Rozdział I

Anatomia i biomechanika kręgosłupa - prawidłowa postawa człowieka

1. Budowa anatomiczna kręgosłupa

Kręgosłup (columna vertebralis) stanowi ruchomą oś tułowia i szyi, położoną pośrodkowo po stronie grzbietowej ciała. Biegnie on od podstawy czaszki do dolnego końca tułowia i razem z żebrami i mostkiem tworzy kościec osiowy (skeleton axiale) ustroju. Kręgosłup składa się z 33-34 nieparzystych, symetrycznie zbudowanych kręgów, poukładanych jeden na drugim (ryc. 1).

Ryc. 1. Budowa kręgosłupa

Źródło: H. D. Kempf Szkoła pleców, Wydawnictwo Sic! Warszawa 2002 r. str. 43

W zależności od okolicy, w której się znajdują, dzielimy je na kręgi szyjne, czyli karkowe, w liczbie siedmiu (ryc. 2), kręgi piersiowe, czyli grzbietowe, w liczbie dwunastu
(ryc. 3), kręgi lędźwiowe (ryc. 4) i kręgi krzyżowe (ryc. 5) po pięć w obu odcinkach oraz kręgi ogonowe, czyli guziczne, w liczbie 4-5.

Ryc. 2. Część szyjna kręgosłupa (pars cervicalis columnae vertebralis) (od tyłu)

Odcinek szyjny kręgosłupa składa się z 7 kręgów szyjnych, które tworzą szyjną krzywiznę przednią. Charakterystyczne rozdwojone na końcu wyrostki kolczyste kręgów szyjnych C2-C6 nie są wyczuwalne ze względu na obecność mięśni karku oraz więzadła karkowego rozpiętego od grzebienia potylicznego zewnętrznego do wyrostków kolczystych wszystkich kręgów szyjnych. Wyrostek kolczysty siódmego kręgu nie jest rozdwojony oraz wyróżnia się długością tak, że jest prawie zawsze widoczny na karku, nosi miano wystającego [1]. Wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego [2].

Źródło: http://embryo.ib.amwaw.edu.pl/anatomy/edu/czlek/czlekosteokr.htm

Ryc. 3. Część piersiowa kręgosłupa (par thoracica columnae vertebrialis) (od tyłu)

Część piersiowa kręgosłupa zbudowana jest z 12 kręgów tworzących piersiową krzywizną tylną (kyphosis thoracica). Łatwo wyczuwalne są wyrostki kolczyste wszystkich kręgów piersiowych. Koniec wyrostka kolczystego kręgu piersiowego znajduje się na wysokości trzonu niższego kręgu.

Źródło: http://embryo.ib.amwaw.edu.pl/anatomy/edu/czlek/czlekosteokr.htm

Ryc. 4. Część lędźwiowa kręgosłupa (pars lumbalis columnae vertebralis) (od tyłu)

Część lędźwiowa kręgosłupa zbudowana jest z 5 kręgów tworzących lędźwiową krzywiznę przednią (lordosis lumbalis). Wyczuwa się wyrostki kolczyste kręgów lędźwiowych położone na wysokości odpowiednich trzonów. Płaszczyzna nadgrzebieniowa (przechodząca przez najwyższe punkty grzebieni biodrowych) [1] przecina trzon L4.

Źródło: http://embryo.ib.amwaw.edu.pl/anatomy/edu/czlek/czlekosteokr.htm

Ryc. 5. Kość krzyżowa (os sacrum) (od tyłu)

Kość krzyżowa powstaje ze zrośnięcia się 5 kręgów krzyżowych z utworzeniem tylnej krzywizny krzyżowej (kyphosis sacralis). Linia łącząca kolce biodrowe tylne górne zwykle przecina kość krzyżową na poziomie S2.
Na powierzchni grzbietowej kości krzyżowej, (facies dorsalis) wyczuć można grzebień krzyżowy pośrodkowy
(crista sacralis mediana)[1]. U dołu poniżej grzebienia krzyżowego pośrodkowego znajduje się otwór krzyżowy (hiatus sacralis)[2] prowadzący do kanału krzyżowego (canalis sacralis), czyli dolnej części kanału kręgowego (canalis vertebralis).

Źródło: http://embryo.ib.amwaw.edu.pl/anatomy/edu/czlek/czlekosteokr.htm

Jako podpora górnej części naszego ciała kręgosłup przybiera na mocy i odporności stopniowo ku dołowi z powodu coraz silniejszej budowy i coraz większych rozmiarów tworzących go kręgów. Stąd też kręgi piersiowe są większe i silniej zbudowane niż szyjne, lędźwiowe odznaczają się masywniejszą budową i większymi rozmiarami niż piersiowe, krzyżowe zaś zrastają się w jedną kość krzyżową, która tym wydatniej spełnia zadania dźwigania masy tułowia. Część ogonowa kręgosłupa nie wchodzi tutaj w rachubę,
gdyż u człowieka znajduje się w stanie szczątkowym i jest zbudowana
z kręgów znacznie mniejszych, właściwie tylko z pozostałych po nich trzonów; podobnie
do kości krzyżowej tworzy ona jedną kość guziczną, nieraz całkowicie skostniałą. Toteż kręgi krzyżowe i kręgi guziczne nazywamy kręgami rzeczywistymi w odróżnieniu od kręgów trzech górnych odcinków kręgosłupa, zwanych prawdziwymi lub przedkrzyżowymi, czy też kręgami ruchomymi, z których każdy zachował swą samodzielność. Pod względem morfologicznym niemniej jednak zarówno kręgi krzyżowe, jak i guziczne, mimo że utraciły
swą czynnościową samodzielność, są istotnymi kręgami.

1. Ogólna charakterystyka kręgu

Kręgi z całą swoją budową są podstawowym elementem kręgosłupa. Kręgi mają nieco odmienny kształt, budowę oraz rozmiar w różnych odcinkach kręgosłupa, zależnie
od przypisanych im funkcji, niemniej wszystkie prócz kilku ( kręg szczytowy C1, kręg obrotowy C2 i kręgi krzyżowe S1 do S5) są zbudowane według tego samego schematu. Typowy kręg zbudowany jest z trzonu, który przejmuje większą część przeciążeń
i przytwierdzonego do niego od strony grzbietowej łuku kręgowego (ryc.6). Od tak zbudowanych kręgów odchodzą wyrostki, za pośrednictwem, których kręgi łączą się
z żebrami, mięśniami i sąsiednimi kręgami.

Ryc. 6. Ogólna architektura kręgu

a) Widok kręgu od góry. b) Schemat budowy kręgu, widok z boku.

Źródło: http://krasuski.dbc.pl/zbk.htm

Typowy kręg składa się z dwóch zasadniczych części:

• części przedniej, silniejszej stanowiącej trzon kręgu (corpus vertebrae),

• części tylnej, słabszej zwanej łukiem kręgu (arcus vertebrae), w którym wyróżnia się: nasadę łuku i blaszkę łuku.

Obie wyżej wymienione części obejmują otwór kręgowy (foramen vertebrale). Otwory kręgowe sąsiednich kręgów łącząc się ze sobą tworzą kanał kręgowy (canalis vertebralis), w którym znajduje się rdzeń kręgowy i jego opony. Od łuku każdego kręgu odchodzi siedem wyrostków:

• ku tyłowi skierowany jest wyrostek nieparzysty - inaczej wyrostek kolczasty (processus spinosus),

• ku górze i ku dołowi odchodzą parzyste wyrostki stawowe górne i dolne (processus articulares superiores et inferiores)

• oraz wyrostki poprzeczne (processus transversi).

Trzony kręgów przystosowane do dźwigania masy ciała spełniają rolę podporową. Chrzęstne płytki graniczne chronią istotę gąbczastą trzonów kręgów przed nadmiernymi naciskami oraz pośredniczą w wymianie płynów między trzonami a krążkami międzykręgowymi. Zadaniem luków jest mechaniczna osłona rdzenia kręgowego oraz zapewnienie połączeń stawowych poszczególnych kręgów. Wyrostki kolczaste i poprzeczne są miejscami przyczepów więzadeł międzykręgowych oraz ramionami dźwigni dla mięśni kręgosłupa.

1. Budowa i czynność krążków międzykręgowych

Krążki międzykręgowe (disci intervertebrales), czyli chrząstki międzykręgowe,
są to płaskie płytki chrząstki włóknistej, leżącej między zwróconymi ku sobie powierzchniami trzonów kręgów, ściśle złączone za pomocą cienkiej warstwy chrząstki szklistej, (ryc. 7).

Ryc. 7. Schemat budowy krążka międzykręgowego

Źródło: http://www.fizjoterapia.pl/artykuły/kręgosłup.html

Mają kształt sąsiadujących powierzchni trzonów kręgów, są jednak od nich nieco większe. Krążki międzykręgowe mają powierzchnię około 5cm i różną wysokość
w poszczególnych odcinkach kręgosłupa: w odcinku szyjnym około 3mm, w odcinku piersiowym - 5mm, w odcinku lędźwiowym - 9mm. Składają się one z pierścieni utworzonych ze struktury włóknistej. W środku każdego krążka znajduje się położone centralnie jądro galaretowate. Krążek międzykręgowy zbudowany jest z bardzo chłonnych makromolekuł. Połączony jest silnie strukturami więzadłowymi z wyżej i niżej położonym trzonem kręgu. Odżywianie krążków międzykręgowych nie odbywa się poprzez
naczynia krwionośne, lecz na zasadzie „gąbki”. W pozycji odciążającej, na przykład podczas leżenia na plecach, krążek międzykręgowy zasysa się na zasadzie dyfuzji, a przy obciążeniu oddaje płyn z powrotem na zewnątrz. Fakt, że starsi ludzie maleją i jednocześnie pogarsza się elastyczność ich kręgosłupa można wytłumaczyć zmniejszoną zdolnością krążków międzykręgowych do wypełniania się wodą. Ulegają one wysuszeniu i przez to spłaszczają się. Krążki międzykręgowe dzięki swej specyficznej budowie, którą obrazowo można porównać do poduszki, amortyzują występujące obciążenia. Symetryczne, osiowo działające siły stłaczają równomiernie krążek międzykręgowy, co przy zachowanym położeniu centralnym powoduje nieznaczne, boczne wychylenie się pierścienia włóknistego jądra.
Jeśli działają jednak siły jednostronne, to w obrębie krążka międzykręgowego powstają różne napięcia ściskające i naprężające, na przykład podczas schylania się do przodu zbliżają się
do siebie przednie części trzonów kręgów, co powoduje nacisk na przednią tkankę krążka międzykręgowego. Jądro ma tendencje do przesuwania się w kierunku struktury nieobciążonej spróbuje ono przesunąć się do tyłu. W zdrowym, prawidłowym krążku międzykręgowym tylne struktury pierścienia na zasadzie samoregulacji i reakcji na ruch obciążający ulegną naprężeniom, które utrzymują jądro w jego pozycji centralnej.

2. Prawidłowa postawa człowieka

Postawą człowieka nazywamy indywidualne ukształtowanie ciała i położenie poszczególnych odcinków tułowia oraz nóg w pozycji stojącej.

Postawa człowieka zmienia się w ciągu całego życia. Największym zmianom ulega ona w okresie wzrostu. Tłumaczy się to nie tylko zmianami w wymiarach ciała, ale przede wszystkim w jego proporcjach. Dlatego też normy dorosłego nie można stosować do oceny postawy dziecka. Umiarkowane wystawianie brzucha i wyraźna lordoza lędźwiowa są prawidłowymi właściwościami postawy wieku dziecięcego.

Po ukończeniu wzrostu struktury podporowej, jaką jest kościec - tj. między 18 a 20 rokiem życia, - i osiągnięciu pełnego rozwoju siły mięśniowej postawa stabilizuje się i ma warunki, by stać się postawą prawidłową.

Postawa zmienia się nie tylko w zależności od wieku, lecz także pod wpływem wielu innych czynników. Zależy ona od trybu życia, rodzaju pracy, pory dnia, zmęczenia itp.

Określenie, więc prawidłowej postawy nie jest proste i łatwe. Istnieją jednak ogólne cechy, które przyjmuje się za zasadnicze dla postawy uważanej za prawidłową.
Najłatwiej ocenić postawę, oglądając człowieka z profilu w swobodnej pozycji stojącej. W prawidłowej postawie głowa nie powinna być wysunięta do przodu, lecz znajdować się ponad kręgosłupem. Barki również nie są wysunięte do przodu, łopatki przylegają do klatki piersiowej i nie odstają. Wystawienie brzucha zależne jest od typu somatycznego i wieku człowieka, nie powinno być jednak nigdy zbyt wielkie.

Przy prawidłowej postawie pion spuszczony z okolicy otworu słuchowego powinien „przechodzić” przez staw ramienny, biodrowy, nieco do przodu od stawów kolanowych
i skokowych oraz przez środek stóp (ryc. 8).

Ryc. 8. Prawidłowa postawa z boku

Źródło: K. Malinowska, Kinezyterapia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999, 2001 rok, str. 234

Postawa człowieka jest, więc wyrazem jego stanu fizycznego i psychicznego.
Dobra postawa zależy od:

• prawidłowo ukształtowanego układu kostno-więzadłowego,

• dobrze rozwiniętego i wydolnego układu mięśniowego,

• sprawnie działającego układu nerwowego, od niego bowiem zależy wykształcenie
  i rozwinięcie prawidłowego odruchu postawy.

Prawidłowa postawa jest, zatem takim układem poszczególnych odcinków ciała niedotkniętych zmianami patologicznymi, który:

• zapewnia optymalne zrównoważenie i stabilność ciała,

• wymaga minimalnego wysiłku mięśniowego,

• zapewnia dużą wydolność statyczno-dynamiczną,

• stwarza warunki do właściwego ułożenia i działania narządów wewnętrznych.

2.1. Najistotniejsze zadania w postawie człowieka

Najistotniejsze zadania w postawie człowieka spełniają:

1. Układ krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej.

Kolumna kręgosłupa, zupełnie prosta w płaszczyźnie czołowej, ma cztery krzywizny w płaszczyźnie pośrodkowej. Są to krzywizny fizjologiczne, czyli naturalne (ryc. 9).
Te różne krzywizny równoważą się nawzajem w taki sposób, by wypadkowa sił na nie działających pokryła się z pionem.

Ryc. 9. A). Kręgosłup człowieka z podziałem na odcinki: a - przodowygięcie szyjne; b - tyłowygięcie piersiowe; c - przodowygięcie lędźwiowe; d - tyłowygięcie krzyżowe (wg Tylmana)

B). Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa i ich przeciętne wartości kątowe (wg Humpry'ego)

A). B).

Źródło: A. Dziak, Bóle krzyża, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1984 r., str. 13

Właściwa budowa i ukształtowanie przednio tylnych krzywizn kręgosłupa, odpowiednia siła mięśni i stabilny aparat torebkowo-więzadłowy stwarza możliwości utrzymania prawidłowej postawy. Prawidłowy kształt kręgosłupa pozwala na efektywne wyrównywanie, amortyzowanie obciążeń.

2. Stopień przodopochylenia miednicy:

Kręgosłup połączony jest z miednicą dwoma bardzo ścisłymi, prawie zupełnie nieruchomymi stawami krzyżowo-biodrowymi i dlatego jego ustawienie w dużej mierze zależy od ustawienia miednicy. Miednica może być bardziej lub mniej pochylona do przodu względem osi poprzecznej przechodzącej przez oba stawy biodrowe. W warunkach prawidłowych przodopochylenie miednicy wynosi 28 - 31˚.

3. Działanie mięśni kręgosłupa:

Najistotniejsze zadanie w utrzymaniu kręgosłupa w danej pozycji, zwłaszcza w pionie, i w czasie poruszania się spełniają mięśnie. Prawidłowe ich napięcie zapewnia stabilizację, nadaje charakterystyczny i indywidualny wygląd, warunkuje zachowanie cech własnej postawy i zapewnia sprawne poruszanie się. Natomiast osłabienie ich napięcia powoduje zmianę sylwetki, np. garbienie się, wystające łopatki. Duże i długotrwałe różnice między wydolnością mięśni a wydolnością statyki mogą powodować rozwój zniekształceń,
i to zarówno tułowia, jak i kończyn.

