Temat: Zapalenie oskrzelików

dr med. Paulina Sobkowiak

Odrębności anatomiczne i czynnościowe układu oddechowego małego dziecka

• Krótkie drogi oddechowe - łatwe szerzenie się infekcji

• Cienkość ścian dróg oddechowych - skłonność do zapadania się, wiotkości, obturacji

• Wąskość dróg oddechowych - anatomiczna + obrzęk śluzówki, hipersekrecja i zaleganie śluzu

• Szczególne właściwości błony śluzowej - dużo gruczołów śluzowych, skłonność do hipersekrecji i obrzęku

• Skłonność do nadreaktywności

• Mało sprawny odruch kaszlowy

• Brzuszny tor oddychania

• Niedojrzałość OUN

• Niepełny rozwój mechanizmów odpornościowych ogólnoustrojowych i miejscowych

• Beczkowaty kształt klatki piersiowej

• Szczególne właściwości płuc:

- bogata tkanka śródmiąższowa

- uboga ilość elementów sprężystych

- pewna ilość niecałkowicie wykształconych pęcherzyków płucnych ( liczba pęcherzyków dynamicznie zwiększa się do 3 rż. - osiąga 200mln; nowe pęcherzyki powstają do 8 rż.)

Zapalenie oskrzelików - definicja:

Choroba drobnych oskrzeli prowadząca do ich obturacji wskutek obrzęku błony śluzowej, nagromadzenia śluzowej wydzieliny i złuszczonych nabłonków oddechowych oraz inwazji drobnoustrojów (głównie wirusów)

Etiologia

• wirusy - najczęściej wirusy RS (50-90%) inne: adenowirusy, paragrypa typ III, wirus odry, rhinowirusy

• bakterie rzadko: pałeczki krztuśca, mycoplasma

Epidemiologia zakażenia RSV

Zachorowalność : 11 - 12% niemowląt

Do 12 miesiąca życia 50% dzieci przechodzi zakażenie RSV , do końca 2 roku życia ponad

90% dzieci; u 40% spośród nich występują objawy ze strony dolnych dróg oddechowych

1 - 2% dzieci wymaga leczenia szpitalnego

Zapalenie oskrzelików - RSV

• Drogi zakażenia wirusem RS:

1. droga kropelkowa

2. samozakażanie przez dotykanie zakażonych przedmiotów

• Okres inkubacji: średnio ok. 5 dni

• Okres wydalania wirusa: 1 - 21 dni, u dzieci o upośledzonej odporności jest dłuższy i wynosi ponad 6 tygodni, niekiedy wiele miesięcy

• Odporność na wirusa w naturalnym zakażeniu jest przejściowa i niepełna

Efektorami odpowiedzi immunologicznej są:

1. Przeciwciała neutralizujące pochodzenia matczynego

- obecne w surowicy noworodków na drodze przezłożyskowej

- u karmionych piersią otrzymywane w siarze

2. Immunoglobuliny surowicy krwi

- w klasie IgM (w ciągu 5-10dni)

- w klasie IgG (w ciągu 20-30 dni)

- w klasie IgA

3. Przeciwciała wydzielnicze klasy IgA

4. Cytotoksyczne limfocyty T

Odporność na zakażenie RSV jest przejściowa i niepełna

Patogeneza

• Wirus replikuje w komórkach nabłonka oddechowego nosogardła

• Rozprzestrzenianie się wirusa do dolnych dróg oddechowych następuje przez ciągłość oraz aspirację wydzieliny z jamy nosowej

• Zainfekowane komórki ulegają fuzji i tworzą syncytia

• Zniszczenie zakażonych komórek nabłonka rzęskowego i martwica nabłonka oskrzelików

• Okołooskrzelikowe nacieki komórek jednojądrzastych, komórkami dominującymi w nacieku zapalnym są neutrofile, obrzęk błony śluzowej i wysięk

• Tworzenie się czopów śluzu → obturacja oskrzelików→ rozsiane ogniska niedodmy i wyrównawcze rozdęcie

Objawy kliniczne

• Zapalenie błony śluzowej nosa i gardła

• Gorączka (rzadko), osłabienie łaknienia

• Kaszel krztuścopodobny, świszczący oddech, utrudniony przedłużony wydech

• Duszność (tachypnoe 60-80/ min, zaburzenia rytmu oddychania)

• Sinica

• Tachykardia

• Niepokój, pobudzenie lub wyczerpanie (efekt niedotlenienia)

• Najmłodsze niemowlęta objawy nieswoiste: trudności w karmieniu, senność, drażliwość, bezdechy

Badania dodatkowe

• Wyizolowanie wirusa lub wykrycie obecności antygenu wirusowego w wydzielinie z jamy nosowo-gardłowej

• testy immunofluorescencyjne bezpośrednie i pośrednie

• testy immunoenzymatyczne

Ujemny wynik nie wyklucza zakażenia RSV!

• Pulsoksymetria - wiarygodne stwierdzenie hipoksemii, której nie podejrzewano podczas badania przedmiotowego

• Gazometria: hipoksja i hiperkapnia (objaw późny)

• RTG klatki piersiowej:

• nadmierna powietrzność płuc

• niedodma lub zacienienie w tkance płucnej (górny lub środkowy płat prawego płuca)

• Inne: stężenie elektrolitów w surowicy, morfologia, rozmaz, test CRP, ekg.

Leczenie

• Tlenoterapia - tlen nawilżony, ogrzany, SiO2= 30-40%

• Wentylacja wspomagana - niedotlenienie nie reagujące na podawanie tlenu, nawracające bezdechy, postępująca hiperkapnia, znaczne wyczerpanie

• Nawadnianie - w ciężkim stanie wyłącznie pozajelitowe, u dzieci z objawami umiarkowanymi enteralne (doustnie lub sonda dożołądkowa)

• Leki rozszerzające oskrzela - beta 2-mimetyki w nebulizacji - sprzeczne dane na temat skuteczności, ale uzasadniona próba ich zastosowania i ocena reakcji na ich podanie, przy braku korzyści odstawić!

