Podstawy działań opiekuńczych pielęgniarki

Działania opiekuńcze są jednym z najstarszych przejawów aktywności człowieka, podejmowanej wobec drugiej osoby w sytuacji, gdy występuje ograniczenie lub brak możliwości zaspokajania przez nią podstawowych potrzeb. Bez nich niejednokrotnie niemożliwe byłoby utrzymanie życia, a także zachowanie i przywracanie zdrowia. Dbanie i troszczenie się o zaspokajanie podstawowych potrzeb życiowych człowieka, dbanie o samego siebie oraz pomaganie innym gdy z jakichś powodów nie są w stanie sami tego czynić, było od zarania dziejów podstawą intuicyjnych zachowań ludzkich. Od czasów gdy pielęgnowanie zaczęło funkcjonować w formie zawodowej (druga połowa XIX wieku) działania opiekuńcze (wyuczone) stały się immanentną treścią zawodowego pielęgnowania.

Opiekuńczość postrzegana jest jako intencja tworzenia subiektywnego sensu odczuwania troski przez pacjenta. Odczuwanie troski jest istotą dobrostanu i podstawą istnienia poczucie bezpieczeństwa uzyskiwanego dzięki zachowaniom innych (Larson, 1986). Opiekuńczość w pielęgniarstwie oparta jest na koncepcji postrzegania pacjenta holistycznie.

Opracowano kilka narzędzi służących do określenia możliwości w zakresie podstawowych oraz złożonych czynności w życiu codziennym.

Jednym z podstawowych narzędzi oceniających stopień samodzielności w zakresie wydolności samoobsługowej są Skale Codziennej Aktywności Życiowej - Index Activity of Daily Living (Index ADL) oraz Instrumental Daily Living Activity (Katz S. 1976).

Skale te zmierzają do określenia stopnia możliwości samodzielnego wykonywania podstawowych czynności życia codziennego.

Skala Williamsa

Ocenia cztery rodzaje aktywności, obejmuje następujące czynności:

zabiegi higieniczne i zaspokajanie podstawowych potrzeb życiowych;

wykonywanie prostych czynności związanych z prowadzeniem gospodarstwa domowego;

poruszanie się po mieszkaniu, w sąsiedztwie domu lub w większej od niego odległości;

praca zawodowa lub zarobkowa.

Skala Barthela (Index Barthela)

Skala Barthela (Index Barthela) c.d

85-100 pkt - grupa I (mały zakres oczekiwanej przez pacjenta pomocy w czynnościach samoobsługowych);

21 - 84 pkt - grupa II (umiarkowany zakres oczekiwanej pomocy);

0 - 20 pkt - grupa III (duży zakres oczekiwanej pomocy).

Nie ma idealnej skali, która określałaby jednoznacznie stan pacjenta.

Przegląd obiektywnych metod ułatwiających w pracy pielęgniarki szacowanie zakresu działań opiekuńczych oraz ich analiza zastosowania w praktyce opiekuńczej wykazują podstawową zależność w interakcjach pomiędzy pielęgniarką, a pacjentem - im wyższa wydolność samoobsługowa/opiekuńcza pacjenta, tym mniejszy zakres działań opiekuńczych pielęgniarki.

Pomoc w zakresie higieny osobistej pacjenta i otoczenia

Zapewnienie czystości ciała pacjenta

Częstość wykonywania toalety uzależniona jest od stanu pacjenta, jego aktywności, stanu skóry, ilości wydzielanego potu, temperatury otoczenia i nawyków higienicznych. Każdy pacjent w warunkach szpitalnych powinien mieć raz dziennie umyte całe ciało. Częsta kąpiel (2-3 razy dziennie) całego ciała wskazana jest u osób, które nadmiernie się pocą, rzadziej (2-3 razy w tygodniu) jest ona wskazana u ludzi starszych, z tym że toaletę częściową przeprowadza się u nich codziennie.

Toaleta ciała - Zasady

dokonanie oceny stanu zdrowia, higieny i wydolności pacjenta, w celu określenia zakresu wymaganej przez niego pomocy;

udzielanie informacji o planowanych działaniach i ich przebiegu;

uzyskanie zgody pacjenta na wykonanie toalety całego ciała;

jeżeli jest to możliwe, uszanowanie nawyków, zwyczajów kulturowych pacjenta;

pozyskanie pacjenta do współpracy;

zapewnienie pacjentowi warunków intymności;

dbanie o wygodę i bezpieczeństwo pacjenta;

mycie całego ciała z zachowaniem określonej kolejności: głowa, kończyny górne, klatka piersiowa, brzuch, kończyny dolne, plecy, pośladki, krocze;

Toaleta ciała - zasady c.d

mycie kończyny w kierunku ksobnym tj. od dłoni, stopy w kierunku pachy, pachwiny;

mycie krocza w kierunku od przodu do tyłu;

zabezpieczenie pacjenta przed oziębieniem, zabezpieczenie miejsca wykonywania toalety przed wystąpieniem przeciągów;

dokładne spłukiwanie i osuszanie umytych części ciała pacjenta, ze zwróceniem szczególnej uwagi na przestrzenie międzypalcowe, skórę pod piersiami, pachwiny, okolice narządów płciowych;

u pacjentów leżących wykonanie po kąpieli nacierania, masowania pleców, okolicy kości krzyżowej, bioder i pośladków.

Cele toalety ciała

utrzymanie skóry pacjenta w czystości;

poprawa funkcji skóry;

dokonanie oceny stanu skóry;

zapobieganie odleżynom;

wykonanie w pełnym zakresie biernych lub czynnych ruchów w stawach;

pobudzenie ukrwienia włośniczkowego;

poprawa samopoczucia pacjenta;

kształtowanie lub utrwalanie prawidłowych nawyków higienicznych.

Zagrożenia mogące wystąpić podczas toalety

znaczne oziębienie pacjenta, co może sprzyjać wystąpieniu przeziębienia;

przeciążenie pacjenta;

zakażenia skóry, błon śluzowych;

stłuczenia, złamania w wyniku upadków, gwałtownych ruchów;

złe samopoczucie pacjenta z powodu braku intymności podczas wykonywania toalety

Kąpiel całego ciała:

- kąpiel pod natryskiem;
- kąpiel w wannie;
- mycie całego ciała w łóżku.

Kąpiel pod natryskiem

Z prysznica mogą korzystać pacjenci samodzielnie, z zachowaną zdolnością chodzenia lub chorzy, którzy przemieszczają się za pomocą wózka w pozycji siedzącej, ale są wystarczająco silni i oczekują niewielkiej pomocy.