3. Biomechanika kręgosłupa

Kręgosłup spełnia trzy główne zadania:

1. Kręgosłup jako narząd ochrony rdzenia.

Ukryte i głębokie położenie rdzenia w ustroju niesie ze sobą dobre warunki ochronne. Od przodu chronią go trzony kręgów, od tyłu - łuki i wyrostki kolczaste, bocznie - wyrostki poprzeczne, a poza tym mocne więzadła. Wszystko to znakomicie wzmaga ochronę rdzenia. Oprócz mocy kręgosłupa kolejnym ważnym czynnikiem jest jego sprężystość. Kręgosłup nie jest sztywnym, litym pancerzem, lecz pancerzem rozczłonkowanym, dzięki czemu sprężystość jego znacznie się wzmaga. Największą korzyść daje sprężystość połączeń kręgów ze sobą, przede wszystkim krążków międzykręgowych (głównie jąder miażdżystych). Dzięki tym czynnikom wszelkie wstrząsy kręgosłupa zostają zniesione lub przynajmniej bardzo znacznie zmniejszone. Krzywizny kręgosłupa również stanowią ochronę ośrodkowego układu nerwowego przed wstrząsami. Dalszym czynnikiem jest duże światło kanału kręgowego, które również stanowi ochronę rdzenia.

2. Kręgosłup jako narząd podpory ciała.

U człowieka w związku z jego pionową postawą kręgosłup, dźwigając całą górną część ciała, odgrywa pod tym względem znacznie większą rolę niż u innych kręgowców.
U człowieka każda część kręgosłupa tym więcej dźwiga, im jest niżej położona, i temu odpowiada stopniowo coraz bardziej wzrastająca masywność kręgów.

3. Kręgosłup jako narząd ruchu.

Ruchomość poszczególnych kręgów w odniesienia do siebie jest bardzo ograniczona. Ograniczenie to powoduje przeważnie aparat więzadłowy, a zwłaszcza krążki międzykręgowe, łączące kręgi. Mimo to nieznaczne ruchy 24 kręgów prawdziwych sumując się dają w wyniku bardzo znaczną ruchomość całego przedkrzyżowego odcinka kręgosłupa
w przeciwieństwie do nieruchomej kości krzyżowej.

Poszczególne odcinki kręgosłupa biorą w jego ruchach bardzo nierównomierny udział. Część piersiowa jest stosunkowo najmniej ruchoma zarówno powodu swej budowy
(np. długie i dachówkowato zachodzące na siebie wyrostki kolczaste), jak i ze względu na swój udział w budowie klatki piersiowej (żebra i mostek hamują ruchy). Największą rozległość osiągają ruchy odcinka szyjnego dzięki małym wymiarom trzonów, a znacznej wysokości krążków międzykręgowych w stosunku do swych powierzchni. Również ruchomość części lędźwiowej jest znaczna mimo dużych trzonów kręgów i dużej powierzchni krążków, a to z powodu znacznej ich wysokości

W tym zakresie możliwe są: 1) ruchy zgięcia i prostowania (flexio et extensio) lub zgięcia do przodu i tyłu (anteflexio et retroflexio). Zakres ruchów wynosi tu 170-250˚;
2) boczne ruchy zgięcia (flexio lateralis) w płaszczyźnie czołowej, w zakresie ruchów
ok. 110˚; 3) ruchy obrotowe w prawo i lewo (rotatio s. torsio et retorsio)-ok. 80 w każdą stronę; 4) ruchy obwodzenia (circumductio)-kombinacja pierwszych trzech typów ruchów.

Rozdział II

Choroba Scheuermanna - charakterystyka jednostki chorobowej

1. Poglądy na etiologię młodzieńczej kifozy piersiowej

Choroba Scheuermanna, młodzieńcza kifoza piersiowa (m.k.p), kifoza młodocianych, garb młodzieńczy czy plecy okrągłe to najczęściej spotykane
w piśmiennictwie określenia choroby charakteryzującej się: pogłębieniem kifoza piersiowej oraz zmianami w ukształtowaniu kręgów powstającymi w okresie intensywnego wzrostu młodego organizmu.

Etiologia młodzieńczej kifoza piersiowej przedstawiona po raz pierwszy w 1920 roku przez Holgera Scheuermanna przez wiele lat nie była podważana, lecz wraz z postępem
w medycynie powstało wiele innych teorii, na temat powstawania i rozwoju tej jednostki chorobowej. Teorię Scheuermanna częściowo podważyli Bick i Copel, stwierdzając,
że pierścień nasadowy nie bierze udziału we wzroście trzonu na wysokości tym samym, więc nie ponosi odpowiedzialności za zahamowanie wzrostu trzonów i ich zniekształcenie. Schmorl, opisując przepukliny dotrzonowe jąder miażdżystych krążków międzytrzonowych u osób z młodzieńczą kifoza, przyjął, iż przyczyną choroby są pierwotne zaburzenia w płytkach granicznych i że kostnienie śródchrzęstne jest hamowane w miejscach przemieszczania jądra miażdżystego przez płytki graniczne, w następstwie, czego dochodzi do zahamowania wzrostu przednich części trzonów. Teoria Schmorla została zarzucona,
gdyż niejednokrotnie stwierdzono obecność tzw. guzków Schmorla bez innych charakterystycznych dla choroby Scheuermanna zmian w trzonach kręgów. Jednocześnie
w wielu przypadkach zaawansowanych zaburzeń w ukształtowaniu trzonów nie stwierdzono obecności guzków Schmorla.

Dzisiaj istotą choroby Scheuermanna, tak zwanej młodzieńczej kifoza piersiowej
w świetle najnowszych badań Ipolita i Ponsettiego opublikowane w 1980 roku są: zaburzenia kostnienia śródchrzęstnego stref wzrostowych w trzonach kręgów piersiowych, doprowadzające do pogłębienia fizjologicznych krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej i zmian zwyrodnieniowych w krążkach międzykręgowych.

Zaburzenie kostnienia śródchrzęstnego stref wzrostowych dotyczy przedniej części trzonu, co doprowadza do sklinowania kręgu, oraz wtórnych zmian w krążkach międzykręgowych powodując zmniejszenie ich wysokości i sprężystości. Sklinowanie kręgu jest największe na szczycie zagięcia kifotycznego i ulega zmniejszeniu w kręgach skrajnych. Trzony ze zmianami wzrostowymi ulegają wydłużeniu w płaszczyźnie strzałkowej. Powiększenie kifozy piersiowej przez sklinowane kręgi powoduje osłabienie siły prostowników grzbietu przez nadmierne rozciągnięcie na łuku kifozy, przykurcze więzadłowe - szczególnie więzadła podłużnego przedniego oraz zmiany w krążkach międzykręgowych,
co w konsekwencji powoduje usztywnienie tej części kręgosłupa. Zaburzona zostaje statyka całego kręgosłupa, która powoduje przedwczesne zmiany zwyrodnieniowe. Przykurcze mięśniowo-torebkowe powodujące ograniczenie ruchów w stawach są charakterystyczne dla rozwiniętej młodzieńczej kifozy piersiowej. Badanie czynnościowe kręgosłupa wykazuje zmniejszenie ruchomości w części piersiowej lub piersiowo - lędźwiowej w zależności od umiejscowienia zaburzeń wzrostowych. Choroba ta częściej dotyczy chłopców, a kończy się po osiągnięciu dojrzałości szkieletowej kręgosłupa.

W kręgach odcinka piersiowego i lędźwiowego występują początkowo trzy jądra kostnienia, jedno w trzonie i dwa symetrycznie położone w nasadzie łuków, w okresie okołopokwitaniowym pojawiają się również wtórne jądra kostnienia na górnych i dolnych krawędziach trzonów. W kręgach lędźwiowych niekiedy mogą powstawać dodatkowe punkty kostnienia dla dolnych lub górnych wyrostków stawowych. Ostateczne połączenie wszystkich punktów kostnienia następuje około 20 roku życia i dopiero wtedy możemy powiedzieć
o zakończeniu leczenia tej jednostki chorobowej.

2. Zasady rozpoznawania młodzieńczej kifozy piersiowej

Wczesne rozpoznanie - jakkolwiek trudne - jest bardzo ważne, ponieważ pozwala rozpocząć leczenie, które zapobiegnie rozwinięciu się zniekształceń (ryc. 10).

Niejednokrotnie choroba jest przeoczona (chyba, że dochodzi do ciężkiej postaci wady), gdyż u młodzieży uprawiającej sport, plecy okrągłe uważa się za objaw atletycznej budowy ciała; istniejące pobolewania pleców są z reguły kładzione na karb gier i zabaw sportowych - przemęczenia mięśni tułowia i grzbietu.

Zbyt późno rozpoznana doprowadza do znacznego upośledzenia kręgosłupa, uszkodzenia trzonów z powodu złamania płytek kostnych, a w konsekwencji do ich martwicy. Zmiany powyższe pogłębiają się na skutek niekontrolowanego treningu i zbyt dużych obciążeń kręgosłupa (ryc. 11).

Ryc. 10. Plecy „sportowe” są zawsze nieco okrągłe, ale należy je na czas odróżnić od kifozy młodzieńczej: a - choroba Scheuermanna; b - plecy zdrowe

Źródło: A. Dziak, S. Tayara, Urazy i uszkodzenia w sporcie, Wydawnictwo Kasper, Kraków 2000

Ryc. 11. A). Zdjęcie 14 - letniego lekkoatlety z chorobą Scheuermanna w okresie czynnych zmian. Zaznaczona kifoza piersiowa. Klinowacenie i zaburzenia kostnienia przednich brzegów trzonów. Widoczne wpuklanie się jądra miażdżystego do istoty gąbczastej kręgu. B). Choroba Scheuermanna. 1 - Kręg klinowy. 2 - Postrzępienie górnej i dolnej powierzchni trzonu kręgowego (falisty zarys płytki granicznej chrzęstno-kostnej). 3 - Guzek Schmorla. Przepuklina jądra miażdżystego do istoty gąbczastej kręgu. 4 - Zaburzenia kostnienia listwy granicznej. Przepuklina pozabrzeżna. Trójkąt skostniałej listwy izolowanej od trzonu. Ten fragment może być uważany za złamanie z mechanizmu zgięciowego. 5 - Brzeżna sklerotyzacja trzonów kręgowych, najczęściej górnej powierzchni w okolicy zniekształceń (przebyte zaburzenia kostnienia). 6 - Zniszczenie płytek granicznych chrzęstno-kostnych imituje nadżerki z zawsze widocznym sklinowaciałym przednim brzegiem trzonu (wg Kusia)

A). B).

Źródło: J. Garlicki, Traumatologia sportowa, Państwowy zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988 rok

Nierozpoznanie choroby eliminuje zawodnika z czynnego uprawiania sportu, a często zmusza lekarza do wszczęcia leczenia.

W ocenie klinicznej dziecka z młodzieńczą kifozą piersiową zwraca się uwagę na przebieg ciąży i porodu, dotychczasowy rozwój dziecka, przebyte choroby i urazy narządów ruchu. Pozwala to na zróżnicowanie młodzieńczej kifozy piersiowej z innymi chorobami
o zbliżonym obrazie klinicznym. Choroba często pojawia się rodzinnie i wymaga niejednokrotnie przeprowadzenia wywiadu rodzinnego i badania rodziców. Choć rodzinne występowanie młodzieńczej kifozy piersiowej jest potwierdzone, nie rozstrzyga to jednak
o ostatecznym rozpoznaniu.

Choroba objawia się niewielkiego stopnia pobolewaniem pleców i klatki piersiowej oraz narastającym tyłowygięciem kręgosłupa piersiowego, dzięki czemu zyskała nazwę kifozy dorastających lub zespołu okrągłych pleców. Występuje w wieku 12 - 14 lat, głównie wśród chłopców, kiedy najwyższe są procesy kostnienia kręgosłupa - między 14-17 rokiem życia, u dziewcząt przejawia się między 12-14 rokiem życia. Trwałe zmiany występują przeważnie w dolnym odcinku piersiowym i górnym lędźwiowym, aż do uzyskania dojrzałości szkieletowej, kończącej procesy wzrostowe.

Badanie ortopedyczne ma istotne znaczenie, gdyż w młodzieńczej kifozie piersiowej charakterystyczna jest sylwetka zmęczeniowa, odznaczająca się:

• pogłębionymi krzywiznami fizjologicznymi kręgosłupa (zwłaszcza kifozą piersiowa),

• wysunięciem głowy przed klatkę piersiową z kompensacyjną hiperlordozą szyjną,

• wysunięciem barków do przodu,

• skośnym ustawieniem z odstawieniem dolnych kątów łopatek

• oraz wysunięciem brzucha przed klatkę piersiową jako następstwo hiperlordozy lędźwiowej.

Wszystko to dopełnia zwiększone przodopochylenie miednicy. Klatka piersiowa jest płaska, niejednokrotnie szewska lub lejkowata. Symetria sylwetki w płaszczyźnie czołowej bywa również zaburzona. Częstym objawem towarzyszącym są wygięcia boczne osi kręgosłupa w części piersiowej lub piersiowo-lędźwiowej. Obraz taki jest niejednokrotnie przyczyną błędnych rozpoznań skolioz i nieprawidłowego leczenia. Doprowadza to nierzadko do znacznej i szpecącej deformacji ciała.

Badaniem neurologicznym nie stwierdza się istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Funkcje ruchowe kończyn górnych i dolnych pozostają w ścisłej zależności od rozwijających się wtórnie do zniekształcenia kręgosłupa przykurczów mięśniowych. Badanie czynnościowe kręgosłupa wykazuje zmniejszenie ruchomości części piersiowej lub piersiowo-lędźwiowej, w zależności od umiejscowienia zaburzeń wzrostowych. Młody człowiek stojący „na baczność” pozornie koryguje sylwetkę przez pogłębienie lordozy lędźwiowej i odchylenie tułowia ku tyłowi.

Pomocne w badaniu są testy:

• Test Mathiasa, który polega na uniesieniu kończyn górnych wyprostowanych do przodu w pozycji stojącej. Uwidacznia się wówczas pogłębiona i usztywniona kifoza piersiowa.

• Test Rippsteina polega na badaniu części piersiowej kręgosłupa w klęku podpartym. W pozycji tej w warunkach prawidłowych uzyskuje się zwykle wyrównanie krzywizn fizjologicznych, a nawet plecy wklęsłe.

W chorobie Scheuermanna zniekształcenie pozostaje niezmienione. Utrwalona kifoza piersiowa nie koryguje się u pacjenta w pozycji leżącej na plecach. Zbliżona do prawidłowej kifoza części piersiowej kręgosłupa przy zauważalnym w badaniu zmniejszeniu ruchomości nie wyklucza obecności w trzonach zmian typowych dla zaburzeń wzrostowych, zwłaszcza, jeśli młody człowiek znajduje się w wieku dojrzewania i współistnieje pogłębiona nadmiernie lordoza lędźwiowa.

Szkielet dziecka wykazuje wiele „nieprawidłowości”. Wady postawy, które się nie utrwaliły, nie muszą być leczone, ponieważ dziecko z nich wyrasta albo znikają dzięki ćwiczeniom gimnastycznym i dużej ilości ruchu. Nie ma prawidłowej postawy kręgosłupa dla całego wieku dziecięcego. Tylko lekarz może ocenić czy pionowa pozycja dziecka odpowiada normie, czy istnieje wada postawy, którą można skorygować gimnastyką, czy występuje uszkodzenie, które należy leczyć ortopedycznie.

Podstawą do rozpoznania choroby Scheuermanna jest badanie kliniczne pacjenta,
w którym uwzględnia się: wygląd sylwetki, gibkość kręgosłupa oraz wtórne objawy towarzyszące, nader często zaburzające typowy obraz kliniczny. O ostatecznym rozpoznaniu rozstrzyga badanie radiologiczne, często z wykorzystaniem najnowocześniejszych metod diagnostycznych.

2.1. Objawy kliniczne

Pierwszymi dostrzegalnymi objawami jest zła postawa, polegająca na powolnie postępującym pochyleniu się kręgosłupa ku przodowi.

Lokalizacja zmian, bardziej niż kąt kifozy, wpływa na występowanie dolegliwości
w życiu dorosłym. Dolegliwości bólowe okolicy kręgosłupa i mięśni przykręgosłupowych pojawiają się po kilku latach trwania choroby i często ulegają nasileniu po 40 roku życia.
Im lokalizacja niższa, tym obciążenia kręgów większe, a dolegliwości częstsze. Zmiany
w kręgosłupie piersiowym górnym (Th4, Th5, Th6) i środkowym (Th7, Th8, Th9) są dobrze tolerowane, najczęściej bezobjawowe. Zajęcie kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego (Th10, Th11,Th12, L1) prowadzi do utraty harmonijnego układu fizjologicznych wygięć strzałkowych. Kompensacyjna hiperlordoza lędźwiowa jest krótka i ostrołukowa, a kifoza piersiowa jest spłaszczona w części środkowej i górnej, co prowadzi do przeciążeń statyczno - dynamicznych, szybszego zużycia krążków międzykręgowych i powierzchni stawowych, rozwoju bólów krzyża, grzbietu oraz karku.