• Leki przeciwzapalne - glikokortykosteroidy systemowe i wziewne - dyskusyjne

• Antybiotyki: - zakażenia mieszane - dzieci ciężko chore z nietypowymi objawami, klinicznymi cechami posocznicy

• Dożylne immunoglobuliny

• Rybawiryna

Powikłania

• Niewydolność oddechowa

• Bezdechy

• Wtórne zakażenia: zapalenie ucha środkowego, bronchopneumonia

• Nawracające epizody świszczącego oddechu

• Nadreaktywność oskrzeli

Zapobieganie

• Przerwanie transmisji wirusa

- staranne mycie rąk, zakładanie rękawic

- noszenie fartuchów ochronnych i masek przez personel szpitalny

• Uodparnianie

- szczepionki - nieskuteczne!

- humanizowane przeciwciała monoklonalne przeciwko RSV (np. Palivizumab) podawane 1x na miesiąc w okresie XI - IV u niemowląt z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia

Temat: Diagnostyka różnicowa stanów obturacji oskrzeli u dzieci

dr med. Paulina Sobkowiak

Definicja obturacji

Upośledzenie drożności oskrzeli, które charakteryzuje triada objawów

1/ świszczący oddech „wheezing”

2/ kaszel

3/ duszność

Nasilenie objawów obturacji zależy od stopnia upośledzenia drożności oskrzeli.

Stanom obturacji oskrzeli sprzyjają odmienności anatomiczne i czynnościowe dróg oddechowych małego dziecka, dlatego są problemem typowym dla wieku niemowlęcego i wczesnego dzieciństwa

Diagnostyka różnicowa

• Mukowiscydoza

• Wady wrodzone układu oddechowego

- wiotkość krtani, tchawicy, oskrzeli

- przetoka tchawiczo-przełykowa

- sekwestracja

• Refluks żołądkowo-przełykowy

• Aspiracja ciała obcego

• Ostre zapalenie oskrzelików i zakażenie wirusami pneumotropowymi

• Wady wrodzone serca i dużych naczyń

- pierścień naczyniowy

- wady serca ze zwiększonym przepływem płucnym

• Pierwotna dyskinezja rzęsek

• Niedobory immunologiczne

• Przewlekła choroba płuc (dysplazja oskrzelowo-płucna)

• Niedobór alfa1-antytrypsyny

• Guzy śródpiersia

• Astma oskrzelowa

Temat: Rozpoznawanie astmy u dzieci

Prof. dr hab. med. Anna Bręborowicz

Definicja

• GINA

• „Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych.

• Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, ściskania w klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w nocy i nad ranem.

• Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu , często ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia”.

• Dzieci - PRACTALL

• Nawracające epizody obturacji i okresowe objawy zwiększonej reaktywności na takie czynniki wyzwalające jak wysiłek, ekspozycja na alergen i zakażenia wirusowe.

• Niemowlęta i dzieci przedszkolne - nawracające epizody świszczącego oddechu i/lub kaszlu.

Postępowanie diagnostyczne

• Wywiad

• Objawy choroby

• Charakter: kaszel, duszność, świszczący oddech

• Przyczyny/okoliczności występowania

• Sezonowość

• Ekspozycje na alergeny, infekcje, wysiłek, czynniki drażniące, leki, pokarmy, emocje

• Nasilenie, częstość

• Odpowiedź na leki

• Hospitalizacje, OIOM

• Absencja, jakość życia

• Wywiad osobniczy

• Rozwojowy w tym okołoporodowy, szczepienia

• Choroby alergiczne

• Inne choroby

• Wywiad rodzinny

• Choroby alergiczne potwierdzone u rodziców i rodzeństwa

• Wywiad środowiskowy

• Alergeny

• Czynniki drażniące

• Zakażenia

• Badanie przedmiotowe

• Badanie standardowe

• Szczegółowa ocena:

• Układ oddechowy

• Ustawienie klatki piersiowej

• Liczba oddechów

• Odgłos opukowy nadmiernie jawny lub bębenkowy

• Szmer pęcherzykowy czasem osłabiony („cisza nad płucami”), wydłużona faza wydechu, świsty, furczenia; zmiany na ogół symetryczne

• sinica

• Objawy alergii - skóra, oczy, nos

• Badania pomocnicze:

• Badania czynnościowe układu oddechowego

• Spirometria spoczynkowa - monitorowanie chorego

• Testy diagnostyczne:

• Próba rozkurczowa (z beta 2 mimetykiem)

• Testy nieswoistej prowokacji oskrzeli (czynniki stosowane w prowokacji: metacholina, histamina, wysiłek fizyczny, roztwory hipo- i hipertoniczne)

• Zmienność PEFR (ang. Peak Expiratory Flow Rate; szczytowy przepływ wydechowy)

• Diagnostyka alergologiczna

• Punktowe testy skórne

• Technika wykonania (miejsce, ekstrakty standardowe i naturalne produkty, próby kontrolne)

• Interpretacja: pomiar średnicy bąbla pokrzywkowego, test dodatni gdy średnica bąbla dla alergenu większa o co najmniej3 mm w porównaniu z kontrola ujemną

• Wpływ wieku, leków, stanu skóry

• Oznaczanie IgE

• stężenie przeciwciał swoistych dla alergenów

• Metody ilościowe (stężenie) i półilościowe (klasy 1-4/6)

• całkowite stężenie - w interpretacji - norma dla wieku

• Testy prowokacji swoistej

• donosowe

• dooskrzelowe

• RTG klatki piersiowej

• Ocena zapalenia

• Metody nieinwazyjne:

• Skład powietrza wydychanego - głównie NO

• Indukowana plwocina - głównie odsetek eozynofilów

• Metody inwazyjne:

• Bronchofiberoskopia - ocena morfologiczna

• Płukanie oskrzelikowo-pęcherzykowe

• Biopsja błony śluzowej oskrzeli

• Krew - głównie eozynofilia

• Diagnostyka różnicowa:

• Zespoły chorobowe uwzględniane w diagnostyce różnicowej

• Poinfekcyjna nadreaktywność oskrzeli

• Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

• Wiotkość krtani, tchawicy i oskrzeli

• Wady wrodzone układu oddechowego

• Wady wrodzone układu sercowo-naczyniowego

• Mukowiscydoza

• Refluks żołądkowo-przełykowy

• Aspiracja ciała obcego

• Nawracające zachłyśnięcia

• Dysplazja oskrzelowo-płucna

• Zaburzenia immunologiczne

• Pierwotna dyskinezja rzęsek

• Rozstrzenie oskrzeli

• Zarostowe zapalenie oskrzelików

• Gruźlica

• Guz klatki piersiowej

• Badania diagnostyczne

• RTG klatki piersiowej

• próba potowa

• szczegółowa ocena odporności

• endoskopia (dróg oddechowych, przewodu pokarmowego)

• EKG, ECHO

• badania mikrobiologiczne, cytologiczne,

• odczyn tuberkulinowy

• pH-metria

• badanie struktury i ruchomości rzęsek

• tomografia komputerowa, scyntygrafia

• badania naczyniowe

Kryteria rozpoznawania astmy:

• Dzieci od 1 do 5 roku życia -

• Kryteria prawdopodobnego rozpoznania:

• nawrotowa (co najmniej 3 - 4 razy w roku), potwierdzona przez lekarza (co najmniej raz) i trwająca co najmniej 24 godziny obturacja oskrzeli + spełnienie 1 spośród 3 dużych lub 2 spośród 3 małych kryteriów:

• kryteria duże

• kryteria i małe

• Zapotrzebowanie na leki objawowe ≥ 2 dni w tygodniu, przez ≥ 4 tygodnie

• Druga obturacja wymagająca steroidów systemowych w ciągu 6 miesięcy

• Dzieci ≥ 6 roku życia

Obraz kliniczny u dzieci może być podstawą ustalenia rozpoznania z wysokim prawdopodobieństwem.

Warunkiem rozpoznania jest potwierdzenia zmienności obturacji i/lub nadreaktywności oskrzeli na podstawie:

- oceny objawów klinicznych (podmiotowych i przedmiotowych)

- wyników badań czynnościowych (próba rozkurczowa, testy nieswoistej prowokacji oskrzeli, wskaźnik zmienności szczytowego przepływu wydechowego).

Należy rozważyć inne poza astmą przyczyny obturacji (na podstawie objawów towarzyszących i badań pomocniczych).

Ostateczne rozpoznanie potwierdza pozytywna odpowiedź w czasie próby leczenia przeciwastmatycznego.

Ocena stopnia ciężkości - możliwa u chorych nieleczonych

Stopień ciężkości astmy ustalany jest na podstawie częstości występowania objawów i ich nasilenia, wyników badania FEV₁, wskaźnika zmienności PEF oraz zapotrzebowania na leki interwencyjne (najczęściej ₂ mimetyk). Dla zakwalifikowania do określonego stopnia ciężkości wystarczy spełnienie jednego spośród wymienionych kryteriów.

Ocena stopnia kontroli - możliwa u chorych leczonych

Parametry podobne jak w ocenie stopnia ciężkości, stopnie: dobra kontrola, częściowa kontrola, brak kontroli

Tab. 1 Pytania istotne dla wykrycia podejrzenia astmy wg GINA 2006

Pytanie

Czy występowały napady świszczącego oddechu w ciągu ostatniego roku?

Czy występowały epizody kaszlu nocnego bez związku z infekcją?

Czy występują objawy ze strony układu oddechowego po wysiłku (kaszel, duszność, świszczący oddech)?

Czy występują objawy ze strony układu oddechowego po ekspozycji na alergeny lub czynniki drażniące?

Czy w czasie infekcji górnych dróg oddechowych objawy „schodzą w dół” ?

Czy pacjent ma lub miał objawy wyprysku atopowego lub alergicznego nieżytu nosa/spojówek?

Czy pacjent chorował na zapalenie oskrzeli/płuc częściej niż 3 razy w ciągu roku?

Czy pacjent otrzymał antybiotyk częściej niż 3 razy w ciągu roku z powodu zapalenia dróg oddechowych?

Tab. 2

Kryteria prawdopodobnego rozpoznania astmy u dzieci

Kryteria duże	Kryteria małe
Astma u rodziców Atopowe zapalenie skóry Uczulenie na alergeny wziewne	Występowanie obturacji oskrzeli niezależnie od infekcji Eozynofilia (powyżej 4%) Uczulenie na alergeny pokarmowe

Temat: Zapalenia płuc u dzieci

dr med. Aleksandra Szczawińska-Popłonyk

Zapalenie płuc - definicja

Zapalenie obejmujące obszar tkanki znajdujący się dystalnie od oskrzelików końcowych i obejmujący oskrzeliki oddechowe, przewody pęcherzykowe, woreczki pęcherzykowe i pęcherzyki płucne

Zapalenie płuc - klasyfikacja

• Wg miejsca, gdzie zapalenie płuc zostało nabyte: zewnątrz- i wewnątrzszpitalne zapalenie płuc

• Wg dystrybucji anatomicznej: pneumonia płatowa, płacikowa, segmentowa, bronchopneumonia

• Wg obrazu histologicznego: wysięk pęcherzykowy, nacieki śródmiąższowe (zrębowe)

• Wg czynników etiologicznych: infekcyjne (wirusowe, bakteryjne, grzybicze), aspiracyjne, z. Loefflera, polekowe/popromienne, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

Zapalenia płuc o nieustalonej etiologii

Noworodki

• Paciorkowce grupy B, E. coli, gronkowce, Listeria monocytogenes, drobnoustroje grupy TORCH

Niemowlęta 1-3 mies. ż.

• Paciorkowce grupy B, E. coli, Haemophilus influenzae typ b, Streptococcus pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Pneumocystis carinii, CMV, RSV, Adenowirusy, wirusy Paragrypy

Dzieci od 3 mies. ż. do 5 r. ż.

