pieczęć nagłówkowa pracodawcy ....................................., dnia ................................
Pan/Pani
(imię i nazwisko)
(stanowisko służbowe)
Polecenie powypadkowe
Nr ................ 200.... r.
Na podstawie przeprowadzonego dochodzenia powypadkowego - protokół powypadkowy z dnia
w sprawie wypadku
(rodzaj zdarzenia)
,
któremu uległ (ulegli) ,
polecam wykonać niżej wyszczególnione prace w celu usunięcia stwierdzonych uchybień i braków z zakresu bhp:
(data i podpis pracodawcy)