STRUKTURA CZYNNOŚCI

I. Czynności przygotowawcze:

A. Przygotowanie pielęgniarki - zapoznanie się ze stanem pacjenta;

B. Przygotowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Przygotowanie zestawu:

ręczniki kąpielowe;

myjka lub gąbka do mycia;

mydło lub żel pod prysznic;

szampon (w przypadku mycia włosów);

czysta piżama lub koszula nocna;

mata kąpielowa;

materiał do zabezpieczenia opatrunku;

krzesło, stołek do kąpieli w pozycji siedzącej;

wywieszka na drzwi: „łazienka zajęta”

STRUKTURA CZYNNOŚCI c.d

2. Wyłożenie brodzika matą kąpielową;

3. Ustawienie przewodu natrysku na wysokości pacjenta.

4. Zadbanie o to, żeby nie było przeciągu w miejscu kąpieli (zapewnienie w pomieszczeniu

temp. 22-26 stopni);

C. Przygotowanie pacjenta:

1. Wyjaśnienie pacjentowi sposobu regulacji wody oraz korzystania z udogodnień;

2. Udzielanie instrukcji odnośnie obsługi dzwonka alarmowego;

3. Wyjaśnienie, że nie ma potrzeby zamykania drzwi prysznica od środka, gdyż będzie się na nich znajdowała wywieszka: „łazienka zajęta”

STRUKTURA CZYNNOŚCI c.d

II. Czynności właściwe

Pacjent samodzielny - kontrola stanu pacjenta co 5-10min.

Pacjent częściowo samodzielny

1. Zapewnienie pacjentowi wygodnej, bezpiecznej pozycji (stosowanie udogodnień);

2. Uregulowanie strumienia i temperatury wody;

3. Pomoc pacjentowi podczas kąpieli zgodnie z rozpoznanym deficytem samoobsługi;

4. Pomoc w osuszeniu ciała i założeniu czystej bielizny osobistej.

STRUKTURA CZYNNOŚCI c.d

III. Czynności końcowe

1. Uporządkowanie sprzętu, materiału, otoczenia,

przyborów toaletowych;

2. Postępowanie z pacjentem - zapewnienie

bezpiecznego powrotu na salę i do łóżka;

3. Odnotowanie w dokumentacji pielęgniarskiej

wykonania kąpieli pacjenta

Kąpiel w wannie

Można ją zalecić pacjentom samodzielnym przy niewielkiej pomocy osób drugich, bądź specjalnych urządzeń technicznych, mogą być umieszczani i wyjmowani z wanny bez narażenia ich stanu zdrowia na dodatkowe dolegliwości, które można przewidzieć, np. stan niedociśnienia krwi.

A. Zapoznanie się ze stanem pacjenta;

B. Przygotowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Przygotowanie zestawu:

ręczniki kąpielowe;

myjka lub gąbka do mycia;

mydło;

czysta bielizna osobista;

mata kąpielowa;

termometr kąpielowy;

wywieszka o treści: „łazienka zajęta”;

podpórki ułatwiające wejście, wyjście z wanny, krzesło, stołek do kąpieli w pozycji siedzącej;

udogodnienia techniczne np. podnośniki elektroniczne, hydrauliczne.

2. Zapewnienie temperatury około 22-26 stopni w łazience;

3. Ocena stanu czynności pomieszczenia i wanny;

4. Wyłożenie wanny i podłogi matą kąpielową;

5. Napełnienie wanny wodą o odpowiedniej temperaturze (dla dzieci 32-38 stopni);

6. Skontrolowanie temperatury wody termometrem kąpielowym;

7. Umieszczenie na drzwiach zawieszki: „łazienka zajęta”

C. Przygotowanie pacjenta

1. Wyjaśnienie pacjentowi sposobu regulacji wody i korzystania z udogodnień;

2. Wyjaśnienie sposobu korzystania z dzwonka alarmowego;

3. Ewentualne zabezpieczenie np. opatrunku,

cewnika, przetoki;

4. Jeżeli pacjent sobie życzy, zostawiamy go samego, ale należy zaznaczyć, by nie zamykał drzwi na klucz.

II. Czynności właściwe

1. Podczas wprowadzania pacjenta do łazienki należy

ustalić zakres potrzebnej mu pomocy;

2. Skontrolowanie po raz drugi temperatury wody;

3. Pomoc pacjentowi w zdjęciu bielizny (jeżeli jest to

konieczne);

4. Wprowadzenie pacjenta do wanny;

5. Okresowa kontrola stanu pacjenta podczas kąpieli

(słowna lub naoczna);

6. Zapewnienie minimum 10-15min na wykonanie

kąpieli;

7. Po zakończeniu kąpieli kontrola stanu skóry;

8. Pomoc pacjentowi w wyjściu z wanny, osuszeniu oraz

założeniu bielizny osobistej

III. Czynności końcowe

A. Uporządkowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Przygotowanie sali pacjenta - zamknięcie okien,

przesłanie łóżka;

2. Uporządkowanie przyborów toaletowych i

zabezpieczenie brudnej bielizny;

B. Postępowanie z pacjentem - zapewnienie

bezpiecznego powrotu pacjenta na salę;

C. Czynności końcowe wykonywane przez pielęgniarkę - odnotowanie w dokumentacji pacjenta wykonania kąpieli

Mycie całego ciała w łóżku

W wielu sytuacjach, ze względu na stan zdrowia pacjenta, konieczne jest wykonanie toalety całego ciała w łóżku. Do sytuacji takich zaliczamy m.in.:

leczenie spoczynkowe, np. osoba pozostająca w łóżku z powodu leczenia ostrej niewydolności krążenia;

opatrunki gipsowe założone na rozległe powierzchnie ciała;

stosowanie wyciągów bezpośrednich;

chory w stanie nieprzytomności

STRUKTURA CZYNNOŚCI

I. Czynności przygotowawcze:

A. Przygotowanie pielęgniarki:

1. Rozpoznanie stanu fizycznego i higienicznego

pacjenta;

2. Higieniczne mycie rąk;

3. Założenie rękawiczek.

B. Przygotowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Przygotowanie zestawu:

parawan;

rękawiczki;

miska nerkowata;

mydło, mydelniczka, płyn do higieny intymnej;

myjka lub gąbka;

ręczniki: cienki, gruby

gaziki, waciki, patyczki higieniczne;

maści pielęgnacyjne, ochronne np. Sudocrem, maść witaminowa;

spirytus salicylowy lub specjalne zawiesiny, oliwki do nacierania pleców i pośladków, emulsje do ciała Menalind, Menalind żel do masażu skóry;

dzbanek z ciepłą wodą;

miednica z wodą o temperaturze 43-46 stopni;

basen jednorazowego użytku;

pasta, szczoteczka, kubek z ciepłą wodą do mycia zębów;

szczoteczka do paznokci, pumeks;

podkłady higieniczne

2. Zamknięcie w sali okien i drzwi;

3. Zapewnienie optymalnej temperatury w pomieszczeniu,

w którym będzie odbywała się toaleta;

4. Zabezpieczenie łóżka parawanem;

5. Ustawienie miednicy z wodą na krześle, tacy z zestawem na stoliku przyłóżkowym oraz zawieszenie ręczników i myjek w zasięgu ręki.

