• ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA. URAZY I USZKODZENIA

Do chwili obecnej nie wynaleziono sposobu zapobiegania przedwczesnemu zużyciu narz. ruchu w wyniku nadmiernej eksploatacji. Prawdą jest, że w przypadku młodej osoby olbrzymie rezerwy regeneracyjne tkanek nierzadko umożliwiają doskonałą samo naprawę, rzecz ma się jednak inaczej w przypadku osoby dorosłej lub starzejącej się.

Obserwujemy współcześnie różnorodne przeciwdziałania: rekreacja, ścieżki zdrowia, programy utrzymujące sprawność fizyczną, a z drugiej strony wysiłek fizyczny przekraczający wydolność i możliwość starzejących się tkanek ciała, następstwa długotrwałej pracy fizycznej czy treningu doprowadzające do metaplazji elementów kostno-stawowych n.r. Dochodzi do utraty pewnych właściwości np. utraty elastyczności tk. miękkich na korzyść wytrzymałości co może m.in. wyrażać się rozplewem tk. łącznej w mm lub zjawiskiem kostnienia pozaszkieletowego w ścięgnach i więzadłach, ograniczeniem zakresu ruchu w stawach. W przeważającej części w grę wchodzi sumowanie się mikrourazów i skryty rozwój choroby nie dający objawów przez wiele m-cy a nawet lat. Zaliczamy tutaj następstwa źle leczonych lu lekceważonych skręceń, stłuczeń, naciągnięć pozaszkieletowej komponenty ruchu. Złamania, nadwichnięcia, zwichnięcia wzbudzają odpowiedni respekt i są odpowiednio leczone, ale uszkodzenia tkanek miękkich nie objawiające się w RTG są z reguły lekceważone, skraca się czas potrzebny na wygojenie uszkodzenia. Ceną intensywnego doskonalenia ruchów i wzrostu siły mm jest przyśpieszone zużycie tkanek, zwłaszcza w okolicy tk. genetycznie mniej wartościowych i podatnych na sumowanie się mikrourazów. U podłoża większości tych zmian leżą zespoły przeciążeniowe, miopatie, dyskopatie.

Problemy lecznicze:

1. Osobowość chorego ma ogromny wpływ na przebieg leczenia. Sportowcy wyczynowi są szczególnie podatni na nerwice sytuacyjne powstające w wyniku zetknięcia się z przewlekłą urazowością, gdzie należy liczyc się z powikłaniami np. charakteropatią

2. Niemały problem stanowi również przyzwyczajenie pacjentów do leczenia ludowego, co opóźnia prawidłowe leczenie. Dochodzi do tego brak wiary w słuszność medycyny konwencjonalnej, nieufność do wiedzy lekarzy, zaburzenia psychiczne i charakteropatie.

3. Często młodzi sportowcy wybierają leczenie operacyjne na żądanie pacjenta.

1. Wygojenie tkanek w obrębie narządu ruchu zawsze pozostawia ślad

2. Żadne pojedyncze uszkodzenie a tym bardziej sumujące się mikrourazy nie goją się bez śladu

3. Do wygojenia tkanek dochodzi jedynie przez zastąpienie elementów wartościowych tk. niepełnowartościowymi

4. Duża urazowość mięśnia zmienia go w kologomerat blizn i kom. tk. mm o różnej utracie stopnia kurczliwości, siły i wytrzymałości

5. Urażane wielokrotnie więzadło, ścięgno, torbka stawowa tracą elastyczność i ograniczają zakres ruchu albo doprowadzają do destabilizacji stawów

6. Źle rokują uszkodzenia zaniedbane, przewlekłe, z przeciążeń wymagających zabiegów naprawczych więzadeł, ścięgien.

Główne przyczyny dysfunkcji i urazów sportowych:

1. Wrodzone np. koślawość kolan

2. Sumowanie się przeciążeń np. doc. kręgosłupa - kręgozmyki

3. Wypadki np. uszkodzenie splotu ramiennego u motocyklisty

Cudowne wyleczenie:

Bez względu na wszelkie zalety ciała i umysłu sportowców narząd ruchu podlega prawom natury jednakowych dla wszystkich. Leczenie bólów tkanek miękkich narządu ruchu jest trudne i wymaga dużej dozy cierpliwości obu zainteresowanych stron.

• URAZY I USZKODZENIA W SPORCIE. RODZAJE USZKODZEŃ I PODZIAŁ OBRAŻEŃ, PRZYCZYNY, PROFILAKTYKA. 10 PRZYKAZAŃ W SPORCIE

1. Uszkodzenia mięśni

2. Uszk. więzadeł i torebek stawowych

3. Uszk. nerwów obwodowych

4. Uszk. naczyń krwionośnych

5. Uszk. kaletek maziowych

6. Entezopatie

7. Złamania awulsyjne

8. Złamania przewlekłe

Ad.1. Uszkodzenia mm powstają w wyniku urazu:

1. Bezpośredniego - stłuczenia - powodują uszkodzenia najgłębiej położonych wł. mm, tych, które przylegają do powierzchni kości. Stłuczenia są powszechnie lekceważone w sporcie, gdyż uszkodzenie położone głęboko nie pozostawia śladu na skórze - krwiaka. Stłuczenia mogą dotyczyć brzuśca każdego mięśnia

2. Pośredniego - naciągnięcie - powstaje w miejscu, w którym w momencie zadziałania siły dochodzi do obniżenia rozciągliwości. Uszkodzenie tkanek jest proporcjonalne do działającej siły i unaczynienie mm. Naciągnięcia mogą dotyczyć każdego miejsca brzuśca mm, ale najczęściej lokalizują się w miejscu przejścia mm w ścięgno, gdzie jest bogata ścianka naczyniowa

Trzy typy uszk. mm:

1. Samego mm

2. Nerwów obwodowych

3. Całego mm i tk. łącznej

Najczęściej wyst. typ 3, gdzie dochodzi do rozerwania wł mm, przerwania pęczków, rozerwania podtrzymującej tk. łącznej z przerwaniem naczyń krwionośnych. Krwiak jest nieunikniony i proporcjonalny do uszkodzeń, rozległości i unaczynienia uszkodzonych tkanek.

KRWIAK patologiczny zbiornik krwi, który powstaje w wyniku urazu pochodzącego z zewnątrz ułożenia naczyniowego. Jest najczęściej występującym uszkodzeniem w sporcie i nader często jest lekceważony. Wielkość krwiaka zależy od:

- rodzaju i rozmiaru uszkodzenia

- przydatności funkcjonalnej mięśnia

- odporności mm na ciśnienie krwiaka

- rodzaju uprawianego sportu

- miejscowego unaczynienia

- zdolności krzepnięcia krwi

- istnienia bądź nie dużych naczyń

- skuteczności leczenia

Każdemu krwiakowi towarzyszy wtórny, rozległy wysięk w przestrzeniach międzypowięziowych i powięziowych co z kolei prowadzi do powst. zwężenia światła w tych powięzi, a dalej zespołu ciasnoty i dalszego uszkodzenia okaleczonego mm.

Krwiaki śródmięśniowe mogą ulegaż niekorzystnej ewolucji:

- zwłóknienie

- kostnienie

- cysty krwotoczne

- zrosty międzymm

- przykurcze

KRWIAKI:

1. Wewnątrzmięśniowe

Zwiększenie ciśń. miejscowego co niweluje dalsze wynaczynienie krwi i doprowadza do trudnego gojenia się. Oprócz tego krwiak i obrzęk gromadzący się na obrzeżach wylewu powoduje wzrost ciśn. Śródtkankowego co powoduje niedokrwienie i martwicę następczą

2. Śródmięśniowe i mieszane

Wysięk gromadzą obwodowo i migrują do tk. skórnej. Charakterystyczny jest spadek ciśnienia, ale podobnie przedłuża to krwawienie

Problemem obydwu jest zawsze niedokrwienie mięśni

Gojenie uszkodzonego mm zależy od: (5 zmienne gojenia)

1. Rozległość i umiejscowienie krwiaka

2. Rodzaj uszkodzenia

3. Prawidłowość i całkowitość rewaskularyzacji (ponowne unaczynienie ukrwienia)

4. Stosowane leczenie

5. Wiek chorego

Cztery kolejności niepomyślnego przebiegu gojenia: niedostateczna rewaskularyzacja

1. Wytw. warstw płynu

2. Włóknienie bliznowate

3. Cysty krwotoczne

4. Kostnienia i wapnienia

ROZPOZNANIE:

1. Łatwe przy krwiakach z obrzękiem, chełbotaniem, wybroczyny krwawe na skórze

2. Trudniejsze przy krwiakach głęboko położonych, np. przy stawach bez zmian

DIAGNOSTYKA: USG, MRJ, TK

Późne następstwa krwiaka:

1. Pourazowe zwłóknienie - najczęściej; powstaje w wyniku zbyt wczesnego uruchomienia (…….krwaw. i zwłókn.); zbyt długie unieruchomienie (nadmiar tk ziarninowej - zwłóknienie)lub niedostatecznie zbliżenia (zbliźnienia?) kikutów rozerwanego mm i opóźnione leczenie. Tworzy się tk. włóknista powodująca upośledzenie i spadek kurczliwości, elastyczności, rozciągliwości mm i bolesność

2. Cysty krwotoczne - powst. w wyniku niedostatecznej resorpcji krwiaka i jego otorbieniu tk. włóknistą. Częściej w urazach bezpośrednich, głęboko ułożone

3. Warstwy płynów - gromadzenie wysięku lub krwi między podwięziami mm, po urazie bezpośrednim w odpowiedzi na reakcję zapalną. Daje charakter. nap. jednolitego i nieelastycznego obrzęku

4. 
   
   Kostnienia i zwapnienia - najcięższe

heteotropowe kościotworzenie metaplazja wapniowa - wynik odkładania soli

wapnia w niedokrwionej tk. włóknistej

Dziak: „ Miejscowe kostnienie mięśni w wyniku sumowania się mikrourazów” str 35-36

Ad.2. Uszkodzenia więzadeł i torebek stawowych

Rodzaje uszkodzeń:

1. Skręcenie lekkie - niewielka tkliwość, min obrzęk, min krwiak

2. Skręcenie średnie - obj. Bardziej nasilone ww ruchy patologiczne w niewielkim stopniu

3. Skręcenie ciężkie - nasilony ból obrzęk, duża niestabilność stawu, możliwość całkowitego zerwania więzadeł

Uszkodz. współistniejące:

1. Uszkodzenie chrząstki może doprowadzić do powstania wolnego ciała w stawie kolanowym

2. Złamanie podchrzęstne kłykci k. udowych

3. Uszkodzenie łąkotek często współistnieje z uszkodzeniem ww pobocznych

4. Awulsyjne uszkodzenia ww uszk. kości typu zmiażdżenia

OBJAWY:

1. W okresie ostrym w przerwaniu więzadła śródstawowego zawsze towarzyszy krwiak w stawie i ból miejscowy

2. Przy uszkodzeniu torebki stawowej krwiak może przemieszczać się poza staw

3. Przy uszkodzeniu ww pobocznych - krwiak, obrzęk, zasinienie

POSTĘPOWANIE:

Uszkodzone więzadła goją się b. dobrze, gdy zapewnimy im odpowiedni czas unieruchomienia, może jednak dochodzić do rozciągnięcia blizny i następowego wydłużenia więzadła. U młodych częściej leczy się operacyjnie, u starszych zachowawczo

1. Uszkodz. częściowe - unieruch. przez kilka dni, zimno, stos się opow. napięte pasy przylepca, przy niewielkiej tkliwości i dobrym unaczynieniu stos się blokadę nowokainową

2. Uszkodz. całkowite - w kończ. górnej 3-4 tyg unieruchomienia, dolne - lecz operacyjne

Uszkodzenie więzadeł uszkodz. błony maziowej zmiany zwyrodnieniowe

Ad.3. Uszkodzenia nerwów obwodowych

Przyczyną neuropatii n.obwod. może być złamanie, zwichnięcie, urazy przewlekłe. Najczęściej uszkodz. zamkniętemu ulega n. promieniowy, łokciowy, pośrodkowy. Wczesne rozpoznanie jest dość proste ze względu na występowanie czynnika bólowego

Klasyfikacja uszkodz. nerwu w zależności od ciężkości uszkodzenia struktur anatomicznych nerwu

I° - zaburzenia przewodzenia aksonu, neuropraksja

II° - uszk. ciągłości aksonu

III° - uszk. osłonki łącznotkankowej i całej jej zawartości

IV° - uszk. pęczki i ich zawartość

V° - uszk. pnia nerwowego

Ad.4. Uszkodzenia naczyń krwionośnych

Do zamkniętego uszkodzenia naczyń krwionośnych - angiopatii - dochodzi najczęściej łącznie z uszkodz. nerwów obwodowych. Najczęściej namy do czynienia z odruchowym kurczem naczyń i szybszego gojenia.

Ad.5. Uszkodzenia kaletek maziowych

Poza kaletkami występującymi stale w warunkach zdrowia są też kaletki dodatkowe np. w przypadku palucha koślawego czy wyrośli chrzęstno-kostnych, których powstawanie jest wynikiem wielokrotnych urazów lub stałego ucisku. Kaletki powierzchowne, głębokie

Zapalenie pourazowe kaletek powierzchownych: ostre lub przewlekłe

Zapalenie pochodzenia bakteryjnego (głębokie) - ropne ostre, przewlekłe gruźlicze, kiłowe

OBJAWY:

Obrzęk, palpacyjnie wyczuwalne drobiny typu ziaren ryżu (efekt wytrącania się włóknika), ruchy kończyn bardziej ograniczone niż bolesne, RTG - wyrośl kostna bądź zwapnienie

POSTĘPOWANIE:

- unieruchomienie w opatrunku gipsowym lub szynie, okłady przeciwzapalne,

- w zakażeniach bakteryjnych antybiotyk, fizykoterapia, radioterapia, prom UV, diatermia

- w zakażeniach ostrych - aspiracja w kierunku antybiotykoodporności (szerokie nacięcie i dren zmiany)

- wycinanie kaletki tylko gdy wyjdą ze stanu ostrego w stan przewlekły

Ad.6. Entezopatie

Bolesne zmiany chorobowe przyczepów ścięgnistych mm do kośćca, które są wynikiem działania zbytnich przeciążeń, naprężeń lub obciążeń. Istotą choroby jest uwalnianie się z chorobowo zmienionego podłoża chrząstki pojedynczych włókien ścięgna. Przemieszczanie tych włókien w głąb ścięgna powoduje patologiczne kości otworzenie - entezofity.

Ad.7. Złamania awulsyjne

Złamanie z oderwania - dochodzi do nich z powodu dysproporcji siły mm, wytrzymałości ścięgnien i odpornością ich przyczepów do kości np. w balecie, cyrku, sporcie wyczynowym.

Typowe: guz kulszowy, kolec kości biodrowej, wyrostek łokciowy, wyrostki kolczyste i poprzeczne kręgów, guzowatość piszczeli, guz piętowy

Ad.8. Złamania przewlekłe

Inaczej zmęczeniowe, dochodzić do nich może w ciągu kilku dnia a nawet tygodni z powodu sumowania się mikrourazów przekraczających wytrzymałość kości.

Typowe umiejscowienie: szyjka drugiej k. śródstopia, piszczel

OBJAWY: Ból, utykanie, obrzęk, tkliwość, obraz w RTG typowy, ze szczeliną złamania

POSTĘPOWANIE: unieruchomienie kilka tyg i ograniczenie aktywności ruchowej

• OGÓLNE ZASADY KOMPLEKSOWEGO POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO W URAZACH NARZĄDU RUCHU W SPORCIE

• RODZAJE I ETAPY LECZENIA, STANDARDY POSTĘPOWANIA W PRZYPADKACH URAZU TKANEK MIĘKKICH, METODY RICE I PRICE

Następstwem urazu narz. ruchu jest ostry stan zapalny objawiający się miejscowym bólem, ociepleniem (rumień), krwiakiem, ograniczeniem funkcji.

Do tworzenia tk. włóknistej na podłożu krwiaka (blizny) dochodzi poczynając od 4 dnia od urazu. Największym niebezpieczeństwem jest przedłużający się obrzęk oraz uleg. zwłóknieniu i krwiak. Najbardziej pożądanym jest unieruchomienie względne oraz leczenie czynnościowe.

