaniania

• Nowotwory przewodu pokarmowego

• Krwawienia z przewodu pokarmowego

• STRES PSYCHICZNY I SPOŁECZNY

CHOROBY GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

• Dysfagia

• dysfagia ustno-gardłowa

• dysfagia przełykowa

• Choroby żołądka i dwunastnicy

• zanikowe zapalenie i zanik błony śluzowej żołądka

• gastropatia przerostowa

• wrzód trawienny

• zespół Zollingera-Ellisona

• bezoary, skręt żołądka, zmiany naczyniowe

DYSFAGIA - trudności w połykaniu

• Dysfagia ustno - gardłowa: nieprawidłowości mechanizmu nerwowo-mięśniowego gardła i górnego zwieracza przełyku

• Dysfagia przełykowa: schorzenia w obrębie samego przełyku

DYSFAGIA USTNO - GARDŁOWA

• Choroby naczyniowe mózgu: porażenie opuszkowe, rzekomoopuszkowe, zespół Wallenberga (zator t.tylnej dolnej móżdżku, boczna część rdzenia - odnerwienie mięśni podniebienia po tej samej stronie

• Schorzenia nerwowo - mięśniowe: ch. Parkinsona, myasthenia gravis, niedoczynność/nadczynność tarczycy, stwardnienie zanikowe boczne

• Guzy ustno - gardłowe

• Uchyłek Zenkera: uwypuklenie jednej lub kilku warstw ściany przełyku nad górnym zwieraczem

• Osteoartropatia przerostowa kręgosłupa szyjnego, bardzo duże osteofity szyjne

• Rozpoznanie:

• precyzyjne zebranie wywiadu

• badanie przedmiotowe

• badania diagnostyczne: zdjęcia rtg z wlewem barytu z wideofluoroskopią, manometria grn. zwieracza (?)

• leczenie

• leczenie choroby podstawowej

• chirurgiczne, chemio-, radioterapia (powikłania!)

• techniki rehabilitacyjne

DYSFAGIA PRZEŁYKOWA

• Zaburzenia motoryki

• achalazja - defekt komórek zwojów Auerbacha w ścianie przełyku, idiopatyczna lub wtórna do raka (triada kliniczna >50rż, dysfagia trwająca krócej niż rok, utrata m.ciała>7kg)

• sklerodermia (postępująca twardzina układowa)

• rozlany kurcz przełyku

• Przyczyny mechaniczne

• rak przełyku - szybko postępująca dysfagia z utratą masy ciała

• zwężenie zapalne postępująca dysfagia, zwykle poprzedzona zgagą lub innymi objawami refluksu; przełyk Barretta

• pierścienie i fałdy, „zespół steakhouse”

• przyczyny naczyniowe

CHOROBY ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

• Zanikowe zapalenie i zanik błony śluzowej żołądka

• zwiększona liczba komórek zapalnych w ścianie

• zanik - zmniejszenie liczby komórek wydzielniczych

• typ A - zapalenie rozlane, obniżona produkcja kwasu, podwyższone stężenie gastryny; niedokrwistość złośliwa

• typ B - zapalenie ogniskowe, wywołane zakażeniem H.pylori

• Gastropatia przerostowa

• choroba Menetriera przerost fałdów błony śluzowej w całym lub części żołądka, wtórna hipoalbuminemia

• Wrzód trawienny - wrzody żołądka

• powikłania: ciężki krwotok, perforacja, niedrożność; leczenie chirurgiczne

• leczenie: antybiotykoterapia(?), leki alkalizujące, H2-brokery, sukralfat, inhibitory pompy protonowej

• zespół Zollingera-Ellisona, gruczolak trzustki (gastrinoma), duże ilości gastryny, nadprodukcja kwasu żołądkowego, nawracająca choroba wrzodowa

• Bezoary - wewnątrzżołądkowe masy składające się z substancji egzogennych

• Skręt żołądka - silny ból, odruchy wymiotne z niemożnością zwymiotowania

• Zmiany naczyniowe

CHOROBY DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

• Choroba uchyłkowa

• Angiodysplazja

• Choroby zapalne jelit

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• choroba Crohna

• Niedokrwienie jelita grubego

• Nietrzymanie stolca

Choroba uchyłkowa:

• UCHYŁKI OKRĘŻNICY - wypuklenia błony śluzowej poprzez warstwy mm. gładkich

• UCHYŁKOWATOŚĆ - obecność uchyłków bez stanu zapalnego

• CHOROBA UCHYŁKOWA - uchyłkowatość z towarzyszącymi bolesnymi skurczami lub innymi objawami

• ZAPALENIE UCHYŁKÓW - zakażenie w uchyłku okrężnicy

• osłabienie mm. okrężnicy

• 40% osób>65 rż i ok.. 50% osób>80 rż

• objawy choroby uchyłkowej: dyskomfort w podbrzuszu, biegunka, tkliwość; zap. uchyłków: gorączka, leukocytoza, objaw odrywania;

• powikłania - przetoka do pęcherza moczowego, włóknienie, niedrożność, ropień okołouchyłkowy, perforacja z zapaleniem otrzewnej, posocznica

• Rozpoznanie

• wlew doodbytniczy - powikłania

• TK, USG

• kolonoskopia - wykluczenie procesu rozrostowego

• Leczenie: bolesna choroba uchyłkowa/zapalenie uchyłków - zapobieganie powikłaniom - dieta, leki przeczyszczające, przeciwbólowe, spazmolityki, antybiotyki, ew. leczenie chirurgiczne

Angiodysplazja

• niewielkie kłębki poszerzonych i krętych żył w błonie śluzowej okrężnicy i jelita cienkiego (epizody częściowej niedrożności żył)

• objawy: nawracające krwawienie

• rozpoznanie: kolonoskopia, angiografia krezkowa

• leczenie: zachowawcze, elektrokoagulacja endoskopowa, koagulacja laserowa, zabieg chirurgiczny

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Przewlekły uogólniony proces o nieznanej przyczynie występujący w powierzchownych warstwach ściany jelita

• Objawy: przebieg łagodny, średni lub ciężki; biegunki z/bez krwi, zaparcia , objawy ogólne; objawy pozajelitowe: bóle stawowe, rumień guzowaty, , zgorzelinowe zapalenie skóry, zapalenie błony naczyniowej oka, wędrujące zapalenie wielostawowe.

• Powikłania: megacolon toxicum, splątanie, wysoka gorączka, wzdęcia; rak jelita grubego

• Rozpoznanie: badanie sigmoidoskopowe i biopsja odbytnicy, kolonoskopia, wlew doodbytniczy, uwaga - choroby naśladujące!

• Leczenie: steroidy p.o. lub i.v., sulfasalazyna, olsalazyna, mesalazyna (5-ASA), ew. leczenie chirurgiczne

Choroba Leśniowskiego - Crohna

• Przewlekły proces zapalny dotyczący najczęściej końcowego odcinka jelita krętego lub okrężnicy, charakteryzuje się zapaleniem całej ściany jelita, często z owrzodzeniami i ziarniniakami.