C. Przygotowanie pacjenta

1. Poinformowanie pacjenta o planowanych działaniach;

2. Uzyskanie zgody chorego na przeprowadzenie toalety;

3. Zapewnienie warunków intymności;

4. Zapewnienie pacjentowi wygodnej i bezpiecznej pozycji ciała

II. Czynności właściwe

Mycie zębów

1.Podłożenie pod brodę pacjenta cienkiego ręcznika;

2. Uniesienie głowy pacjenta (lewą ręką);

3. Podanie kubka z wodą do przepłukania jamy ustnej (prawą ręką);

4. Odstawienie kubka wody ruchem skierowanym poniżej głowy

pacjenta na stolik i podanie miski nerkowatej;

5. Podanie pacjentowi szczoteczki z nałożoną pastą do zębów;

6. Pacjent myje zęby samodzielnie; jeżeli jego możliwości w tym

zakresie są ograniczone, pielęgniarka myje jego zęby według

sposobu przedstawionego podczas toalety jamy ustnej;

7. Odłożenie szczoteczki;

8. Naprzemienne podawanie wody i miski nerkowatej, aż do

momentu całkowitego wypłukania jamy ustnej przez pacjenta;

9. Osuszenie ręcznikiem ust pacjenta;

10. Wyjęcie ręcznika spod brody pacjenta.

Mycie twarzy, uszu, nosa, szyi

Zdjęcie pacjentowi koszuli;

Podłożenie pod głowę pacjenta zmarszczonego, cienkiego ręcznika;

Zmoczenie myjki (bez mydła) i zmycie powiek w kierunku od zewnętrznego do wewnętrznego kąta oka (każde oko umyte inną myjką). W przypadku sklejonych powiek, obecności zaschniętej wydzieliny, pozostawienie na około 30sek zwilżonego wodą gazika, następnie zmycie powiek.

4. Oczyszczenie za pomocą patyczków higienicznych jam nosowych;

5. Umycie twarzy pacjenta za pomocą ruchów okrężno-posuwistych;

6. Osuszenie umytej twarzy;

7. Nałożenie na usta i okolice wyjścia jam nosowych (jeśli są wysuszone) maści pielęgnacyjnej;

8. Oczyszczenie widocznej części przewodów słuchowych za pomocą zmoczonego gazika i patyczków higienicznych;

9. Umycie gąbką lub myjką z mydłem zewnętrznej i wewnętrznej strony małżowin usznych;

10. Umycie i osuszenie szyi pacjenta;

11. Usunięcie ręcznika spod głowy.

Mycie kończyn górnych

Odsłonięcie kończyny górnej pacjenta;

Podłożenie ręcznika kąpielowego w taki sposób, aby w okolicy pachy można było go założyć na wierzchnie przykrycie;

3. Ustawienie pod dłonią pacjenta miednicy z wodą, a obok mydelniczki;

4. Mycie kończyny górnej - najpierw strony zewnętrznej przedramienia i ramienia, a następnie strony wewnętrznej (w celu pobudzenia i ułatwienia odpływu żylnego stosowanie silnego ucisku podczas ruchów myjki do góry);

5. Umycie dołu pachowego - w celu lepszego dostępu do pachy, uniesienie kończyny pacjenta w stanie barkowym ponad jego głowę;

6. Umycie dłoni pacjenta (należy pamiętać o używaniu szczoteczki do paznokci);

7. Wytarcie kończyny ręcznikiem, następnie nakrycie wierzchnim przykryciem;

8. Obcięcie paznokci u palców rąk (gdy istnieje taka konieczność);

9. Umycie drugiej kończyny górnej - powtórzenie powyższych czynności.

Mycie klatki piersiowej i brzucha

1. Ułożenie na wierzchnim przykryciu ręcznika kąpielowego;

2. Przytrzymanie go od góry i wsunięcie ręki pod ręcznik. Uchwycenie górnego brzegu wierzchniego przykrycia i wysunięcie go spod ręcznika bez odkrywania klatki piersiowej pacjenta, do okolicy bioder pacjenta;

3. Umycie klatki piersiowej - wsunięcie namydlonej myjki pod ręcznik, tak aby nadmiernie nie odsłaniać klatki piersiowej, szczególnie u kobiet;

4. Ocena stanu skóry pod piersiami (odparzenia). Po umyciu należy ten obszar należy dokładnie spłukać i osuszyć, ewentualnie natalkować;

5. Osuszenie klatki piersiowej ręcznikiem;

6. Umycie brzucha, pępka i okolic bioder (w ten sam sposób jak klatkę piersiową);

7. Osuszenie umytych okolic ciała (uchwycenie za dolny koniec ręcznika i górny wierzchniego przykrycia i wykonanie ruchu do góry, równocześnie naciągając koc na pacjenta i zdejmując z niego ręcznik);

Mycie kończyn dolnych

1. Ułożenie kończyn dolnych pacjenta na odwiedzeniu;

2. Odsłonięcie kończyny ze zwróceniem uwagi na zachowanie intymności pacjenta;

3. Ugięcie kończyny dolnej i położenie w poprzek w miejscu poniżej uda ręcznika (tak, aby ochraniał on wierzchnie przykrycie łóżka, prześcieradło, kołdrę);

4. Umycie, spłukanie, wytarcie uda;

5. Włożenie ręcznika pod podudzie i stopę;

6. Wstawienie miednicy pod stopę;

7. Umycie i spłukanie podudzia;

8. Umycie stopy - podczas jej mycia, mocne naciskanie na jej podeszwę (masaż) oraz używanie szczoteczki do paznokci, jeżeli istnieje konieczność, zastosowanie pumeksu.