Z wyżej wymienionych lokalizacji zmian możemy wywnioskować, iż w przypadku lokalizacji zmian w odcinku piersiowym pojawiają się, tzw. plecy okrągłe z równoczesnym zwiększeniem lordozy szyjnej lędźwiowej oraz wysunięciem barków ku przodowi. Natomiast w razie umiejscowienia w okolicy piersiowo - lędźwiowej lub lędźwiowej następuje zmniejszenie lub wyrównanie krzywizny lędźwiowej kręgosłupa i powstają tzw. plecy płaskie. Na skutek pochylenia ku przodowi uwydatniają się w miejscach skrzywienia wyrostki kolczyste. W związku z włóknieniem krążków międzykręgowych następuje stopniowe ograniczenie ruchomości chorego odcinka kręgosłupa. Stopień odkształceń kręgosłupa i tułowia może być różny w zależności od nasilenia zmian i liczby zajętych kręgów. Dolegliwości bólowe, zazwyczaj o niewielkim nasileniu, nie są stałym objawem towarzyszącym. W większości przypadków choroba przez pierwsze lata przebiega zupełnie bezboleśnie. Pojawiające się u części pacjentów w okresie kończenia wzrostu uczucie zmęczenia i pobolewania grzbietu albo lędźwi umiejscawia się najczęściej powyżej lub poniżej zmian kostnych i jest związane z przeciążeniem mięśni grzbietu, przeciwstawiających się pochyleniu kręgosłupa ku przodowi. Dolegliwości te ustępują po leżeniu. W wieku dojrzałym mogą natomiast pojawić się miernie nasilone bóle wywołane szkodliwym obciążeniem statyczno - dynamicznym, związanymi z hiperlordozą odcinka szyjnego
i lędźwiowego przy umiejscowieniu zmian w odcinku piersiowym lub spowodowanymi zmniejszeniem się lordozy lędźwiowej przy lokalizacji choroby w okolicy lędźwiowej.
W rzadkich przypadkach chorobie Scheuermanna może towarzyszyć umiarkowanego stopnia boczne skrzywienie kręgosłupa.

2.2. Badanie radiologiczne

Badanie radiologiczne kręgosłupa jest decydujące w diagnostyce młodzieńczej kifozy piersiowej. Badanie radiologiczne opiera się na radiogramach wykonywanych w pozycji stojącej, w płaszczyźnie bocznej. Zdjęcia powinny być wykonywane na dużych kliszach
i obejmować w szerokim zakresie część kręgosłupa objętą zmianami chorobowymi.
Na radiogramach bocznych przeglądowych ocenia się:

• wielkość kifozy piersiowej lub piersiowo - lędźwiowej, mierząc ją metodą Cobba

• liczbę kręgów objętych zaburzeniami wzrostowymi,

• stopień ich zniekształceń,

• oraz w przybliżeniu jakość zaburzeń wzrostowych.

Uzupełnieniem radiogramów przeglądowych są zdjęcia warstwowe, wykonywane
w płaszczyźnie bocznej (jedna bądź kilka warstw). Zdjęcia rentgenowskie warstwowe pozwalają dokładniej określić zmiany ilościowo i jakościowo w trzonach, strefach wzrostowych i krążkach międzykręgowych.

Sorenson zaproponował następujące kryteria rozpoznania młodzieńczej kifozy piersiowej: minimum trzy kręgi objęte zaburzeniami wzrostowymi, pogłębiona kifoza oraz sklinowanie trzonów większe od 5˚. Bradford wymienia cztery założenia: nieregularna górna
i dolna blaszka graniczna trzonu, zwężenie przestrzeni międzytrzonowej, sklinowanie trzonu większe niż 40˚. Badaniem radiologicznym dodatkowym, wykonywanym rutynowo, jest tak zwany test Rissera, czyli zdjęcie rentgenowskie grzebieni talerzy kości biodrowych pozwalające na określenie wieku szkieletowego kręgosłupa. Test Rissera jest przydatny przy podejmowaniu decyzji rozpoczęciu lub zakończeniu leczenia.

Uzupełnieniem zdjęć rentgenowskich konwencjonalnych jest tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Niejednokrotnie są one niezbędne w ocenie morfologii segmentów ruchowych, a także różnicowaniu z innymi chorobami o podobnym obrazie radiologicznym i przebiegu klinicznym (zapalenia, spondylozy młodzieńcze, nowotwory, wady wrodzone).

Piśmiennictwo obfituje w różne podziały i klasyfikacje zaburzeń wzrostowych kręgów w okresie dojrzewania szkieletowego.

Wieloletnie obserwacje ponad 600 młodocianych z rozpoznaną i udokumentowaną młodzieńczą kifozą piersiową wykazały, że typowy obraz kliniczny nie zawsze odpowiada takim samym zmianom radiologicznym w trzonach kręgów. Różnice dotyczą umiejscowienia i rozległości zaburzeń wzrostowych. Pozwala to na wyodrębnienie czterech typów radiologicznych choroby.

Typ radiologiczny I

Dominuje zmniejszenie przedniej wysokości trzonu, co w obrazie klinicznym daje sklinowanie trzonu (o zachowanych gładkich obrysach płytek trzonowych). Towarzyszy temu zwężenie przestrzeni międzykręgowej w części przedniej. Znacznie opóźnione jest kostnienie listewki brzeżnej (ryc.12).

Ryc. 12. Typ radiologiczny I

Źródło: M. Fatyga, P. Majcher, A. Skwarcz, Diagnostyka radiologiczna młodzieńczej kifozy piersiowej, tzw. choroby Scheuermanna w obrazie radiologii konwencjonalnej i obrazowej (TK i MR), „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja”, 2002, Nr5, str. 549-558

Typ radiologiczny II

Nierówności płytki granicznej na całej powierzchni, przejaśnienia i zagęszczenia struktury kostnej, którym towarzyszy zmniejszenie przestrzeni międzykręgowej, sklinowanie i wydłużenie trzonu w płaszczyźnie strzałkowej. Zaburzenia wzrostowe nie obejmują części tylnej płytki granicznej trzonu (ryc. 13.). wielokrotnie występują zmiany radiologiczne odpowiadające tak zwanym guzkom Schmorla. Nierównomierne rozmieszczenie zaburzeń wzrostowych w płytce granicznej trzonu potwierdzają obrazy tomografii komputerowej, uwidaczniającej jednocześnie wsteczne zmiany w krążkach międzykręgowych w postaci np. „vacum fenomen”.

Ryc. 13. Typ radiologiczny II

Źródło: M. Fatyga, P. Majcher, A. Skwarcz, Diagnostyka radiologiczna…, op. cit., str. 549 i następne

Typ radiologiczny III

Charakteryzują go różnej wielkości ubytki przedniej górnej i dolnej krawędzi trzonu, sklinowanie, zmniejszenie wysokości przestrzeni międzykręgowej. Charakterystyczny dla tego typu jest brak punktu kostnienia apophysis. Zaburzenia obejmują przednią i przednio - boczne strefy wzrostowe krawędzi trzonu (ryc. 14). Część centralna i tylna płytki granicznej pozostają niezmienione. Charakterystyczny jest także obraz w tomografii komputerowej TK
i MR.

Ryc. 14. Typ radiologiczny III

Źródło: M. Fatyga, P. Majcher, A. Skwarcz, Diagnostyka radiologiczna…, op. cit., str. 549 i następneTyp radiologiczny IV

Określa się go jako mieszany, ponieważ zmiany dotyczą płytek trzonowych jak
w typie II krawędzi trzonów jak w typie III. Charakterystyczny jest znaczny stopień sklinowania i wydłużania trzonów w płaszczyźnie strzałkowej. W pojedynczych przypadkach występuje zahamowanie wzrostu na wysokość również tylnej ściany trzonu. Typ IV jest najbardziej zaawansowaną postacią zmian w młodzieńczej kifozie piersiowej (ryc. 15).

Ryc. 15. Typ radiologiczny IV

Źródło: M. Fatyga, P. Majcher, A. Skwarcz, Diagnostyka radiologiczna…, op. cit., str. 549 i następne

Wspólnymi cechami dla wszystkich powyższych typów są: wielopoziomowość zmian, nierównomierne ich rozmieszczenie, największe sklinowanie i wydłużenie trzonów w kręgach szczytowych, zbliżona do prawidłowej morfologia trzonów krańcowych.

W obrazie tomografii komputerowej można było prześledzić zmiany obserwowane
w radiogramach przeglądowych, potwierdzając słuszność powyższych obserwacji.(Ryc. 16, 17, 18).

Ryc. 16. Obraz tomografii komputerowej zaburzeń wzrostowych w radiograficznym typie II. Rozrzedzenia i zagęszczenia struktury kostnej obejmują całą powierzchnię płytki granicznej

Źródło: M. Fatyga, P. Majcher, A. Skwarcz, Diagnostyka radiologiczna…, op. cit., str. 549 i następne

Ryc. 17. Obraz tomografii komputerowej zaburzeń wzrostowych w radiologicznym typie III. Rozrzedzenia i zagęszczenia struktury kostnej przednią powierzchnię płytki granicznej
i przyległej części trzonu

Źródło: M. Fatyga, P. Majcher, A. Skwarcz, Diagnostyka radiologiczna…, op. cit., str. 549 i następne

Ryc. 18. Rekonstrukcja strzałkowa TK w radiograficznym typie III. Wielosegmentowe rozrzedzenia i zagęszczenia struktury kostnej obejmujące przednie strefy wzrostowe trzonów

Źródło: M. Fatyga, P. Majcher, A. Skwarcz, Diagnostyka radiologiczna…, op. cit., str. 549 i następne

W nielicznych przypadkach następstwa choroby narastały w zastraszającym tempie, doprowadzając do dużych deformacji i dużych odczynów zwyrodnieniowo - wytwórczych (ryc. 19, 20).

Ryc. 19. Radiogramy przeglądowe boczne tego samego chorego w 16 i 36 roku życia. Widoczny szybki rozwój zmian zniekształcająco - wytwórczych

Źródło: M. Fatyga, P. Majcher, A. Skwarcz, Diagnostyka radiologiczna…, op. cit., str. 549 i następne

Ryc. 20. Radiogramy przeglądowe przednio - tylne tego samego chorego w 16 i 36 roku życia. Widoczna progresja wtórnej skoliozy i zmian zniekształcająco - wytwórczych

Źródło: M. Fatyga, P. Majcher, A. Skwarcz, Diagnostyka radiologiczna…, op. cit., str. 549 i następne

3. Badania dla potrzeb kinezyterapii

Właściwe wykorzystanie możliwości, jakie stwarza leczeniu kompensacja i opierająca się na niej kinezyterapia, wymaga skontrolowania chorego. Dla każdego schorzenia czy grupy jednorodnych schorzeń istnieją charakterystyczne metody badań diagnostycznych a także prognostycznych. Badanie na potrzeby kinezyterapii jest częścią badania lekarskiego
i technik fizjoterapii musi korzystać ze zleceń lekarskich, jeżeli chodzi o określenie choroby, możliwości funkcjonalnych chorego. Dla kontroli zmian wynikających z leczenia ruchem ma obowiązek znać stosowane badania. Podstawą każdego z nich, niezależnie od jednostki chorobowej, jest wywiad. Dzieli się go na trzy składowe:

• Wywiad personalny dotyczy takich danych, jak: imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, miejsce nauki czy pracy, stan cywilny, wykształcenie. W tej części wywiadu dla kinezyterapii ważną informacją jest wiek, gdyż pośrednio określa wydolność ogólną, która zmniejsza się w miarę starzenia.

• Wywiad dotyczący choroby ma dostarczyć danych o jednostce chorobowej, o jej dynamizmie, bezpośrednich i pośrednich przyczynach. Ta część wywiadu jest domeną lekarza leczącego i od niego powinien terapeuta uzyskiwać potrzebne informacje.

• Wywiad socjalny to informacje o warunkach bytowych pacjenta. Dotyczy on zarobków, bądź danych o innych źródłach utrzymania, warunkach mieszkaniowych. Składowe tej części wywiadu są ważne o, tyle że pacjenci pozbawieni odpowiedniego zaplecza socjalnego, bytowego źle współpracują zarówno w leczeniu,
  jak i w usprawnianiu.

Wywiad zbiera się tylko od chorych pełnoletnich, pełnosprawnych umysłowo. Dane interesujące terapeutę, dotyczące chorych dzieci czy chorych z ograniczoną prawnością umysłową, należy uzyskiwać albo od bezpośrednich opiekunów pacjenta, albo od lekarza leczącego.

Zyskawszy potrzebne dane poprzez wywiad trzeba pacjenta zbadać w celu uzupełnienia i właściwego zaplanowania usprawniania. Badanie na ogół dotyczy miejsca czy narządu, w którym umiejscowiona jest jednostka chorobowa.

Badanie narządu ruch wykonuje się w pomieszczeniu odpowiednio przygotowanym. Musi ono być dobrze oświetlone, ciepłe. Pacjenta do badania należy rozebrać do spodenek gimnastycznych lub kąpielowych.

Badanie pacjenta z chorobą Scheuermanna składa się z:

1.Badania spirometryczne:

Pomiar linijny - obwodu klatki piersiowej

Metodyka badania. Badanie wykonujemy taśmą krawiecką, miękką. Pozycje wyjściowe do badań powinny być wygodne, stabilne i umożliwiające wzrokową kontrolę wykonywanych czynności.

Obwód klatki piersiowej mierzymy taśmą centymetrową na wysokości:

• dołu pachowego (stojąc lub siedząc) swobodnie z opuszczonymi wzdłuż tułowia kończynami,

• brodawek sutkowych u mężczyzn, a u kobiet tuż pod piersiami,

• dolnego brzegu klatki piersiowej,

• ruchomość oddechową klatki piersiowej mierzymy oznaczając różnicę między wdechem i wydechem.

Pomiar objętości powietrza - spirometrem

Spirometria oznacza pomiar oddychania. Podczas badania spirometrycznego mierzy się pojemność płuc, czyli objętość powietrza, jaką można nabrać podczas najgłębszego wdechu lub wydychając z płuc podczas najsilniejszego wydechu. Drugą cechą płuc badaną podczas spirometrii jest szybkość wydechu, czyli maksymalna objętość powietrza, jaką badany wydycha podczas pierwszej sekundy gwałtownego wydechu.

Nowoczesny spirometr jest przyrządem elektronicznym wyposażonym w pamięć
i kalkulator (ryc. 21). Badany wykonuje kilka oddechów do aparatu, który sprawdza czy były one wykonane prawidłowo, oraz oblicza stosunek zmierzonych pojemności płuc i szybkości wydechu do należnych dla wieku, płci i wzrostu norm.

Ryc. 21. Badanie spirometryczne

Źródło: http://www.zdrowie.med.pl/uk_oddech/badania/spirometria.html

2. Ocena siły mięśniowej mięśnia prostownika grzbietu (m. erector trunci) według metody Lovetta:

Spośród wielu metod służących do oceny czynności mięśni przydatny i najczęściej używany przez kinezyterapeutów w ich codziennej pracy jest test mięśniowy Lovetta. Ocena siły mięśni testem Lovetta nie posiada aparatury. Jest to metoda umożliwiająca ocenę aktualnej siły mięśni i jej przyrostu w trakcie usprawniania chorego. Nieodzownym warunkiem prawidłowej oceny wyniku testu jest nabranie wprawy w jego prowadzeniu. Przy badaniu danego mięśnia należy zawsze stosować ściśle określone pozycje wyjściowe. Muszą być tak dobrane, aby zapewniały badanemu warunki zbliżone do izolowanego skurczu tego mięśnia. Mają, więc one na celu wyeliminowanie wspomagania ruchu przez skurcz mięśni niebadanych. Powinno się unikać wielokrotnych powtórzeń testowania tego samego mięśnia, aby nie spowodować jego zmęczenia. Badany musi dokładnie znać ruch, jaki ma wykonać. Siłę badanego mięśnia określa się w 6 stopniowej skali Lovetta w stopniach i procentach.