• Owrzodzenia, szczeliny, przetoki, ziarniniaki, obszary nie zajęte chorobą, często nie dotyczy odbytnicy, może być zajęty każdy odcinek pp., u osób starszych częściej jelito grube

• Objawy: krwawienie z odbytu (zajęcie odbytu), biegunka, gorączka, ból brzucha, spadek masy ciała, objawy pozajelitowe np. wędrujące zapalnie stawów,

• Badania laboratoryjne: leukocytoza, hipoalbuminemia, podwyższone OB, niedokrwistość

• Rozpoznanie: kolonoskopia, wlew doodbytniczy, TK, USG

• Leczenie: sulfasalazyna,prednizon …

Niedokrwienie jelita grubego

• Upośledzenie dopływu krwi do jelita grubego prowadzące do zapalenia i obrzęku

• odgałęzienia tętnicy krezkowej górnej i dolnej, krążenie oboczne

• niedokrwienie w przebiegu:

• uogólnione zmniejszenie przepływu krwi

• nieodpowiedni rozkład przepływu

• przyczyny ? - rak, zapalenie uchyłków, odwodnienie, niewydolność serca

• Objawy: nagły ból, krwista biegunka, objawy uciskowe nad zajętym jelitem (zagięcie śledzionowe), zawał jelita: gorączka, leukocytoza, brak perystaltyki, wzdęcie brzucha. Odwracalne/nieodwracalne

• Rozpoznanie: wlew doodbytniczy (objaw „odcisków kciuka”) - ostrożnie!, kolonoskopia

• Leczenie: płyny, preparaty krwiozastępcze, antybiotyki, laparotomia i resekcja

Nietrzymanie stolca - utrata zależnej od woli kontroli nad wydalaniem stolca

• Elementy niezbędne do trzymania stolca: czucie w odbytnicy i odbycie, zdolność do magazynowania, koordynacja wewnętrznego i zewnętrznego zwieracza odbytu

• Przyczyny: zaklinowanie mas kałowych, upośledzenie czynnościowe - umysłowe i/lub fizyczne, napromienianie, guz, niedokrwienie, uraz, zabieg chirurgiczny

• Rozpoznanie i leczenie: wlew doodbytniczy, proktosigmoidoskopia, manometria anorektalna; wlewki doodbytnicze, dieta, technika biofeedback, farmakologiczne, chirurgiczne.

Zaparcie

Definicja? - wysiłek potrzebny w celu wypróżnienia, rzadkie lub niepełne wypróżnienia, częstość rośnie z wiekiem

• Przyczyny - często wieloczynnikowe

• dietetyczne

• czynnościowe (depresja, splątanie, unieruchomienie, nieodpowiednie warunki sanitarne)

• wtórne do innych chorób (ch. Parkinsona, ch. naczyniowe mózgu, otępienie, niedoczynność tarczycy, niedokrwienie, uchyłkowatość jelit etc.)

• farmakologiczne (opioidy, leki p/depresyjne, hipotensyjne, moczopędne, blokery kanału wapniowego)

• Powikłania: niedokrwienia i omdlenia, żylaki odbytu, zaklinowanie mas kałowych - niedrożność, owrzodzenie kałowe, megacolon, skręt jelita

• Rozpoznanie: wykluczenie choroby pierwotnej np.raka, badanie rtg ze znacznikiem

• Leczenie: zalecenia dietetyczne, farmakologiczne, chirurgiczne?!

BIEGUNKI

• Wzrost częstości wypróżnień (>3/dobę) połączony ze wzrostem objętości stolca, zwiększoną płynnością, nagłe parcie i ból

• Biegunka osmotyczna

• niedobór laktazy

• leki hiperosmotyczne

• Biegunka zakaźna

• wirusowa

• bakteryjna, C.difficile

• Biegunka spowodowana złym trawieniem

• wtórna do niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki (niedobór lipazy)

• niedobór kwasów żółciowych

• Biegunka wskutek złego wchłaniania

• choroba trzewna

• lamblioza, ch. Whipple'a

• Biegunka wtórna do zwiększonego wydzielania hormonów

• rakowiaki, rak rdzeniasty tarczycy, gastrinoma

• Biegunka wtórna do chorób jelita grubego

• colitis ulcerosa, zmiany niedokrwienne, zapalenie popromienne.

• Leczenie- WYWIAD - UKIERUNKOWANIE

ZESPOŁY ZŁEGO WCHŁANIANIA

• Zespół objawów przedmiotowych i podmiotowych występujących zwykle w wyniku nadmiernego wydalania tłuszczów (biegunka tłuszczowa), różnego stopnia zaburzeń wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, jak i w wodzie, elektrolitów i wody oraz złego trawienia węglowodanów i białek.

• Choroba trzewna (enteropatia glutenowa) - choroba uwarunkowana genetycznie polegająca na zaburzeniu wchłaniania wielu składników odżywczych, swoiste zmiany patologiczne w śluzówce jelita wywołane gliadynową frakcją glutenu (pszenica, żyto, owies, jęczmień)

• objawy: biegunka (tłuszczowa), spadek masy ciała, niedożywienie, niedobory (Fe, Ca, wit.K)

• leczenie: dieta, leczenie uzupełniające

• Zespół rozrostu bakterii - zaburzenia wchłaniania składników pokarmowych wtórne do katabolizmu węglowodanów przez Gram-ujemne bakterie tlenowe, rozprzęgania kwasów żółciowych przez bakterie beztlenowe

• Przewlekłe zapalenie trzustki z niewydolnością: często przebieg bezbólowy, nagle zaczynające się częste wypróżnienia z obfitym, cuchnącym, tłustym stolcem

NOWOTWORY PRZEWODU POKARMOWEGO

• Nowotwory - druga przyczyna zgonów u osób starszych

• 25% zgonów z powodu raka - raki przewodu pokarmowego

• Rola czynników środowiskowych?? (tłuszcz, błonnik, karcynogeny)

• Nowotwory łagodne/złośliwe

• Przełyk, żołądek, jelito cienkie, okrężnica, odbyt i odbytnica, wyrostek robaczkowy, trzustka, wątroba, pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe, krezka i otrzewna

OBJAWY -NIESPECYFICZNE

• Przełyk

• dysfagia, spadek m.ciała, ból przy przełykaniu…

• Żołądek

• niestrawność?, dyskomfort, szybkie uczucie sytości

• Jelito cienkie

• bezobjawowa, późny okres: niedrożność, wgłobienia, zakrzepica

• Jelito grube - drugi najczęstszy nowotwór złośliwy

• bezobjawowy, niedrożność, bóle, krwawienia, zaburzenia rytmu wypróżnień

• Badania: kał na krew utajoną, kolonoskopia, wlew z kontrastem, markery nowotworowe (CEA)

• Odbyt i odbytnica

• krwawienie, zaparcia, zmniejszenie średnicy stolca

• Trzustka

• 80% głowa trzustki, 20% trzon i ogon, bezbólowa żółtaczka, spadek masy ciała

• Wątroba

• nowotwory pierwotne/wtórne

• Pęcherzyk żółciowy, drogi żółciowe

• Nowotwory wyrostka robaczkowego, krezki, otrzewnej

KRWAWIENIA Z PRZEWODU POKARMOWEGO

• Haematemesis - wymioty krwią

• Melena - czarne smoliste wypróżnienia

• Haematochezia - czerwonokrwiste wypróżnienia

• Krwawienie utajone

• Hemoroidy, rak jelita grubego

• Wywiad!, badanie fizykalne, badania laboratoryjne i obrazowe

XV.

Psychogeriatria:

- Otępienie

- Depresja

- Zaburzenia świadomości

Otępienie - definicja ICD 10

• Zespół spowodowany chorobą mózgu, zwykle przewlekłą, w którym dochodzi do zaburzeń wyższych czynności nerwowych, tj. pamięć, uczenie się, procesy myślowe, funkcje językowe, umiejętność dokonywania ocen. Zaburzeniom tym towarzyszą trudności w kontrolowaniu emocji, upośledzenie zachowań społecznych oraz zaburzenia w sferze motywacyjnej. Objawy te nie wynikają z zaburzeń świadomości.