9. Usunięcie miednicy;

10. Wytarcie podudzia oraz stopy;

11. Obcięcie paznokci;

12. Umycie drugiej kończyny dolnej (powtórzenie czynności)

Mycie pleców i pośladków

1. Ułożenie pacjenta na boku;

2. Założenie wierzchniego przykrycia na pacjenta (tak, aby uwidocznione zostały plecy);

3. Ułożenie ręcznika wzdłuż pleców, a nawet nieznacznie pod ciało;

4. Umycie pleców, pośladków, a na końcu szpary pośladkowej;

5. Osuszenie umytych części ciała, dodatkowe natarcie ich spirytusem salicylowym lub lotionem bądź oliwką i wykonanie przez 5-10min masażu ze zwróceniem szczególnej uwagi na plecy, pośladki, okolice kości krzyżowej.

Mycie krocza i zewnętrznych narządów płciowych

1. Ustawienie w odwiedzeniu kończyn dolnych pacjenta i ugięcie ich w stawach kolanowych;

2. Podłożenie pod pośladki podkładu zabezpieczającego łóżko;

3. Wykonanie zwierzchniego przykrycia tzw. budki (na ugięte kończyny dolne podciągnięcie dolnej części wierzchniego przykrycia do wysokości kolan pacjenta, po bokach kołdra jest opuszczona na materac i podwinięta pod stopy;

a) Mycie krocza u kobiet:

podłożenie basenu pod pośladki;

umycie pachwin w kierunku od spojenia do odbytu;

umycie spojenia łonowego;

umycie zewnętrznych narządów płciowych ruchami od spojenia łonowego do odbytu;

polanie niewielką ilością wody wewnętrznej powierzchni uda;

spłukanie i osuszenie umytych okolic i zewnętrznych narządów płciowych;

wyjęcie i odstawienie basenu.

b) Mycie krocza u mężczyzn:

podłożenie ręcznika pod pośladki;

odciągnięcie napletka;

umycie żołędzi gazikiem lub wacikiem zwilżonym wyłącznie wodą;

po umyciu naciągnięcie napletka;

umycie obu pachwin;

umycie worka mosznowego - obserwacja, czy nie występują zmiany o charakterze odparzeń;

umycie okolicy krocza i osuszenie ręcznikiem;

usunięcie podkładu.

Czesanie włosów

1. Podłożenie pod głowę ręcznika;

2. Podzielenie włosów na połowy;

3. Zwrócenie głowy pacjenta w prawo i uczesanie lewej połowy włosów;

4. Następnie odwrócenie głowy pacjenta w lewo i uczesanie prawej połowy włosów ( w przypadku długich włosów należy czesać je pasmami, rozpoczynając od końca włosów i równocześnie przytrzymując mocno ponad miejscem rozczesywanym

II Czynności końcowe

A. Uporządkowanie sprzętu, materiału i otoczenia:

1. Umycie i dezynfekcja użytych przyborów zgodnie z przyjętymi zasadami;

2. Odstawienie parawanu;

3. Zapewnienie estetycznego wyglądu najbliższego otoczenia.

B. Postępowanie z pacjentem:

1. Poprawienie zasłania łóżka;

2. Umożliwienie pacjentowi odpoczynku poprzez zapewnienie ciszy i spokoju.

C. Czynności końcowe wykonywane przez pielęgniarkę:

1. Zdjęcie rękawiczek;

2. Higieniczne mycie rąk;

3. Udokumentowanie wykonania toalety całego ciała pacjenta w łóżku;

4. Zapisanie w dokumentacji pacjenta danych dotyczących np. rozległości odparzeń, odleżyn i innych zmian na skórze zaobserwowanych w czasie zabiegu, ewentualnie przekazanie uwag lekarzowi.

Zapewnienie higieny jamy ustnej

Podstawy zapewnienia higieny jamy ustnej

W skład toalety jamy ustnej wchodzi mycie:

zębów

podniebienia

języka

oczyszczenie przestrzeni między zębami

oczyszczenie tkanek znajdujących się pomiędzy zębami a policzkami.

Mycie zębów powinno odbywać się rano po obudzeniu oraz przed snem, a także po każdym posiłku.

W warunkach szpitalnych dieta często jest jednym z elementów procesu leczenia. Dlatego może być pozbawiona produktów żywnościowych wpływających na oczyszczenie jamy ustnej, czyli pokarmów twardych, np. jabłek, czerstwego pieczywa.

Utrzymanie higieny jamy ustnej może być warunkowane ograniczoną wydolnością samoobsługową pacjenta oraz niepoprawnymi nawykami higienicznymi.

Ocena zmian w jamie ustnej i ich charakterystyka

Celem toalety jamy ustnej jest:

oczyszczenie jamy ustnej z resztek pokarmów;

zapobieganie stanom zapalnym i zakażeniom w jamie ustnej;

zlikwidowanie przykrego smaku i zapachu z ust;

poprawa samopoczucia pacjenta;

zapobieganie próchnicy;

pobudzenie wydzielania śliny;

wykonanie masażu dziąseł;

leczenie określonych zmian patologicznych według zleceń lekarskich.

Podczas wykonywania toalety jamy ustnej obowiązują następujące zasady:

1. Zapoznanie się ze stanem pacjenta i ocena stopnia jego samodzielności w celu określenia zakresu pomocy, jakiej będzie wymagał;

2. Uzgodnienie pory wykonania pielęgnacji jamy ustnej pacjenta;

3. Szanowanie prawidłowych nawyków i zwyczajów higienicznych pacjenta, w przypadku negatywnych - przeprowadzenie działań edukacyjnych;

4. Stosowanie środków do płukania jamy ustnej, uwzględniając rodzaj zmian chorobowych, jeżeli takie są.

Toaleta jamy ustnej - brak wydolności samoobsługowej pacjenta

Struktura czynności

I. Czynności przygotowawcze

A. Przygotowanie pielęgniarki:

1. Higieniczne mycie rąk;

2. Zapoznanie się ze stanem pacjenta.

B. Przygotowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Przygotowanie zestawu:

- szczoteczka, pasta do zębów;

- szpatułka z nawiniętą gazą, ewentualnie zacisk Peana

z gazikiem;

- gaziki;

- miseczka z roztworem do czyszczenia jamy ustnej ( jeżeli nie

ma pasty do zębów) np.:Aphtin, Boraks z gliceryną w stosunku

1:2, Chlorheksydyna, woda z dodatkiem soku z cytryny;

- rękawiczki;

- kubek do płukania jamy ustnej u pacjentów z zachowanym

odruchem połykania;

- płyn do płukania jamy ustnej, którego dobór uwarunkowany jest

stanem jamy ustnej np.:

> woda o temp. ok. 30 stopni;

> roztwór nadmanganianu potasu ( jasnofioletowy kolor ),;

> r-r chinosolu ( ½ tabletki na szklankę ciepłej wody);

> napar kwiatu rumianku, liści szałwi, tymianku;

> r-r z ½ łyżki soli kuchennej + 1 łyżki sody kuchennej,

rozpuszczonych w litrze wody;

>Tantum Verde, Elmex, Pearl Drops lub inny gotowy preparat;

- wazelina;

- dwie miski nerkowate;

- pojemnik na protezy (jeżeli pacjent używa);

- ręcznik, źródło sztucznego światła (latarka);

- drewniana szpatułka, ewentualnie szczękorozwieracz.