Metodyka oceny siły mięśniowej mięśnia prostownika grzbietu:

Przyczep początkowy: grzbietowa powierzchnia kości krzyżowej, grzebień biodrowy, wyrostki kolczaste dolnych kręgów lędźwiowych, powięź piersiowo-lędźwiowa;

Przyczep końcowy: tylne powierzchnie żeber, wyrostki poprzeczne wszystkich kręgów, wyrostek sutkowaty, łuska kości potylicznej.

TEST:

3-(50% -ruch w pełnym zakresie z pokonaniem ciężaru kończyny lub danej części ciała) - Leżenie przodem, klatka piersiowa poza stołem, tułów w zgięciu w przód pod kątem około 30˚, kończyny górne wzdłuż tułowia. Stabilizacja miednicy.

Ruch: samodzielne prostowanie tułowia i odchylanie do tyłu.

4-(75% - mięsień wykonuje ruch jak poprzednio pokonując niewielki opór)-
5-(100% - normalna siła mięśniowa) - Pozycja wyjściowa jak wyżej. Stabilizacja: badając odcinek piersiowy kręgosłupa stabilizujemy odcinek lędźwiowy, miednicę i pośladki,
a podczas badania odcinka lędźwiowego stabilizujemy miednicę.

Ruch i opór:

a). do oceny odcinka piersiowego kręgosłupa badany prostuje tułów. Przeciwdziałamy ruchowi kładąc rękę w okolicy między łopatkowej.

b). oceniając odcinek lędźwiowy kręgosłupa badanemu polecamy odchylać tułów do tyłu. Przeciwdziałamy ruchowi kładąc rękę na dolnym odcinku klatki piersiowej.

2-(25% - ruch w pełnym zakresie w odciążeniu) - Pozycja wyjściowa: leżenie na boku, kończyny górne wzdłuż tułowia, tułów w zgięciu w przód pod kątem około 30˚. Stabilizujemy jedną ręką miednicę, a drugą rękę podkładamy pod ramię badanego celem utrzymania klatki piersiowej w prawidłowym ustawieniu.

Ruch: samodzielne prostowanie i odchylanie w tył tułowia przesuwającego się w czasie ruchu po podłożu.

1-(10% - jest to ślad skurczu mięśnia bez efektu ruchowego) - Pozycja wyjściowa: leżenie przodem, czoło oparte o podłoże, kończyny górne wzdłuż tułowia. Skurcz mięśnia prostownika grzbietu wzdłuż jego przebiegu.

3. Pomiar ruchomości kręgosłupa:

Ruchomość kręgosłupa jest sumą ruchów poszczególnych jego odcinków. Pośrednia ocena ruchomości kręgosłupa polega na dokonaniu pomiaru odległości między ogólnie przyjętymi topograficznie znaczącymi punktami kostnymi w pozycji wyjściowej i po wykonaniu przez badanego maksymalnego ruchu.

Nie ma ściśle określonych norm tego typu pomiaru, ani w stopniu ani w centymetrach, gdyż wielkości te są w dużym stopniu zróżnicowane osobniczo. Z tego względu należy ściśle określić metodykę pomiaru po to, aby je w kolejnych badaniach identycznie powtarzać.

Odcinek piersiowy kręgosłupa:

W praktyce bada się w tym odcinku jedynie zgięcie w płaszczyźnie strzałkowej.

Pozycja wyjściowa w swobodnym staniu ze wzrokiem skierowanym na wprost. Pozycja końcowa jest to maksymalny skłon w przód przy wyprostowanych kończynach dolnych
w stawach kolanowych.

Pomiar - mierzymy odległość pomiędzy wyrostkiem kolczastym 1 i 2 kręgu piersiowego.

Odcinek lędźwiowy kręgosłupa:

I. Ruch w płaszczyźnie strzałkowej

• Ruch zgięcia - pozycja wyjściowa - swobodne stanie.

Pomiar - mierzymy odległość zawartą pomiędzy wyrostkiem mieczykowatym mostka, a spojeniem łonowym.

II. Ruch w płaszczyźnie czołowej

• Pozycja wyjściowa - pomiar położonego punktu na szczycie grzebienia biodrowego do ustawionego prostopadle nad nim punktu na ostatnim żebrze chrzęstnym. Standardowa różnica wynosi 5-6 cm.

TEST SCHOBERA - Służy do określania ruchomości kręgosłupa lędźwiowego
w płaszczyźnie strzałkowej w skłonie w przód.

Oznacza się punkty na wysokości połączenia lędźwiowo-krzyżowego na przecięciu się linii wyrostków kolczastych kręgosłupa z linią poziomu łączącą kolce biodrowe tylne górne.

Jeden punkt oznacza się 10 cm wyżej od tego przecięcia, a drugi punkt 5 cm poniżej.

Następnie badany - wykonuje maksymalny skłon w przód przy wyprostowanych kończynach dolnych i wtedy wykonuje się drugi pomiar. Różnica osób zdrowych powinna wynosić średnio 7 cm.

4. Rozwój choroby Scheuermanna

Przebieg młodzieńczej kifozy piersiowej jest dzielony na okresy, a najbardziej praktyczny jest podział Brochera. Uwzględnia on zmiany w ukształtowaniu sylwetki, a więc obraz kliniczny w połączeniu z rozwojem zmian radiologicznych.

Pierwszy okres według Brochera:

Jest to okres wczesny, przed 10 rokiem życia. W początkowej fazie występuje pogłębienie fizjologicznej kifozy piersiowej, dyskretne przewężenie krążków międzykręgowych, niewielki stopień sklinowania kilku trzonów. Szczególną obserwację należy zwrócić na kształt przednich części trzonów kręgowych. Zagłębienie się listewki brzeżnej w obręb trzonu jest objawem patognomonicznym, co radiologicznie jest wyrażone zaokrągleniem przednich krawędzi trzonu a także opóźnionym pojawieniem się wtórnych punktów kostnienia listewki brzeżnej, lub „wtłoczenie” jądra kostnienia listewki w strefę brzeżną trzonu. W tym okresie brak jest również dolegliwości bólowych, a obraz kliniczny przypomina wadę postawy, sylwetkę zmęczeniową.

Powyższe objawy dają lekarzowi obowiązek dalszej obserwacji klinicznej
i radiologicznej.

Drugi okres według Brochera:

Okres drugi przypada między 10 a 17 rokiem życia. Charakteryzuje się rozwojem objawów klinicznych jak i radiologicznych. Kifoza piersiowa stopniowo się pogłębia. W fazie pełnego rozwoju choroby, na skutek zaburzenia kostnienia śródchrzęstnego, wzrastanie kręgu zostaje zahamowane w jego przedniej części, co prowadzi do zniekształcenia trzonu. Sklinowacenie nie jest wynikiem złamania zmęczeniowego ani działania czynników niszczących, ale braku przyrastania tkanki kostnej.

Asymetrie obciążeń trzonów mogą mieć źródło poza kręgosłupem: skrócone zginacze stawów biodrowych powodują ustawienie miednicy w przodopochylenie, co pogłębia lordozę lędźwiową i wtórnie kifozę piersiową; w czasie zginania tułowia skrócone mięśnie kulszowo-goleniowe hamują ruch miednicy, a siła zginająca tułów wyładowuje się w kręgosłupie piersiowym.

Powstanie klinowatego zniekształcenia kręgów uruchamia dodatnie sprzężenie zwrotne, pogłębiające obciążenie przednich części trzonów, czego następstwem są dalsze zaburzenia wzrostowe. Zwiększona kifoza piersiowa i zmniejszona ruchomość kręgosłupa prowadzą do osłabienia mięśni prostownika grzbietu, a wtórnie - mięśni brzucha, pojawiają się bóle grzbietu.

Trzeci okres według Brochera:

Okres ten zwany późnym.. Deformacja nie postępuje, ale zmieniony kształt trzonów pozostaje. Ruchomość kręgosłupa jest ograniczona, spada wydolność oddechowa i ogólna wydolność organizmu. Sylwetka jest szpecąca. Rozwijają się zmiany zniekształcająco-zwyrodnieniowe. Bóle grzbietu i bóle krzyż stają się dominującym problemem. Narastają wraz z wiekiem i najczęściej wymagają leczenia farmakologicznego. Objawy ucisku rdzenia kręgowego na szczycie kifozy występują bardzo rzadko. Przebyta choroba Scheuermanna może stanowić przeciwwskazanie do wykonywania ciężkiej pracy fizycznej i dźwigania.

Mau zaproponował podział przebiegu młodzieńczej kifozy piersiowej na cztery fazy radiologiczne:

1. podrażnienia,

2. deformacji,

3. odbudowy,

4. proliferacji.

Podział ten nie odbiega istotnie od zaproponowanego przez Brochera, nie uwzględnia jednak towarzyszącego poszczególnym fazom obrazu klinicznego młodzieńczej kifozy piersiowej.

Ewolucja zmian w ukształtowaniu trzonów jest niezmienna i przebiega jednakowo
w każdym przypadku stwierdzonej choroby Scheuermanna. Znając jej przebieg można skutecznie planować leczenie i rokowanie, unikając niepowodzeń i błędów.

5. Funkcje mięśni tonicznych i fazalnych w młodzieńczej kifozie piersiowej

W młodzieńczej kifozie piersiowej następuje zaburzenie równowagi statyczno-dynamicznej nie tylko w zasięgu kręgosłupa, ale również i w stawach obwodowych.
W głównej mierze spowodowane jest to poprzez układ mięśniowy człowiek, który poprzez wiele tysięcy lat przechodził swoją ewolucję i przechodzi ją nadal. Wiele mięśni, które aktualnie wykorzystujemy, tysiące lat wcześniej spełniały inną lub podobną funkcję lub istniały bardzo słabo wykształcone. Uwarunkowane jest to z przyjęciem pionowej postawy przez człowieka.

Z tej przyczyny wszystkie mięśnie poprzecznie prążkowane na skutek swoich funkcji, jakie niegdyś i obecnie pełnią możemy podzielić na 3 grupy:

• Mięśnie toniczne - inaczej nazywane posturalnymi, obejmują dużo mioglobiny
  i sarkoplazmy, posiadają w przeważającej części włókna czerwone. Składają się przeważnie z włókien wolno reagujących, które trudniej ulegają zmęczeniu. Mięśnie te mogą podlegać dużym a także długim obciążeniom, po których szybko wypoczywają. Mięśnie te wykazują tendencję do skracania, zaś w dalszej kolejności ulegają przykurczeniu.

• Mięśnie fazowe - inaczej zwane białymi zbudowane są w dominującej części
  z włókien szybko reagujących. Posiadają one mało sarkoplazmy oraz mało mioglobiny. Mięśnie te biorą udział w szybkich dynamicznych ruchach. Męczą się szybciej oraz wolniej i dłużej wypoczywają aniżeli mięśnie toniczne. W przypadku dysfunkcji narządu ruchu wykazują skłonność do rozciągnięcia, osłabienia a następnie ulegają zanikowi. Tonus spoczynkowy mięśni fazowych jest niższy niż mięśni tonicznych - posturalnych.

• Mięśnie mieszane - posiadają w zbliżonej ilości włókna o charakterze tonicznym
  oraz fazowym. U człowieka nie występują w czystej formie mięśnie toniczne
  lub fazowe, niemniej jednak ze względu na swoją strukturę i funkcję określone grupy mięśniowe wykazują bardziej toniczny lub fazowy charakter działania. Topografia tych mięśni stawia je najczęściej w roli antogonistów. Ze stanem równowagi czynnościowej pomiędzy tymi dwoma grupami mięśniowymi mamy do czynienia tak długo dopóki mięśnie fazowe są w stanie przeciwdziałać tendencji do skracania swojej długości przez mięśnie toniczne.

Żeby doprowadzić dany staw do równowagi statycznej oraz dynamicznej należy wcześniej rozciągnąć przykurczone mięśnie toniczne, a dopiero potem zastosować trening wzmacniający dla osłabionych mięśni fazowych. W innym przypadku trening wzmacniający mięśnie fazowe bez poprzedzającego rozciągnięcia mięśni tonicznych nie będzie skuteczny, bowiem ruch w danym stawie nie będzie przebiegał w pełnym fizjologicznym zakresie. Mięśnie fazowe będą funkcjonować w warunkach pełnego rozciągnięcia i niepełnego skurczu, co w konsekwencji spowoduje wydłużenie włókien mięśniowych. Jeżeli ograniczony jest zakres ruchu w danym stawie, to po pewnym czasie w mięśniach pojawiają się zmiany adaptacyjne polegające na skróceniu części kurczliwej mięśnia na korzyść wydłużenia ścięgien. W treningu wzmacniającym mięśnie rozciągnięte, o nadmiernie oddalonych przyczepach stosujemy ćwiczenia w skurczu pełnym i rozciągnięciu niepełnym.

Wnikając w niektóre przypadki obserwujemy, iż tylko samo rozciągnięcie przykurczonych mięśni tonicznych, bez wzmocnienia „osłabionych” mięśni fazowych będzie w stanie przywrócić równowagę mięśniową między obiema antagonistycznymi grupami mięśniowymi. Powrót do równowagi jest tym szybszy im krócej trwało patologiczne ustawienie w stawie, a tym samym im krócej były rozciągane i przez to osłabiane mięśnie fazowe. Z przypadkami takimi spotykamy się w pierwszym okresie choroby. Jednak
w większości mamy do czynienia z taką sytuacją, że pacjenci zgłaszają się na leczenie zbyt późno, kiedy sylwetka już znacznie odbiega od prawidłowej postawy. Wskutek czego do programu leczenia młodzieńczej kifozy piersiowej należy zdecydowanie włączyć ćwiczenia
o charakterze wzmacniającym.

6. Biomechanika niefizjologicznego położenia poszczególnych części ciała
w chorobie Scheuermanna

Kifotyzacja piersiowego odcinka kręgosłupa charakterystyczna dla choroby Scheuermanna jest pierwotną przyczyną nieprawidłowości statyki całego kręgosłupa
i stawów obwodowych. Niefizjologiczne ustawienie poszczególnych odcinków kręgosłupa
i stawów obwodowych powoduje przykurcze mięśniowo-torebkowe, a także rozciągnięcie wielu mięśni i więzadeł. Całość ta wpływa na postawę chorego a także sposób jego poruszania się. Dla utrzymania równowagi statycznej kręgosłupa ze zwiększoną kifozą piersiową, powstają kompensacyjne zwiększenia lordozy szyjnej i lędźwiowej tak, aby środek ciężkości padał na czworobok podparcia.

Kifotyczne ustawienie piersiowego odcinka sprawia, że mięśnie prostowniki grzbietu ulegają wydłużeniu, rozciągnięciu na szczycie zagięcia kifotycznego, a co się z tym wiąże osłabienie. Rozciągnięciu ulegają także więzadła nadkolcowe i międzykolcowe. Więzadło podłużne przednie ulega obkurczeniu. Kifotyczne ustawienie piersiowego odcinka kręgosłupa powoduje ustawienie żeber w pozycji wydechowej. Odległość między dwoma sąsiednimi żebrami zmniejsza się, mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne ulegają rozluźnieniu, a mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne rozciągnięciu. Powstaje ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, zmniejszenie pojemności życiowej płuc oraz wydolność chorego.

Kifotyczne ustawienie kręgosłupa piersiowego powoduje przemieszczenie środka ciężkości klatki piersiowej do przodu. Spowoduje to kompresję w stawach żebrowo-mostkowych, która dodatkowo zmniejszają ruchomość klatki piersiowej. Klatka staje się płaska, a niekiedy lejkowata. Kifotyczne ustawienie kręgosłupa powoduje rozciągnięcie mięśni obręczy barkowej, a mianowicie: mięśni równoległobocznych i części horyzontalnej mięśnia czworobocznego. Osłabienie tych mięśni sprawi przesunięcie łopatek do przodu, brzeg przykręgowy oddala się od kręgosłupa, przez co plecy jeszcze bardziej stają się okrągłe. Przesunięcie łopatek do przodu powoduje z czasem przykurczenie mięśni piersiowych większych, które są mięśniami tonicznymi. Obkurczeniu ulegają, lecz nie zawsze również mięśnie: piersiowy mniejszy, obły większy, zębaty przedni, najszerszy grzbietu
i podłopatkowy. Wysunięcie łopatek do przodu zwiększa kompresję w stawach mostkowo-obojczykowych i barkowo-obojczykowych, ograniczając ruchomość klatki piersiowej. Kompensacyjna lordoza szyjna powoduje, przeciążenie powierzchni stawowych stawów międzykręgowych, co prowadzi do wczesnych zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych. Zwiększona lordoza powoduje skrócenie prostownika grzbietu odcinka szyjnego, przykurczeniu ulega jednocześnie część zstępująca mięśnia czworobocznego, dźwigacz łopatki oraz krótkie mięśnie podpotyliczne, które ustawiają głowę w przeproście, z lekką uniesioną brodą. Ustawienie głowy i szyi w przeproście powoduje, że obkurczeniu ulegają, lecz nie zawsze mięśnie mostkowo-obojczykowo sutkowe i mięśnie pochyłe. Wyprostne ustawienie głowy w stawach szczytowo-potylicznych powoduje rozciągnięcie więzadła poprzecznego, które wchodzi w skład więzadła krzyżowego. Rozciągnięcie to powstaje na skutek przesunięcia do przodu pierwszego kręgu szyjnego - atlasu, który jest spychany wskutek kłykcia kości potylicznej.

