......................................................................... (oznaczenie pracodawcy)		......................................................................... (miejscowość i data)
		......................................................................... (imię i nazwisko pracownika)

Udzielam Pani (Panu) zwolnienia od pracy w wymiarze ............................. dni za rok .................., w dniach ...................................................... r., z zachowaniem prawa do wynagrodzenia z uwagi na wychowanie dziecka w wieku do 14 lat.

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)

UWAGI

Na mocy art. 188 Kodeksu pracy, pracownikowi wychowującemu przynajmniej jedno dziecko w wieku do 14 lat przysługuje w ciągu roku kalendarzowego zwolnienie od pracy na 2 dni, z zachowaniem prawa do wynagrodzenia.

---