…………………………….

(miejscowość i data)

………………………..

……………………….

……………………….

(oznaczenie osoby

składającej oświadczenie)

………………………….

………………………..…

…………………………..

(oznaczenie pracodawcy)

OŚWIADCZENIE O NIEKORZYSTANIU Z URLOPU WYCHOWAWCZEGO

Uprzejmie informuję, że nie zamierzam korzystać z urlopu wychowawczego w celu sprawowania osobistej opieki nad moim synem ………………................ ur. ..........…………,

(imię i nazwisko dziecka) (data urodzenia)

w okresie od ………………………….r. do …………………………r.

Z poważaniem,

………............................................

(podpis rodzica/opiekuna dziecka)

---