2. Osłonięcie łóżka pacjenta parawanem ( w celu zapewnienia

warunków intymności).

C. Przygotowanie pacjenta:

1. Uzyskanie zgody pacjenta przytomnego na wykonanie zabiegu;

2. Ułożenie pacjenta przytomnego w pozycji półwysokiej, a

nieprzytomnego w bocznej.

III. Czynności właściwe

1. Założenie rękawiczek;

2. Założenie ręcznika pod brodę pacjenta;

3. Wyjęcie protez jeżeli są obecne

4. Uciśnięcie języka szpatułką owiniętą gazikiem. U pacjentów

nieprzytomnych zastosowanie szczękorozwieracza w celu

zabezpieczenia się przed ugryzieniem przez pacjenta.

5. Dokonanie oceny stanu jamy ustnej.

6. Usunięcie za pomocą jałowego gazika zgromadzonej wydzieliny.

7. Nałożenie na suchą, o miękkim włosiu szczoteczkę pasty do

zębów. Zamiast szczoteczki i pasty można zastosować szpatułkę

owinięta gazikiem i ww. środki czyszczące;

8. Oczyszczanie dziąseł w kierunku od tyłu do przodu jamy ustnej:

a. ustawienie włosia szczoteczki pod kątem 45 stopni na

dziąsłach w miejscu połączenia z zębami i skierowanie go w

stronę dziąseł;

b. Delikatne przesuwanie szczoteczki z dziąseł na zęby

10. Oczyszczenie powierzchni gryzącej zębów;

12. Oczyszczenie szczęki dolnej w ten sam sposób co górnej;

13. Oczyszczenie podniebienia twardego;

15. czyszczenie dodatkowo ( podczas toalety wieczornej) zębów za pomocą nici dentystycznej;

16. Usunięcie szczoteczką nadmiaru pasty i wydzieliny. U pacjentów

z zachowanym odruchem połykania wypłukanie jamy ustnej

jednym z ww. środków;

17. Umycie i założenie protez (jeżeli pacjent ich używał);

18. Osuszenie ręcznikiem twarzy i warg pacjenta;

19. Posmarowanie warg wazeliną lub innym kremem ochronnym;

20. Usunięcie spod brody ręcznika.

II. Czynności końcowe

A. Uporządkowanie sprzętu, materiału, otoczenia;

B. Postępowanie z pacjentem:

1. Zapewnienie czystości bielizny pościelowej i osobistej

pacjenta (jeżeli istnieje konieczność, dokonanie zmiany);

C. Czynności końcowe wykonane przez pielędniakę:

1. Zdjęcie rękawiczek;

2. Higieniczne mycie rąk;

3. Udokumentowanie wykonania zabiegu oraz

zaobserwowanych zmian w obrębie jamy ustnej.

Pielęgnacja przydatków skóry

Pielęgnacja przydatków skóry

Włosy są dodatkowym wytworem skóry. Stanowią estetyczny element zewnętrznego wyglądu człowieka. Człowiek ma na głowie przeciętnie około 100 000 włosów. Rodzaj i intensywność owłosienia, jego grubość, gęstość, szybkość wzrostu i odporność na uszkodzenia należą do cech indywidualnych każdego człowieka.

Włos powstaje w mieszku włosowym nad brodawką. Kierunek wzrostu włosa jest odśrodkowy od głębszych warstw skóry ku naskórkowi. Każdy włos otacza średnio od 4 do 8 gruczołów łojowych, których łącznie na skórze głowy znajduje się blisko 125000. Łój skóry i pot, wytwarzane przez gruczoły wydzielania zewnętrznego, łączą się na powierzchni skóry, tworząc tzw. „kwaśny płaszcz ochronny”, który utrzymuje gładkość skóry i zwiększa jej odporność na czynniki zewnętrzne.

Włos w przekroju poprzecznym zbudowany jest z:

Łuski;

Kory;

Rdzenia.

Łuska włosa stanowi zewnętrzną warstwę otaczającą włos i służy do ochrony jego wnętrza. Każdy pojedynczy włos okrywa od 6 do 10 warstw łuski. Stanowi ona dość trwałą strukturę, która chroni włos przed urazami zewnętrznymi, np. czesaniem, szczotkowaniem. Szczególną jej cechą jest, że nadaje włosom intensywny zdrowy połysk.

Kora włosa leży bezpośrednio pod łuską włosową. Stanowi ona podstawową część włosa i odpowiada za jego elastyczność, wytrzymałość, odporność na rozciąganie i urazy. Wytrzymałość włosa wynika z budowy jego wewnętrznej struktury, składającej się z włókien ułożonych spiralnie.

Rdzeń włosa znajduje się w centrum struktury włosa i umieszczony jest w kanale rdzeniowym. Jego średnica uzależniona jest od grubości włosa.

Kolor włosów uzależniony jest od ilości barwnika melaniny zgromadzonego w keratynie włosa. Im więcej melaniny znajduje się we włosach, tym ich barwa jest ciemniejsza.

Elementy pielęgnacji włosów

Czesanie wielokrotne w ciągu dnia;

Szczotkowanie wielokrotne w ciągu dnia;

Mycie w zależności od potrzeby, jednak nie rzadziej niż raz w tygodniu;

Stosowanie środków pielęgnacyjnych.

Likwidacja wszawicy głowowej

Wesz głowowa to typowy pasożyt człowieka. Jest to owad bez skrzydeł, długości około 3 mm, pasożytujący na owłosionej części głowy. Samica składa w ciągu swego życia (żyje 2 miesiące) około 150 - 300 jajeczek, tzw. gnid, które są przytwierdzone otoczką chitynową do włosa tuż przy skórze.

W optymalnej temperaturze(28 - 30 st.) okres rozwoju zarodka trwa około tygodnia; w przypadku gdy jaja znajdują się w niższej temperaturze (około 25 st.) - nieco dłużej.