• Wirusy pneumotropowe - 75%: RSV, wirusy Paragrypy, Adenowirusy, wirusy grypy, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

Dzieci od 6 r. ż. i młodzi dorośli

• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, wirusy pneumotropowe, wirusy grypy, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae

Czynniki etiologiczne zapalenia płuc

Zapalenia płuc wywołane przez drobnoustroje atypowe

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydia pneumoniae

• Legionella pneumophila

• Wirusy

Inne

• Pneumocystis jiroveci (carinii)

• Chlamydia trachomatis

• Riketsje

• grzyby

Objawy infekcji mykoplazmatycznej ze strony układu oddechowego

• Zapalenie gardła

• Zapalenie zatok przynosowych

• Zapalenie ucha środkowego

• Zapalenie błony bębenkowej

• Zapalenie podgłośniowe krtani

• Zapalenie oskrzeli

• Zapalenie oskrzelików

• Bronchopneumonia

• Pneumonia z wysiękiem opłucnowym

Objawy infekcji mykoplazmatycznej spoza układu oddechowego

• Skóra: rumień wielopostaciowy, wysypka plamisto - grudkowa, z. Stevens-Johnsona

• OUN: aseptyczne zapalenie opon mózgowych, zapalenie opon mózgowych i mózgu, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, ataksja móżdżkowa, z. Guillaine-Barre

• Przewód pokarmowy: zapalenie wątroby, trzustki, enteropatia wysiękowa z utratą białka

• Układ sercowo-naczyniowy: zapalenie mięśnia sercowego, osierdzia

• Układ kostno-stawowy: przemijające zapalenie pojedynczego stawu

• Objawy hematologiczne: anemia hemolityczna, leukopenia, trombocytopenia

Charakterystyczne cechy zakażenia Mycoplasma pneumoniae

• Zakażenia występują w ciągu całego roku

• Główny czynnik etiologiczny zewnątrzszpitalnych zapaleń płuc; rzadko - zakażeń wewnątrzszpitalnych

• Rozwój choroby układu oddechowego ściśle związany jest z wiekiem pacjenta:

• Zakażenia o łagodnym subklinicznym przebiegu występują u młodszych dzieci <4 rż.

• Choroba układu oddechowego rozwija się zwykle u dzieci w wieku 5-15 lat i młodych dorosłych

• W okresie epidemicznym Mycoplasma pneumoniae jest czynnikiem etiologicznym 50-70% zakażeń dolnych dróg oddechowych w tej grupie wiekowej (>60 rż <1%)

• Droga zakażenia: kropelkowa; zapalenie płuc rozwija się tylko u 3-10% osób narażonych na ekspozycję

• Długi okres inkubacji: 1-3 tygodnie

• Stopniowy rozwój choroby układu oddechowego poprzedzony objawami niespecyficznymi: bóle głowy, osłabienie, stany podgorączkowe, objawy infekcji górnych dróg oddechowych; męczący napadowy kaszel, duszność nasilają się wraz z rozwojem choroby

• Nasilenie objawów subiektywnych zwykle większe niż stan pacjenta w ocenie na podstawie badania przedmiotowego

• Częste współistnienie objawów ze strony innych narządów i układów

• Brak specyficznych objawów radiologicznych; najczęstsza manifestacja radiologiczna: bronchopneumonia

Chlamydophila sp.(Chlamydia sp)

• Chlamydia pneumoniae

• Częsty czynnik etiologiczny zewnątrzszpitalnych atypowych zapaleń płuc

• Zakażenia mogą być asymptomatyczne (przeciwciała przeciwko Chlamydia pneumoniae obecne u 25% dzieci w wieku szkolnym)

• Infekcyjny czynnik sprawczy zaostrzeń astmy, mukowiscydozy i POChP

• Chlamydia trachomatis

• Zakażenie okołoporodowe ujawniające się pomiędzy

1 i 3 mies.ż.

• Często poprzedzone ropnym zapaleniem spojówek

w 2 tyg.ż.

• Chlamydia psittacci

- Wywołuje ornitozę (psittacosis) - rzadko u dzieci

Zapalenie płuc wywołane przez Streptococcus pneumoniae

• dwoinka zapalenia płuc jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym zewnątrzszpitalnych bakteryjnych zapaleń płuc we wszystkich grupach wiekowych

• Charakterystyczne objawy kliniczne występują u dzieci starszych i dorosłych: nagły początek, wstrząsające dreszcze, wysoka gorączka, męczący kaszel, ból w klatce piersiowej, duszność, ból brzucha

• U niemowląt objawy niecharakterystyczne

• Najczęstsza manifestacja radiologiczna: naciek płatowy

• Typowe powikłania: wysięk w jamie opłucnej i ropniak opłucnej

Gronkowcowe zapalenie płuc

• Najczęstsze występowanie u niemowląt <6 mies. ż.

i małych dzieci

• Zapalenie płuc gronkowcowe może być pierwotne (krwiopochodne) lub wtórne poprzedzone infekcją wirusową (grypa)

• W ponad 90% przypadków współistnieje posocznica

• Gronkowiec złocisty wywołuje nekrotyzujące zapalenie płuc z tworzeniem ropni, pęcherzy rozedmowych, przetok oskrzelowo-opłucnowych

• Typowe powikłania: ropniak opłucnej, odma opłucnej, septyczne uszkodzenia innych narządów, ropnie przerzutowe w tkankach miękkich

Terapia empiryczna zapaleń płuc

• W większości przypadków zapaleń płuc farmakoterapia jest empiryczna

• W leczeniu empirycznym zewnątrzszpitalnych zapaleń płuc należy stosować antybiotyki o szerokim spectrum celem pokrycia możliwych patogenów

• Wybór terapii empirycznej powinien być zmodyfikowany w oparciu o dane kliniczne: wiek, choroby współistniejące, obraz radiologiczny, wcześniejsze stosowanie antybiotyków, stopień ciężkości obrazu klinicznego zapalenia płuc

• Leczenia parenteralnego wymagają noworodki i młode niemowlęta, dzieci z chorobami współistniejącymi i prezentujące objawy: wysiłek oddechowy, hipoksemia, objawy posocznicy, pneumonia w rtg

• Zapalenia płuc zewnątrzszpitalne

- Cefalosporyny II gen. lub aminopenicylina/klawulanian ewent. makrolid w łagodnych zapaleniach płuc

• W zapaleniach płuc o ciężkim przebiegu zalecane są cefalosporyny III gen. w połączeniu z makrolidami