Przyczyny otępienia

• Choroba Alzheimera

• Otępienie naczyniopochodne

• Otępienie mieszane

• Otępienie z ciałami Levy'ego

• Otępienie czołowo-skroniowe

• Zapalenie mózgu

Występowanie otępienia

• Populacja w wieku > 65 lat 8-10%

• Wiek 60 - 64 lata 1%

• Częstość występowania otępienia podwaja się co 5 lat

• Wiek 80 - 85 lat 15% - 20%

• Wiek 90 - 95 lat 32% - 40%

Epidemiologia zespołów otępiennych w Polsce

• 400.000 chorych na otępienie

• 200.000 chorych na chorobę Alzheimera

• Z tego: 10% ma rozpoznanie

• Z tego: 50% chorych otrzymuje prawidłowe leczenia

Choroba Alzheimera

• 90% występowanie sporadyczne, 10% rodzinne

• Czynniki ryzyka: wiek, płeć żeńska, mała aktywność umysłowa, uraz głowy

• Patogeneza:

• Złogi beta-amyloidu, zwyrodnienie fibrylarne

• Niedobór neuroprzekaźników (acetylocholina)

• Czynniki genetyczne: allel APOE4

• Rozpoznanie pewne - pośmiertne, badanie histopatologiczne

• Rozpoznanie kliniczne - prawdopodobne

Choroba-Alzheimera-Otępienie lekkiego stopnia

• Osłabienie pamięci

• Trudności w zapamiętywaniu i odtwarzaniu nowych informacji

• Problemy językowe

• Zmienny nastrój

• Zmiana osobowości

• Trudności w wykonywaniu codziennych czynności

Choroba-Alzheimera -Otępienie średniego stopnia

• Całkowita niezdolność do zapamiętywania i odtwarzania nowych informacji

• Konieczna pomoc w codziennych czynnościach

• Zaburzenia zachowania: pobudzenie, wrogość, agresja, błądzenie, wędrowanie

• Dezorientacja w miejscu i czasie

• Zespół błędnego rozpoznawania

Choroba-Alzheimera-Otępienie ciężkiego stopnia

• Chory leżący

• Nietrzymanie moczu

• Zaburzenia jedzenia i połykania

• Wyniszczenie

• Brak kontaktu z otoczeniem

Rozpoznawanie otępienia

• Krótka Ocena Stanu Umysłowego (skala Folsteina, Mini Mental State Examination, MMSE)

• Wynik prawidłowy 27 - 30 punktów

• Łagodne zaburzenia pamięci 24 - 26 pkt.

• Otępienie < 23 pkt.

• Wpływ wieku i wykształcenia na wynik

• Badanie neuropsychologiczne

• Badania obrazowe mózgu

• tomografia komputerowa (TK)

• Rezonans magnetyczny (MRI)

Leczenie Ch. Alzheimera

• Nie ma leczenia przyczynowego

• Cel leczenia: poprawa funkcji poznawczych

• Inhibitory cholinesterazy

Donepezil (Aricept, Yasnal, Cogiton)

Rywastygmina (Exelon)

• Terapia stabilizująca (działanie nieudowodnione)

Vit. C, E, leki przeciwzapalne, miłorząb japoński

• Leczenie zaburzeń zachowania (omamy, urojenia, niepokój, lęk, agresja, zaburzenia snu i czuwania, odmowa jedzenia i picia)

• Leki przeciwpsychotyczne

• Leki przeciwdepresyjne

Oddziaływanie niefarmakologiczne

• Ćwiczenia pamięci

• Ćwiczenia wspomnieniowe

• Trening orientacji

• Terapia zajęciowa

• Muzykoterapia

• Ćwiczenia ruchowe

• Edukacja i wspieranie Opiekunów (Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Chorobą Alzheimera)

www. alzheimer.pl

Choroba Alzheimera - podsumowanie

• Częściej chorują kobiety

• Początek mało uchwytny

• Przebieg powolny, postępujący

• Stan ogólny chorego długo dobry

• Zmniejszenie krytycyzmu

• Chory może mieć dobry nastrój

• Tomografia komputerowa mózgu - zaniki tkanki mózgowej

Otępienie naczyniopochodne

• Początek wyraźny

• Przebieg skokowy

• Często labilność emocjonalna, depresja

• Długo zachowany krytycyzm

• Czynniki ryzyka: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków, miażdżyca, udar mózgu

• Tomografia komputerowa mózgu: zmiany naczyniopochodne, ogniska pozawałowe

Otępienie naczyniopochodne - Leczenie

• Leczenie choroby podstawowej: NT, ch.n.s., niewydolność serca

• Redukcja czynników ryzyka

• Leki prokognitywne: Nootropil (dawka dobowa 2,4 - 4,8 g)

• Próby leczenia inhibitorami cholinesterazy

Otępienie odwracalne

• 10% przypadków otępienia

• Przyczyny:

• Depresja

• Niedokrwistość

• Niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego

• Niedoczynność tarczycy

• Hipoglikemia / hiperglikemia

• Leki (!!!)

• Ważna dokładna diagnostyka i leczenie

Sytuacja ludzi w podeszłym wieku

• 80% - co najmniej 1 choroba somatyczna

• 20% - trudności z poruszaniem się poza domem

• 6% - nie wychodzi z domu

• 2% - nie opuszcza łóżka

• 20% - osłabienie wzroku

• 30% - osłabienie słuchu

Wiek podeszły - wymiar psychologiczny

• Większe oparcie na emocjach niż procesach poznawczych

• Bierne strategie obronne, wycofywanie się

• Zaburzenia adaptacji

• Postrzeganie sytuacji trudnych jako nie poddających się zmianom (a nie jako wyzwania)

Wiek podeszły - wymiar społeczny

• Przejście na emeryturę

• Stresorodne wydarzenia życiowe

• Śmierć małżonka

• Śmierć przyjaciół

• Zmniejszenie kontaktów z innymi ludźmi, rodziną

• Konieczność opieki nad chorym współmałżonkiem

Depresja - częstość występowania

• Osoby Ⴓ 65 r.ż. 15%

• Depresja w chorobach somatycznych

• Nowotwory 20 - 40%

• Po zawale serca 15 - 20%

• Rzs 13%

• Cukrzyca 5-10%

• Depresja w chorobach O.U.N.

• Choroba Parkinsona 40 - 50%

• Choroba Alzheimera 20 - 30%

• Po udarze mózgu 40%

• Przewlekły ból 40%

Depresja - czynniki ryzyka

• Zmiana miejsca pobytu

• Wypis ze szpitala

• Utrata bliskich, ubóstwo

• Samotność, brak dzieci

• Choroby przewlekłe

Objawy depresji

• Mogą nie występować objawy osiowe depresji: obniżenie nastroju, obniżenie napędu, zaburzenia rytmu snu i czuwania

• Często: spowolnienie, utrata zainteresowań, niepokój, zmniejszenie kontaktów z ludźmi, brak apetytu, zaburzenia snu, małomówność, poczucie starości, „Nic nie cieszy”

• Skargi somatyczne: kołatanie serca, chudnięcie, zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, urojenia hipochondryczne

• Często przebieg subdepresyjny.

Rozpoznanie depresji

• Geriatryczna Skala Depresji (skala Yesavage'a), wersje 30, 15, 4 pkt.

• Diagnostyka tzw. pseudodepresji: innych chorób wywołujących objawy podobne do depresji, np. niedoczynności tarczycy

• Depresja, a otępienie.

Leczenie depresji

• Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny - SSRI

• Leczenie to jest bezpieczne, ale powinno być prowadzone pod kontrolą

• Uwaga na zwiększone ryzyko upadków

• Psychoterapia, zmiana sytuacji pacjenta

Depresja a samobójstwo

• U osób w podeszłym wieku zwiększone ryzyko samobójstwa

• Dwukrotnie więcej samobójstw niż w wieku młodym i średnim

• Mężczyźni znacznie częściej popełniają samobójstwo niż kobiety.

Zaburzenia świadomości

• Świadomość: zdolność do odbierania, rejestrowania i zintegrowanego przetwarzania informacji, a także celowego reagowania na bodźce z towarzyszącym subiektywnym poczuciem doświadczania przeżyć.

• Podział zaburzeń świadomości

• Ilościowe: senność, sopor, śpiączka

• Jakościowe: przymglenie, majaczenie, zamroczenie, splątanie

Objawy zaburzeń świadomości

• Zaburzenia przytomności i uwagi, zmienność stanu

• Zaburzenia procesów poznawczych: percepcji, myślenia, pamięci, orientacji

• Zaburzenia psychomotoryczne: pobudzenie, spowolnienie

• Zaburzenia rytmu snu i czuwania (odwrócenie faz snu, nasilanie się zaburzeń wieczorem)

• Zaburzenia emocjonalne: depresja, lęk, drażliwość, euforia, apatia

Przyczyny zaburzeń świadomości

• Przyczyny somatyczne

• Zaostrzenie choroby przewlekłej: cukrzyca, przewlekła niewydolność serca

• Ostra choroba: np. zapalenie płuc

• Odwodnienie

• Zaburzenia krążenia mózgowego (np. w przebiegu nadciśnienia tętniczego)

• Przyczyny jatrogenne:

• LEKI

Różnicowanie otępienia z zaburzeniami świadomości

OTĘPIENIE ŚWIADOMOŚĆ

Początek powolny nagły

Czas trwania lata dni, tygodnie

Przebieg stabilny falujący, zmienny

Rokowanie nieodwracalne odwracalne

Zab. orientacji późno wcześnie

Uwaga bez zmian znacznie zaburz.