W pierwszym okresie leczenia stłuczeń, skręceń i naciągnięć tk. miękkich leczenie polega na natychmiastowym:

1. Ograniczeniu aktywności odcinka (unieruchomienie)

• Bierne - gips, szyna, stabilizator

• Czynne - prawidłowe ułożenie

2. Oziębienie - efekt ograniczenie i zmniejszenie krwiaka i obrzęku, odruchowy kurcz naczyń, zmniejszenie przewodnictwa bodźców bólowych, zmniejszenie metabolizmu tkanek, które umożliwia przeżywanie tkanek przy ograniczonym dowozie tlenu = hibernacja tkank. Początkowo zimne okłady co godzinę przez 20-30min, bądź spryskiwanie skóry substancjami chłodzącymi np. ciekły azot, chlorek etylu

3. Ucisk - opatrunek uciskowy typu kokon - wata i bandaże przy jednoczesnym ochładzaniu tkanek przy ucisku jeśli nie ochładzamy - przegrzanie; ucisk palpacyjny - mankiet pneumatyczny

4. Elewacja ponad poziom serca

Metoda ISE - metoda czynnościowa, polegająca na oziębieniu tkanek łagodzącym ból co umożliwia ich rozciąganie oraz zachęca do ćwiczeń (lód, stretching, ćwicz, lód)

METODA RICE

1. Rest - odpoczynek - chorą kończyną nie wykonujemy żadnych ćwiczeń siłowych ani rozciągających mięśnie

2. Ice - lód - ochładzamy chore miejsce lodem przez 20-30min co 2 godz przez pierwsze 2 doby po urazie

3. Compression - ucisk - uszk mięsień powinien zostać uciśnięty bandażem cnj 48 h

4. Elevation - elewacja - chora k. powinna być uniesiona do czasu ustąpienia obrzęku pourazowego. Kd układamy na podwyższeniu, kg na temblaku

Metoda kontrastu - naprzemienne stosowanie zimna i ciepła gdy mamy ustabilizowany obrzęk oraz ustąpienie przekrwienia celem czasowego rozszerzenia i zwężenia naczyń krwionośnych, umożliwiając likwidację przetrwałych obrzęków tkankowych

- zimna woda 2 min

- gorąca woda 4 min

Seria obejmuje 4 serie dziennie, zawsze rozpoczynamy od kąpieli ciepłej, po zimnej - ćwiczenia

Stos. ciepła - po okresie ostrym ustabilizowany obrzęk, zniknie przekrwienie, prawie pełny zakres ruchu, ruchy niebolesne, kiedy leczenie zimnem nie daje efektów

Ciepło rozluźnia mm i działa przeciwbólowo, zapewnia większy komfort niż zimno, ma działanie uspokajające. Naturalnie stosujemy ciepło jedynie w fazie doleczania

Metody: - kąpiele zwykłe

- kąpiele wirowe

- okłady

- ultradźwięki

- promieniowanie IR

Uszkodzenia podostre - 20 min woda 37°; uszkodz. przewlekłe 41°

Masaż - w ostrych stanach pourazowych każdy masaż jest przeciwwskazany

Leczenie kompleksowe:

1. Uzyskanie optymalnego prawidłowego stawu i mm

2. Uzyskanie optymalnie niebolesnego stawu i mm

3. Pełna ruchomość stawu

4. Pełna siła mm

5. Przywrócenie możliwości wytrzymania skurczu izometrycznego

6. Przywrócenie ruchu skoordynowanego i zintegrowanego

7. Przywrócenie i kształtowanie szybkości pracy mm

8. Przywrócenie wydolności sercowo - naczyniowej

W przypadku wyst. objawów przeciążenia konieczne są:

1. Natychmiastowe przerwanie aktywności sportowej

2. Odciążenie lub unieruchomienie chorych tkanek

3. Farmakoterapia i fizykoterapia

4. Kinezyterapia

5. Ćw. rozluźniające, rozciągające

6. Ruchy w odciążeniu

7. Delikatna redresja

W dalszej fazie ćw. stosuje się trening wzmacniający

1. Nap. Izometryczne

2. Ćwicz. kontrlateralne

3. Ćwicz. w odciążeniu

4. Ćwicz. czynne i oporowe

Usprawnianie po uszkodzeniach więzadłowo-mięśniowo-ścięgnistych,

Postępowanie:

• Uszk. lekkie - naciągnięcia

- 2-3 dni unieruchomienia w opatrunku uciskowym, elewacja w celu zmniejszenia krwawienia, 10 min okłady z lodu co 2 godz

- ćw. czynne kończyn, które nie są unieruchomione

- pełne unieruch. trwa 7-10 dni

- ćw. czynne z obciążeniem k. zdrowej 4x dziennie

- w okresie unieruch. względnego - czynne w odciążeniu, czynne wolne

- bezpośrednio po ćw. okłady z lodu 20 min

- po 3 tyg ćw. czynne z oporem uszkodz. mięś. oraz pełne obciążenie k.

• Uszk. umiarkowane - naderwania

- postęp. podobne, unieruchom. może trwać do 6 tyg, ze względu na dłuższy okres unieruchomienia konieczne ćw. rozciągające unieruch. mm

- pełne obciążenie k. po 10-12 tyg

• Uszk. ciężkie - rozerwania

- zabieg operacyjny, zeszycie rozerwanego mm, usprawnianie pooperacyjne, jw.

Usprawnianie po skręceniu stawu

Skręcenia dzielą się na : lekkie, średnie, ciężkie

Niezależnie od rodzaju natychmiastowo oziębiamy, unieruchamiamy w opatrunku gipsowym i elewacja. Pierwsze 3 dni ochładzamy 10 min po 2 godz

Lekkie:

- po 3 dniach naprzemiennie ciepło i zimno

- łagodne ruchy czynne w odciążeniu

- pierwsze 7 dni ćw. izometryczne, synergistyczne, kontrlateralne, ipsilateralne

- po 2 tyg czynn, oporowe

- po 3-4 tyg - pełne obciążenie

Średnie:

- opatrunek gipsowy 2-6 tyg

- gips dopiero po 2-3 dniach od urazu (zejście obrzęku)

- po zdjęciu gipsu orteza, szyna, potem j.w

Ciężkie: - zabieg operacyjny, potem j.w

Usprawnianie po zwichnięciu stawu

Zwichniecie - uszk. stawu przebieg. z całkowitą, trwałą lub chwilową utratą kontaktu powierzchni stawowych. Leczenie jest uzależnione od tego czy postęp. operacyjne czy nie

Usprawnianie po uszkodz. nerwów obwodowych

Gdy przerwane jest tylko włókno osiowe nerw regeneruje się samoistnie, wystarczy lecz. zachowawcze, gdy przerwanie jest pełne - operacyjne zespolenie nerwu; 1-1.5mm/dobę wzrasta włókno osiowe, ale wzrastanie to zaczyna się po ok. 40 dniach od urazu. Fizjoterapeuta ma zapobiegać degeneracji mm i ich zanikowi

- elektrostymulacja

- ćw. bierne

- ciepło (przyśpiesza regeneracje) - ocieplacz temp.37-38° C, borowina, parafina

ĆW. V - Uszkodzenia, dysfunkcje i bóle barku i ramienia - przyczyny, objawy kliniczne, postępowanie lecznicze, rehabilitacja.

Bóle barku i ramienia.

Na tle angiopatii i neuropatii.

Ból z reguły towarzyszy angiopatiom i neuropatiom, przy czym z reguły dochodzi do jednoczesnego ucisku czy rozciągnięcia naczyń czy nerwów.

Objawy upośledzenia krążenia:

1. Bladość lub zasinienie skóry.

2. Zgorzel lub stan podzgorzelowy (zgorzel/gangrena - rozkład martwych tkanek w żywym organizmie przez bakterie beztlenowe. Występuje tam, gdzie miejsce jest dostępne dla bakterii np. płuca, powłokach skórnych (po zmiażdżeniach).

3. Zanik skóry, tkanki podskórnej i mięśni.

4. Osłabienie fali tętna i obniżenie ciśnienia krwi.

5. Słyszalne szmery.

Objawy ucisku lub uciśnięcia nerwów obwodowych:

1. Zaniki mięśniowe.

2. Zaburzenia czucia.

3. Utratę zręczności ruchów (niemożność wykonywania ruchów precyzyjnych).

4. Zaburzenia potliwości skóry.

5. Występowanie tzw. języków spustowych bólu w przebiegu nerwów obwodowych (tigger points).

Pacjentów można podzielić na 2 grupy:

1. Z objawami statycznego ucisku naczynia lub nerwu i trwałymi zmianami unaczynienia i ukrwienia.

2. Z objawami przejściowego niedokrwienia lub odnerwienia skóry.

Inne przyczyny bólu barku:

- odchylenia w zakresie kośćca klatki piersiowej zmieniający jej boczny wymiar górnego otworu klatki piersiowej,

- urazy bezpośrednie lub pośrednie uszkadzające mięsień pochyły przedni - powodują następcze krwawienia - a te zwłóknienia - ucisk włókien nerwowych i tętnicy podobojczykowej.