W rozwoju osobniczym wesz ma trzy stadia nimfalne, są one podobne do postaci dorosłych i także żywią się krwią.

Cały cykl pozazarodkowy trwa w optymalnych warunkach około 16 dni.

Przy temperaturze 32 st. Samice już nie mogą składać jaj, a przy temp.40 st. Wszy przestają się żywić i opuszczają żywiciela (zjawisko o dużym znaczeniu epidemiologicznym). W temperaturze 5 st. giną po kilku dniach.

Wesz ,nakłuwając skórę, ssie krew, przy czym wydziela jad, który powoduje świąd, pozostawiając ślady ukąszeń.

Odmiany wszy: głowowa, łonowa, odzieżowa.

Drogi szerzenia się wszawicy

Bezpośredni kontakt głowy już zarażonej z głowa czystą:

- w trakcie zabawy dzieci;

- używanie tego samego grzebienia, ręcznika, ubrań, pościeli.

2. Pośredni kontakt:

- w czasie podróży w pociągu, autobusie;

- duże skupiska ludzi, np. obozy, kolonie.

Objawy wszawicy

1. Świąd skóry ( osoby takie drapią się);

2. Zdenerwowanie, niepokój;

3. Widoczne są czerwone ślady ukąszeń na skórze.

Preparaty przeciwwszawicze

Artemisol, Delacet, Owanol, Nix, Pipi - stosowane na owłosione części skóry;

Eltra - środek stosowany do likwidacji wszy odzieżowej ( do prania odzieży, bielizny).

Zasady obowiązujące podczas zakładania czepca przeciwwszawiczego

Respektowanie praw pacjenta w zakresie:

- wyrażenia zgody na zabieg;

- zapewnienie warunków intymności i zachowania przez personel tajemnicy zawodowej.

Zapoznanie się z zaleceniami producenta przed zastosowaniem środka owadobójczego.

Wykonanie próby uczuleniowej przed zabiegiem; rozprowadzając lek na skórze za uchem pacjenta.

Zabezpieczenie oczu, uszu, nosa pacjenta przed zalaniem.

Podczas działań związanych z zakładaniem i zdejmowaniem czepca należy zachować środki ostrożności związane z ochroną pielęgniarki przed rozprzestrzenianiem się insektów.

Zapewnienie pacjentowi poczucia bezpieczeństwa.

Przestrzeganie czasu działania środka leczniczego.

8. Dezynfekowanie materiału i sprzętu po zdjęciu czepca.

9. Dokładne kilkakrotne ( 2-3 razy) mycie włosów po zdjęciu czepca.

10. Sczesywania włosów po umyciu gęstym grzebieniem.

11. Kontrolowanie stanu skóry głowy i włosów w ciągu następnych 2 tygodni.

Zakładania czepca przeciwwszawiczego

STRUKTURA CZYNNOŚCI

Czynności przygotowawcze

A. Przygotowanie pielęgniarki:

1. Higieniczne mycie rąk;

2. Założenie rękawiczek jednorazowego użytku.

B. Przygotowanie materiału sprzętu, otoczenia:

1. Skompletowanie zestawu:

- środek przeciwwszawiczy dostępny na rynku przygotowuje

się według zaleceń producenta, np. Owanol - ogrzany do

temperatury pokojowej, wstrząśnięty przed

użyciem, buteleczkę należy wstawić do naczynia z ciepłą

wodą o temp. 37st;

- ilość leku uzależniona od długości i gęstości włosów;

- wata - duża warstwa, dostosowana wielkością do

owłosionej powierzchni głowy;

- folia plastikowa lub ceratka do założenia na głowę owiniętą w

watę;

- chustka „ rogówka „;

- miska nerkowata;

- rękawiczki;

- wazelina z łopatką;

- grzebień (gęsty);

- zapinki do włosów (jeżeli włosy są długie);

- chusteczka ozdobna (do dyskretnego zamaskowania

czepca).

C. Przygotowanie otoczenia:

1. Zapewnienie warunków intymności:

- ustawienie parawanu w sali chorego;

- poproszenie o opuszczenie sali pacjentów, którzy mogą

chodzić;

- zamknięcie drzwi od sali.

D. Przygotowanie pacjenta:

1. Poinformowanie chorego o celu i przebiegu zabiegu;

2. Uzyskanie zgody chorego na wykonanie zabiegu założenia

czepca przeciwwszawiczego:

3. Ułożenie pacjenta w dogodnej pozycji:

- siedzącej na krześle;

- półsiedzącej z podparciem ramion;

- siedzącej w łóżku z podparciem ramion.

II. CZYNNOŚCI WŁAŚCIWE

1. Założenie jednorazowych rękawiczek;

2. Zabezpieczenie ramion pacjenta ręcznikiem (szczelne okrycie w

okolicy szyi);

3. Wlanie niewielkiej ilości płynu przeciwwszawiczego do miski

nerkowatej;

4. Wykonanie próby uczuleniowej za uchem lub na wewnętrznej stronie

przedramienia pacjenta;

5. Sprawdzenie próby uczuleniowej po 15 min.: próba będzie

dodatnia, Jeżeli zaobserwujemy zaczerwienienie, lekkie

pieczenie, swędzenie skóry głowy. W wypadku próby dodatniej

zastosowanie innego preparatu przeciwwszawiczego, na który

także należy wykonać próbę.

6. Zabezpieczenie wacikami uszu chorego przed insektami oraz

zalaniem środkiem przeciwwszawiczym.

