ort Czy u chorych po dużych zabiegach ortopedycznych stosować profilaktykę ŻChZZ przez ponad 3 tygodnie

Opracowali: dr med. Małgorzata Kołcz, dr med. Jan Brożek
Konsultowała prof. dr hab. med. Krystyna Zawilska, Oddział Hematologii i Chorób Wewnętrznych Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. J. Strusia w Poznaniu

Skróty: NNH - number needed to harm, NNT - number needed to treat,OR - iloraz szans, RCT - badanie z randomizacją, RR - ryzyko względne,RRI - względne zwiększenie ryzyka, RRR - względne zmniejszenie ryzyka,ŻChZZ - żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, ZP - zatorowość płucna,ZŻG - zakrzepica żył głębokich

Metodyka: przegląd systematyczny 8 RCT

Populacja: 2917 dorosłych w śr. wieku 63-79 lat poddanych aloplastyce stawu biodrowego (6 badań), stawu biodrowego lub kolanowego (1 badanie) albo operacyjnemu leczeniu złamanej bliższego odcinka kości udowej (1 badanie). Kobiety stanowiły 38-74%, śr. masa ciała 65-89 kg, ŻChZZ w wywiadach 1-9%, żylaki kończyn dolnych 8-24%, choroba nowotworowa w wywiadach 2-9%, operacja ortopedyczna w wywiadach 4-13%.

Interwencja: profilaktyka ŻChZZ przez .21 dni (enoksaparyna [3 badania], dalteparyna [3], fondaparynuks [1], warfaryna [1])

Kontrola: profilaktyka ŻChZZ przez 7-10 dni

Wyniki: W grupach otrzymujących profilaktykę ŻChZZ przez >=21 dni, w porównaniu z grupami otrzymującymi profilaktykę przez 7-10 dni, stwierdzono:
mniejsze ryzyko:
- objawowej ŻChZZ (OR 0,38 [0,19-0,77]; RRR* 62% [23-81], przyjmując wyjściowe ryzyko ok. 2,5%: NNT* 65 [50-177], natomiast przyjmując wysokie wyjściowe ryzyko ok. 20%: NNT* 9 [6-26]; 4 badania, łącznie 185 zdarzeń wśród 2151 chorych)
- ZP (OR 0,14 [0,04-0,47]; RRR* 86% [53-96]; przyjmując wyjściowe ryzyko ok. 0,5%: NNT* 231 [208-376]; 5 badań, łącznie 10 zdarzeń wśród 2365 chorych [wszystkie w grupach otrzymujących profilaktykę przez 7-10 dni])
- objawowej ZŻG (OR 0,36 [0,16-0,81]; RRR* 64% [16-81]; przyjmując wyjściowe ryzyko ok. 2%: NNT* 79 [60-263]; 4 badania, łącznie 24 zdarzenia wśród 1319 chorych)
- bezobjawowej ZŻG (OR 0,48 [0,31-0,75]; RRR* 52% [25-69]; przyjmując wyjściowe ryzyko ok. 9%: NNT* 22 [17-49]; 4 badania, łącznie 75 zdarzeń wśród 878 chorych)
- objawowej i bezobjawowej proksymalnej ZŻG (OR 0,29 [0,16-0,52]; RRR* 71% [48-84]; przyjmując wyjściowe ryzyko ok. 8%: NNT* 18 [15-27], natomiast przyjmując wysokie wyjściowe ryzyko ok. 15%: NNT* 10 [8-15]; 6 badań, łącznie 154 zdarzenia wśród 2323 chorych)
nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy ryzyka:
- dystalnej ZŻG (OR 0,39 [0,15-1,04); 4 badania, łącznie 172 zdarzenia wśród 2541 chorych)
- poważnego krwawienia (OR 2,18 [0,73-6,51]; 5 badań, łącznie 13 zdarzeń wśród 2349 chorych)
- krwawienia wymagającego przetoczenia KKCz (RR 1,46 [0,85-2,51]; 1 badanie, łącznie 49 zdarzeń wśród 656 chorych)
- ponownej hospitalizacji (RR 0,59 [0,24-1,44]; 1 badanie, łącznie 44 zdarzenia wśród 893 chorych)
większe ryzyko:
- niewielkiego krwawienia (OR 2,44 [1,41-4,2]; RRI* 134% [39-283]; przyjmując wyjściowe ryzyko ok. 4%: NNH* 19 [9-64]; 3 badania, łącznie 57 zdarzeń wśród 1116 chorych).