Mięsień pochyły przedni - mm głęboki szyi, biegnie od guzków przednich wyrostków poprzecznych 3-6 C - koniec - guzek mięśnia pochyłego na pierwszym żebrze.

- Ostre stany zakaźne wywołujące zapalenie mięśnia pochyłego,

- postawa typu zmęczeniowego (osoby starsze),

- odchylenia anatomiczne (często związane z wadliwą postawą).

ZESPÓŁ CIASNOTY GÓRNEGO OTWORU KLATKI PIERSIOWEJ - zespół ucisku pęczka naczyniowo-nerwowego.

Zespół ten zazwyczaj obejmuje korzenie C8-Th1 i wywołuje neuropatię nerwu łokciowego. Podrażnienie lub ucisk splotu ramiennego - przyczyna objawów u 98% przypadków, reszta to ucisk naczyń. Choroba przeważnie kobiet (4:1).

Przyczyny:

- zespół mięśnia pochyłego, - uszkodzenia obojczyka,

- żebro szyjne, - wyrośla chrzęstno-kostne,

- cieśń żebrowo-obojczykowa, - zwapniałe węzły chłonne,

- zespół nadmiernego odwodzenia ramienia, - zakrzep żyły podobojczykowej,

- ucisk mięśnia piersiowego mniejszego, - usidlenie nerwów.

Główne przyczyny anatomiczne ucisku na nerwy i naczynia to: żebro szyjne, mięsień pochyły przedni, cieśń obojczykowo-żebrowa.

Objawy wskazujące na ten zespół:

• osłabienie chwytu ręki i mm trójgłowego ramienia,

• osłabienie pola unerwienia nerwu łokciowego (chwyt szczypcowy),

• tkliwość przy opukiwaniu i uciskiem kciukiem dołu nadobojczykowego (nad splotem ramiennym),

• test przedłużonego uniesienia - test prowokujący to uniesienie rąk i zaciskanie pięści przez 3 minuty test + gdy pojawiają się bóle i dolegliwości typowe dla schorzenia.

Objawy neurologiczne:

- ból w okolicy: bocznej części szyi, przód, tył i górna część barku,

- przeczulica w okolicy: wszystkie palce ale szczególnie 4 i 5.

- niedowład: osłabiony chwyt, szybka męczliwość kończyn, osłabienie ramienia i ręki, zanik mm (trójgłowy, mm kciuka).

Ruchy prowokujące dolegliwości: uniesienie wyprostowanych RR do góry i do boku, podnoszenie ciężkich przedmiotów, działanie zimna, energiczne ruchy szyi i barku.

ZESPÓŁ UCISKU ŻEBROWO - OBOJCZYKOWEGO.

Między obojczykiem i I żebrem przebiega splot ramienny, tętnica i żyła podobojczykowa. Ucisk ich następuje w ruchu ściągania barków ku tyłowi i ku dołowi (nożyce obojczykowo-żebrowe).

Test diagnostyczny: ściągnięcie barków w tył i ku dołowi („baczność”) - osłabnięcie lub zniknięcie tętna na tętnicy promieniowej.

ZESPÓŁ NADMIERNEGO ODWIEDZENIA RAMIENIA.

Objawy naczyniowe i nerwowe przez powtarzane odwiedzenie ramienia, ucisk pęczka naczyniowo-nerwowego przez ścięgno mięśnia piersiowego mniejszego (wyrostek kruczy łopatki i 5 pierwszych żeber) lub przez wyrostek kruczy lub objaw nożyc obojczykowożebrowych.

Pomocne są testy wykluczające cieśń kanału nadgarstka:

- opukanie przebiegu nerwu pośrodkowego w okolicy nadgarstka,

- zginanie nadgarstka przez 60 s - cel - wywołanie bólu,

- test siły mięśniowej kłębu kciuka.

Gdy któryś z nich jest (+) to świadczy to o prawdopodobnym występowaniu zespołu cieśni kanału nadgarstka, która obejmuje wyłącznie neuropatię nerwu pośrodkowego.

Badania dodatkowe zespołu ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej: USG, Rtg Barku, Rtg kręgosłupa szyjno-piersiowego, badania naczyniowe, badania przewodnictwa nerwowego i mięśniowego, MRI.

Postępowanie:

Leczenie musi polegać na usunięciu czynnika przyczynowego - zniesieniu ucisku na podrażnione struktury tkankowe. Błędem jest stosowanie wyciągów za głowę, w ostrych stanach fizyko, kineza i inne często nie zdają egzaminu. Wchodzą tu w grę mocne

środki przeciwbólowe.

Leczenie zachowawcze.

Gdy niewielkie dolegliwości - czasem wystarcza poprawa sylwetki ciała i unikanie czynności nasilających objaw choroby aby ustabilizować proces choroby a nawet cofnąć objawy. Spać należy na barku zdrowym, pod głową płaska poduszka. Ręka chora na poduszce leżącej na tułowiu (odwiedzenie lekkie), na plecach również. Nie śpimy na zdrowym boku. W trakcie siedzenia przedramiona nie mogą być za wysoko podparte, ani zwisać. Muszą być podparte na odpowiedniej wysokości. W samochodzie pas bezpieczeństwa nie może uciskać barku.

Zalecenia ogólne:

• unikać stresów (unikać szkodliwego napinania mm),

• nadwaga nie sprzyja schorzeniu,

• kobiety nie mogą nosić dopasowanych biustonoszy. Nie nosimy ogólnie plecaków, toreb, ciężkiej odzieży.

• unikać ciężkiego wysiłku fizycznego,

• gdy dolegliwości narastają - odpowiedni wypoczynek.

Techniki lecznicze.

• ciepłe, wilgotne okłady, UD, okłady zimne i masaż - cel - spadek napięcia mm.

• wyciągi za głowę są przeciwwskazane,

• czasem stosujemy temblak obarczający splot ramienny (ramię w przywiedzeniu i skręceniu do wewnątrz), przy chodzeniu nie kończyna nie może zwisać (musi być np. w kieszeni kurtki).

• rękoczyny - uruchamianie innych stawów i pierwszych dwóch żeber - zwiększenie ruchomości,

• ćwiczenia nawyku prawidłowej postawy,

• delikatne ćw. barków (kółka w siedzeniu),

• rozciąganie mm pochyłych, piersiowych: większego i mniejszego,

• wzmacnianie mm przywodzących łopatkę,

• wzmacnianie prostowników szyi,

• oddychanie przeponowe.

Gdy po wykonywaniu tych ćwiczeń nie obserwuje się poprawy w ciągu 6-8 tygodni, należy rozważyć leczenie operacyjne.

Doleczanie pooperacyjne:

• po operacji - ćw wszystkich stawów obw poniżej barków - cel - spadek sztywności pooperacyjnej,

• 1-2 tydz. ostrożne ćw barku,

• 4-6 tydz - stopniowe zaangażowanie barku w czynności dnia codziennego (odwiedzenie ramienia jest przeciwwskazane),

• 8-10 tydzień - pełen zakres i czynność kończyny.

1. Zespół „umierających” palców

Objawy nierzadko ograniczają się do samej ręki. Ucisk przez najczęściej żebro szyjne wywołuje mikrozatory w drobnych tętnicach ręki. Mikrozatory dodatkowo upośledzają krążenie. Jedynie istnienie krążenia obocznego utrzymuje palce przy życiu.

Objawy:

Napady niedokrwienia, zblednięcie jednego lub kilku palców i bólem. Przejściowe niedokrwienie przechodzi w niedokrwienie stałe i palce przybierają zabarwienie fioletowe.

Postępowanie:

Leczenie zachowawcze (farmako, fizyko, kinezy) bądź operacyjne usunięcie przyczyny.

2. Niedokrwienie palców i ręki spowodowane sumowaniem się mikrourazów (siatkarze, koszykarze, basebolistów)

Objawy: Objaw Reynauda, oziębienie palca lub palców

Postępowanie:

Ochrona rąk przed powtarzającymi się urazami, zmiana pracy, dyscypliny sportowej.