7. Rozczesanie włosów; w przypadku gdy są długie rozłożenie ich

na ręczniku;

8. Rozprowadzenie płynu przeciwwszawiczego na włosach

nasączonym wacikiem, rozpoczynając od nasady włosa, kończąc

na pasmach;

9. Wyrzucenie każdego wacika po rozprowadzeniu leku;

10. Powtarzanie czynności kilkakrotnie, rozprowadzając płyn na całej

głowie. W przypadku długich włosów rozprowadzenie płynu na

założone na głowę włosy;

11. Sprawdzenie efektu nawilżenia włosów;

12. Pokrycie ( dokładnie i szczelnie ) włosów jednolitym płatem waty, rozpoczynając od czoła kończąc ku tyłowi;

13. Zawiązanie chusty foliowej na całej powierzchni waty, rozpoczynając od czoła, kończąc na tyle głowy;

14. Zawiązanie chusty trójkątnej, rozpoczynając od czoła ku tyłowi i kończąc na czole (schowanie rogów);

15. Schowanie kosmyków włosów pod warstwy czepca;

16. Utkanie waty pod chustę;

17. Rozprowadzenie wazeliny łopatką na skórze, na granicy chustki;

18. Wyjęcie wacików z uszu;

19. Zdjęcie ręcznika z ramion:

20. Poinformowanie pacjenta o czasie utrzymania czepca na głowie (informacje na ulotce leku);

21. Zdjęcie czepca po upływie wyznaczonego czasu działania leku (zdejmując w kierunku od siebie);

22.Umieszczenie czepca w szczelnie zawiązanym foliowym woreczku;

23. Dokładne i kilkakrotne umycie (2-3 razy) głowy pacjenta;

24. Płukanie głowy po umyciu woda o temperaturze 36 - 39 st. z dodatkiem rozcieńczonego octu (na 1 litr cieplej wody dodać jedną łyżeczkę octu naturalnego 6%), który powoduje pękanie otoczki chitynowej gnid;

25. Osuszenie włosów ręcznikiem;

26. Sczesanie gnid przy użyciu gęstego grzebienia, suche włosy sczesywać nad miską z wodą;

27. Wycieranie pozostałości z grzebienia w ligninę;

28. Kontrolowanie stanu włosów kilkakrotnie w ciągu tygodnia (w razie potrzeby powtórzenie założenia czepca);

29. Udokumentowanie wykonania czynności.

Usuwanie zarostu twarzy

Golenie polega na usuwaniu włosów, zarostu twarzy brzytwą, żyletką lub golarką elektryczną.

Zarówno pora dnia, jak i częstość golenia uzależniona jest od przyzwyczajeń chorego.

UWAGA!!

Należy pamiętać, że nie wolno używać golarki elektrycznej w pobliżu butli z tlenem, ze względu na niebezpieczeństwo powstania iskry, która w połączeniu z tlenem może wywołać pożar.

W przypadku zacięcia przy goleniu należy na tę okolice zastosować ucisk miejscowy gazikiem nasączonym środkiem dezynfekującym, np. spirytusem salicylowym.

Pielęgnacja paznokci dłoni

Paznokieć stanowi wypukłą blaszkę rogową, której odcinek bliższy nosi nazwę korzenia paznokcia. Położony jest on na łożysku paznokcia, którego część nabłonkowa, zwana obrąbkiem naskórkowym, przechodzi ku przodowi w naskórek opuszki palca, natomiast ku tyłowi w macierz.

Płytka paznokcia zbudowana jest z keratyny - twardej, półprzezroczystej substancji, tworzonej przez matrycę. Jest ona wysoce wyspecjalizowaną strukturą naskórka, osadzoną w fałdzie nasady paznokcia.

Naskórek widoczny u nasady paznokcia stanowi mechaniczną barierę dla zanieczyszczeń i bakterii mogących wniknąć pod fałdę nasady paznokcia, dlatego nie powinien być wycinany ani wyrywany.

Paznokcie dłoni rosną szybciej niż paznokcie stóp.

Przyrost paznokcia dłoni - 3 mm na miesiąc ( ok.0,1 mm dziennie),

Przyrost paznokcia stóp - 1 mm w ciągu miesiąca.

Pełne odrośnięcie paznokcia od matrycy do krawędzi trwa średnio 5,5 miesiąca dla ręki , 12 - 18 miesięcy dla stóp.

Zdrowe paznokcie powinny być gładkie i twarde, bez przebarwień.

Zabiegi pielęgnacyjne paznokci dłoni nazywane są manicure, a stóp - pedicure.

Powinno się je wykonywać po kąpieli, ponieważ skórka jest miękka, elastyczna i daje się przesuwać.

Pielęgnowanie skóry dłoni jest ważne nie tylko ze względów higienicznych, lecz zapobiega również powstawaniu i przenoszeniu chorób tzw. „brudnych rąk”( zatrucia pokarmowe wywołane przez bakterie salmonella i shigella, wirusowe zapalenie wątroby typu A, zakażenie owsikami)

Zmiana bielizny pościelowej pacjentowi leżącemu

(wykonują dwie pielęgniarki)

Pomoc w utrzymaniu aktywności fizycznej pacjenta

W pracy pielęgniarki/pielęgniarza pojawia się wiele czynności związanych z przemieszczaniem, zmianą pozycji pacjenta, które często wykonuje ona sama lub z pomocą współpracowników czy wykorzystaniu sprzętu.

Zastosowanie wyuczonych technik umożliwia pielęgniarce/pielęgniarzowi prawidłowe ułożenie, przemieszczanie pacjentów przy jednoczesnym zapewnieniu bezpieczeństwa chorego, własnego, jak i innych osób z nią współpracujących.

Aby uniknąć negatywnych skutków, jakie mogą się pojawić u pielęgniarki/pielęgniarza, mających związek z podnoszeniem i pomocą w przemieszczaniu pacjentów, należy stosować następujące sposoby postępowania:

Przekazanie pacjentowi informacji/ instrukcji ułatwiającej poruszanie się;

Udzielenie porad lub asystowanie choremu przy poruszaniu się;

Zastosowanie środków mechanicznych

Stosowanie różnych pozycji ciała i udogodnień pomaga utrzymać określony rodzaj ułożenia ciała pacjenta. Natomiast celem zmiany pozycji ciała jest przeciwdziałanie przedłużonemu uciskowi tkanek, co w efekcie powoduje:

Złagodzenie dolegliwości bólowych;

Zapobieganie odleżynom, przykurczom, zapaleniu płuc;

Pobudzenie reakcji ortostatycznych;

Wsparcie czynności życiowych np. oddychania, krążenia, trawienia;

Dobre samopoczucie chorego;

Stworzenie korzystnych warunków do przeprowadzenia rehabilitacji, ćwiczeń gimnastycznych i uruchamiania chorego;

Zachęcanie do samodzielnej aktywności i kontaktów z otoczeniem.