Wydechowe ustawienie klatki piersiowej powoduje, iż mięśnie brzucha: prosty, skośny zewnętrzny, skośny wewnętrzny i poprzeczny są rozluźnione, wobec czego zwiększa się lordoza lędźwiowa. Jednocześnie kompensacyjna, zwiększona lordoza lędźwiowa powiększa przodopochylenie miednicy. Takie ustawienie miednicy powoduje,
że przykurczeniu ulegają mięśnie: czworoboczny lędźwi, biodrowo-lędźwiowy, głowa prosta mięśnia czworogłowego, naprężacz powięzi szerokiej i prostownik grzbietu odcinka lędźwiowego. Wyżej wymienione mięśnie należą do mięśni tonicznych, które przy zaburzonej statyce ciała ulegają szybko przykurczeniu.

Osłabieniu i rozciągnięciu ulegają mięśnie brzucha, mięśnie pośladkowe: wielki, średni i mały, które zaliczamy do mięśni fazowych. Przodopochylenie miednicy powoduje, ustawienie głowy kości udowej w rotacji zewnętrznej, co sprzyja przykurczowi rotatorów zewnętrznych, a zwłaszcza jednego mięśnia z tej grupy, który ma charakter toniczny, a jest nim mięsień gruszkowaty. Przodopochylenie miednicy a co się z tym wiąże napięcie mięśnia biodrowo-lędźwiowego, naprężacza powięzi szerokiej i głowy prostej mięśnia, czworogłowego powoduje zgięciowe położenie uda w stawie biodrowym z lekką rotacją zewnętrzną.

Napięcie mięśnia naprężacza powięzi szerokiej spowoduje, ustawienie nogi
w niewielkim odwiedzeniu a także w zgięciu w stawie biodrowym. Głowa prosta mięśnia czworogłowego dodatkowo doprowadza do kompresji głowy kości udowej w panewce stawu biodrowego. Pomimo przodopochylenia miednicy rozciągnięciu nie ulegają mięśnie kulszowo-goleniowe, które jako mięśnie dwustawowe oprócz wyprostu w stawie biodrowym zginają staw kolanowy i właśnie w tym stawie następuje ograniczenie wyprostu
w następstwie przykurczu mięśni kulszowo-goleniowych, które są mięśniami tonicznymi.
W młodzieńczej kifozie piersiowej te mięśnie nie ulegają rozciągnięciu, lecz przykurczeniu. Najsilniejszym mięśniem z tej grupy jest mięsień dwugłowy uda, którego dodatkową funkcją jest rotacja zewnętrzna goleni przy zgiętym kolanie.

7. Różnicowanie młodzieńczej kifozy piersiowej

Różnicowanie choroby Scheuermanna jest różne w wielu przeglądach piśmiennictwa odnosi się do klasyfikacji i nazewnictwa rozpoznanych jednostek chorobowych. Ich „fundamentem” są zmiany zachodzące w strefach wzrostowych trzonów kręgów. Wiele różnorodnych chorób jest opisywanych pod postacią choroby Scheuermanna. W głównej mierze mylona jest z: plecami okrągłymi i osteochondrozą oraz innymi chorobami przebiegającymi z zaburzeniami kostnienia śródchrzęstnego.

7.1. Plecy okrągłe

Jako wada postawy wykazuje pogłębioną, ale harmonijną kifozę, bez lokalizacji odcinkowej. Bierna, a czasem i czynna korekcja kifozy jest możliwa.

Dzieci z plecami okrągłymi, rozpoznanymi przed okresem dojrzewania powinny być kontrolowane pod kątem możliwego rozwinięcia się choroby Scheuermanna. Czynniki sprzyjające mechanicznemu przeciążeniu przednich części trzonów kręgowych, takie jak skrócenie mięśni biodrowo-lędźwiowych, kulszowo-goleniowych, piersiowych większych, osłabienie mięśnia prostownika grzbietu, powinny być usunięte.

Postępowanie korekcyjne w chorobie Scheuermanna jest prawie identyczne jak
w przypadku pleców okrągłych, powstająca tle dystonii mięśniowej. Dodatkowo należy zwrócić szczególną uwagę w przypadku choroby Scheuermanna na:

• wyeliminowanie z życia dziecka sytuacji powodujących duże obciążenie osiowe kręgosłupa, a więc przeciwwskazane są: dźwiganie, noszenie ciężkich zakupów, plecaka, a także skoki, długie biegi itp.,

• wyeliminowanie z życia dziecka sytuacji i pozycji sprzyjających pochyleniu tułowia
  w przód - należy przestrzegać prawidłowej postawy w czasie odrabiania lekcji,
  w szkole, przeciwwskazane są przewroty, długotrwała jazda na rowerze, kopanie ziemi itp.,

• zachowanie ruchomości objętego zmianami chorobowymi odcinka kręgosłupa - zwłaszcza w kierunku wyprostu,

• w przypadku usztywnienia kręgosłupa stosowanie ćwiczeń redresyjnych w celu zwiększenia ruchomości chorego odcinka,

• wzmacnianie mięśni prostownika grzbietu.

7.2. Osteochondrozy

Osteochondroza, osteochondropatia są określeniami dużej grupy zaburzeń kostnienia śródchrzęstnego nasad kości, określonych mianem osteochondrodystrofii. W następującej grupie wymienia się chorobę Perthesa, chorobę Scheuermanna. Niektórzy autorzy tak jak Dega do tej grupy zalicza dysplazje i dyzostozy, których przyczyną jest zniekształcenia
w układzie kostno-stawowym.

Osteochondroza charakteryzuje się innym niż w chorobie Scheuermanna przebiegiem i obrazem klinicznym oraz obrazem radiologicznym.

Różnice między chorobą Scheuermanna a osteochondrozą kręgów przedstawia
tabela 1.

Tabela 1. Zasadnicze różnice między młodzieńczą kifozą piersiową a osteochondrozą kręgów

Młodzieńcza kifoza piersiowa

Osteochondroza

Zmiany dotyczą części piersiowej kręgosłupa Hiperkifoza (powyżej 40˚) Wielopoziomowość zaburzeń wzrostowych Zniekształcenie trzonu kręgu: sklinowanie i wydłużenie Zwiększona kifoza piersiowa pochodzenia więzadłowo-stawowego Brak dolegliwości bólowych w fazie deformacji i odbudowy Zmienne wyniki leczenia nieoperacyjnego Towarzyszące często boczne skrzywienie kręgosłupa

Zmiany dotyczą części lędźwiowej lub piersiowo-lędźwiowej Krzywizny fizjologiczne, niekiedy spłycenie lordozy lędźwiowej Zaburzenia obejmują jeden lub dwa segmenty ruchowe Zachowany kształt trzonu kręgów Sztywność reflektoryczna (niekiedy) Dolegliwości bólowe, często będące pierwszym objawem choroby Pełna odbudowa przedniej ściany trzonu po leczeniu Brak zniekształceń zniekształceń płaszczyźnie czołowej

Źródło: A. Kwolek, Rehabilitacja medyczna, Tom II, Rehabilitacja kliniczna, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2003 rok, str. 157-184

7.3. Inne choroby przebiegające z zaburzeniem kostnienia śródchrzęstnego

Jak dotąd opisano kilkaset uogólnionych chorób układu kostnego. Etiologia tych chorób do dziś dnia nie jest do końca znana. Układ tych jednostek chorobowych jest wyjątkowo trudny.

Zróżnicowanie niektórych chorób układu kostnego ma zasadniczą rolę. Szczególną uwagę należy zwrócić na osteochondrodysplazję kręgowo-nasadową o nietypowym, niepełnoobjawowym przebiegu, z chorobą Scheuermanna oraz osteochondrozą kręgosłupa.

Różnicowanie choroby Scheuermanna powinno obejmować poniższe jednostki chorobowe: zapalenia segmentów ruchowych, wady wrodzone, nowotwory, urazy dyskopatie młodzieńcze.

Zapalenie krążka międzykręgowego objawia się bólem, sztywnością kręgosłupa, silnym napięciem mięśni, z początku brak jest pogłębienia kifozy. W badaniu krwi stwierdza się oznaki zapalenia, w obrazie radiologicznym zwężenie krążka międzykręgowego. Pomocne jest badanie scyntygraficzne i techniką MRI. W fazie zaawansowanej na radiogramie obserwujemy kifotyczne zagięcia kręgosłupa, z reguły jednopoziomowe, a także zwężenie przestrzeni międzytrzonowej z możliwością powstania zrostu międzytrzonowego, do czego nie dochodzi w przebiegu choroby Scheuermanna.

Zmiany wrodzone kręgosłupa potrafią ujawnić się w formie pogłębionej, niekorektywnej kifozy. Na radiogramie bocznym zauważalne są w postaci połączenia trzonów, co przemawia przeciw chorobie Scheuermanna. Kifozy w mukopolisacharydozach (zespół Hurler, zespół Morquio) mają typowe umiejscowienie piersiowo-lędźwiowe
i towarzyszą im inne objawy kliniczne oraz radiologiczne danej jednostki chorobowej. Kifozy dystroficzne (zespół Marfana, wrodzona łamliwość kości) mają własne cechy chorobowe. Ziarniak kwasochłonny lokalizuje się w jednym kręgu, powodując raczej jego zapadnięcie niż sklinowacenie. Kifozy pourazowe (złamanie trzonu), po laminektomiach, po radioterapii eliminuje się na podstawie danych z wywiadu.

Duże utrudnienie sprawiają jednostki chorobowe, w których proces chorobowy jest umiejscowiony poza układem kostno-stawowym kręgosłupa. Szczegółowe badanie kliniczne
i radiologiczne pozwala na właściwą diagnozę oraz ujawnienie przyczyny zniekształcenia kręgosłupa.

Rozdział III

Metody i sposoby leczenia

1. Sposoby leczenia zachowawczego młodzieńczej kifozy piersiowej

Leczenie zachowawcze młodzieńczej kifozy piersiowej zależy od stopnia zniekształcenia trzonów kręgowych, i czasu, jaki pozostał do osiągnięcia dojrzałości szkieletowej (według Rissera). Im szybciej zostanie rozpoznana ta choroba tym lepiej oraz szybciej zacznie się odbudowa przedniej wysokości trzonu kręgowego. Ze metod leczenia wykorzystujemy tu:

1. Kinezyterapię

2. Fizykoterapię

3. Leczenie gorsetami - ekstensyjnymi

Kinezyterapia - polega na ćwiczeniach ogólnokondycyjnych, ćwiczeniach wzmacniających rozciągających, korekcyjnych, ćwiczeniach oddechowych i wyciągach biernych i czynno-biernych.

Fizykoterapia - to elektrostymulacje rozciągniętych i osłabionych mięśni grzbietu
w odcinku piersiowym. Wszelkiego rodzaju zabiegi cieplne, których zadaniem jest lepsze ukrwienie, odżywienie mięśni i przykurczonych więzadeł i stref wzrostowych.
Z powodzeniem zastosujemy pole elektromagnetyczne, które przyśpiesza procesy regeneracyjne w strefach wzrostowych trzonów kręgowych.

Podstawową zaletą gorsetu korekcyjnego ekstensyjnego jest zmniejszenie zagięcia kifotycznego tej części kręgosłupa, która wykazuje zaburzenia wzrostowe. Zmniejszenie hiperkifozy odciąża przednie części trzonów, co niesie ze sobą lepsze warunki odbudowy trzonu. Gorsety zmieniane są, co 2- 3 miesiące, w tym okresie chory wykonuje systematycznie ćwiczenia.

1.1 Kinezyterapia

W lekkich przypadkach młodzieńczej kifozy piersiowej kinezyterapia jest jedynym środkiem leczniczym, natomiast w ciężkich przypadkach kinezyterapia stanowi przygotowanie do gorsetowania. Zabiegi kinezyterapeutyczne stosowane w leczeniu choroby Scheuermanna można podzielić na: wyciągi, ćwiczenia rozciągające przykurczonych mięśni, ćwiczenia wzmacniające osłabione grupy mięśniowe, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia kompensacyjne oraz ćwiczenia korekcyjne prowadzone w wodzie a także nauka prawidłowej postawy. Zabiegi kinezyterapeutyczne prognozują w wielu przypadkach zmniejszenie kifozy piersiowej, odtworzenie lordozy lędźwiowej a także poprawę sylwetki kręgosłupa.

W pierwszych etapach stosowania kinezyterapii młody człowiek powinien być poinformowany o dokładności wykonywania zaleceń i wymaga stałego nadzoru przez doświadczonego magistra rehabilitacji ruchowej w ośrodku do tego przygotowanym. Ćwiczenia powinny być wykonywane zarówno pod względem jakości i ilości a także ich wykonywania. Ponieważ nieprawidłowe wykonywanie poleceń jak i zły dobór ćwiczeń może spowodować postęp choroby.

Nie należy też zaprzestać ćwiczeń w domu po uprzednim zapoznaniu się rodzaju
i techniki ćwiczeń. Należy je kontynuować pod opieką rodziców i nadzorem lekarza prowadzącego. Zadaniem lekarza jest aktualna ocena rezultatów leczenia oraz odpowiednie prowadzenie kinezyterapii w zależności od zmian zachodzących w ukształtowaniu sylwetki.

Codzienna żmudna „walka” o poprawną postawę wymaga dobrego wyszkolenia oraz ogromnej wytrwałości zarówno ze strony chorych, jak i opiekunów.

1.1.1. Wyciągi

W chorobie Scheuermanna bardzo ważne jest rozciąganie więzadła podłużnego przedniego (za pomocą wyciągu za głowę i miednicę w łóżku chorego). Wałek podkładamy pod wierzchołek wygięcia kifotycznego, co zmniejsza kifozę piersiową a także wspomaga rozciąganiu więzadła podłużnego przedniego. Ramiona chorego układane są za głową lub na karku powodują naciskanie łopatki na łuki żebrowe, w sposób pośredni pomniejszając kifozę piersiową, oraz powodują rozciąganie mięśni piersiowych większych. Nogi zgięte w stawach biodrowych i kolanowych zmniejszają pogłębioną lordozę lędźwiową oraz lepiej stabilizują odcinek lędźwiowy z miednicą. Wielkość obciążenia wyciągu zależy od wagi chorego
i najczęściej wynosi 5-15kg. Obciążenie jest etapowo zwiększane, co kilka lub kilkanaście dni. Pod szczyt kifozy wkłada się w czasie wyciągu okład z parafiny w celu dążenia do lepszego ukrwienia i rozluźnienia. Jednorazowo chory leży od 40 do 60 minut, a w trakcie całego dnia powinien leżeć na wyciągu 3-5 razy.

1.1.2. Rozciąganie przykurczonych mięśni przy pomocy fizjoterapeuty

Rozciąganie zaczynamy od mięśni, które w sposób bezpośredni oraz pośredni zwiększają kifozę piersiową. Z wymienionych poniżej mięśni nie wszystkie i niekoniecznie zawsze ulegają przykurczeniu Jedna z najlepszych metod powodujących rozciąganie przykurczonych mięśni lub grup mięśniowych jest technika poizometrycznej relaksacji mięśni. Inną metoda jest kilkuminutowe przebywanie w pozycji maksymalnego rozciągnięcia danego mięśnia lub grupy mięśniowej.