3. Zespół niedokrwienia u pracujących młotem

Niedokrwienie palców spowodowane obkurczeniem się tętnicy łokciowej

Objawy:

Różnego stopnia niedokrwienie palców, drętwienie, zaburzenie czucia, sztywność stawowa, oziębienie, zblednięcie skóry, ból przy pracy, owrzodzenia troficzne palców (III, IV)

Postępowanie:

Wyłączyć działanie szkodliwych bodźców zawodowych, sportowych. Leki i zabiegi poprawiające krążenie, operacyjnie.

4. Zakrzepica żyły pachowej i podobojczykowej

Objawy:

Nagły i ostry ból pachy, dolegliwości przy pracy, kurcze mm, szybka męczliwość, uczucie osłabienia, rozległy obrzęk i zasinienie

Spontaniczna zakrzepica żyły pachowej i podobojczykowej - zespół Paget-Schroettera, zazwyczaj u osób młodych i zdrowych, poniżej 40 r.ż, głównie u mężczyzn.

Postępowanie:

We wczesnym okresie leki trombolityczne, gdy późno leki obniżające krzepliwość krwi przez 2-3 lata, unoszenie kończyny, bandażowanie.

5. Neuropatie...

6. Uszkodzenia splotu ramiennego

Najczęściej w skutek upadków (urazy głowy i kręgosłupa szyjnego), zwichnięć w stawie ramiennym, złamań k. ramiennej. Ucisk 2-3 godzinny powoduje niedowład kilkumiesięczny, kilkunastogodzinny - trwały.

Objawy:

Uszkodzenia splotu ramiennego wywołują porażenia wiotkie.

Postępowanie:

Unieruchomienie kończyny w opatrunku piersiowo-ramiennym odwodzącym. Czynność splotu powraca po 8-12 miesięcy. Bierne i czynne ruchy kończyn, fizykoterapia (elektrostymulacja, jonoforeza, okłady parafinowe), farmakologicznie.

7. Zespół bark-ręka (algodystrofia kończyny górnej)

Odruchowa dystrofia współczulna w obrębie kończyny górnej - zespół bólu, obrzęku, sztywności i upośledzenia funkcji w wyniku urazów (banalnych-ukłucie palca, stłuczenie opuszki, skręcenie ręki). Najczęściej powyżej 35 roku życia.

Powstanie odruchowej dystrofii współczulnej uzależnione jest od jednoczesnego zaistnienia 3 czynników: stałego miejsca bólu, wrodzonej predyspozycji, nieprawidłowego utrwalania się odruchów współczulnych. Pożyteczny w momencie ostrej fazy pourazowej kurcz współczulny - zmniejszenie utraty krwi i zapobieganie obrzękowi - przestaje spełniać swą rolę, w momencie kiedy dochodzi do zdrowienia uszkodzonych tkanek. Dlatego to bodziec współczulny wygasa, dając rozszerzenie naczyń potrzebne do procesu naprawczego. W przypadku odruchowej dystrofii współczulnej bodziec współczulny nie wygasa, nasila się i wywołuje hiperwspółczulny stan w tkankach na odwodzie kończyn. Powstaje niedokrwienie a to nasila ból, ten zaś z kolei pobudza odruch współczulny i patologiczny odruch współczulny bólu, to zaś utrwala odruchową dystrofię współczulną całej kończyny.

Objawy:

Ból, przeczulica bólowa, sztywność stawowa, i przykurcze stawowe, przebarwienie skóry, nadmierna potliwość skóry, zaburzenia temp. ciała, zmiany troficzne skóry, deformacje paznokci, demineralizacja i zrzeszotnienie kości. Specyficznie narastająca dysfunkcja samej ręki, postępujący obrzęk i sztywność palców.

Postacie choroby:

• Postać pierwotna: sumujące się mikrourazy, nadmierna pobudliwość na ból i wzmożona reaktywność naczynio-ruchowa.

• Postać wtórna: choroby kg, szyi, narządów klatki piersiowej

Przebieg choroby:

Okres ostry: ból barku i ramienia, bolesny obrzęk, usztywnienie ręki, 3-6 m-cy.

Okres dystroficzny: stopniowe ustępowanie dolegliwości i obrzęku z pozostaniem ograniczenia ruchomości ręki w zgięciowym ustawieniu palców.

Okres zanikowy: zaawansowane zmiany odżywcze ręki, ograniczenie zginania palców, ból barku.

Postępowanie:

Przerwać patologiczny łańcuch odruchowy, wykryć punkt bolesności, zastosować blokady ksylokainowe (blokada znosi kurcz naczyniowy i rozluźnia kurczowo napięte mm., ewentualnie sympatektomię.

W okresie ostrym akineza, farmaceutyki rozszerzające naczynia, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, ciepło przeciwskazane, krioterapia pożądana.

W okresie dystroficznym i zanikowym: przekrwienie - okłady parafinowe, sollux, borowina, diatermia, DD. Masaż przeciwwskazany (wzmaga kurcz włośniczek).

8. Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną

Następstwa źle wygojonych złamań, zwichnięć okolicy barku.

Stadium I - zapalenie kaletki maziowej. Ból podczas ułożenia konfliktowego przy ucisku i podrażnieniu kaletki.

Stadium II - zapalenie torebki stawowej i ścięgien. Ból podczas pracy mm.

Stadium III - uszkodzenie stożka rotatorów i ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Stożek rotatorów: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy, podłopatkowy). Utrata siły w/w mm.

Przyczyny:

• złamania

• blizny

• zwapnienia

• zapalenia kaletki i jej przerost

• bliznowacenie i przerost więzadeł i ścięgien

• zaburz. rozciągliwości tk. miękkich

• wyrośla chrzęstno kostne

• anomali wyrostków

Fizjoterapeuta:

• bierne i czynne centrowanie głowy w panewce

• nauka właściwych torów ruchu, korekcja postawy ciała

• prądy niskiej częstotliwości

• prądy z roztworami przeciwzapalnymi

• krioterapia

• masaż głęboki

• UD

9. Zespół cieśni stawu podbarkowego

Istotą jest przeciążenie m. nagdrzebieniowego w wyniku sumujących się mikrourazów a następnie uszkodzenie stożka rotatorów.

Stadium zapalenia i obrzęku kaletki podbarkowej

Stadium zmian zwyrodnieniowych w obrębie stożka

Stadium uszkodzenia stożka rotatorów

Postępowanie:

• ustalenie biomechanicznej przyczyny, eliminacja

• wstrzyknięcie kortykosteroidu, jednorazowe!

10. Uszkodzenie stożka rotatorów

Najczęściej osoby starsze oraz u sportowców, ale także: po podwichnięciu, zwichnięciu, odłamaniu guzka większego i zespołu przedwczesnego zużycia w obrębie stożka.

Objawy:

• brak czynnego odwodzenia ramienia

• zanik mm. nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego

• krepitacje (trzeszczenia i trzaski) oraz osłabienie siły mm.

• asymetria barków (wystawanie grzebienia łopatki)

• ograniczenie ruchów

• utrudnienie początkowego odwodzenia

• objaw „pseudoporażenia ramienia” niemożność utrzymania ramienia po biernym odwodzeniu

Leczenie:

• zachowawcze: czasowe unieruchomienie w opatrunku lub szynie odwodzącej, leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, zabiegi fizykoterapeutyczne, później ćwiczenia w odciążeniu

• operacyjnie: resekcja wyrostka barkowego, odbarczenie chorego miejsca.

11. Zapalenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia

Najczęściej w wyniku sumowania się mikrourazów zawodowych, sportowych. Proces zapalny dotyczy ścięgna gł. długiej m. dwugłowego w obrębie rowka międzyguzkowego.

Objawy:

• silne bóle barku, dzień/noc, podczas unoszenia ręki nad głowę.

• ograniczenie ruchu odwodzenia

• typowy ból w rowku międzyguzkowym, nasilający się przy ucisku

Postępowanie:

• zachowawcze: ćw. w odciążeniu, w ciepłej kąpieli, solux, DD, w okresie ostrym ostrzyknięcie

• operacyjnie tenodeza (uwolnienie ścięgna)

12. Bolesna destabilizacja ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia

Okresowe opuszczanie przez ścięgno rowka międzyguzkowego dochodzi na skutek rozluźnienia lub przerwania więzadła poprzecznego kości ramiennej zakotwiczającego ścięgno w rowku.