Pamięć D > K zaburzona D i K

Myślenie zubożałe Zdezorganizowane, omamy, iluzje

Leczenie zaburzeń świadomości

• Eliminacja przyczyn

• Odstawienie zbędnych leków

• Nawodnienie

• Leczenie objawowe: neuroleptyki, np. Haloperidol

• Zapewnienie bezpiecznego środowiska

XVI.

Choroby naczyń obwodowych

Zaburzenia w układzie krążenia obwodowego tętniczego oraz żylnego :

• nasilają się z wiekiem

• wydolność wysiłkowa oraz tryb życia

• bezpośrednie badanie przedmiotowe

• badania dodatkowe

Miażdżyca zarostowa Choroby tętnic

• miażdżyca zarostowa

• zespół małych naczyń

• objaw Reynauda

• zapalenie olbrzymiokomórkowe oraz polimialgia reumatyczna

Arteriosclerosis obliterans AO

• Zmniejszenie przepływu krwi do kończyn wywołane obecnością blaszki miażdżycowej.

• równolegle do zmian w naczyniach mózgowych i wieńcowych

• objawy ~70% światła naczynia

• kończyny dolne

Czynniki ryzyka

• palenie tytoniu - działanie toksyczne i zwężające na tętnice

• cukrzyca - uszkodzenie błony wewnętrznej, tworzenie blaszki miażdżycowej

• hiperlipidemia

• nadciśnienie tętnicze

• obciążenia rodzinne

• homocystynuria (homocysteina - wskaźnik miażdżycy)

• policytemia

• wczesne usunięcie narządu rodnego

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

• chromanie przestankowe - ból, uczucie sztywności lub osłabienia w obrębie mięśnia wykonującego wysiłek, pojawia się w trakcie chodzenia i szybko ustępuje (<5min) podczas spoczynku. Warunki pogodowe, sprzęt pomocniczy.

• uczucie drętwienia, zimna, parestezje

• spoczynkowy ból stopy (zdolność przepływu krwi<10%)

Rozpoznanie

• badanie tętna

• USG metodą Dopplera

• współczynnik kostka-ramię, 1, >0.6

• różnica temperatur między palcami stóp, zmiana koloru

• lipidogram, glucosa

Leczenie

• Pacjenci bez objawów - krążenie oboczne, charakter zapobiegawczy

• zimno

• wysoka temperatura

• wysiłek fizyczny

• pozycja, obuwie i skarpetki

• higiena, sucha łuszcząca się skóra

• palce i paznokcie, odciski

• środki lecznicze stosowane miejscowo

• urazy

• Pacjenci z chromaniem przestankowym

• redukcja czynników ryzyka (rzucenie palenia,lecz. cukrzycy)

• pentoksyfilina?

• angiografia?, leczenie chirurgiczne tzw. przeszczep omijający, przezskórna angioplastyka

• Pacjenci ze znacznym niedokrwieniem stopy - ból spoczynkowy, przekrwienie przy opuszczaniu kończyny

• leczenie chirurgiczne ( owrzodzenie tętnicze -grzbiet stopy, owrzodzenie lipidowe - wewnętrzna strona grzbietu stopy)

Zespół małych naczyń

• Niedokrwienie skóry lub miejscowa sinica, bądź martwica na dłoni lub stopie z prawidłowym krążeniem ogólnym

• może dotyczyć różnych kończyn

• proces rozrostowy, leki, DIC, tętniaki …

• leczenie chirurgiczne, długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe

Objaw RAYNAUDA

• Napadowe zblednięcie lub zasinienie skóry wywołane obwodowym skurczem naczyniowym

• ekspozycja na zimno - typowe zblednięcie, a następnie zasinienie rąk, stóp, czasami uszu lub nosa

• u osób w wieku podeszłym często jedynie zblednięcie nawet przy niewielkim spadku temperatury

• leczenie - zachowawcze, wazodylatatory?

Choroby żył

• zakrzepica żył głębokich (zapalenie zakrzepowe żył głębokich)

• przewlekła niewydolność żył głębokich

• zapalenie żył powierzchownych

• zespół żylakowaty

Zakrzepica żył głębokich - obecność skrzepliny w żyle głębokiej

TRIADA VIRCHOWA: przepływ krwi, jej właściwości, zmiany w ścianie naczynia; brak ruchu lub siedzący tryb życia, wtórne uszkodzenie aparatu zastawkowego:

• nagłe pojawienie się obrzęku w jednej kończynie, ból, wzrost ucieplenia, chorzy z niewydolnością krążenia!

Czynniki ryzyka

• unieruchomienie i zmniejszona aktywność fizyczna - schorzenia ostre/przewlekłe

• nadwaga

• złamanie kości udowej - unieruchomienie i uszkodzenie żyły udowej i jej dorzecza

• procesy nowotworowe

• …

Leczenie

• główny cel - zapobieganie zatorowości płucnej oraz przewlekłej niewydolności żylnej

• leczenie - heparyna, doustne antykoagulanty, leczenie trombolityczne - im starszy pacjent tym większe ryzyko krwawienia, filtr w żyle czczej dolnej (tzw. parasol)

• zapobieganie

Przewlekła niewydolność żył głębokich - zespół pozakrzepowy

• Zespół objawów po przebytej zakrzepicy, którego istotą jest trwałe zniszczenie aparatu zastawkowego żył głębokich i łączących kończyn dolnych oraz obliteracja żył dotkniętych zakrzepicą

• zastój żylny - przewlekły obrzęk, przebarwienia skóry wokół kostki przyśrodkowej, dermatozy - łuszczenie naskórka, świąd, owrzodzenia; miejscowe zwłóknienia - obrzęk limfatyczny

• zapobieganie: elastyczne pończochy, unikanie stania, chodzenie, unoszenie nóg, terapia pulsacyjna, leczenie owrzodzeń

Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych

• Zapalenie z towarzyszącą zakrzepicą żył powierzchownych

• 90% z żylakowato zmienionymi żyłami, zastój - skrzeplina

• nawracające bądź wędrujące, bez współistniejących żylaków - toczący się proces nowotworowy?

Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych

• proces „bardziej zapalny” niż w przypadku zakrzepicy żył głębokich

• ból, zaczerwienienie, wzmożona ciepłota, tkliwość w przebiegu zmienionej żyły

• rzadko prowadzi do zatorowości płucnej (wyj. gdy skrzeplina dostanie się z ż. odpiszcelowej do ż. udowej głębokiej)

• leczenie: NLPZ, heparyna

Choroba żylakowa kończyn dolnych

• Poszerzone, o krętym przebiegu żyły powierzchowne z towarzyszącą niewydolnością zastawkową

• często z powodu niewydolności aparatu zastawkowego

• czynniki ryzyka: wiek, czynniki wrodzone, płeć, wzrost, rodzaj wykonywanej pracy,siedzący tryb życia

Choroby gruczołu krokowego

• gruczoł krokowy - stercz - położony jest w miednicy mniejszej, pod pęcherzem moczowym, otacza tylną część cewki moczowej

• miąższ: elementy gruczołowe oraz zrąb zbudowany z tkanki łącznej i włókien mm. gładkich

• 4 (cztery) strefy:

• obwodowa - 75%

• przejściowa - 2%, obszar łagodnego rozrostu

• środkowa - 23%

• przednia, zwana spoidłem przednim (tk. włóknisto-mięśniowa)

Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH)

• rozrost elementów gruczołowych i zrębu strefy przejściowej

• powstanie guzków gruczołowych

• rozlane powiększenie właściwej strefy przejściowej gruczołu

• stopniowe powiększanie się guzków gruczołowych

• 50%M w wieku 60 lat i 80%M w wieku 80lat

Etiologia

• ???