• Zapalenia płuc wewnątrzszpitalne

• Monoterapia antybiotykami beta-laktamowymi o szerokim spectrum: ceftazydym, cefoperazon, imipenem

• W zapaleniach płuc wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa monoterapia prowadzi do szybkiego wzrostu oporności; zalecane jest połączenie antybiotyku beta-laktamowego z aminoglikozydem warunkujące synergizm działania

Temat: Choroby opłucnej

dr med. Aleksandra Szczawińska-Popłonyk

I Wysiękowe zapalenie opłucnej

Przyczyny

1. Zapalenie płuc (wysięk parapneumoniczny)

2. gruźlica

3. uraz klatki piersiowej

4. samoistna odma opłucnej

5. zatorowość płucna

6. zabieg torakochirurgiczny

7. nakłucie jamy opłucnej

8. podprzeponowe ognisko zakażenia

9. perforacja przełyku

10. choroby autoimmunologiczne tkanki łącznej

11. posocznica

Diagnostyka wysiękowego zapalenia opłucnej

1. zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej: naciek zapalny w miąższu płucnym i obecność płynu w jamie opłucnej po tej samej stronie (spłycenie kąta przeponowo-żebrowego)

2. ultrasonografia: metoda z wyboru dla monitorowania wysięku, wyznaczenia miejsca nakłucia jamy opłucnej lub założenia drenażu jamy opłucnej; szczególnie użyteczna dla uwidocznienia małych wysięków i porozdzielanych przegrodami; dostarcza informacji o charakterze płynu wysiękowego

3. tomografia komputerowa: służy wyznaczeniu miejsca drenażu jamy opłucnej; dostarcza szczegółowych informacji dotyczących np. pogrubienia opłucnej, zmian nowotworowych, limfadenopatii, nacieków zapalnych w miąższu płucnym

4. rezonans magnetyczny

Badanie płynu opłucnowego

1. Badanie biochemiczne - Kryteria Lighta różnicowania wysięku: 1/ stosunek stężenia białka w płynie do białka w surowicy > 0,5; 2/ aktywność LDH w płynie > 200 U/ml lub stosunek aktywności LDH w płynie do aktywności LDH w surowicy > 0,6. Stężenie białka w płynie wysiękowym zwykle wynosi ok. 30g/l, a gęstość względna > 1016. Kwaśny odczyn płynu wysiękowego i niskie stężenie glukozy są wykładnikami lokalnej aktywności metabolicznej komórek zapalnych i bakterii. pH <7,2 jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym w powikłanych wysiękach opłucnowych

2. Cytologia: wysięk parapneumoniczny i ropniaka opłucnej cechuje dominacja komórek układu PMN, dominacja limfocytów w wysięku wskazuje na gruźlicę lub proces nowotworowy

3. Bakteriologia - najczęstsze patogeny Gram (+): Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Gram (-): E. coli, Klebsiella sp., Haemophilus influenzae, Pseudomonas sp., bakterie beztlenowe zwykle jako ko-patogeny, bakterie atypowe: Mycoplasma pneumoniae, rzadziej grzyby (Aspergillus)

Metody leczenia wysięków parapneumonicznych i ropniaków opłucnej

Zachowawcze

1. antybiotykoterapia

2. powtarzane nakłucia jamy opłucnej

3. drenaż ssący jamy opłucnej

4. przezskórne wprowadzenie cewnika pod kontrolą obrazu USG lub KT

5. doopłucnowe leczenie fibrynolityczne

Chirurgiczne

1. video-torakoskopowy zabieg operacyjny

2. torakotomia

3. drenaż otwarty jamy opłucnej

II Przesięk w jamie opłucnej

Różnicowanie płynu przesiękowego

Kryteria Lighta: stosunek stężenia białka płyn/surowica <= 0,5; stosunek aktywności LDH płyn/surowica <= 0,6 oraz całkowita aktywność LDH <= 2/3 górnej granicy normy

Przyczyny

Zwiększenie wytwarzania

1. zwiększenie ciśnienia żylnego płucnego, systemowego, wrotnego

2. zmniejszenie ciśnienia opłucnowego

3. zmniejszenie ciśnienia onkotycznego osocza

Zmniejszenie absorpcji

1. wzrost centralnego ciśnienia żylnego

2. zmniejszenie ciśnienia opłucnowego

3. zaburzenie przepływu limfatycznego

III Odma opłucnej

Mechanizm

1. komunikacja pomiędzy pęcherzykami płucnymi i jamą opłucnej

2. komunikacja pomiędzy powietrzem atmosferycznym i jamą opłucnej

3. mikroorganizmy wytwarzające gaz obecne w jamie opłucnej

Klasyfikacja

1. samoistna - pierwotna (bez uchwytnej choroby płuc) i wtórna (klinicznie jawna choroba płuc)

2. urazowa - uraz tępy (rozerwanie pęcherzyków płucnych) lub uraz penetrujący klatki piersiowej

3. jatrogenna - biopsja transtorakalna lub przezoskrzelowa płuca, cewnikowanie żył centralnych, nakłucie jamy opłucnej, biopsja opłucnej, barotrauma, blokada nerwu, akupunktura

Przyczyny odmy opłucnej w chorobach płuc

1. schorzenia dróg oddechowych: ciężka astma oskrzelowa, mukowiscydoza, POChP

2. zakażenia tkanki płucnej: Pneumocystis carinii pneumonia, gruźlica, Staphylococcus aureus i Gram (-) pałeczki jelitowe

3. choroby śródmiąższowe płuc: sarkoidoza, idiopatyczne zwłóknienie płuc, histiocytoza X, lymphangioleiomyomatosis

4. choroby tkanki łącznej: reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie skórno-mięśniowe, twardzina, zesztywniające zapalenia stawów kręgosłupa, z. Marfana, z. Ehlersa-Danlosa