Mięsień piersiowy większy - chorego układamy tyłem na stole terapeutycznym. Kończyny dolne zginamy biodrach stawach biodrowych i kolanowych, klatkę piersiową stabilizujemy pasem. Ramiona chorego ustawiamy w rotacji zewnętrznej, przy rozciąganiu części brzusznej mięśnia piersiowego większego wykonujemy pełne zgięcie w stawie ramienno-łopatkowym, przy rozciąganiu części mostkowo-żebrowej ramiona ustawiamy
w lekkim odwiedzeniu (ryc. 22).

Ryc. 22. Rozciąganie - mięsień piersiowy większy

Źródło: A. Kwolek, Rehabilitacja medyczna, Tom II, Rehabilitacja kliniczna, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2003 rok, str. 157-184

Mięsień piersiowy mniejszy - chory leży tyłem na stole terapeutycznym. Ramię zgięte około 75˚ w stawie ramienno-łopatkowym, Rozciąganie wykonujemy naciskając na zgięty łokieć w kierunku do tyłu i do góry.

Mięsień obły większy - pacjent leży tyłem na stole. Ramię ustawione w zgięciu
oraz rotacji zewnętrznej w stawie ramienno-łopatkowym. Terapeuta stabilizuje łopatkę chorego, przy czym zwiększa zgięcie w stawie ramiennym.

Mięsień zębaty przedni - pacjent leży bokiem zdrowym na stole terapeutycznym. Nacisk kładziemy na ramię i łopatkę chorego tak, aby ruch spychania łopatki odbywał się
w stronę głowy i kręgosłupa.

Mięsień najszerszy grzbietu - chory leży tyłem na stole terapeutycznym. Kończyny dolne zgięte w stawach biodrach i kolanach. Klatka piersiowa, ustabilizowana pasem. Ramiona w zgięciu i rotacji zewnętrznej. Ruch rozciągania prowadzimy w maksymalnej rotacji zewnętrznej w stawie ramienno-łopatkowym w płaszczyźnie strzałkowej. Następująca technika jest zbliżona do rozciągania części brzusznej mięśnia piersiowego większego.

Mięsień czworoboczny - część zstępująca - chory leży tyłem na stole. Głowa zwrócona jest w stronę rozciąganego mięśnia oraz pochylona w stronę odwrotną. Stabilizujemy głowę, a ruch rozciągania wykonujemy poprzez nacisk na wyrostek barkowy łopatki.

Mięsień dźwigacz łopatki - chory leży tyłem na stole terapeutycznym. Głowa pochylona jest do przodu oraz skierowana w stronę przeciwną niż przykurczony mięsień. Stabilizujemy głowę, ruch rozciągania prowadzimy naciskając na kąt górny łopatki..

Mięsień czworoboczny lędźwi - pacjent leży na boku zdrowym na. Tułów skierowany jest do tyłu, kończynę górną opuszczamy do dołu przed brzegiem stołu terapeutycznego. Stabilizujemy tułów, rozciąganie prowadzimy poprzez spychanie talerza biodrowego do dołu.

Mięsień prostownik grzbietu - część szyjna - pacjent leży tyłem, kończyny dolne ugięte w stawach biodrach oraz kolanach, terapeuta stabilizuje obręcz barkową, a rozciąganie prowadzimy poprzez zwiększanie skłonu szyi w przód.

Mięśnie podpotyliczne - leżenie tyłem kończyny dolne ugięte w stawach biodrach
i kolanach, głowa za krawędzią stołu podtrzymywana jest jedną ręką terapeuty, druga zaś ułożona jest na czole. Rozciąganie wykonujemy poprzez zwiększanie skłonu głowy
w stawach szczytowo-potylicznych.

Mięsień prostownik grzbietu - część lędźwiowa - leż4enie tyłem na stole terapeutycznym. Kończyny dolne przyciągamy do brzucha. Rozciąganie prowadzimy poprzez maksymalne przyciągnięcie kolan do brody.

Mięsień biodrowo-lędźwiowy - leżenie przodem, jedna kończyna dolna oparta na podłożu, zaś druga zgięta w stawie kolanie leży na stole. Rozciąganie prowadzimy poprzez zwiększenie rotacji wewnętrznej z jednoczesnym wyprostem w stawie biodrowym i skłonem odcinka lędźwiowego kręgosłupa do strony przeciwnej.

Mięsień naprężacz powięzi szerokiej - leżenie przodem na stole, kończyna dolna zgięta do 30˚ w stawie kolanowym. Stabilizujemy miednicę. Rozciąganie prowadzimy poprzez wyprost z jednoczesną rotacją zewnętrzną i przywiedzeniem w stawie biodrowym.

Mięsień czworogłowy uda - głowa prosta, patrzymy przed siebie - pacjent leży przodem na stole. Noga przeciwległa do badanej opuszczona z boku stołu i oparta na podłodze. Mięsień rozciągamy poprzez zwiększenie zgięcia w stawie kolanowym (ryc. 23).

Ryc. 23. Rozciąganie - mięsień czworogłowy uda

Źródło: A. Kwolek, Rehabilitacja…, op. cit., str. 157 i następne

Mięśnie rotatory zewnętrzne stawu biodrowego - leżenie przodem na stole terapeutycznym, nogi ugięte w stawach kolanowych. Rozciągamy poprzez zwiększenie rotacji wewnętrznej w stawach biodrowych (ryc. 24).

Ryc. 24. Rozciąganie - mięśnie rotatory zewnętrzne stawu biodrowego

Źródło: A. Kwolek, Rehabilitacja…, op. cit., str. 157 i następne

Mięśnie przywodziciele stawu biodrowego - leżenie tyłem na stole. Kończyny dolne zgięte biodrach stawach biodrach oraz kolanach, stopy złączone. Rozciągamy te mięśnie poprzez spychanie kolan na zewnątrz.

Mięśnie kulszowo-goleniowe - leżenie tyłem na stole terapeutycznym. Stabilizujemy jedną kończynę dolną, drugą unosimy do góry zgiętą w stawie kolanowym. Mięśnie rozciągamy poprzez zwiększenie wyprostu w stawie kolanowym.

Mięsień brzuchaty łydki i płaszczkowaty - pacjent stoi oparty o ścianę, stół
lub drabinki. Kończyna zakroczna wyprostowana w stawie kolanowym. Kończyna dolna wykroczna ugięta. Rozciągamy poprzez spychanie pięty nogi zakrocznej do podłogi, przy jednoczesnym zginaniu w kolanie nogi wykrocznej.

1.1.3. Ćwiczenia rozciągające mięśnie piersiowe wykonywane przez chorego

Ćwiczenia rozciągające biernie:

Ryc. 25. Ćwiczenia rozciągające biernie

1. P.w.: Siad na niskim podwyższeniu np. ławeczka. Chwyt dłońmi, oburącz laski gimnastycznej umiejscowionej na wysokości dolnych kątów łopatek. Tę pozycję biernego rozciągania mięśni piersiowych można wykorzystać do jednoczesnego ćwiczenia mięśni brzucha, karku czy stóp
   (w celu pełnego wykorzystania czasu) (ryc. 25).

Ryc. 26. Ćwiczenia rozciągające biernie

2. P.w.: Leżenie tyłem wzdłuż na ławce, nogi skulnie, ramiona ugięte w stawach łokciowych, łokciowych obu dłoniach ciężarki. Przy znacznej hiperkifozie można zastosować redresję bierną w postaci zrolowanego wałka z kocyka wsuniętego pod szczyt skrzywienia. Zwisając poza obręb podparcia ramiona - obciążone - rozciągają mięśnie piersiowe (ryc. 26).

Ryc. 27. Ćwiczenia rozciągające biernie

3. 
   P.w.: Opad w klęku rozkrocznym naprzeciw drabinki, szeroki chwyt rękami prostymi lub ugiętymi
   w stawach łokciowych za szczebel, nieco wyżej poziomu stawów biodrowych. Pogłębianie opadów kolega uciskającego otwartą dłonią szczyt kifozy (ryc27).

Ryc. 28. Ćwiczenia rozciągające biernie

4. 
   P.w.: Jak wyżej, dłonie oparte o dwie duże piłki lub
   o dwie laski gimnastyczne ustawione pionowo.
   W większości tych ćw. czynnikiem rozciągającym przykurczone mięśnie jest ciężar ciała ćwiczącego;
   w celu intensyfikacji rozciągania można wykorzystać także pomoc współćwiczącego lub obciążenie woreczkiem z piaskiem (ryc. 28).

Źródło: M. Kutzner-Kozińska, Korekcja wad postawy, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1981 rok, str. 104-106

Ćwiczenia rozciągające czynnie:

1. P. w.: Siad skrzyżny. Krążenia wyprostowanych lub ugiętych w stawach łokciowych ramion w tył - jak najdalsze odwodzenie w tył i jednoczesne ściąganie łopatek.

2. P. w.: Siad skulny rozkroczny plecami do drabinki biodra przywarte do drabinki. Chwyt szeroki nieci niżej niż dosiężnie w górę, uwypuklenie klatki piersiowej.

3. P. w.: Klęk podparty jednorącz, druga ręka ugięta, dłoń na wysokości mostka. Energiczne wymachy ręki w górę w boki i w tył. To samo drugą ręką.

4. P. w.: Leżenie przodem, ramiona w bok. Naprzemienny intensywny wymach wyprostowanej ręki w górę zewnątrz, w bok i w tył w dół w skos.

5. P. w.: Leżenie tyłem, nogi skulnie, ramiona ugięte w stawach łokciowych, wsparte nimi podłogę. Uwypuklenie klatki piersiowej z jednoczesnym ściągnięciem łopatek.

1.1.4. Ćwiczenia wzmacniające osłabione grupy mięśniowe

Wzmacnianie rotatorów zewnętrznych stawu ramienno-łopatkowego:

1. P. w.: Leżenie przodem na stole, z przedramionami opartymi, klatka piersiowa
   i miednica oparte o stół, nogi poza stołem oparte o podłoże. Klatka piersiowa ustabilizowana pasem. Ramiona w bok ugięte w stawach łokciowych. Wykonujemy rotacje zewnętrzną po przez uniesienie przedramion do tyłu. Ćwiczenie można wykonywać z ciężarkami. Chcąc zwiększyć intensywność ćwiczeń dla mięśni karku
   i prostownika grzbietu odcinka piersiowego obciąża się kark workiem z piaskiem
   o ciężarze 4-8kg.

2. P. w.: Jw. Ramię w rotacji zewnętrznej dłoń spoczywa na pośladku. Terapeuta stabilizuje dłonią łopatkę pacjenta, a drugą ręką stawia opór na łokciu. Wzmacniane są rotatory zewnętrzne przez przywodzenie łokcia do tułowia.

3. P. w.: Leżenie na lewym boku, prawe ramię wzdłuż tułowia, przedramię zgięte
   w stawie łokciowym do kąta prostego, w dłoni ciężarek. Ruch rotacji zewnętrznej przez uniesienie przedramienia do góry.

4. P. w.: Leżenie przodem na materacu. Ramiona w bok ugięte w stawach łokciowych do kąta prostego, w dłoniach ciężarki. Rotacja zewnętrzna przez uniesienie przedramion do tyłu.

5. P. w.: Jw. Niewielki skłon tułowia w tył z utrzymaniem chwilowo pozycji i powrót do pozycji wyjściowej.

Wzmacnianie mięśni równoległobocznych, odcinka piersiowego prostownika grzbietu, części horyzontalnej i wstępującej mięśnia czworobocznego:

1. P. w.: Tułów leży przodem na stole terapeutycznym, nogi oparte o podłoże.
   Pod brzuch podkładamy wałek w celu zniesienia lordozy lędźwiowej. Odcinek piersiowy kręgosłupa ustabilizowany pasem. Ramiona w górze wyprostowane
   w stawach łokciowych. Wzmacnianie mięśni przez uniesienie ramion do tyłu.

2. P. w.: Jw. Ramiona w bok. Wzmacnianie mięśni przez dodanie obciążenia.

3. P. w.: Jw. Ramiona w górze trzymają laskę gimnastyczną. Zakładanie laski za szyję.

4. P. w.: Jw. Ćw. wykonujemy bez stabilizacji pasem. Ramiona w bok, zgięte w stawach łokciowych pod kątem prostym, trzymają ciężarki. Ściągnięcie łopatek
   z jednoczesnym wznoszeniem łokci w przód.

5. P. w.: Jw. Bez stabilizacji tułowia pasem. Ramiona w bok, wyprostowane w stawach łokciowych. Wyprost ramion w stawach ramienno-łopatkowych, w dłoniach trzymamy ciężarki.

6. P. w.: Jw. Ramiona wzdłuż tułowia. Opór stawiamy na dolny kąt łopatki. Pacjent wykonuje ściągnięcie łopatki do dołu i do kręgosłupa.

7. P. w.: Jw. Opór stawiany na brzegu przykręgowym łopatki. Próba przyciągnięcia łopatek do kręgosłupa.

8. P. w.: Jw. Ramiona w górze, wyprostowane w stawach łokciowych. Ściągnięcie obręczy barkowej do dołu. Opór stawiamy przez przytrzymanie ramion pacjenta.

9. P. w.: Leżenie przodem na stole terapeutycznym. Ramiona w rotacji zewnętrznej, dłonie spoczywają na pośladkach. Ściągnięcie łopatek, opór stawiamy na łokcie.

10. P. w.: Leżenie tyłem na materacu. Kończyny dolne ugięte w stawach kolanowych
    i biodrowych. Ramiona w bok ugięte w stawach łokciowych. Wpychanie w materac łokci z jednoczesnym wypchnięciem klatki piersiowej do przodu.

11. P. w.: Siad skrzyżny lub klęczny. Ramiona na głowie, łokcie w bok. Ściągnięcie łokci i łopatek do tyłu.

12. P. w.: Jw. Ramiona w bok wyprostowane w stawach łokciowych w rotacji zewnętrznej. Przenoszenie ramion w tył z równoczesnym ściągnięciem łopatek.

13. P. w.: Jw. Ramiona w górze, wyprostowane w stawach łokciowych. Wymachy ramion w tył.

Wzmacnianie mięśni brzucha:

1. P. w.: Jw. Ramiona w bok. Jednoczesne przywiedzenie nóg do brody z oderwaniem bioder.

2. P. w.: Jw. Kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych biodrowych. Stopy oparte
   o materac. Ramiona wzdłuż tułowia. Przejście do siadu z jednoczesnym ściągnięciem łopatek.

3. P. w.: Jw. Ramiona w bok. Kończyny uniesione do góry, proste w stawach kolanowych. Przenoszenie kończyn dolnych raz w lewo a raz w prawo,
   ćw. wykonujemy także przez stabilizację klatki piersiowej.

4. P. w.: Jw. Ramiona wzdłuż tułowia. Stabilizacja nóg pod szczeblem drabinki, fizjoterapeuta zaś stawia opór jedną ręką na bark. Pacjent wykonuje skrętoskłon do strony przeciwnej.

5. P. w.: Leżenie tyłem na materacu. Nogi ugięte w stawach kolanowych i biodrowych, stopy oparte o podłoże. Wznos obu nóg, ruchy pedałowania naprzemiennego
   w zakresie ruchu 60-90˚, tj. zbliżonym do pionu.

Wzmacnianie mięśni pośladkowych:

1. P. w.: Leżenie przodem na stole terapeutycznym. Kończyny zgięte w stawach kolanowych. Pod odcinek lędźwiowy podkładamy wałek z koca. Odrywanie naprzemienne kolan.

2. P. w.: Jw. Jedna kończyna dolna znajduje się poza stołem, zgięta w stawie biodrowym i kolanowym. Unoszenie kończyny do tyłu, opór przykładamy na stopie lub tylnej powierzchni uda.

3. P. w.: Klęk podparty stole terapeutycznym. Kilkakrotny wymach nogi wzwyż. Zmiana nogi.

4. P. w.: Leżenie tyłem na materacu. Kończyny dolne ugięte w stawach kolanowych
   i biodrowych. Na brzuch można położyć obciążenie. Unoszenie bioder w górę.

5. P. w.: Jw. Jedna kończyna zgięta w stawie biodrowym i kolanowy, druga ułożona na niej w celu zwiększenia oporu. Wznoszenie bioder do góry.

6. P. w.: Leżenie przodem na stole terapeutycznym. Pod odcinek lędźwiowy podkładamy wałek z koca Pacjent wykonuje ściąganie pośladków. Ćw. powtarzamy
   z oporem terapeuty na pośladki.