• narząd hormonozależny

• LH - synteza testosteronu w jądrach - nabłonek gruczołowy stercza 5-á-reduktaza - dihydrotestosteron (DHT) - receptor-DHT; estrogeny; czynnik wzrostu

• nie można wykluczyć iż BPH jest następstwem kilku różnych lecz łącznie działających procesów etiologicznych (dieta?)

Wpływ na drogi moczowe

• uciśniecie sterczowego odcinka cewki moczowej - utrudnienie odpływu moczu

• zmiany wsteczne w błonie mięśniowej pęcherza moczowego

• uchyłki pęcherza

• zaleganie moczu

• uciśniecie śródściennych odcinków moczowodów -utrudnienie odpływu moczu - poszerzenie moczowodów i UKM »

• ścieńczenie miąższu nerkowego

• ZUM

• kamica pęcherza

• niewydolność nerek

Objawy kliniczne

• Objawy podrażnienia pęcherza moczowego

• zwiększona częstość oddawania moczu

• oddawanie moczu w nocy (nycturia)

• parcia naglące

• nietrzymanie moczu z powodu parć naglących

• ból w czasie fikcji

Objawy przeszkody podpęcherzowej:

• słaby strumień moczu

• trudności w rozpoczynaniu mikcji

• przerywany strumień moczu

• oddawanie moczu kroplami

• uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza moczowego

• objawy wynikają z pobudzenia receptorów á1 adrenergicznych

• do całkowitego zatrzymania moczu może dojść na każdym etapie choroby, w wyniku stopniowego narastania przeszkody podpęcherzowej lub

• przewlekłe zatrzymanie moczu mające charakter stałego zalegania moczu w pęcherzu może się stopniowo nasilać

• ostatecznie może prowadzić do rozstrzeni pęcherza moczowego ze stałym bezwiednym kroplowym oddawaniem moczu

Rozpoznanie

• Każdy M>50r.ż. powinien być objęty badaniami obowiązkowymi

• szczegółowy wywiad lekarski

• punktowa ocena objawów IPSS ( 7 pytań dotyczących dolegliwości)

• badanie per rectum

• określenie czynności nerek

• PSA - norma 4

• Badania uzupełniające:

• USG

• badania urodynamiczne

• posiew moczu

Punktowa ocena objawów IPSS

• 7 pytań dotyczących dolegliwości, od 0 do 5 pkt. oraz 1 pytanie dotyczące jakości życia od 0 do 6

• 0-7 - niewielkie dolegliwości

• 8-19 - umiarkowane

• 20-35 - znaczne nasilenie objawów

Leczenie

• cele: zmniejszenie nasilenia dolegliwości i objawów, zmniejszenie stopnia przeszkody podpęcherzowej, poprawa jakości życia!

• leczenie farmakologiczne (np.leki blokujące receptory alfa 1-adrenergiczne)

leczenie zabiegowe: laseroterapia, wprowadzanie implantów wewnątrzcewkowych,

leczenie operacyjne:

• duże zaleganie moczu, kamica pęcherza moczowego, trudności w leczeniu, zakażenia, niewydolność nerek

• przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego - TURP - złoty standard

• adenektomia otwarta, przezcewkowe nacięcie gruczołu krokowego

Rak gruczołu krokowego

• trzeci pod względem częstości występowania nowotwór złośliwy u M

• od 25 lat stały wzrost zachorowalności - wykrywalność?

• dieta?; soja, ryż - najmniejsza zachorowalność wśród rasy żółtej - Chiny, Japonia

Anatomia patologiczna

• 75-89% gruczolakorak - adenocarcinoma

• głównie w strefie obwodowej - 75%

• w strefie przejściowej 25%, w strefie środkowej - 5%

• naciekanie pęcherzyków nasiennych, tkanek miednicy mniejszej

• przerzuty: węzły chłonne, kości - miednica kręgosłup, żebra, nasady kości udowych, narządy miąższowe - wątroba płuca

Rozpoznanie

• badanie palpacyjne per rectum

• określenie powiększenia i spoistości stercza

• PSA - >10ng/ml - wykonanie biopsji

• rośnie z wiekiem

• rośnie w przypadku raka stercza, ale również przy cystoskopii, biopsji, przewlekłym stanie zapalnym etc.

• ultrasonografia przezodbytnicza połączona z biopsją

• aparat? badający?

• połączenie z biopsją tylko w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w badaniu palpacyjnym i/lub wzrostu stężenia PSA

• ocena stanu dróg moczowych

• usg lub urografia

• ocena przerzutów do kości

• 95% przerzutów odległych

• RTG? scyntygrafia?

• rozpoznanie przerzutów do węzłów chłonnych

• nie jeśli PSA< 20ng/ml

Klasyfikacja stopnia zaawansowania - TNM

• T - guz pierwotny

• T1 - niejawny klinicznie

• T2 - guz ograniczony do gruczołu krokowego

• T3 - guz naciekający poza torebkę stercza

• T4 - guz nieruchomy, naciek sąsiednich narządów innych niż pęcherzyki nasienne

• N - przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych

• M - przerzuty odległe

Leczenie

• Zależne od stopnia zaawansowania oraz od stanu ogólnego pacjenta

• leczenie odroczone? obserwacja?

• radioterapia

• prostatektomia radykalna

• hormonoterapia - zmniejszenie stężenia androgenów we krwi

XVII.

Choroby układu wewnętrznego wydzielania u osób w podeszłym wieku

Cukrzyca - podział

• Cukrzyca typu 1 - insulinozależna

• Cukrzyca typu 2 - insulinoniezależna

• Cukrzyca wtórna

• Cukrzyca ciężarnych

• Stan przed cukrzycowy

• Nieprawidłowa tolerancja glukozy

• Nieprawidłowa glikemia na czczo

Cukrzyca typu 2 - definicja

• Stan przewlekłej hiperglikemii, przebiegającej najczęściej bez ketonurii i często w skojarzeniu z otyłością, nadciśnieniem tętniczym, trombofilią, dyslipidemią, zespołami narządowych powikłań miazdżycy

Cukrzyca typu 2 - podział

• Cukrzyca typu 2 bez otyłości

• LADA - cukrzyca typu 2 u osób młodych z obecnością przeciwciał anty-GAD

• Cukrzyca typu 2 skojarzona z otyłością

• Zespół metaboliczny

• (cukrzyca, otyłość, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, zwiększone stężenie kwasu moczowego)

Epidemiologia cukrzycy

• Polska - 2 miliony chorych na cukrzycę

• Z tej liczby co najmniej połowa to osoby w wieku podeszłym (Ⴓ 65 lat)

• Wskaźniki chorobowości Ⴓ 65 lat:

• Cukrzyca - 8,6%

• Nieprawidłowa tolerancja glukozy - 14,2%

• 95% chorych na cukrzycę w podeszłym wieku ma cukrzycę typu 2

Patogeneza cukrzycy typu 2

• Wielogenowo uwarunkowane postępujące uszkodzenie komórek B wysp trzustkowych, zmniejszenie produkcji i wydzielania insuliny

• Zmniejszenie reaktywności komórek obwodowych na insulinę (wątroba, mięśnie) INSULINOOPORNOŚĆ

Cukrzyca u osób w podeszłym wieku

• „Problem jest często niedoceniany lub ujmowany powierzchownie, a niekiedy wręcz obłudnie - bez odpowiedniego wykorzystania wielu bardziej intensywnych, nowych możliwości diagnostycznych, zapobiegawczych, leczniczych i rehabilitacyjnych w odniesieniu do grupy geriatrycznej”