Wnioski: U chorych poddawanych dużej operacji ortopedycznej przedłużony czas trwania profilaktyki ŻChZZ przez >=21 dni, w porównaniu z profilaktyką przez 7-10 dni, zmniejsza ryzyko objawowej i bezobjawowej ŻChZZ i zwiększa ryzyko niewielkiego krwawienia.

Uwagi: Większość danych dotyczy aloplastyki stawu biodrowego; przedział ufności nie wyklucza istotnego zmniejszenia ryzyka dystalnej ZŻG lub istotnego zwiększenia ryzyka poważnego krwawienia, które oszacowano nieprecyzyjnie ze względu na małą liczbę zdarzeń.
(* obliczone przez autorów opracowania na podstawie danych zawartych w artykule; za przeciętne wyjściowe ryzyko przyjmowano medianę z badań uwzględnionych w przeglądzie)

Komentarz (prof. Krystyna Zawilska): Z niedawno opublikowanego przeglądu systematycznego (J.-M. Januel i wsp., JAMA, 2012; 307: 294-303 [p. także Med. Prakt. 3/2012, s. 97]) wynika, że pomimo zastosowania średnio przez 8 dni właściwej profilaktyki farmakologicznej u chorych poddawanych aloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego w okresie hospitalizacji (trwającej średnio 13 dni po zabiegu) występują żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe z częstością odpowiednio 0,5% i 1%. Inne badania wykazały, że objawowa ŻChZZ rozwija się w okresie do 3 miesięcy po wypisaniu ze szpitala u 2-5% pacjentów po dużych zabiegach ortopedycznych.

W przeglądzie systematycznym przedstawionym powyżej porównano skuteczność i bezpieczeństwo trwającej 7-10 dni przeciwzakrzepowej profilaktyki za pomocą enoksaparyny, dalteparyny, warfaryny lub fondaparynuksu, z profilaktyką długoterminową (>=21 dnia) u chorych po dużych operacjach ortopedycznych. Porównanie to, dokonane na podstawie metaanalizy 8 badań z randomizacją, obejmujących łącznie ponad 2900 pacjentów, wypadło zdecydowanie na korzyść profilaktyki długoterminowej. Warfarynę, która w Polsce jest rzadko stosowana w profilaktyce przeciwzakrzepowej w ortopedii, pobierało tylko 360 chorych. U pacjentów otrzymujących przedłużoną profilaktykę stwierdzono mniej epizodów objawowej ŻChZZ ogółem, a także mniej objawowych i bezobjawowych przypadków zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej. Jednocześnie zaobserwowano więcej "małych" powikłań krwotocznych, bez zwiększenia częstości klinicznie istotnych krwawień. Wnioski te dotyczą głównie aloplastyki stawu biodrowego, gdyż przegląd obejmował tylko 438 pacjentów poddawanych aloplastyce stawu kolanowego. W porównaniu z pracami opublikowanymi w latach 2001-2003 aktualny przegląd wykazał, że przedłużona profilaktyka zmniejsza nie tylko częstość pooperacyjnej zakrzepicy żył głębokich, ale także zatorowości płucnej. Wnioski z przeglądu są zgodne z aktualnymi (2012 r.) wytycznymi American College of Chest Physicians, które sugerują raczej przedłużenie profilaktyki przeciwzakrzepowej do 35 dni po dużych operacjach ortopedycznych, niż stosowanie jej tylko przez 10-14 dni.

Ułatwieniem dla pacjentów chcących uniknąć wstrzyknięć są nowe doustne leki przeciwkrzepliwe - bezpośredni inhibitor trombiny dabigatran (Pradaxa) oraz bezpośrednie inhibitory czynnika Xa - rywaroksaban (Xarelto) i apiksaban (Eliquis), zarejestrowane w Europie do pierwotnej profilaktyki ŻChZZ w aloplastyce stawu biodrowego i kolanowego. Dwa pierwsze leki są obecnie dostępne w Polsce i mogą być zapisywane z odpłatnością ryczałtową pacjentom w okresie do 30 dni po aloplastyce stawu biodrowego i do 14 dni po aloplastyce stawu kolanowego.