1.1.5. Ćwiczenia oddechowe

1. P. w.: Leżenie tyłem na materacu, ramiona wzdłuż tułowia. Kończyny zgięte
   w stawach biodrowych kolanowych. Wznos ramion przodem w górę wdech, opuszczeniem ramion przodem w dół wydech, akcentujemy fazę wdechu, która trwa dłużej od fazy wydechu. Wdech nosem wydech ustami.

2. P. w.: Jw. Wznos ramion przodem w górę, wdech, terapeuta lekko uciska klatkę piersiową w czasie głębokiego wdechu.

3. P. w.: Jw. Ramiona w bok wdech, wznos ramion w górę do pionu wydech.

4. P. w.: Siad skrzyżny, ramiona przodem w górę wdech, bokiem w dół wydech.
   

1.1.6. Wybrane ćwiczenia kompensacyjne w chorobie Scheuermanna (zilustrowane)

Ryc. 29. Ćwiczenia kompensacyjne

1. „Ukłon japoński” - z pozycji „a” przejść do leżenia przodem (b), bez odrywania rąk od podłoża
   i wrócić do pozycji wyjściowej. Przez cały czas ćwiczenia broda blisko materaca. Powtórzyć 10 razy (ryc. 29).

Ryc.30. Ćwiczenia kompensacyjne

2. Leżenie przodem, ramiona wyciągnięte do przodu, broda o podłoże. Naprzemienne, wysokie unoszenie nóg wyprostowanych 10-20 razy (ryc. 30).

Ryc. 31. Ćwiczenia kompensacyjne

3. Leżenie na brzuchu, nogi złączone, ręce na karku. Unieść tułów ku górze i wykonać skłon w prawo i lewo 5-15 razy (ryc. 31).

Ryc. 32. Ćwiczenia kompensacyjne

4. Leżenie na plecach, ręce ułożone pod głową, nogi ugięte. Głębokie wdechy nosem
   i wydech ustami 10-15 razy (ryc. 32).

Ryc. 33. Ćwiczenia kompensacyjne

5. Leżenie na brzuchu z rękami wyciągniętymi do przodu. Pionowe nożyce rękami
   i nogami. 4x15 sekund - 4x30 sekund
   (ryc. 33).

Ryc. 34. Ćwiczenia kompensacyjne

6. Leżenie na brzuchu, ugięte ręce w łokciach, oparte o materac. Unoszenie obu wyprostowanych nóg ku górze. 10-15 razy (ryc. 34).

Ryc. 35. Ćwiczenia kompensacyjne

7. Leżenie na brzuchu, dłonie ułożone na pośladkach. Unoszenie tułowia wysoko ku górze z silnym łączeniem łopatek. 10-20 razy (ryc. 35).

Ryc. 36. Ćwiczenia kompensacyjne

8. Leżenie na plecach, ramiona skurcz. Nożyce pionowe wyprostowanymi nogami. 4x15 sekund - 4x30 sekund (ryc. 36).

Ryc. 37. Ćwiczenia kompensacyjne

9. Leżenie na brzuchu. Unieść wyprostowane kończyny dolne ku górze, przenieść
   w lewo, w prawo i wrócić do pozycji wyjściowej. 5-15 razy (ryc. 37).

Ryc. 38. Ćwiczenia kompensacyjne

10. Leżenie na brzuchu na stole, nogi ustabilizowane, tułów zgięty, ręce na karku (a). Unieść tułów i opuścić w dół (b). 5-15 razy (ryc. 38).

Ryc. 39. Ćwiczenia kompensacyjne

11. Leżenie na plecach, ręce ułożone wzdłuż tułowia, nogi ugięte oparte o podłoże. Wysokie unoszenie miednicy. 10-15 razy (ryc. 39).

Ryc. 40. Ćwiczenia kompensacyjne

12. Leżenie na plecach, ręce położone pod głową, nogi wyprostowane uniesione do pionu (a). Przenoszenie nóg złączonych na prawą i na lewą stronę bez odrywania przeciwległej łopatki (b). 5-15 razy (ryc. 40).

Źródło: A. Dziak, S. Tayara, Urazy i uszkodzenia w sporcie, Wydawnictwo Kasper, Warszawa 2000 rok, str.414-418

1.1.7. Wybrane ćwiczenia korekcyjne w wodzie

Pływanie i zajęcia w wodzie są atrakcyjną formą aktywności ruchowej. Pływanie
i ćwiczenia w wodzie mają także korzystny wpływ na proces korekcji wad postawy. Środowisko wodne zapewnia odciążenie kręgosłupa, sprzyja rozluźnieniu mięśni i elongacji kręgosłupa, a przez to ułatwia przyjęcie prawidłowej postawy. Odpowiednie, dostosowanie do charakteru wady, dobranie struktury ruchów lokomocyjnych w wodzie i możliwość sterowania intensywnością wysiłku pozwala likwidować występującą w nieprawidłowej podstawie dystonię mięśniową. Umożliwia także rozbudowywanie gorsetu mięśniowego, utrzymującego skorygowaną postawę.

Korygowanie wad postawy dzięki zajęciom na pływalni jest bardzo lubianą przez dzieci formą terapii (ryc. 41). Pozwala ona łączyć przyjemność, jaką jest dla dziecka przebywanie
w wodzie i doskonalenie umiejętności pływackich z oddziaływaniem terapeutycznym, którego dziecko - zaabsorbowane ruchem w wodzie - może nawet nie dostrzegać.

Ryc. 41. Ulubiona przez dzieci forma zajęć korygowania wad postawy

Źródło: http://rehabilitacja.idb.pl/hydroterapia.php

Ćwiczenia korekcyjne w wodzie:

Ryc. 42. Ćwiczenia korekcyjne w wodzie

1. P. w.: Stanie bokiem do brzegu basenu, w zanurzeniu po szyję. Ręce wyprostowane w bok. Jedna dłoń trzyma brzeg basenu.

Ruch: Odgarnięcie ręką wolną (nietrzymającą brzegu basenu) wody do tyłu.

Oddziaływanie: rozciągnięcie mięśni piersiowych, wzmacnianie mięśni ściągających łopatki (ryc. 42).

Ryc. 43. Ćwiczenia korekcyjne w wodzie

2. P. w.: Stanie w wodzie w zanurzeniu po szyję. Ręce wyprostowane, wyciągnięte w bok, zanurzone w wodzie. Kciuki skierowane do góry.

Ruch: Rytmiczne uwypuklanie klatki piersiowej, z rozluźnieniem mięśni obręczy barkowej.

Oddziaływanie: rozciąganie mięśni piersiowych, wzmocnienie mięśni prostownika grzbietu odcinka piersiowego (ryc. 43).

Ryc. 44. Ćwiczenia korekcyjne w wodzie

3. P. w.: Stanie w wodzie do pasa twarzą do brzegu basenu. Opad tułowia w przód. Dłonie trzymają brzeg basenu.

Ruch: Wdech nosem. Następnie pogłębienie opadu tułowia i głowy pod wodę i wydech ustami.

Oddziaływanie: rozciąganie mięśni piersiowych, wzmacnianie mięśnia prostownika grzbietu odcinka piersiowego, wzmacnianie mięśni oddechowych (ryc. 44).

Ryc. 45. Ćwiczenia korekcyjne w wodzie

4. P. w.: Stanie w wodzie do pasa. Opad tułowia w przód. Ręce wyprostowane, wyciągnięte w bok. Tułów i ręce zanurzone.

Ruch: Pogłębienie opadu tułowia z jednoczesnym rozluźnieniem mięśni obręczy barkowej.

Oddziaływanie: rozciąganie mięśni piersiowych, wzmacnianie mięśni prostownika grzbietu odcinka piersiowego (ryc. 45).

Ryc. 46. Ćwiczenia korekcyjne w wodzie

5. P. w.: Leżenie na plecach. Ręce wyprostowane, wyciągnięte przed siebie.

Ruch: Przywodzenie prostych rąk do tułowia, jak najgłębiej pod powierzchnią wody. Nogi wykonują ruchy wiosłujące do stylu grzbietowego (lub stylu klasycznego).

Oddziaływanie: rozciąganie mięśni piersiowych, wzmacnianie mięśni ściągających łopatki, elongacja kręgosłupa, wzmacnianie mięśni pośladkowych, wzmacnianie mięśni brzucha (ryc. 46).

Ryc. 47. Ćwiczenia korekcyjne w wodzie

6. P. w.: Leżenie na plecach, ręce wyprostowane, dłonie splecione pod pośladkami. Barki cofnięte, łopatki ściągnięte, klatka piersiowa uwypuklona.

Ruch: Nogi wykonują ruchy wiosłujące do stylu grzbietowego.

Oddziaływanie: rozciąganie mięśni piersiowych, elongacja kręgosłupa, wzmacnianie mięśni: ściągających łopatki, pośladkowych i brzucha (ryc. 47).

Ryc. 48. Ćwiczenia korekcyjne w wodzie

7. P. w.: Leżenie na plecach

Ruch: Pływanie stylem grzbietowym, ze zwróceniem uwagi na zanurzenie ręki za głową, z przekroczeniem środkowej lini ciała.

Oddziaływanie: rozciąganie mięśni piersiowych, elongacja kręgosłupa, wzmacnianie mięśni: ściągających łopatki, pośladkowych, brzucha (ryc. 48).

Ryc. 49. Ćwiczenia korekcyjne w wodzie

8. P. w.: Leżenie na brzuchu. Ręce wyprostowane, wyciągnięte przed siebie, przedramiona i łokcie oparte na dwóch, ułożonych jedna na drugiej, deskach.

Ruch: Nogi wykonują ruchy wiosłujące do kraula (klasycznego). Wydech do wody, głębokie zanurzeniem głowy i barków.

Oddziaływanie: rozciąganie mięśni piersiowych, redresja kifozy piersiowej, elongacja kręgosłupa, wzmacnianie mięśni pośladkowych i brzucha (ryc. 49).

Ryc. 50. Ćwiczenia korekcyjne w wodzie

9. P. w.: Leżenie na brzuchu: tułów na wodzie, nogi na brzegu przytrzymywane przez kolegę (ustabilizowane). Ręce w pozycji „skrzydełek”.

Ruch: Zanurzenie tułowia z próbą dotknięcia klatką piersiową ściany basenu. Powrót do pozycji wyjściowej.

Oddziaływanie: wzmacniane mięśni brzucha (ruch tułowia w dół), wzmacnianie mięśni pośladkowych (ruch tułowia w górę), wzmacnianie mięśni grzbietu (ruch tułowia w górę) (ryc. 50).

Źródło: S. Owczarek, Korekcja wad postawy pływanie i ćwiczenia w wodzie, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1999 rok, str. 149-154

1.2. Fizykoterapia

Leczenie fizykalne: elektroterapia, parafinoterapia jest uzupełnieniem kinezyterapii. Elektrostymulacje mięśni grzbietu przyspieszają powrót siły i masy mięśniowej. Pole magnetyczne ułatwia oraz przyspiesza procesy regeneracyjne w strefach wzrostowych trzonów kręgów. Zastosowanie diatermii krótkofalowej daje podobne działanie. Z kolei okłady parafinowe umożliwiają - w rezultacie głębokiego przegrzania tkanek - redresję przykurczów mięśniowo-więzadłowych. Fizykoterapia niemniej jednak nie może być traktowana jako alternatywa dla leczenia choroby Scheuermanna, lecz jako jeden z kolejnych elementów współtworzących schemat postępowania leczniczego.

1.3. Leczenie ortetyczne

Fizjoterapia uzupełniana jest gorsetami ortopedycznymi lub gipsowymi. Podstawowym zadaniem gorsetu korekcyjnego jest zmniejszenie zagięcia kifotycznego części kręgosłupa objętej zaburzeniami wzrostowymi. Przez zmniejszenie hiperkifozy uzyskujemy odciążenie przednich części trzonów, co stwarza warunki do kościotworzenia i odbudowy
w strefach zaburzeń wzrostowych a tym samym trwałą korekcję zniekształcenia. Warunkiem uzyskania korekcji hiperkifozy piersiowej jest zmniejszenie lordozy lędźwiowej i stabilizacja miednicy w gorsecie, zwłaszcza w płaszczyźnie strzałkowej. Jednocześnie gorset korekcyjny powinien umożliwiać wykonywanie systematycznych ćwiczeń, bez konieczności jego zdejmowania na czas kinezyterapii. Okres leczenia gorsetami korekcyjnymi nie powinien być krótszy niż 12 miesięcy, niektórzy kontynuują nawet do 18-20 miesięcy. Pacjenci prowadzą
w gorsecie normalny tryb życia, kontynuując ćwiczenia przez okres 10-12 tygodni. Średnio leczenie obejmuje 4-5 powtórzeń. O zakończeniu leczenia gorsetami korekcyjnymi decydują: trwała korekcja krzywizn kręgosłupa, odbudowa zaburzeń wzrostowych w trzonach
i osiągnięcie dojrzałości szkieletowej.

Najbardziej rozpowszechnionymi i najchętniej stosowanymi gorsetami na świecie jest:

• Gorset ortopedyczny typu Milwaukee (ryc. 51)

Zaopatrzony w peloty na szczycie kifozy i podobojczykową jest prostszy do wykonania, a jego skuteczność jest porównywalna, pod warunkiem stałego noszenia, co może być trudne do uzyskania ze względu na niemożność ukrycia gorsetu pod ubraniem. Gorset Milwaukee można stosować u młodszych chorych z korektywną kifozą, zaś metodę liońską u dorastających ze sztywną deformacją.

W trakcie leczenia gorsetem należy uzyskać hiperkorekcję, to znaczy wartość kifozy piersiowej w dolnej granicy normy (około 20˚). Zastosowanie gorsetu ma sens przed ukończeniem wzrastania kręgosłupa.

Ryc.51. Sylwetka chłopca w gorsecie Milwaukee

Źródło: A. Dziak, M. Shahrani, Kifoza Młodzieńcza „Medycyna Sportowa”, 1998, Nr 4, str. 15

Przy późniejszym rozpoczęciu leczenia, mimo uzyskania dobrej wstępnej korekcji, po zdjęciu gorsetu dochodzi do nawrotów zniekształcenia, gdyż brak potencjału wzrostowego trzonów uniemożliwia odtworzenie ich prawidłowego kształtu.

Zastosowanie gorsetu przynosi szybki efekt przeciwbólowy. Całodobowe noszenie gorsetu stosuje się zazwyczaj przez 12-18 miesięcy, notując korekcję kifozy i odbudowę przednich krawędzi trzonów. Odstawienie gorsetu odbywa się stopniowo, po zaprzestaniu noszenia w ciągu dnia jeszcze przez około rok stosuje się gorset na noc.

• Gorset ortopedyczny typu Ego (ryc. 52)

Ryc. 52 Sylwetka chłopca w gorsecie EGO

Źródło: A. Kwolek, Rehabilitacja…, op. cit., str. 182

• Gorset ortopedyczny typu Bostoński

Działanie tego gorsetu polega na wymuszeniu tyłopochylenia miednicy, co zmniejsza lordozę lędźwiową i wtórnie kifozę piersiową.

• Gorset gipsowy lub z tworzyw samoutwardzalnych (ryc. 53)

Ponieważ zniekształcenie składa się z korektywnej hiperlordozy lędźwiowej
i sztywnej hiperkifozy piersiowej, nie jest możliwe uzyskanie korekcji kifozy bez uprzedniej korekcji lordozy. Chorego umieszcza się na stole Cotrela z zastosowaniem wyciągu za miednicę i głowę. Kończyny dolne podwiesza się zgięte w stawach biodrowych
i wyprostowane w stawach kolanowych, zmniejszając przodopochylenie miednicy. Główny pas korekcyjny powinien być przeprowadzony pod szczytem kifozy, pomocniczy podobojczykowo. W razie braku stołu Cotrela gorset wykonuje się w dwóch etapach: najpierw, najpierw pozycji stojącej ze zgięciem tułowia, zakłada się dolną część gorsetu na miednicę i kręgosłup lędźwiowy, korygując lordozę, następnie uzupełnia o część piersiową korygując kifozę.

Zaletą gorsetu gipsowego jest zastosowanie maksymalnych sił odciążających przednie krawędzie trzonów. Kontrolny radiogram boczny w gorsecie powinien dokumentować korekcję zbliżoną do uzyskanej biernego wyprostu. Z etapu leczenia gorsetem gipsowym można zrezygnować w przypadku bardzo dobrej kolektywności kifozy. Gorset gipsowy zapewnia współpracę ze strony chorego w okresie noszenia gorsetu z tworzywa sztucznego (polipropylen) na podstawie indywidualnego odlewu gipsowego zawiera kosz biodrowy, zmniejszający przodopochylenie miednicy przez przedłużenie peloty na kości krzyżowej
i umieszczenie symetrycznych pelot w dołach biodrowych. Skorupa gorsetu sięga z tyłu do szczytu kifozy, z przodu podobojczykowo; w miarę korekcji zwiększa się wypełnienie pelot korekcyjnych. Ćwiczenia kontynuowane w gorsecie zabezpieczają przed ograniczeniem pojemności oddechowej płuc i odwapnieniem kości.