Tatoń, Czech, Bernas. Intensywne leczenie cukrzycy typu 2, PZWL, 2005

Badania przesiewowe

• Osoby Ⴓ 45 r.ż. - badanie glikemii co 3 lata

• Osoby w każdym wieku + czynniki ryzyka - badanie glikemii raz na rok

• Osoby Ⴓ 65 r.ż. - badanie glikemii raz na rok

• U osób starszych wskazane jest wykonywanie testu doustnego obciążenia glukozą (75 g) z tych samych wskazań jak u osób młodszych

Objawy hiperglikemii w podeszłym wieku

Przyczyna	Objawy
Zaburzenia funkcji poznawczych	Osłabienie pamięci, złe samopoczucie
Diureza osmotyczna	Poliuria, nykturia, nieobecność polidypsji, zaburzenia snu, nietrzymanie moczu
Zaburzenia refrakcji	Zaburzenia widzenia, zmniejszenie aktywności
Zaburzenia reologiczne krwi	Chromanie przestankowe, udar mózgu, zawał serca
Inne	Nawracające zakażenia, śpiączki hiperglikemiczne

Klasyfikacja hiperglikemii

Oznaczenie	Stęż. Glukozy mg/dl (mmol/l)	Interpretacja
Glikemia przygodna	Ⴓ 200 (11,1)	Cukrzyca + objawy
Glikemia na czczo	< 100 (5,6) 100-125 (5,6-6,9) Ⴓ 126 (7,0)	Prawidłowa Nieprawidłowa Cukrzyca
Glikemia w 120. min DTTG	< 140 (7,8) 140-199 (7,8-11,0) Ⴓ 200 (11,1)	Prawidłowa t.g. Nieprawidłowa t.g. Cukrzyca

Kryteria wyrównania cukrzycy

Glikemia	mg%	mmol/l
na czczo	< 110	< 6,0
po posiłku	<135	< 7,5
przed snem	< 120	< 6,7
HbA1C (% Hb)	< 6,1%	Hb glikowana
Lipidogram
Cholesterol całk.	< 175	< 4,5
Cholesterol LDL	< 100	< 2,6
Cholesterol HDL	M>40; K>50	M>1,0; K>1,3
Trójglicerydy	< 150	< 1,7

Cele leczenia cukrzycy u osób w podeszłym wieku

• Jeżeli przewiduje się przeżycie dłuższe niż 10 lat, należy realizować ogólne cele leczenia zgodnie z przyjętymi kryteriami

• U osób w wieku > 70 lat kryteria w zakresie glikemii mogą być bardziej liberalne niż dla osób młodych, można je podwyższyć o 10%

• Bardzo ważne jest zapobieganie hipoglikemii

• Należy prowadzić badania diagnostyczne w kierunku powikłań i leczyć je

• Leczenie chorób współistniejących

Cukrzyca typu 2 z reguły współistnieje z innymi chorobami i zmianami

związanymi ze starzeniem się

• Wzbudzanie u pacjenta i jego opiekunów pozytywnego nastawienia do choroby

• Indywidualizacja leczenia cukrzycy jest podstawowym warunkiem jej skutecznego leczenia

Powikłania cukrzycy

• Mikroangiopatia

• Makroangiopatia

• Neuropatia

• Stopa cukrzycowa

• Zakażenia

• Ostre powikłania hiperglikemii (śpiączki)

Mikroangiopatia cukrzycowa

• Retinopatia - zmiany czynnościowe i morfologiczne siatkówki, prowadzące do upośledzenia lub utraty wzroku

• Podział retinopatii: nieproliferacyjna, proliferacyjna

• Badanie okulistyczne co najmniej 1 raz / rok

• Nefropatia - zmiany w naczyniach kłębuszków nerkowych prowadzące do ich stwardnienia (V okresów)

• Mikroalbuminuria 20-200 μg/min (30-300 mg/d)

Makroangiopatia cukrzycowa

• Choroba niedokrwienna serca: 2-3 x częściej niż u osób bez cukrzycy

• Mężczyźni 1,5 - 2.0 x częściej

• Kobiety 3 - 6 razy częściej

• Choroby naczyń obwodowych: 3-5 razy częściej niż w populacji generalnej

• Udar mózgu - ryzyko 2 x większe, gorsze rokowanie

Neuropatia cukrzycowa

• Neuropatia obwodowa

• Obwodowa symetryczna polineuropatia (czuciowo-ruchowa) - nieodwracalna

• Ruchowa neuropatia ogniskowa: porażenie nn. czaszkowych, nn. obwodowych - ustępuje samoistnie

• Neuropatia autonomiczna

• Układ krążenia:

• Hipotonia ortostatyczna

• Nieme niedokrwienie mięśnia sercowego

• Układ pokarmowy: zaburzenia motoryki

• Układ moczowy: pęcherz neurogenny

• Zaburzenia metaboliczne:

• Brak odczuwania objawów hipoglikemii

Stopa cukrzycowa

• Etiopatogeneza:

• Niedokrwienie (miażdżyca i mikroangiopatia

• Neuropatia stopy

• Wpływ zakażenia

• Podział:

• Zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej

• Zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej

• Zespół stopy cukrzycowej mieszanej

Zapobieganie stopie cukrzycowej

• Systematyczne badanie stóp

• Regularne zabiegi podiatryczne w gabinetach stopy cukrzycowej

• Odpowiednio dobrane obuwie, wkładki

• Edukacja w zakresie higieny stóp i konsekwencji braku ochronnego czucia bólu

• Codzienna pielęgnacja stóp i kontrola obuwia

Zakażenia

• Zapalenie płuc

• Gruźlica

• Zakażenie układu moczowego (może mieć przebieg bezobjawowy)

• Zakażenie dróg żółciowych

• Zakażenie skóry

• Posocznica

Ostre powikłania hiperglikemii

• U osób w podeszłym wieku rzadziej występuje kwasicza śpiączka ketonowa

• Śpiączka hipermolalna (nieketonowa hiperosmolalna hiperglikemia):

• Osmolalność surowicy > 320 mOsm/kg

• Brak kwasicy

• Śpiączka mleczanowa (kwasica mleczanowa)

• Glikemia może być prawidłowa

• Stężenie kwasu mlekowego > 5 mmol/l

• U osób w podeszłym wieku większe ryzyko zgonu

Zasady leczenia cukrzycy

• Dieta

• Normalizacja masy ciała

• Wysiłek fizyczny

• Leczenie farmakologiczne

Dieta w cukrzycy

• Skład diety:

• węglowodany 50-60%

• Błonnik 15 g / dobę

• tłuszcze 30% (nasycone,jednonienasycone, wielonienasycone po 10%)

Cholesterol < 300 mg / dobę

• Białko 15-20% (0,8 - 1.0 g / kg należnej m.c.)

• Zapotrzebowanie kaloryczne:

• 25-30 kcal / kg należnej m.c. / dobę

• U osób > 50 r.ż. zapotrzebowanie kaloryczne zmniejsza się o 10% co 10 lat

• Brak specyficznych zaleceń związanych z wiekiem, leczenie jest mało skuteczne ze względu na utrwalone nawyki żywieniowe

Normalizacja masy ciała

• Wskaźnik masy ciała (BMI) < 25; < 30

• U osób w podeszłym wieku przeciwwskazane gwałtowne chudnięcie (utrata masy mięśniowej)

• Program normalizacji masy ciała powinien łączyć dietę i wysiłek fizyczny

Wysiłek fizyczny

• Ocena indywidualnego ryzyka i wydolności fizycznej

• Należy zalecać wysiłek na świeżym powietrzu, charakteryzujący się wolnym początkiem i zakończeniem, unikaniem ćwiczeń napinających i wstrzymujących oddech

• Zwrócenie uwagi na ryzyko urazu (ryzyko rozwoju stopy cukrzycowej)

Leczenie farmakologiczne

• Pochodne sulfonylomocznika

• Glinidy

• Inhibitor α-glukozydazy (akarboza)

• Glitazony (agonista PPAR-γ) - ostrożnie

• Metformina - nie powinna być zalecana chorym > 75 roku życia

Insulinoterapia - wskazania

• Cukrzyca długotrwała

• Nieskuteczność doustnych leków hipoglikemizujących (HbA1c > 7%)

• Czasowa insulinoterapia:

• Dekompensacja cukrzycy (infekcja, uraz)

• Zabieg chirurgiczny

• Udar mózgu

• Zawał serca lub OZW (3 miesiące)

• Uwaga na hipoglikemię !

