ALTERNATYWNY ALGORYTM POSTĘPOWANIA W LECZENIU CUKRZYCY TYPU 2

Kryteria wyrównania cukrzycy typ 2 (znacznie złagodzone):

• poziom hemoglobiny glikowanej (HbA_1C) poniżej 7%

• glikemia na czczo i przed posiłkiem w granicach 70 mg/dl - 130 mg/dl.

• glikemia poposiłkowa (pomiędzy 90 min a 120 min po posiłku) < 180 mg/dl

Tradycyjne etapy leczenia cukrzycy:

1. dieta + wysiłek fizyczny + monoteriapia metforminą (ewentualnie poch. sulfonylomocznika - u osoby szczupłej, z zachowaną funkcją komórek beta trzustki)

2. metformina + pochodna sulfonylomocznika lub biguanid lub insulina bazalna (po 2-3 m-cach monoterapii)

3. monoterapia insuliną

Alternatywny algorytm postępowania:

1. dieta + wysiłek fizyczny + monoteriapia metforminą

2. metformina +lek inkretynowy GLP-1 lub glitazonu

3. monoterapia insuliną

Leki te można stosować w terapii początkowej oraz w leczeniu skojarzonym z lekami doustnymi lub z insuliną. W schemacie utrzymano zasadę trójetapowego leczenia oraz zasadę rozpoczynania od modyfikacji stylu życia z równoczesną farmakoterapią metforminą. Inne leki (akarboza, inhibitory dipeptydylopeptydazy IV, analogi amyliny) wymienione są jako postępowanie uzupełniające.

LEKI INKRETYNOWE = analogi inkretyny jelitowej GLP-1

• glukozależny polipeptyd insulinotropowy (GIP) - wydzielany w komórkach K dwunastnicy

• glukagonopodobny peptyd 1 (GLP-1) - wytwarzany w komórkach L, głównie w dystalnej części jelita krętego i okrężnicy.

• mechanizm działania: Stymuluje w sposób zależny od glukozy sekrecję insuliny (mechanizm najbardziej zbliżony do fizjologicznego)

• Stymuluje wydzielanie insuliny jedynie w warunkach hiperglikemii.

• U chorych z cukrzycą typu 2 występują cechy oporności na GIP - zmniejszone wydzielanie GLP-1 i odpowiedź insulinowa.

• Dożylne lub podskórne podanie GLP-1 stymuluje:

• wydzielanie insuliny i obniża glikemię (na czczo i poposiłkową),

• zmniejsza wydzielanie glukagonu = poprawa insulinowrażliwości.

• objawy działania:

• poprawia wydolność komórek beta-trzustki,

• hamuje wydzielanie glukagonu przez komórki alfa-trzustki = zmniejsza wątrobową produkcję glukozy.

• hamuje wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego = opóźnia opróżnianie żołądka i motorykę jelit.

• korzystnie wpływa na masę ciała - aktywuje ośrodek sytości = zmiejsza apetyt

• hamuje apoptozę komórek beta - trzustki

• Silnie obniża glikemię i HbA1C (o 1,0-1,5%).

• Działanie wielokierunkowe: = zmniejszenie częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych.

• zmniejsza apetyt, co powoduje zmniejszenie masy ciała,

• zmniejsza ciśnienie skurczowe,

• zmniejsza całkowite stężenia cholesterolu i cholesterolu LDL oraz stężenia triglicerydów

• Nie stosować:

• W nadwrażliwości na lek,

• w insulinoterapii,

• zaburzeniach opróżniania żołądka i trawienia, nieswoistym zapaleniem jelit

• niewydolności nerek

• poniżej 18 roku życia,

• kobiet w ciąży.

• działania niepożądane:

• nudności, wymioty, biegunka, zaparcie, dyspepsja (ustępujące z czasem)

• zapalenie trzustki, niekiedy ostre

• powierzenie tarczycy, zwiększenie stężenia kalcytoniny, nowotwory

• ból głowy, zapalenie nosogardzieli

• Interakcje: + z poch. sulfonylomocznika - zmniejszenie dawki sulfonylomocznika w celu zmniejszenia ryzyka hipoglikemii.

LIRAGLUTYD - Victoza (dostępny w Polsce)

• długo działający (ok. 10-14 godz.) analog GLP-1,

• może być podawany raz dziennie, o dowolnej porze, niezależnie od posiłków.

• Uzyskany w wyniku rekombinacji DNA drożdży Saccharomyces cerevisiae.

• + metformina lub tiazolidynodionami - liraglutyd nie wywołuje hipoglikemii.

• Dawkowanie:

• Początkowo 0,6 mg → po tygodniu 1,2 mg → po tygodniu 1,8 mg

• Zastrzyki podskórne w okolicę brzucha, uda, górną część ramienia

EKSENATYD - Byetta

• syntetyczna wersja naturalnego hormonu- eksendyny 4, jaszczurki Gila monster.

• oporny na rozkład enzymatyczny przez DPP-4.

• 10-krotnie silniej pobudza receptory GLP-1

• obniża poziom hemoglobiny glikowanej (HbA_1C) o 0,5-1,0%, tj. w stopniu porównywalnym do analogu insuliny - glarginy, natomiast nie powoduje wzrostu masy ciała jak glargina.

• Dawkowanie:

• Początkowo 5 mikrogramów → po 4.tyg. 10 mikrogramów.

• podskórnie 2 razy na dobę na 60 min przed posiłkiem porannym i wieczornym,

W badaniach klinicznych III fazy znajdują się kolejni agoniści receptora dla GLP-1 o długim okresie działania, tj. albiglutyd (Syncria) i taspoglutyd (R-1583).

GLIPTYNY - Inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4) niedostępne w Polsce

• mechanizm działania: Zablokowanie aktywności DPP-4 powoduje przedłużenie działania GLP-1 i zmniejszenie stężenia glukozy we krwi.

• Redukcja HbA_1C pod wpływem ich stosowania wynosi 0,5-1%.

• marginalny wpływ na opróżnianie żołądka i brak wpływu na uczucie sytości czy utratę masy ciała.

• zarejestrowane do stosowania w monoterapii oraz w skojarzeniu z metforminą, tiazolidynedionami i pochodnymi sulfonylomocznika.

• forma doustna, stosowana niezależnie od posiłków, zwykle 1-2 razy w ciągu doby.

• Terapia gliptykami nie znalazła się w alternatywnym algorytmie leczenia farmakologicznego cukrzycy typu 2

• działania niepożądane:

• zapalenie błony śluzowej nosa i gardła (częściej w przypadku sitagliptyny),

• zakażenie układu moczowego,

• ból głowy (częściej w przypadku wildagliptyny).

• hipoglikemia przy skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika

SITAGLIPTYNA (Januvia)

• leczenie skojarzone z sitagliptyną i metforminą = preparat złożony w jednej tabletce.

WILDAGLIPTYNA (Galvus)

• wildagliptyna + metformina - zmniejszyło dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

• wildagliptyna + insulina - poprawiło wyrównanie cukrzycy, nie powodując ani zmian w innych parametrach.

SAKSAGLIPTYNA (Onglyza)

---