Ryc. 53. Leczenie zniekształceń szkieletowych z wykorzystaniem gorsetów gipsowych
lub z tworzyw samoutwardzalnych

Źródło: A. Kwolek, Rehabilitacja…, op. cit., str. 182

2. Leczenie operacyjne choroby Scheuermanna

Wskazaniami do operacyjnego leczenia choroby Scheuermanna są:

• ból,

• intensywnie narastająca kifoza,

• ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej.

W leczeniu operacyjnym choroby Scheuermanna proponowane jest wykorzystanie m.in. instrumentarium Coretl-Dubousset, wprowadzone w 1983 roku do korekcji i stabilizacji zniekształceń kręgosłupa zwiększyło możliwości leczenia operacyjnego i poprawiło nieznacznie wyniki, gdyż w roku 1975 opublikowano technikę Haringtona, których wyniki nie były zadawalające ze względu na trudność instrumentacji. Z kolei według Sorensena, niezależnie od stosowanej metody leczenia, nie jesteśmy w stanie zahamować rozwoju choroby.

Podstawą uzyskania i utrzymania korekcji oraz stabilizacji kręgosłupa metodą operacyjną jest resekcja krążków międzykręgowych na szczycie kifozy, połączona
ze spondylodezą międzytrzonową, a także instrumentacją tylnej kolumny, połączona
wraz ze spondylodezą tylną.

W pierwszej kolejności z dostępu przez klatkę piersiową, wykonuje się nacięcie więzadła podłużnego przedniego, resekcję krążków międzytrzonowych równocześnie
z warstwą chrząstki na przestrzeni 5-6 segmentów szczytowych kifozy. Ubytki uzupełnia się przeszczepami kostnymi. W drugiej kolejności dokonuje się zasadniczej korekty zniekształcenia kifotycznego przez wzgląd na zastosowanie implantów od grzbietowej strony kręgosłupa w zakresie od Th2, Th3, do L1, L2 implantami systemu odpowiednio dobranego do korekcji kręgosłupa, połączonej ze, spondylodezą tylną. Oba etapy zabiegu operacyjnego przeprowadza się jednoczasowo lub w odstępie 5-7 dni (kolejność jak wyżej). Zastosowanie różnorodnego rodzaju implantów w systemie Cotrel-Dubousset, jak haki laminarne, haki pedikularne a także śruby transpedikularne, miniaturyzuje ryzyko powikłań neurologicznych, poprawia stabilność uzyskanej korekcji. Równocześnie możliwość dokonania kompresji
oraz dystrakcji stwarza warunki do korekcji zniekształceń osi kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej (ryc. 54).

Ryc. 54. Radiogram 18 - letniego chorego z chorobą Scheuermanna i znacznymi dolegliwościami bólowymi grzbietu: a - przed leczeniem operacyjnym, kąt kifozy 68˚; b - po korekcji z dojścia tylnego z zastosowaniem instrumentarium ramowego Cotrela Dubousseta, kąt kifozy 28˚;
c- radiogram przednio - tylny. Materiał Kliniki Ortopedii Dziecięcej AM w Poznaniu

Źródło: W. Dega, Ortopedia…, op. cit., str. 117

Bibliografia:

1. A Bochenek, M Reicher, Anatomia Człowieka Tom I, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1990r.

2. J. Braun, U. Renz, A. Schaffler, Poradnik lekarza praktyka, Wydawnictwo Ossolineum, Wrocław 1995 r.

3. W. Dega, Rehabilitacja medyczna, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1993r.

4. W. Dega, Ortopedia i rehabilitacja, Tom 2, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003r.

5. A. Dziak, Bóle krzyża, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1984r.

6. A. Dziak, S. Tayara, Urazy i uszkodzenia w sporcie, Wydawnictwo Kasper, Warszawa 2000r.

7. J. Garlicki, Traumatologia sportowa, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988r.

8. T. SZ. Gaździk, Ortopedia i traumatologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998r.

9. B. Gołąb, W. Z. Traczyk, Anatomia i fizjologia człowieka, Wyd. Ośrodek Doradztwa
   i szkolenia „TUR”, Łódź 1997 r., str. 63-65

10. H. D. Kempf Szkoła pleców, Wydawnictwo Sic! Warszawa 2002 r.

11. H. Keudel, Choroby dziecięce, Wydawnictwo MUZA S.A., Warszawa 1996r.

12. J. Kuch, Rehabilitacja, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1989r.

13. M. Kutzner-Kozińska, Korekcja wad postawy, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1981r.

14. A. Kwolek, Rehabilitacja medyczna, Tom II, Rehabilitacja kliniczna, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2003r.

15. K. Malinowska, Kinezyterapia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999, 2001r.

16. S. Owczarek, Atlas Ćwiczeń Korekcyjnych, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1998r.

17. S. Owczarek, Korekcja wad postawy pływanie i ćwiczenia w wodzie, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1999 rok, str. 149-154

18. M. Weiss, A. Zembaty, Fizjoterapia, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1983r.

19. J. Wilczyński, Korekcja wad postawy człowieka, Wydawnictwo Anthropos, Warszawa 2001r.

20. T. Żuk, A. Dziak, Ortopedia z traumatologią narządów ruchu, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993r.

21. T. Żuk, Wady i bóle kręgosłupa, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1987r.

Czasopisma:

1. A. Dziak, M. Shahrani, Kifoza Młodzieńcza „Medycyna Sportowa”, 1998, Nr 4

2. M. Fatyga, P. Majcher, A. Skwarcz, Diagnostyka radiologiczna młodzieńczej kifozy piersiowej, tzw. choroby Scheuermanna w obrazie radiologii konwencjonalnej
   i obrazowej (TK i MR), „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja”, 2002, Nr5

3. M. Fatyga, P. Majcher, A. Skwarcz, Diagnostyka różnicowania młodzieńczej kifozy piersiowej (tzw. choroby Scheuermanna) z osteochondrozą kręgosłupa, 3 sympozjum Sekcji Ortopedii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego
   i Traumatologicznego pt. „Choroby kręgosłupa u dzieci i młodzieży”, 1996

4. E. Golec, R. Chrzanowski, G. Klauz, Choroba Scheuermanna jako problem diagnostyczny i leczniczy. Prezentacja przypadku „Kwart. Ortop.”, 1996, Nr.2

Źródła internetowe:

1. http://www.masaże.org.pl/indexx.php?p=./art/chorscheuermanna 1.html

2. http://www.masaże.org.pl/indexx.php?p=./art/chorscheuermanna2.html#begin

3. http://www.rehabilitacja.pl/article.php?sin=96

4. http://embryo.ib.amwaw.edu.pl/anatomy/edu/czlek/czlekosteokr.htm

5. http://krasuski.dbc.pl/zbk.htm

6. http://www.fizjoterapia.pl/artykuły/kręgosłup.html

7. http://www.zdrowie.med.pl/uk_oddech/badania/spirometria.html

8. http://rehabilitacja.idb.pl/hydroterapia.php

Spis rysunków:

1. Budowa kręgosłupa

2. Część szyjna kręgosłupa (pars cervicalis columnae vertebralis) (od tyłu)

3. Część piersiowa kręgosłupa (par thoracica columnae vertebrialis) (od tyłu)

4. Część lędźwiowa kręgosłupa (pars lumbalis columnae vertebralis) (od tyłu)

5. Kość krzyżowa (os sacrum) (od tyłu)

6. Ogólna architektura kręgu

7. Schemat budowy krążka międzykręgowego

8. Prawidłowa postawa z boku

9. A). Kręgosłup człowieka z podziałem na odcinki: a - przodowygięcie szyjne; b - tyłowygięcie piersiowe; c - przodowygięcie lędźwiowe; d - tyłowygięcie krzyżowe (wg Tylmana) B). Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa i ich przeciętne wartości kątowe (wg Humpry'ego)

10. Plecy „sportowe” są zawsze nieco okrągłe, ale należy je na czas odróżnić od kifozy młodzieńczej: a - choroba Scheuermanna; b - plecy zdrowe

11. A). Zdjęcie 14 - letniego lekkoatlety z chorobą Scheuermanna w okresie czynnych zmian. Zaznaczona kifoza piersiowa. Klinowacenie i zaburzenia kostnienia przednich brzegów trzonów. Widoczne wpuklanie się jądra miażdżystego do istoty gąbczastej kręgu. B). Choroba Scheuermanna. 1 - Kręg klinowy. 2 - Postrzępienie górnej i dolnej powierzchni trzonu kręgowego (falisty zarys płytki granicznej chrzęstno-kostnej). 3 - Guzek Schmorla. Przepuklina jądra miażdżystego do istoty gąbczastej kręgu. 4 - Zaburzenia kostnienia listwy granicznej. Przepuklina pozabrzeżna. Trójkąt skostniałej listwy izolowanej od trzonu. Ten fragment może być uważany za złamanie z mechanizmu zgięciowego. 5 - Brzeżna sklerotyzacja trzonów kręgowych, najczęściej górnej powierzchni w okolicy zniekształceń (przebyte zaburzenia kostnienia). 6 - Zniszczenie płytek granicznych chrzęstno-kostnych imituje nadżerki z zawsze widocznym sklinowaciałym przednim brzegiem trzonu (wg Kusia)

12. Typ radiologiczny I

13. Typ radiologiczny II

14. Typ radiologiczny III

15. Typ radiologiczny IV

16. Obraz tomografii komputerowej zaburzeń wzrostowych w radiograficznym typie II. Rozrzedzenia i zagęszczenia struktury kostnej obejmują całą powierzchnię płytki granicznej

17. Obraz tomografii komputerowej zaburzeń wzrostowych w radiologicznym typie III. Rozrzedzenia i zagęszczenia struktury kostnej przednią powierzchnię płytki granicznej i przyległej części trzonu

18. Rekonstrukcja strzałkowa TK w radiograficznym typie III. Wielosegmentowe rozrzedzenia i zagęszczenia struktury kostnej obejmujące przednie strefy wzrostowe trzonów

19. Radiogramy przeglądowe boczne tego samego chorego w 16 i 36 roku życia. Widoczny szybki rozwój zmian zniekształcająco - wytwórczych

20. Radiogramy przeglądowe przednio - tylne tego samego chorego w 16 i 36 roku życia. Widoczna progresja wtórnej skoliozy i zmian zniekształcająco - wytwórczych

21. Badanie spirometryczne

22. Rozciąganie - mięsień piersiowy większy

23. Rozciąganie - mięsień czworogłowy uda

24. Rozciąganie - mięśnie rotatory zewnętrzne stawu biodrowego

25. do 28. - Ćwiczenia rozciągające biernie

29 do 40. - Ćwiczenia kompensacyjne

41. Ulubiona przez dzieci forma zajęć korygowania wad postawy

42. do 50- Ćwiczenia korekcyjne w wodzie

51. Sylwetka chłopca w gorsecie Milwaukee

52. Sylwetka chłopca w gorsecie EGO

53. Leczenie zniekształceń szkieletowych z wykorzystaniem gorsetów gipsowych
lub z tworzyw samoutwardzalnych

54. Radiogram 18 - letniego chorego chorego chorobą Scheuermanna Scheuermanna znacznymi dolegliwościami bólowymi grzbietu: a - przed leczeniem operacyjnym, kąt kifozy 68˚; b - po korekcji z dojścia tylnego z zastosowaniem instrumentarium ramowego Cotrela Cotrela Ddubousseta, kąt kifozy 28˚; c- radiogram przednio - tylny. Materiał Kliniki Ortopedii Dziecięcej AM w Poznaniu

Spis tabel:

1. Zasadnicze różnice między młodzieńczą kifozą piersiową a osteochondrozą kręgów
   

A Bochenek, M Reicher, Anatomia Człowieka Tom I, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1990, str. 219-220

B. Gołąb, W. Z. Traczyk, Anatomia i fizjologia człowieka, Wyd. Ośrodek Doradztwa i szkolenia „TUR”, Łódź 1997 r., str. 63-65

A. Dziak, Bóle krzyża, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1984 r., str. 12-15

H. D. Kempf Szkoła pleców, Wydawnictwo Sic! Warszawa 2002 r. str. 46-47

K. Malinowska, Kinezyterapia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999, 2001 rok, str. 233- 237

T. Żuk, Wady i bóle kręgosłupa, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1987 r., str. 10-12

A. Bochenek, M Reicher, Anatomia Człowieka…, op. cit., str. 267 i nastąpne

http://www.masaże.org.pl/indexx.php?p=./art/chorscheuermanna 1.html

T. Żuk, A. Dziak, Ortopedia z traumatologią narządów ruchu, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993, str. 194-197

J. Garlicki, Traumatologia sportowa, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988, str. 235-237

A. Kwolek, Rehabilitacja medyczna, Tom II, Rehabilitacja kliniczna, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2003 rok, str. 157-184

H. Keudel, Choroby dziecięce, Wydawnictwo MUZA S.A., Warszawa 1996 rok, str. 128-129

T. SZ. Gaździk, Ortopedia i traumatologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998 rok, str. 292-294

W. Dega, Rehabilitacja medyczna, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1993 rok, str. 78-80

M. Fatyga, P. Majcher, A. Skwarcz, Diagnostyka radiologiczna młodzieńczej kifozy piersiowej, tzw. choroby Scheuermanna w obrazie radiologii konwencjonalnej i obrazowej (TK i MR), „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja”, 2002, Nr5, str. 549-558

W. Dega, Rehabilitacja…, op., cit., str. 14 i następne

http://www.zdrowie.med.pl/uk_oddech/badania/spirometria.html

W. Dega, Rehabilitacja…, op., cit., str. 14 i następne

J. Braun, U. Renz, A. Schaffler, Poradnik lekarza praktyka, Wydawnictwo Ossolineum, Wrocław 1995 rok, str. 473

W. Dega, Ortopedia i rehabilitacja, Tom 2, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, str. 113-116

http://www.masaże.org.pl/indexx.php?p=./art/chorscheuermanna2.html#begin

http://www.masaże.org.pl/indexx.php?p=./art/chorscheuermanna 1.html

J. Kuch, Rehabilitacja, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1989 rok, str. 192-193

S. Owczarek, Atlas Ćwiczeń Korekcyjnych, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1998, str. 23-25

M. Fatyga, P. Majcher, A. Skwarcz, Diagnostyka różnicowania młodzieńczej kifozy piersiowej (tzw. choroby Scheuermanna) z osteochondrozą kręgosłupa, 3 sympozjum Sekcji Ortopedii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego pt. „Choroby kręgosłupa u dzieci i młodzieży”, 1996, str. 146-148

http://www.rehabilitacja.pl/article.php?sin=96

M. Weiss, A. Zembaty, Fizjoterapia, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1983, str. 195-202

A. Kwolek, Rehabilitacja…, op. cit., str. 157 i następne

http://www.masaże.org.pl/indexx.php?p=./art/chorscheuermanna2.htm#begin

M. Kutzner-Kozińska, Korekcja wad postawy, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1981 rok, str.98-127

A. Kwolek, Rehabilitacja…, op. cit., str. 157 i następne

M. Kutzner-Kozińska, Korekcja…, op. cit., str. 98 i następne

J. Wilczyński, Korekcja wad postawy człowieka, Wydawnictwo Anthropos, Warszawa 2001 rok, str160-171

A. Dziak, S. Tayara, Urazy i uszkodzenia w sporcie, Wydawnictwo Kasper, Warszawa 2000 rok, str.414-418

S. Owczarek, Korekcja wad postawy pływanie i ćwiczenia w wodzie, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1999 rok, str. 149-154

A. Kwolek, Rehabilitacja…, op. cit., str. 172 i następne

W. Dega, Ortopedia…, op. cit., str. 116 i następne,

E. Golec, R. Chrzanowski, G. Klauz, Choroba Scheuermanna jako problem diagnostyczny i leczniczy. Prezentacja przypadku „Kwart. Ortop.”, 1996, Nr.2, str. 70-73

A. Kwolek, Rehabilitacja…, op. cit., str. 183

29

---