5. nowotwory

Leczenie

Zachowawcze

1. unieruchomienie, tlenoterapia

2. aspiracja powietrza z jamy opłucnej

3. drenaż (ssący) jamy opłucnej

4. pleurodeza chemiczna przez dren doopłucnowy

5. pleurodeza chemiczne w torakoskopii

Chirurgiczne

1. VATS z bullektomią, pleurodezą lub pleurektomią

2. torakotomia z bullektomią, pleurodezą lub pleurektomią

3. sternotomia z obustronną bullektomią, pleurodezą lub pleurektomią

Drenaż jamy opłucnej

Wskazania

1. odma opłucnej

2. wysięk zapalny parapneumoniczny, ropniak opłucnej

3. haemothorax

4. drenaż po zabiegu torakochirurgicznym

5. pleurodeza

6. przetoka oskrzelowo-opłucnowa

Technika drenażu

Wprowadzenie drenu do jamy opłucnej

1. dostęp boczny w 4-6 przestrzeni międzyżebrowej (poniżej - ryzyko uszkodzenia przepony i penetracji do jamy brzusznej); dostęp preferowany w linii pachowej środkowej lub przedniej (w linii pachowej tylnej ryzyko uszkodzenia nerwu piersiowego długiego)

2. dostęp przedni w 2 przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej

3. zawsze nad górnym brzegiem żebra celem uniknięcia uszkodzenia nerwów międzyżebrowych i naczyń

Usunięcie drenażu

1. w odmie opłucnej - gdy płuco jest całkowicie rozprężone

2. w wysiękach <50 (<100)ml/dzień

Temat: Przewlekłe i nawracające zapalenia oskrzeli u dzieci

dr n. med. Zdzisława Kycler

Zapalenia oskrzeli u dzieci stanowią częsty problem, przy czym u wielu z nich obserwuje się skłonność do nawrotów lub przewlekłego utrzymywania się objawów.

Definicje:

Podstawą rozpoznania nawrotowego zapalenia oskrzeli (n.z.o.) jest stwierdzenie co najmniej czterech incydentów zapalenia oskrzeli w postaci objawów zalegania wydzieliny w oskrzelach (kaszel, odkrztuszanie plwociny, zadyszka, zmiany osłuchowe) utrzymujących się przez co najmniej 2 tygodnie w okresie ostatnich 12 miesięcy (z okresami bezobjawowymi).

Przewlekłe zapalenie oskrzeli (p.z.o) charakteryzuje się podobnymi objawami, a zgodnie z klasyczną definicją chorobę tę rozpoznaje się, gdy objawy kliniczne zalegania wydzieliny w oskrzelach utrzymują się przez co najmniej 3 miesiące przez 2 kolejne lata.

Częstość występowania n.z.o. i p.z.o. jest trudna do ustalenia. Najwyższe wskaźniki zachorowalności i chorobowości na n.z.o. występują u dzieci do 3 r.ż., następnie, po okresie spadku, wzrost zachorowań występuje w 7-8 r.ż. (zwiększenie ekspozycji na zakażenie w pierwszych latach nauki !!!).

Dzieci z objawami n.z.o. i p.z.o. wymagają szczególnej opieki lekarskiej, ze względu na ryzyko występowania powikłań w postaci nawrotowego zapalenia płuc i rozwoju trwałych, nieodwracalnych zmian w układzie oddechowym (rozstrzeni oskrzeli, rozedmy płuc).

Przyczyny p.z.o.

I. Czynniki egzogenne:

• Zakażenia

• Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego

• Ekspozycja na dym tytoniowy

• Nieprawidłowe żywienie (niedobory białkowe, żelaza, witamin)

• Aspiracja ciała obcego

II. Czynniki endogenne:

• Wady rozwojowe układu oddechowego:

• Zaburzenia w układzie oddechowym wskutek wad rozwojowych narządów sąsiednich (np. pierścienie naczyniowe)

• Dysplazja oskrzelowo-płucna

• Zaburzenia połykania, refluks żołądkowo-przełykowy, achalazja przełyku

• Mukowiscydoza

• Pierwotna dyskineza rzęsek, zespół Kartagenera

• Zespół zatokowo-oskrzelowy

• Ogniska zakażenia

• Niedobory immunologiczne: zaburzenia odporności swoistej (humoralnej, komórkowej)

i nieswoistej

• Guzy śródpiersia

• Niedobór ၡ1-antytrypsyny

• Idiopatyczna hemosyderoza płuc

• Astma oskrzelowa

Patogeneza p.z.o.

czynniki egzogenne ↔ czynniki endogenne

↓

przewlekły stan zapalny oskrzeli

• wzrost wydzieliny śluzowej

• zmiana składu śluzu

• uszkodzenie komórek rzęskowych

• upośledzenie oczyszczania śluzowo-rzęskowego

Objawy kliniczne p.z.o. są wynikiem obturacji oskrzeli spowodowanej zalegającą wydzieliną, obrzękiem błony śluzowej i skurczem oskrzeli.

• Kaszel - stały, zwykle produktywny, wilgotny, szczególnie poranny

• Plwocina - śluzowo-ropna lub ropna; dzieci najmłodsze nie potrafią odpluć plwociny, najczęściej ją połykają i bywa to przyczyną wymiotów zawierających wydzielinę oskrzelową

• Duszność o różnym nasileniu - w zaawansowanych postaciach choroby lub w okresach zaostrzeń

• Zmiany osłuchowe - w postaci rzężeń różnego kalibru, furczeń, świstów występujące obustronnie, czasem objawy osłuchowe przeważają w jednym płucu; po kaszlu zmiany osłuchowe mogą ustąpić i szmery oddechowe przybrać charakter prawidłowy

• Wdechowe ustawienie i trwała deformacja klatki piersiowej

• Odgłos opukowy nadmiernie jawny

• Palce pałeczkowate

• Sinica obwodowa

• Upośledzenie rozwoju fizycznego, niedobór masy ciała i wzrostu

Badania pomocnicze w p.z.o.