Objawy:

• odczuwalne, nagłe, bolesne przeskoczenie ścięgna w okolicy stawu ramiennego

• krepitacje

• zakres ruchów ograniczony

• USG

Postępowanie:

• okres ostry: zimne okłady, unieruchomienie w skręceniu ramienia do wew., rękaw 4-5 tyg. nastawienie zwichniętego ścięgna w znieczuleniu miejscowym.

• operacyjnie

13. Przerwanie ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia

Najczęściej w wyniku silnego i nagłego napięcia m. dwugłowego ramienia, szczególnie na podłożu zapalenia ścięgna, urazy sportowe.

Objawy:

• nagły ból w obrębie ramienia

• wygórowanie w przebiegu mm.

• obniżenia siły mm.

• zaburzone ruchy ramienia

Postępowanie:

• w przypadku niepełnego przerwania leczenie zachowawcze: unieruchomienie w zgięciu łokcia i powyżej 90 st przez 6 tyg.

• leczenie operacyjne

14. Niestabilność stawu ramiennego

O stabilności decydują tkanki miękkie (torebka, więzadła ścięgna, mm.) oraz od jakości elementów kostnych.

Przyczyny:

• główna: zwichnięcie stawu

• uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego

• oderwanie, zmiażdżenie obrąbka stawowego panewki

• wgnieceniowe złamanie gł. kości ramiennej

• pourazowe lub wrodzone deformacje panewki

• niewydolność lub rozerwanie mm.

Objawy:

• niestabilność przednia

• niestabilność przednio-dolna

• niestabilność dolna w odwiedzeniu

• niestabilność dolna w przywiedzeniu

• niestabilność tylna

• niestabilność tylno-dolna

Postępowanie:

• lecz. zachowawcze: wzmacnianie mm, nauka centrowania stawu ramienn.

• lecz. operacyjne: w bolesnych i częstych zwichnięciach.

15. Zespół bolesnego barku pływaka (czynnościowa niestabilność stawu ramiennego u pływaków)

Wielokrotnie powtarzane ruchy przywiedzenia i wew. rotacji (crawl, delfin) powodują powolne przeciążeniowe uszkodzenia przedniej części obrąbka stawowego panewki, dalej rozciągnięcie torebki stawowej, podwichnięcie przednie stawu.

Objawy:

• ból przy wyrzucie ręki

• test szuflady przedniej z trzaskiem

• zniszczenie przedniego obrąbka stawowego panewki

Postępowanie:

• zwolnienie treningów

• artoskopia (zabiegowe usunięcie wolnych ciał ze stawu)

• operacyjnie: koniec zawodowstwa

16. Przerwanie mm piersiowego większego

Największy i najsilniejszy m. obręczy barkowej. Najczęściej dochodzi do naderwania lub przerwania części składowych, rzadko całościowo.

Objawy:

• ostry ból w miejscu przerwania, krepitacje

• upośledzenie rotacji wew., i przywodzenia

• krwiak pourazowy

Postępowanie:

• leczenie zach.: kilku tyg. unieruchomienie, dozowana kinezyterapia

• operacyjnie: zeszycie m. lub wszczepienie do kości ramiennej

17. Zapalenie stawu ramiennego:

Objawy:

• tkliwość, wyraźny ból w okolicy wyrostka kruczego

• ból w spoczynku: bakteryjne zapalenie stawu, dna, nowotwór.

• badanie mazi stawowej po nakłuciu ( krwinki białe)

• RZS: ból, sztywność, niszczenie torebki stawowej i obrąbka

• Zapalenie przez kryształy: (odkładanie kryształów różnych zw. chemicznych endo lub egzogennych: moczan sodowy, szczawian wapniowy, apatyt, cholesterol, glikokortykosteryd). Zapalenie zaostrza się w wyniku drażniącego działania kryształu na błonę maziową.

Postępowanie:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne

• unieruchomienie na temblaku

• konieczne ćw. rozciągające w odciążeniu

• ciepło

• operacyjnie: artroplastyka

18. Zespół „strzelającego” barku

Przyczyną jest czynnościowe usidlanie guzka mniejszego kości ramiennej między m. kruczo-ramiennym i gł. krótką m. dwugłowego ramienia

Objawy:

• słyszalne i wyczuwalne przeskakiwanie tkanek podczas ruchu odwiedzenia lub zginania ramienia, ból

Postępowanie:

• ograniczenie ruchów, fizykoterapia, miejscowe podanie l. przeciwzapalnych

• operacyjnie

19. Zespół „strzelającej” łopatki

Przyczyną jest zaburzenie zborności stawu łopatkowo-piersiowego przy uszkodzeniu mm łopatkowo-piersiowych, uszkodzeniu lub zapaleniu kaletki podłopatkowej, wyrośla chrzęstno-kostne

Objawy:

• Bóle związane z ruchem łopatki, charakterystyczny trzask

Postępowanie:

• lecz. zachowawcze wystarcza

• operacyjnie

20. Bark „Małej Ligi”

U nastolatków z chrząstkami wzrostowymi, grających w tenisa lub ćwiczących rzuty-oszczep, piłka ręczna, baseball. Przyczyną jest rozluźnienie i poszerzenie szpary chrząstki nasadowej.

Objawy: ból podczas ruchu.

Postępowanie:

• natychmiastowe przerwanie treningów

• temblak 10-14 dni

21. Bark tenisisty (starszego wiekiem)

Przyczyna: sumowanie się mikrourazów (serwis, return znad głowy, backhand). Siły rozciągające przyczepiających się do łopatki mm. Ramię opada ulegając rotacji do przodu.

Objawy i postępowanie: jak w uszkodzeniach stożka rotatorów.

• ĆW. VI. Uszkodzenia, dysfunkcje i bóle łokcia i przedramienia - przyczyny, objawy kliniczne, postępowanie lecznicze, rehabilitacja.

1. Zespól bólowy bocznego przedziału stawu łokciowego (łokieć tenisisty)

Ból w rzucie głowy k. promieniowej, st. ramienno-promieniowego, nadkłykcia bocznego przy nawracaniu i odwracaniu przedramienia, siła chwytu osłabiona i męczliwość ręki

Przyczyny bolesności:

• entezopatia rozcięgna mm prostownika - tkliwość lub wyraźny ból okostnej nadkłykcia bocznego od tylu i boku lub rozcięgna mm prostownika nadgarstka i palców, ból ku przodowi

• zapalenie kaletki w okolicy stawu ramienno-promieniowego

• zespól bolesności więzadła obrączkowatego

• pourazowe zapalenie błony maziowej i st. łokciowego- towarzyszy wylew do jamy stawowej objawiającym się rozległym obrzękiem, bolesnością bocznego przedziału, ociepleniem skóry, RTG może ujawnić zwapnienia

• przerost maziówkowego zachyłka między głowa k. promieniowej z główką k. ramiennej - fałd błony maziowej ulega przerostowi i niewytłumaczalnemu obrzękowi, dodatkowo ból przy prostowaniu biernym

• zwapnienia w obrębie rozcięgna mm prostowników nadgarstka i palców-często u osób leczonych wstrzyknięciami steroidowymi w okolicy nadkłykcia bocznego k. ramiennej

2. Neuropatie

1. N. pośrodkowego - zespół mm nawrotnego - usidlenie mm pośrodkowego najczęściej w rejonie jego przejścia przez mm nawrotny obły

Przyczyny:

• sumowanie się mikrourazów i urazów przewlekłych

• silne wymuszone nawracanie przedramienia przy silnym zginaniu palców

• anatomiczne anomalie

• wzmożone ciśnienie tkankowe przy kurczu Volkmana

• złamanie kości

Objawy:

• zaburzenia czucia od promieniowej strony dłoni i dłoniowej strony ręki, palce 1,2,3

• utrata komponentu ruchowej to zniesienie nawracania i zginanie nadgarstka, palców, zniesienie opozycji kciuka

Postępowanie:

• zachowawczo - leki przeciwzapalne rzadko przynoszące poprawę

• operacyjnie - odbarczenie nerwu

2. N. międzykostnego przedniego Kilocha Nevina - do usidlenia nerwu dochodzi przez więzadło skośne oraz przez nadmiernie napięty nawrotny obły.

