Edward Majsak Warszawa, dnia 30.09.1995 r.

ul. Ząbkowska 2/1

03-735 Warszawa

ROZLICZENIE DELEGACJI nr ......

Imię i nazwisko delegowanego: Edward Majsak

Wyjazd służbowy do: Chełmno i okolice.

Na czas od: 29.09.1995 r. do: 29.09.1995 r.

Cel wyjazdu: Objazd akwizycyjny - poszukiwanie dostawców.

Środek lokomocji: samochód osobowy delegowanego FIAT 125P 1.300 cm³ nr rej. WAW 5179.

Zlecający wyjazd: 29.09.1995 r. ..............................

RACHUNEK KOSZTÓW PODRÓŻY:

Wyjazd Przyjazd km x stawka

Warszawa 29.09 7:00 Chełmno 29.09 10:30 264 x 0,58 zł

Chełmno 29.09 16:00 Warszawa 29.09 19:30 264 x 0,58 zł

___________

Razem przejazdy: 200,64 zł -

Dieta: (1 x 10,00zł) 10,00 zł -

Ryczałt noclegowy: 0,00 zł -

Inne wydatki wg załączników: 0,00 zł -

RAZEM: 207,24 zł -

Data i podpis składającego rozliczenie: 30.09.1995 r. .................................

Rachunek sprawdzono pod względem formalnym

i rachunkowym 30.09.1995 r. ..................................

Zatwierdzone na: 207,24 zł .................................

Kwituję odbiór: 207,24 zł

słownie: dwieście siedem złotych, dwadzieścia cztery grosze.

30.09.1995 r. .................................

(Edward Majsak)

---