Kontrola samokontroli glikemii

• Kontrola co pół roku przez przeszkoloną pielęgniarkę:

• Ocena sprawności glukometru

• Ocena techniki pomiaru wykonywanego przez pacjenta

• Porównanie wyników uzyskanych za pomocą glukometru pacjenta i analizatora używanego w danej poradni

• Odnotowanie wyniku w dokumentacji

Najczęstszym powikłaniem leczenia cukrzycy jest.....

HIPOGLIKEMIA !!!!

Piśmiennictwo

• Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę (2005). Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Experimental and Clinical Diabetology 2004, tom 4, suplement E

• Tatoń J., Czech A. Bernas M. Intensywne leczenie cukrzycy typu 2, PZWL 2005

Tarczyca

• Hormony:

• TSH - hormon tyreotropowy wydzielany przez przysadkę

• T4, FT4 - tyroksyna

• T3, FT3 - trójjodotyronina

• Regulacja hormonalna: sprzężenie zwrotne

- Dobowe zapotrzebowanie na jod 100-150 μg

Zaburzenia czynności tarczycy:

• Nadczynność tarczycy:

• ო FT4; ო FT3; ჟ TSH

• Niedoczynność tarczycy:

• ჟ FT4; ჟ FT3; ო TSH

• Monitorowanie leczenia:

• TSH

Nadczynność tarczycy

• Przyczyny:

• Wole guzkowe

• Guzek autonomiczny

• Objawy kliniczne:

• Zmęczenie, osłabienie mięśni, gładka skóra

• Niewydolność serca, migotanie przedsionków

• Depresyjne zaburzenia nastroju

• Leczenie:

• Jod promieniotwórczy, tyreostatyki

Niedoczynność tarczycy

• Przyczyny:

• Po operacji wola

• Po zapaleniu tarczycy (typu Hashimoto)

• Objawy kliniczne:

• Osłabienie, zmęczenie, spowolnienie

• Szorstka skóra, bladość, wypadanie włosów

• Ziębnięcie, parestezje, obrzęk twarzy

• Zaburzenia równowagi

• Leczenie:L-tyroksyna

XVIII.

Choroby układu oddechowego u osób w podeszłym wieku

Fizjologia układu oddechowego

• Górne drogi oddechowe

• Dolne drogi oddechowe 23 generacje oskrzeli

• Powierzchnia oddechowa - 70 m2

• Wentylacja dobowa > 10 000 litrów

Starzenie się układu oddechowego

• Ⴏ pojemności życiowej (VC) o 20 ml/rok

• Ⴏ objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1) o 20 ml/rok

• Ⴏ sprężystości płuc i Ⴍ objętości zalegającej

• Mniej sprawna mechanika oddychania: usztywnienie klatki piersiowej, kifoza

• Zaburzenia wymiany gazowej

• Zaburzenia ośrodkowej regulacji oddychania

• Ⴏ wydolności wysiłkowej

• Ⴏ mechanizmów obronnych

Wymiana gazowa w płucach

Konsekwencje starzenia się płuc:

ZDROWIE

• Płuca zapewniają prawidłową wymianę gazową i stan homeostazy, zmniejszona rezerwa czynnościowa

CHOROBA

Homeostaza łatwo ulega zachwianiu

+

Zmniejszona rezerwa czynnościowa

=

Ryzyko niewydolności oddechowej

Ważne objawy w chorobach układu oddechowego:

• Kaszel

• Bez wykrztuszania (suchy)

• Z wykrztuszaniem (produktywny)

• Duszność

• Wysiłkowa czy spoczynkowa

• Nocna

• Sinica

• Centralna czy obwodowa

• Powstaje gdy stężenie Hb niezwiązanej z tlenem > 5 g%

Choroby układu oddechowego

• Grypa

• Ostre zapalenie oskrzeli

• Zapalenie płuc

• Gruźlica

• Przewlekła obturacyjna choroba płuc

• Zator tętnicy płucnej

• Rak płuca

• Obturacyjny bezdech podczas snu

Grypa

• Zakażenie wirusem grypy typu A lub B, które wywołuje ostrą gorączkową chorobę układu oddechowego

• 80% zgonów dotyczy osób w podeszłym wieku

• W większości przypadków grypy występuje ostre wirusowe zapalenie oskrzeli

• Powikłania grypy:

• Zapalenie płuc

• Wirusowe

• Bakteryjne

• Inne wtórne zakażenia bakteryjne

Grypa -Leczenie objawowe - niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

• Leki przeciwwirusowe: Amantadyna (skuteczna gdy leczenie od początku objawów)

• Antybiotykoterapia: gdy wtórne zakażenie bakteryjne

• Nawodnienie (!)

Zapobieganie grypie

• Szczepionka przeciwgrypowa: inaktywowana szczepionka wirusowa (trójwalentna)

• Szczepienie raz w roku (jesień)

• Zmniejszenie śmiertelności o 50-75%

• Wskazania do szczepienia:

• Osoby > 65 lat (> 50 lat)

• Personel medyczny

• Współistnienie chorób przewlekłych

• Przeciwwskazania do szczepienia:

• Uczulenie na białko jaja kurzego

Ostre zapalenie oskrzeli

• Wirusowe

• Suchy kaszel, stany gorączkowe

• Leczenie objawowe: NLPZ, l. p/kaszlowe

• Bakteryjne

• Kaszel z wykrztuszaniem, duszność, furczenia, świsty, stany gorączkowe

• Leczenie: antybiotykoterapia, l. wykrztuśne, nawodnienie

• Powikłania

• Zapalenie płuc, zaostrzenie ch. przewlekłych (niewydolność serca, cukrzyca)

Zapalenie płuc

• Zapalenie tkanki płucnej wywołane mikroorganizmami lub ich metabolitami

• W porównaniu z osobami młodszymi

• występuje 5 x częściej

• śmiertelność 100 razy większa

• Podział

• Domowe zapalenie płuc (20 - 40 /1000)

• Szpitalne zapalenie płuc

• Z.p. w domach opieki

Zapalenie płuc - etiologia

• Streptococcus pneumoniae - domowe z.p.

• Bakterie Gram(-) - szpitalne z.p.

• Patogeny atypowe: Legionella, Chlamydia

• U osób w podeszłym wieku często etiologia mieszana

• Bakterie beztlenowe - zachłystowe zapaleniepłuc.

• Wirusy

• Grzyby

Zapalenie płuc - rozpoznanie

• Objawy kliniczne

• pogorszenie stanu ogólnego

• kaszel, duszność

• st. gorączkowe

• RTG klatki piersiowej:

• Opóźnione pojawianie się zmian w przypadku odwodnienia

• Powolne ustępowanie zmian radiologicznych

Wskazania do hospitalizacji należy rozważać u wszystkich osób w podeszłym wieku.

Zapalenie płuc - leczenie i zapobieganie

• LECZENIE

• Antybiotykoterapia sekwencyjna (i.v. - p.o.)

• L. wykrztuśne, l. rozszerzające oskrzela

• Nawodnienie

• Tlenoterapia (cel: pO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%)

• ZAPOBIEGANIE

• Szczepionka przeciwgrypowa (1 x / rok)

• Szczepionka pneumokokowa (Pneumovax 23, Pneumo 23) (1 x / 5-8 lat)

Wskazania: osoby Ⴓ 65 lat, szczególnie z ch. Przewlekłymi

Gruźlica

• Etiologia: Mycobacterium tuberculosis (Robert Koch, 1882)

• Epidemiologia - Polska

ROK liczba zachor. Wsk. zapadal.