I. Ocena stopnia zaawansowania zmian w układzie oddechowym

1) badanie czynnościowe - wzrost oporów w drogach oddechowych, cechy nadreaktywności oskrzeli

2) badanie gazometryczne - hiperkapnia, hipoksemia w zaawansowanych postaciach choroby

3) badanie wykładników zapalnych - wzrost wartości w okresach zaostrzeń

4) badanie rtg - nadmierna przejrzystość obwodowych obszarów płuc, wzmożony rysunek okołooskrzelowy i naczyniowy układający się pasmowato downękowo, wnęki zwykle poszerzone z powiększonymi węzłami chłonnymi; w okresach zaostrzeń obraz odoskrzelowego zapalenia płuc

5) badanie bronchoskopowe - przekrwienie i obrzęk błony śluzowej oskrzeli, obecność wydzieliny śluzowej lub śluzowo-ropnej

6) badanie bronchograficzne- rzadko wykonywane, wyparte przez KT, KT spiralne

II. Ustalenie rozpoznania przyczynowego

1) RTG klatki piersiowej

2) RTG zatok przynosowych

3) KT klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości

4) badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego

5) pH-metria przełyku

6) ocena wymiany gazowej

7) spirometria

8) ocena nieswoistej nadreaktywności oskrzeli (próba z histaminą, metacholiną,test wysiłkowy)

9) diagnostyka alergologiczna (testy skórne, IgE, as-IgE, eozynofilia)

10) próba potowa

11) badanie odporności

12) EKG, echokardiografia

13) bronchofiberoskopia z biopsją i/lub płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym

14) ocena ruchomości rzęsek

15) oznaczenie stężenia ၡ1-antytrypsyny w surowicy

Leczenie p.z.o.

• Eliminacja czynników drażniących (dym tytoniowy, zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego)

• Izolacja od źródeł zakażenia

• Oczyszczanie drzewa oskrzelowego z zalegającego śluzu i stymulacja transportu rzęskowego

- dobre nawodnienie doustne

- preparat rozszerzający oskrzela w inhalacji (przewlekle leki β2-adrenergiczne o przedłużonym działaniu-salmeterol, formoterol i doraźnie - salbutamol, fenoterol, pochodne atropiny-bromek ipratriopium, metyloksantyny)

- nawilżanie dróg oddechowych (neb. z 0,45-0,9% NaCl)

- leki mukolityczne w aerozolu (ambroksol, mesna, acetylocysteina, leki pochodzenia roślinnego) i doustnie (ambroksol, bromheksyna, acetylocysteina)

- zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli (GKS wziewne)

• Rehabilitacja i kinezyterapia oddechowa

• Antybiotykoterapia

1) w okresach zaostrzeń - konieczne badanie plwociny

2) profilaktyczne ???

• Szczepienia ochronne (Streptococcus pneumoniae, Hemophillus influenzae, grypa)

• Leczenie tlenem

• Leczenie uzdrowiskowe

• Odpowiednie żywienie

• Leczenie chirurgiczne (rozstrzenie oskrzeli)

Zespół dyskinetycznych rzęsek

zaburzenia budowy i czynności nabłonka rzęskowego dróg oddechowych (wrodzone, nabyte)

Pierwotna dyskinezja rzęsek (primary ciliary dyskinesia - PCD)

• zespół objawów chorobowych uwarunkowanych defektem genetycznym, w wyniku którego dochodzi do nieprawidłowego funkcjonowania aparatu rzęskowego, a więc upośledzenia transportu śluzowo-rzęskowego w obrębie nosa, zatok przynosowych, narządu słuchu, oskrzeli, niepłodności mężczyzn i zmniejszonej płodności kobiet

• Typ dziedziczenia: autosomalny recesywny

• Defekt genów kodujących białka związane z mikrotubulami rzęsek (dyneina, neksyna, miozyna) - chromosom 7 i 14

• 20 różnych wrodzonych nieprawidłowości rzęsek

• Częstość wyst.: 1:16 000 -1:60 000;

50% z. Kartagenera (+ situs viscerum inversus)

• Wywiad: przewlekły ropny katar, przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa, przewlekłe i nawracające zapalenie ucha środkowego, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli

• Badanie fizyczne: odwrotne ułożenie narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej

• Badania dodatkowe

- rtg zatok przynosowych: zmiany zapalne

- rtg klatki piersiowej: rozdęcie płuc, odcinkowa niedodma, rozstrzenie oskrzeli, prawostronnie

położone serce

- bronchoskopia: przewlekły stan zapalny błony śluzowej drzewa oskrzelowego, zaleganie

wydzieliny śluzowej lub śluzowo-ropnej, zniekształcające zapalenie oskrzeli

- spirometria: zmiany obturacyjne

- ocena częstości ruchu rzęsek w mikroskopie kontrastowo-fazowym lub świetlnym (wymaz szczoteczkowy

spod tylnej małżowiny nosa, z tchawicy lub oskrzela głównego); N: ok. 12Hz

- test klirensu nosowego z użyciem sacharyny (test Rutlanda-Cole'a) 1 mm cząstka sacharyny umieszcza się

na bł. śluz. nosa 1 cm poniżej dolnej małżowiny, głowa prosto, słodki smak w gardle; N: do 60 min.

- ocena klirensu śluzowo-rzęskowego z użyciem inhalowanych radioaerozoli

- ocena zaburzeń budowy rzęski - wycinek bł. śluz. oskrzeli - mikroskopia elektronowa

• Leczenie: objawowe

• Rokowanie - poważne, niepomyślne (serce płucne, niewydolność krążeniowo-oddechowa)

Temat: Aerozoloterapia

dr med. Paulina Sobkowiak

Definicja aerozolu: aerozol leczniczy jest zawiesiną cząsteczek substancji stałych lub cieczy / faza rozproszona/ w gazie nośnikowym /faza rozpraszająca/ .