Przyczyny: uraz typu przeprostu łokcia i maksymalne nawrócenie przedramienia

Objawy:

• wypadniecie funkcji długiego zginacza kciuka i wskaziciela

• bóle łokcia

• na przedramieniu zaniki mięśniowe

• ucisk i opukiwanie daje objaw dodatni Tinela

Postępowanie:

• miejscowe ostrzyknięcie n. środkiem znieczulającym

• unieruchomienie kończyny w pozycji odwrócenia przedramienia na 3 tygodnie

3. N. międzykostnego tylnego - najczęściej porażenia samoistne (idiopatie) bądź też w wyniku sumowania się urazów, ucisku przez proces zapalny, nowotworowy, powtarzające się uciski przez mm odwracacz oraz prostownik krótki nadgarstka

Objawy:

• charakterystyczny ból przy prostowaniu z oporem palca środkowego

• w okolicy nadklykcia bocznego okolicy głowy k. promieniowej - ból

Postępowanie:

• zachowawczo-ograniczenie funkcji kończyny, farmako, fizyko

• operacyjnie-odbarczenie nerwu

4. N. łokciowego

Przyczyny:

• pourazowa i narastająca koślawość łokcia

• zmiany morfologiczne rowka n. łokciowego (np. zbyt plaski, destabilizacja n. w rowku, urazy)

Objawy:

• zawsze dotyczy ręki dominującej

• zaburzenia czucia

• osłabienie mm zwłaszcza wewnętrznych reki

Postępowanie:

• zachowawczo - rzadko przynosi poprawę

• operacyjnie - odbarczenie nerwu lub jego transpozycja

3. Uszkodzenie obwodowego przyczepu mięśnia dwugłowego

- całkowite - rzadko, częściej naderwanie

Przyczyny:

• gwałtowny wysiłek pod wpływem nadmiernych przeciążeń

Objawy:

• zawsze osłabione zginacze stawu łokciowego i odwracaczy przedramienia

• silny ból, krwiak

• wyraźne przerwanie ciągłości przyczepu

Postępowanie:

• zachowawczo-unieruchomienie w pozycji silnego zgięcia łokcia i odwrócenie przedramienia na 4 tyg.

• temblak na 2 tyg.

4. Zespól zawodnika wykonującego rzuty

Najbezpieczniejszą pozycją jest staw zaryglowany - pełny wyprost

Objawy:

• ból przedziału przyśrodkowego stawu łokciowego lub nadkłykcia przyśrodkowego k. ramiennej

• w RTG odczyny okostne w okolicy dalszej nasady k. ramiennej

Postępowanie:

• zachowawczo-unieruchomienie w zgięciu 90⁰ na 2-3 tyg.

• operacyjnie-przy wyraźnych zmianach w RTG

5. Niestabilność stawu łokciowego

Najczęściej niestabilność przyśrodkowa z procesem zapalnym, osłabienie i wydłużenie więzadeł

Postępowanie:

• zachowawcze - bardzo długo, przerwanie treningu

• operacyjnie - rekonstrukcja więzadeł

6. Choroba De Chassaignac (Czejsnak)

Podwichnięcie głowy k. promieniowej. Najczęściej u małych dzieci w wyniku nagłego szarpnięcia za wyprostowaną rękę

Objawy:

• nagły ból łokcia

• antalgiczne dziecko ustawia w lekkim zgięciu łokieć

Postępowanie: - w znieczuleniu odprowadzenie głowy na miejsce - nastawienie

7. Zapalenie kaletki maziowej

Przyczyny:

• sumowanie się mikrourazów, podrażnień w okolicy wyrostków łokciowych powoduje podrażnienie kaletki anatomicznej lub powstanie rzekomej

Objawy:

• ból i obrzęk wyrostka łokciowego

• ocieplenie, zaczerwienienie skóry

• ropień

Postępowanie:

• zachowawczo - ograniczenie aktywności kończyny

• operacyjnie - przy zakażeniach

• ĆW. VII. USZKODZENIA, DYSFUNKCJE I BÓLE NADGARSTKA I RĘKI - PRZYCZYNY, OBJAWY, POSTĘPOWANIE

1. Zespół ciasnoty zespołu nadgarstka - neuropatia n. pośrodkowego

Ucisk n. pośrodkowego w zamkn. przestrzeni nadgarstka

Przyczyny:

Zmiany pourazowe, pozapalne, przeciążeniowe, proc. chorobowe, przerost tk. łącznej

Objawy:

• Ból nadgarstka, drętwienie, uczucie sztywności palców, często poczatkowo w nocy, później również w ciągu dnia

• Zaburzenia czucia palce 1 i 2, zanik mm kłębu kciuka, wypadnięcie f. odwodzenia kciuka (objaw butelki), upośledzenie f. przeciwstawiania kciuka, test Fallena (wzrost ciśn. śródtk. w wyniku zgięcia),

• objaw Tinnela (opukiw. miejsca spodziewanego usidlenia nerwu)

• ważne jest EMG i badanie prędkości przewodzenia nerwu

Postępowanie:

• jedyne skuteczne - operacyjne (Dziak)

• zachowawczo - szyna nocna, leki p.ból., p.zap. (poprawa rzadko)

2. Zespół ciasnoty kanału Guyona - neuropatia nerwu łokciowego

Przyczyny:

Złożone patomechanizmy uszkadzające: ucisk + rozciągniecie nerwu, gangliony, zniekształcenie nasady dalszej kości, blizny, anomalie rozwojowe

Objawy:

• Parestezje (czucie opatrzne)

• Bóle nocne

• Zaniki mm krótkich ręki

• Zaburzenia troficzne skóry kłębika

• Zaburzenia czucia powierzchownego łokciowej str nadgarstka

• Pełne porażenie n. łokci. ręka szponiasta

• Objaw de Jeanna (śródr.-paliczk. nadmierny przeprost)

Testy wykrywające uszkodz. n. łokc.

• Objaw Fromenta (gazetowy) - odczas próby uchwytu płaskiego przedmiotu (chwyt szczypcowy) następuje zgięcie w stawie śródręczno - paliczkowym kciuka

• Objaw hiperfleksji - podczas próby uchwytu dochodzi do max zgięcia palca 1-3 w stawach międzypaliczkowych z jednoczesnym nadmiernym wyprostem w stawach śródr-paliczk

• Objaw toczącego zginania (butelki) - brak możliwości dopasowania ręki do cylindrycznie obejmowanego przedmiotu

Badania dodatkowe - USG, TK, EMG

Postępowanie:

Zachow - unieruchomienie, leki p.zap. i p.ból, elektroterapia, kinezyterapia

Operac.

3. Choroba….

Zapalenie pochewek ścięgnistych pierwszego przedziału prostowników, które zawierają w sobie odwodziciel długi kciuka i prostownik krótki kciuka

Przyczyny:

Sumujące się urazy i przeciążen. mocnego chwytu z odwiedzeniem ręki, anomalie kostne

Objawy:

Ból wyr. rylcowatego k.prom. przy ruchach kciuka, przywodzenia ręki i mocnym uchwycie, obrzęk w tej okolicy, niekiedy „ścięgno strzelające”

Test Finkelsteina - kciuk układa się na dłoni i zamyka pozostałe palce w pięść, następnie czynna lub bierna ulynaryzacja ręki ból (częściej wykonuje się ten test zmodyfikowany)

Postepowanie:

Zach - tylko w początkowej fazie - unieruch w opatr, leki p.zap, wstrzyknięcia 2,3 krotne

4. Palec trzaskający

Polega na zaburzeniu płynnego prostowania i zginania palca, najczęściej dot kciuka

Ruch możliwy jest do pewnego zakresu, aby wykonać go w pełni należy wykonać specjalny wysiłek. Słyszalny trzask i ból umożliwiają dokończenie przerwanego ruchu (?). mechanizm zatrzymania ruchu palca polega na zakleszczeniu pogrubiałego ścięgna zginacza palca u wejścia do poch. Ścięgn.