• 1957 r. 82,000 290,4 / 100,000

• 1994 r. 16,500 43,2 / 100,000

• 2003 r. 10,000 26,5 / 100,000

• Osoby Ⴓ 65 lat 30-50% nowych przypadków

• Zakażenie lub zachorowanie w przeszłości

• Uczynnienie „starych” ognisk lub ponowne zakażenie

Gruźlica - rozpoznanie i leczenie

• ROZPOZNANIE

• Odczyn tuberkulinowy: u chorych w podeszłym wieku może być ujemny

• RTG klatki piersiowej

• Badanie bakterioskopowe i posiew plwociny z oznaczeniem lekowrażliwości: metoda klasyczna, met. nowoczesne, met. genetyczne

• LECZENIE

• 4-lekowe, 3-lekowe

• Czas trwania - 6 miesięcy

• Ocena czynności nerek i wątroby

• Gruźlica lekooporna

Przewlekła obturacyjna choroba płuc - POChP

• Definicja: ograniczenie przepływu w drogach oddechowych, które nie jest w pełni odwracalne i ma charakter postępujący

• Główna przyczyna: palenie papierosów

• Częstość występowania ok. 10% populacji

• POChP - czwarta przyczyna zgonów na świecie

• Patogeneza: przewlekłe zapalenie oskrzeli + rozedma płuc

POChP - rozpoznanie i leczenie

• ROZPOZNANIE

• Objawy kliniczne: duszność, kaszel

• Badanie spirometryczne

• LECZENIE

• Zaprzestanie palenia papierosów - minimalna interwencja antynikotynowa (5 P)

5 P = 1-pytać pacjenta czy pali, 2-poradzić,żeby rzucił palenie, 3 ocenić program rzucenia palenia, 4 pomóżrzucićpalenie, 5 planuj kolejne wizyty)

• Leki rozszerzające oskrzela (wziewne)

• Technika inhalacji leków!

• Edukacja, rehabilitacja, szczepienia

• Domowe leczenie tlenem (pO2 < 55 mmHg)

Leki rozrzeszające oskrzela

• Beta-mimetyki

• Krótkodziałające (stosowane doraźnie)

fenoterol (Berotec),

salbutamol (Salbutamol, Ventolin)

• Długodziałające (stosowane 2 x na dobę)

salmeterol (Serevent)

formoterol (Oxis)

• Leki antycholinergiczne

• Bromek ipratropium (Atrovent)

• Preparaty łączone

• Np. bromek ipratropium + fenoterol (Berodual)

Niewydolność oddechowa

• Rozpoznanie - gazometria krwi tętniczej

• Normy: pH 7,35 - 7,45

pO2 > 80 mmHg; pCO2 35-45 mmHg

HCO3 22 - 28 mmol/l

• Niewydolność oddechowa częściowa: hipoksemia + normokapnia

pO2 < 60 mmHg + pCO2 < 50 mmHg

tlenoterapia: dowolny przepływ O2

• Niewydolność oddechowa całkowita: hipoksemia + hiperkapnia

pO2 < 60 mmHg + pCO2 > 50 mmHg

lenoterapia: mały przepływ O2 (0,5-1 l/min)

Zator tętnicy płucnej

• Obturacja tętnic płucnych przez skrzeplinę lub inny materiał, który przez układ krwionośny dostał się do naczyń płucnych

• 90% skrzeplin pochodzi z żył kończyn dolnych

• Czynniki ryzyka: unieruchomienie, otyłość, choroby żył, uraz, ch. nowotworowa, zabieg chirurgiczny

• Często błędne rozpoznanie

Zator tętnicy płucnej rozpoznanie

• Objawy kliniczne niecharakterystyczne: duszność, tachypnoe, ból w klp, niepokój, krwioplucie, zasłabnięcie

Badania dodatkowe:

• RTG klp - wynik prawidłowy

• EKG

• gazometria tętnicza (hipoksemia)

• scyntygrafia płuc

• tomografia komputerowa klp

• echokardiografia

• angiografia tętnic płucnych

Zator tętnicy płucnej - leczenie

• Leczenie w fazie ostrej

• Leczenie trombolityczne

• Leczenie przeciwzakrzepowe: heparyny drobnocząsteczkowe

• Leczenie chirurgiczne

• Leczenie przewlekłe

• Doustne leki przeciwzakrzepowe, Acenokumarol,

pod kontrolą INR (2,5-3,5)

• Leczenie chirurgiczne

Rak płuca

• Najczęstsza przyczyna zgonów z powodu choroby nowotworowej

• Czynnik ryzyka: palenie papierosów

• Objawy: kaszel, nawracające zakażenia układu oddechowego

Podział: rak niedrobnokomórkowy

rak drobnokomórkowy

• Klasyfikacja TNM

• Często późne rozpoznanie, złe rokowanie

• Leczenie: chirurgiczne, chemioterapia, radioterapia

Obturacyjny bezdech podczas snu

• Przerwy w oddychaniu w czasie snu spowodowane zapadaniem się miękkich części gardła

• Częstość występowania:

• Wiek średni: 4% M i 2% K (+ otyłość)

• Wiek podeszły: kilkanaście - kilkadziesiąt % (?)

• Objawy: nieregularne chrapanie, przerwy w oddychaniu, senność w czasie dnia

• Rozpoznanie: badanie polisomnograficzne

• Leczenie: nCPAP(ciągłe RR w dr.odd.), redukcja masy ciała

XIX.

Choroby układu krwiotwórczego u osób w podeszłym wieku

Zmiany w szpiku związane z wiekiem

• ჟ objętości szpiku zajmowanej przez tkankę hematopoetyczną

• ჟ lub მ liczby komórek macierzystych

• ჟ odpowiedzi na krwawienie (ჟ rezerw)

Zmiany we krwi obwodowej związane z wiekiem

• Średnie stężenie hemoglobiny i wartość hematokrytu obniżają się nieco z wiekiem, ale pozostają w granicach normy dla dorosłych

• Z wiekiem nie zmienia się:

• Czas przeżycia erytrocytów

• Całkowita objętość krwi

• Objętość masy krążących krwinek czerwonych

Niedokrwistość

• ჟ liczby erytrocytów lub zawartości hemoglobiny (<12 g%) spowodowany utratą krwi, zaburzoną produkcją lub rozpadem krwinek czerwonych

• Objawy niedokrwistości

• Osłabienie, duszność

• Zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca i przewlekłej niewydolności serca

• Splątanie, apatia, pobudzenie

• Zawroty głowy omdlenie

Niedokrwistość - klasyfikacja

• Mikrocytarna:

• Śr. obj. krwinki MCV< 80 fL (femolitr = 10-15 L)

• niedokrwistość z niedoboru żelaza

ო transferyna, ჟ ferrytyna, ჟ Fe)

• Normocytarna: MCV = 80 - 100 fL

• Choroby przewlekłe (stan zapalny, n. nerek)

• N. hemolityczna, n. plastyczna

• Makrocytarna: MCV > 100 fL

• N. z niedoboru wit. B12 lub kwasu foliowego

Szpiczak mnogi

• Choroba nowotworowa spowodowana proliferacją i gromadzeniem się niedojrzałych komórek plazmatycznych w szpiku kostnym

• Komórki plazmatyczne wytwarzają monoklonalne immunoglobuliny klasy IgG, IgA, IgD, IgE, IgM lub łańcuchy lekkie κ (kappa) lub λ (lambda)

Szpiczak mnogi - epidemiologia

• Zapadalność

3 / 100.000 / rok

• Choroba występuje zwykle u osób powyżej 50 roku życia

Szpiczak mnogi - objawy

• Bóle kostne

• Objawy niedokrwistości

• Zakażenia

• Choroby nerek : kamica moczowa, niewydolność nerek

• Zaburzenia neurologiczne

Szpiczak mnogi - rozpoznanie

• Proteinogram: białko monoklonalne

• Badanie RTG: ubytki osteolityczne kości

• Biopsja szpiku

• Badania krwi:

• Hiperkalcemia = ო Ca

• ო stężenia hemoglobiny

• ო stężenia kreatyniny

• Dobowa zbiórka moczu: białko

Szpiczak mnogi - leczenie

• Chemioterapia

• Radioterapia

• Nawodnienie

• Leki moczopędne

• kalcytonina

---