Czynniki wpływające na biodostępność aerozolu

• Kinetyka aerozolu

• Właściwości fizyczne aerozolu / średnica cząsteczki, właściwości higroskopijne, ładunek elektrostatyczny cząsteczki/

• Poprawna technika inhalacji przez pacjenta

• Szczególne warunki anatomiczne dróg oddechowych dziecka

• Stan układu oddechowego pacjenta / objętość wdechowa, przepływ wdechowy/

• Straty aerozolu do otoczenia

Podział aerozoli

W celach leczniczych stosuje się aerozole o wielkości cząstek w granicach 1-40 µm

Aerozol drobnocząsteczkowy

• 1- 6 µm - penetruje do oskrzelików i dystalnych oskrzeli

Aerozol średniocząsteczkowy

• 7-15 µm - penetruje do oskrzeli

Aerozol grubocząsteczkowy

• 10 - 40 µm - penetruje do tchawicy, górnych dróg oddechowych

Aerozoloterapia - wskazania

• Astma oskrzelowa

• Mukowiscydoza

• Nawracające i przewlekłe zapalenia oskrzeli

• Rozstrzenie oskrzeli

• Przewlekły i okresowy alergiczny nieżyt nosa

• Przewlekłe zapalenie zatok

• POCHP

• Zakażenia grzybicze układu oddechowego

• Stany po zabiegach operacyjnych, tracheotomii

Techniki inhalacyjne

• Indywidualne inhalatory ciśnieniowe - MDI

• Inhalatory suchego proszku - DPI

• Nebulizacje

Indywidualne inhalatory ciśnieniowe /MDI/

Zawierają zawiesinę leku w substancji nośnikowej. W pojemniku MDI substancje nośnikowe utrzymywane są w fazie płynnej dzięki wysokiemu ciśnieniu pary. Nośnik ulega odparowaniu od cząsteczki leku w momencie uwolnienie dawki dzięki dużej prędkości uwolnionego aerozolu (ok.110km/h)

MDI

Zalety

• Małe

• Tanie

• Wielodawkowe

• Przenośne

• Szybkie w użyciu

• Duża gama leków dostępna w tej formie

• Duża powtarzalność dawki

• Nie ma ryzyka skażenia zawartości

Wady

• Trudności w synchronizacji wdechu z uwolnieniem dawki leku

• Trudności z prawidłową techniką inhalacji (reguła 10 sekund)

• Niska depozycja obwodowa 10-15%

• Działanie drażniące nośników

• Ograniczona wielkość pojedynczej dawki

Inhalatory suchego proszku /DPI/

Od inhalatorów MDI różnią się konstrukcją urządzeń i brakiem wielkocząsteczkowego nośnika gazowego; w niektórych rolę nośnika spełnia laktoza, tworząca aglomeraty ze zmikronizowanymi cząstkami leku.

Dostarczenie leku do dróg oddechowych jest uwarunkowane wykonaniem inhalacji o przepływie wdechowym odpowiednio wysokim dla pokonania sił wiążących cząsteczki nośnika z cząsteczkami leku.

DPI

Zalety

• Aktywowane wdechem

• Nie wymagają koordynacji

• Małe

• Przenośne i wygodne

• Krótki czas inhalacji

• Większość posiada licznik dawek

Wady

• Efektywność zależy od odpowiednio wysokiego przepływu wdechowego

Dysk - 30 l/min

Turbuhaler - ok. 60 l/min

Aerolizer - ok.120 l/min

• Niektóre są jednodawkowe

• Możliwa większa depozycja w gardle

• Nie wszystkie leki dostępne w tej formie

Nebulizacje

Najstarsza metoda rozpraszania leków w formę aerozolu. Roztwór leku jest poddawany działaniu rozprężającemu gazu lub ultradźwięków

• Metoda pneumatyczna

- z zastosowaniem sprężonego powietrza

- zastosowaniem tlenu

• Metoda ultradźwiękowa

Nebulizacje

Zalety

• Nie wymaga koordynacji

• Możliwość stosowania wysokich dawek

• Możliwość modyfikacji dawki

• Możliwość prowadzenia jednoczesnej tlenoterapii

• Możliwość łączenia różnych preparatów

Wady

• Mała wydajność

• Długi czas inhalacji

• Oziębienie aerozolu

• Konieczność dostępu do źródła sprężonego gazu

• Wyższy koszt (zakup i amortyzacja sprężarki)

• Ograniczenia lekowe

Wybór optymalnej techniki inhalacji u dzieci

Na podstawie wytycznych światowej strategii

rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy GINA 2006

Grupa wiekowa	Preferowany typ inhalatora	Urządzenia alternatywne
< 4 lat	MDI + spejser z maską twarzową	Nebulizator z maską twarzową
4-6 lat	MDI + spejser z ustnikiem	Nebulizator z maską twarzową
> 6 lat	DPI, MDI aktywowany wdechem lub MDI + spejser z ustnikiem	Nebulizator z ustnikiem

Temat: Genetyka astmy i alergii

dr n.biol. Aleksandra Szczepankiewicz

Zachorowalność

• atopia - u 40% populacji w krajach zachodnich

• astma - 15% dzieci i 5% dorosłych (Lin i wsp., 2002)

• ok. 60% podatności uwarunkowane genetycznie (Koppelman 2005)

• ryzyko zachorowania - znacznie wyższe u osób z obciążeniem rodzinnym

• ryzyko rozwoju alergii - 60% (obydwoje rodziców choruje na alergię), 80% (u obojga występuje astma)

• ryzyko większe w przypadku alergii matki

• wyższa zapadalność wśród chłopców

• astma - choroba złożona, wielogenowa, w etiologii udział czynników genetycznych i środowiskowych

Farmakogenetyka astmy

• badanie zróżnicowanej odpowiedzi na leki spowodowanej czynnikami genetycznymi

• analiza informacji genetyczno - molekularnych w celu przewidywania wyników leczenia farmakologicznego (nie poszukuje się „genów choroby”), określania skuteczności klinicznej leku i występowania objawów niepożądanych

Grupy leków istotne w analizie farmakogenetycznej:

• glikokortykosteroidy

• β-mimetyki

• leki antyhistaminowe (blokery receptora H1)

• leki antyleukotrienowe (antagoniści receptorów dla leukotrienów)

19

Drobnoustroje

Zewnątrzszpitalne zapalenie płuc

Wewnątrzszpitalne zapalenie płuc

Strep. pneumoniae

Staph. aureus

Haemophilus infl.

Pseudomonas aer.

Mycoplasma pn.

Chlamydia pn.

Enterobacteriaceae

Beztlenowce

30-70%

3-9%

8-20%

<2%

2-15% (50-70%)

2-6%

4-12%

5-15%

3-8%

10-20% (50%)

1-8%

12-20%

rzadko

rzadko

30-50%

2-20%

---