Objawy:

• Guzek u podstawy kciuka po stronie dłoniowej (pogrubiałe ścięgno)

• Z czasem - zatrzymanie ruchów palca i charakterystyczny trzask dla kontynuacji ruchu

Postepowanie:

Zach - w początk. fazie, leki p.zap, potem operacyjne

5. Neuropatia n. dłoniowych wspólnych i n. dłoniowych własnych palców

Usidlenie nerwu w kan. międzypalcowych

Przyczyny:

• Stłuczenia, zmiażdżenia, wykręcania palców, sum się mikrour

• Zwężenie światła kan. międzypalcowych prowadzi do zmian zapalnych pochewek ścięgnistych i ścięgien mm glistowatych

Objawy:

Ból palca lub palców sąsiednich, zaburzenia czucia, obj. naczynioruchowe, ból przy badaniu palpacyjnym, ból przy przeproście palców

Postępowanie:

• Ostrzykiwania hydrokortyzolem

• Operac. odbarczenie

6. Niestabilność nadgarstka

Uszkodz. kompleksu wiezadłowego ręki dają objawy niestabilności. Często dot kompleksu więzadła łodeczkowato-księżycowatego

Objawy:

Ból, uczucie niepewności ręki w chwycie, męczliwość nadgarstka, w RTG kąt łódeczkowato-księżycowaty > 65°

Najważniejsze jest porównanie z ręką zdrową

Postepowanie:

• Zach - unieruch, gips 6-8 tyg

• Oper - rekonstrukcja więzadeł

7. Złamanie wyrostka haczykowatego kości haczykowatej

Objawy:

Wysiłkowe bóle od łokciowej strony nadgarstka, osłabienie chwytu ręki, RTG, scyntygrafia, TK, klinicznie rzadko rozpoznawalne

Postepowanie:

• Zach - unieruch 6 tyg (brak pełnowartościowej blizny kostnej - blizna łącznotkankowa, daje zawsze przewlekłe dolegliwości bólowe

• Oper - bardzo pożądane w zawodowstwie

8. Konflikt promieniowo łódeczkowaty

Najczęściej podczas urazów dochodzi do zmiażdżenia grzbietowej części k. łódeczkowatej przez nasadę k.promieniowej

Objawy:

Ból podczas grzbietowego zginania ręki w nadgarstku, w RTG czasem odprysk kostny

Postępowanie:

- Zach - ogran. ruchom, miękkie ortezy, operacyjnie

9. Uszkodzenie chrząstki trójkątnej

Chrząstka trójkątna, więzadło grzbietowe i dłoniowe ręki gwarantują stabilność stawu prom-łokc. Uraz nadgarstka może uszkodzić te elementy powodując destabilizacje.

Objawy:

Ból, zniekształcenie nadgarstka, w RTG typowo odstawanie k.prom od łokcia lub jej przesunięcie, grzb lub dłon w stos do drugiej

Postepowanie:

Trudne gojenie (twór nieunaczyniony), potrzebne unieruchomienie gipsowe aż do ramienia pod specjalna kontrolą monitora i odpowiednim ułożenie poszczególnych elementów, operacyjne

10. Nadgarstek wioślarza

Zapalenie pochewek ścięgnistych ścięgien prostowników promieniowych nadgarstka

Objawy:

Ból, obrzęk, trzeszczenie i tkliwość nad okolicą odpromieniową nadgarstka

Postępowanie:

Ograniczenie aktywności fizycznej, unieruch. 3 tyg, leki p.zap

Operacyjne odbarczenie

11. Zapalenie ścięgien zginaczy nadgarstka

Najczęściej ścięgien zginacza łokciowego nadgarstka

Objawy:

Ból podczas zginania nadgarstka

Postępowanie:

Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi efektów, jeśli złogi Ca operacyjne

12. Jałowa martwica k.księżycowatej (Kienbock'a)

Mlody mężczyzna, ręka dominująca, sumowanie się mikrourazów

Objawy:

Początkowo dyskomfort, przejściowe bóle nadgarstka, w RTG zagęszczenie struktury kostnej, spłaszczenie kości, zniekształcenie

Postepowanie:

Natychmiastowe ograniczenie ruchomości, gips, orteza bądź leczenie operacyjne, jednoznaczne z zakończeniem kariery zawodowej

13. Kciuk gracza w kręgle

Przyczyną jest powtarzany ucisk podstawy kciuka przez otwór kuli kręglarskiej podczas wyrzutu. Następstwem są okołostawowe zwłoknienia odłokciowego nerwu własnego kciuka, może powstać nerwiak.

Objawy: bóle i parestazje odłokciowej strony dłoniowej kciuka i wystąpienie zgrubienia płetwy międzypalcowej.

Postepowanie: przerwanie gry na kilka tyg., kula z większym i wypoduszkowanym otworem, operacyjnie.

14. Niestabilność kciuka

W wyniku uszkodzenia więzadła obocznego odłokciowego kciuka.

Objawy: ból obrzęk, osłabienie chwytu szczypcowego, rtg.

Postępowanie: zachowawczo: przymusowe ustawienie umozliwiające zbliżenie końców więzadła, operacyjnie.

15. Zakażenia w obrębie ręki:

1. Zanokcica (zakażenie tkanek okołopaznokciowych, paronychia)

Zakażenia tkanek tworzących fałdy dookoła paznokcia.

Objawy: nacieczenie tkanek okołopaznokciowych, duża bolesność.

Postępowanie: okłady z riwanolu, unieruchomienie, antybiotykoterapia, nacięcie obumarłego odcinka skóry lub nacięcie okołopaznokciowe. Zdjęcie paznokcia kiedy zakażenie przechodzi na paliczek.

2. Zastrzał (panaritium)

Otorbiony ropień dłoniowej poduszeczki tłuszczowej paliczka dalszego w wyniku zakłucia dłoniowej powierzchni palca.

Objawy: pulsujące bóle palca.

Postępowanie: natychmiastowo operacyjnie: szerokie obarczenie i drenowanie ropnia (zagrożenie zastrzałem kostnym i posocznicą). W przypadku zajęcia paliczka paznokciowego cięcie typu „paszcza rekina”. Unieruchomienie w szynie Zimmera. Kierunkowa antybiotykoterapia, elewacja. Przy zastzrale kostnym (zajęcie paliczka paznokciowego) resekcja paliczka.

3. Ropień typu szpilki do krawata

Zakażenie modzela ręki (igłą, drzazgą).

Objawy: Twarde i niepodatne modzela rozrywa ropa dając kształt ropnia jak szpilka do krawata. Postępowanie: otwarcie ropnia, wycięcie modzela i ewakuacja ropy, często z sączkiem, unieruchomienie w szynie.

4. Zakażenie przestrzeni kłebu kciuka

Objawy: rozdęcie przestrzeni kciuka, zaczerwienienie, chełbotanie, ruchy kciuka i wskaziciela mocno bolesne. Postępowanie: odbarczenie kłebu kciuka, sączkowanie, bądź drenaż podciśnieniowy, unieruchomienie w szynie gipsowej.

5. Zakażenie przestrzeni kłębika - Rzadsze. Objawy i postępowanie podobne j/w.

6. Zakażenie przestrzeni środkowej dłoni

Do zakażenia dochodzi bezpośrednio: np. ropień typu szpilka krawata, bądź pośrednio: przejście zakażenia z palca.

Objawy: ból i rozdęcie dłoni, nawet grzbietowo, bardzo bolesne ruchy ręki, zaburzenia czucia. Postępowanie: otwarcie dłoni, ranę sączkuje się typowo i unieruchamia w grzbietowej szynie gipsowej.

7. Zakażenie przestrzeni grzbietowej ręki

Rzadkie. Objawy: łagodne, ból, obrzęk grzbietu dłoni. Postępowanie: zachowawczo.

8. Zakażenia pochewek ścięgnistych ręki

Pochewki ścięgniste to włókniste tunele wysłane błoną maziową. Zakażenie najczęściej w obrębie palców II-IV, gronkowcami lub paciorkowcami.

Objawy: pulsujące bóle obrzękniętego palca, ustawienie zgięciowe palców.

Postępowanie: szybkie odbarczenie pochewek i drenaż przepływowy, bądź rozcięcie pochewki ścięgnistej i wycięcie zniszczonego ścięgna.

9. Zakażenie stawów ręki

Najczęściej w wyniku przejścia zakażenia z pochewki ścięgnistej.

Objawy: obrzęk stawów, zgięciowe ustawienie, ruchy bolesne. Postępowanie: przy silnym zakażeniu (mocne zaczerwienienie i ciepłota) odbarczamy i sączkujemy staw, antybiotykoterapia, unieruchomienie.

16. Zapalenie tkanek, naczyń i węzłów chłonnych

Najczęściej odpaciorkowcowe.

Objawy: obrzęk, zaczerwienienie, ocieplecie, lekki ból. Postępowanie: okłady z riwanolu, unieruchomienie, elewacja, antybiotykoterapia przeciwpaciorkowcowa.

17. Czyrak (furunculus)

Bolesny ropień wywołany przez gronkowce, na grzbietowej pow. ręki. Objawy: typowy ropień. Postępowanie: otwarcie ropnia, sączkowanie, unieruchomienie oddłoniowo, antybiotykoterapia o szerokim spektrum.

13

---