W praktyce pielęgniarskiej wykorzystywane są następujące materiały i sprzęt jako udogodnienia wspierające poszczególne pozycje ciała:

Podkładki z gąbki gumowej;

Poduszki o różnych kształtach, wypełnione silikonem, żelem, wodą, powietrzem, styropianem, gorczycą, wkładem poliestrowym;

Materace przeciwodleżynowe dynamiczne;

Krążki, wyściółki pośladkowe;

Podkłady z gąbki, z tworzywa piankowego w kształcie klinów, mat, kostek;

Lejce, drabinki, uchwyty, stoliki;

Worki z piaskiem (ciężkie), służą do unieruchomienia, np. pod kończyny dolne lub do wywołania ucisku;

Gąbki;

Kółka pod kolana lub na kark;

Poduszki karkowe;

Łóżko mechaniczne lub elektryczne o regulowanej wysokości

(50-80 cm), z regulowanym oparciem na plecy wbudowanym w wezgłowiu, profilowane, potrójnie łamane lub czterosekcyjne, z uchwytami pomagającymi pacjentowi podciągnąć się;

Łuk łóżkowy z metalu lub drewna

Przeciwwskazania dotyczące zmiany pozycji ciała pacjenta

i stosowania udogodnień:

Stany chorobowe z napadami drgawek, gdzie dla dobra pacjenta odstępuje się od częstych zmian pozycji, stosując w zamian np. materace wypełnione silikonem lub powietrzem.

Zasady stosowane przy układaniu pacjenta w określonych pozycjach ciała:

Każdorazowo przed kolejną zmianą pozycji, udogodnień, praca jednej osoby lub całego zespołu powinna być dokładnie zaplanowana;

Ułożenie musi być dostosowane do zmieniającego się stanu chorego;

Ułożenie chorego, który ma trudności w samodzielnej zmianie pozycji ciała, należy zmieniać co 2- 3 godziny; powinno to być wyznaczone potrzebami chorego i stanem patofizjologicznym organizmu;

Udogodnienia zastosowane w określonej pozycji ciała pacjenta są układane od głowy do stóp, natomiast przed zmianą pozycji są wyjmowane w stronę przeciwną (od stóp w kierunku głowy);

5. Udogodnienia stosowane są w celu odciążenia miejsc narażonych na ucisk, jednak zbyt duża ilość udogodnień jest błędem w sztuce pielęgnowania, mogącym powodować powstanie odleżyn;

6. Każde z zastosowanych udogodnień powinno być zabezpieczone okryciem ochronnym, które jest dobrze naciągnięte, bez szwów i załamań ze strony pacjenta;

7. W ułożeniu pacjenta należy zwrócić uwagę na:

Symetrię barków i bioder;

Prawidłowe ułożenie głowy;

Ułożenie stóp;

8. Nie wolno dopuścić do powstania patologicznych pozycji oraz wynikających z tego zniekształceń i powikłań tj.:

Odleżyn;

Przykurczy;

Kurczy mięśni;

Zaników mięśniowych;

Zapaleń płuc;

Zapaleń żył

Opadania stóp

9. Po każdym ułożeniu należy dokonać w karcie pacjenta lub innej dokumentacji dostępnej na oddziale opisu pozycji lub symbolicznego oznaczenia pozycji i zastosowanych udogodnień oraz godziny dokonanej zmiany

Rodzaje ułożenia pacjenta

Pomoc w przemieszczaniu pacjenta

Osoby przenoszące pacjentów powinny posiadać do tego odpowiednie predyspozycje, zarówno psychiczne jak i fizyczne. Ułatwieniem dla personelu w wykonywaniu tych czynności jest niewątpliwie różnego rodzaju sprzęt, środki pomocnicze, zaczynając od zwykłego ręcznika, podkładu płóciennego, a na bardzo specjalistycznych urządzeniach kończąc.

Cel przemieszczania:

Poprawienie lub zmiana pozycji pacjenta;

Zmiana bielizny pościelowej;

Zmiana opatrunku;

Ubranie i rozebranie pacjenta;

Zmiana łóżka.

Cel transportu pacjenta:

Przewiezienie do innego szpitala ,do domu;

Ewakuacja pacjentów w przypadku pożaru, w nagłych wypadkach, stanach zagrożenia życia;

Zmiana oddziału;

Odbycie konsultacji, badań na innym oddziale.

Niebezpieczeństwa

Wywołanie dodatkowych dolegliwości bólowych;

Przemieszczanie złamań;

Przemieszczenie, poluzowanie materiałów lub sprzętu zastosowanego u chorego np.: kaniuli dożylnej z wlewami kroplowymi, drenów, cewników;

Ześlizgnięcie się lub upadek pacjenta;

Urazy kręgosłupa poniesione przez personel;

Naderwanie ścięgien u personelu.

Personel przemieszczający, przenoszący pacjentów powinien znać i przestrzegać limitów obciążeń:

a) Mężczyźni ( liczba osób podnoszących pacjenta ):

1 osoba - 25 kg;

2 osoby - 33,3 kg;

3 osoby - 37,5 kg.

b) Kobiety ( liczba osób podnoszących pacjenta ):

1 osoba - 16,6 kg;

2 osoby - 22,2kg;

3 osoby - 25kg.

Uwaga ! Dane te dotyczą podnoszenia w idealnej pozycji, na wysokości stawu łokciowego.

Podczas przenoszenia pacjenta przez grupę osób należy wyznaczyć osobę kierującą czynnością, wydającą polecenia. Ruchy wszystkich osób powinny być skoordynowane i równoczesne.

Sprzęt używany do przenoszenia powinien być każdorazowo sprawdzony.

Pacjent jest uważany za ciężkiego i/lub nieporęcznego do przemieszczania, gdy:

Brak pomocy ze strony pacjenta przy manewrach;

Zdezorientowanie brak współpracy;

Mnogie urazy lub schorzenia;

Odczuwanie przez pacjenta dolegliwości bólowych

Pacjent podłączony do sprzętu medycznego;

Masa ciała pacjenta powyżej 152 kg.

Przykłady zastosowania sprzętu do przemieszczania pacjentów

Pomoc pacjentowi w zakresie odżywiania

Żywienie enteralne

to wspólna nazwa dla dużej grupy metod odżywiania lub leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego. Pokarm może być podawany do przewodu pokarmowego różnymi sposobami i na różnych jego poziomach. Najbardziej fizjologiczne jest żywienie doustne, bo w normalnym odżywianiu pokarm rozpoczyna swój kontakt z przewodem pokarmowym już w jamie ustnej.

Chorzy, którzy z różnych powodów nie mogą być żywieni w ten sposób (zwykle z powodu braku możliwości prawidłowego połykania) otrzymują pokarm płynny wprowadzany bezpośrednio do żołądka lub do jelita cienkiego. Te dwie metody leczenia żywieniowego nazywamy odpowiednio żywieniem dożołądkowym lub żywieniem dojelitowym.

Pokarm wprowadzany jest przez zgłębnik (sondę) założony przez nos do żołądka lub do jelita. Tę metodę stosuje się zwykle gdy konieczność żywienia dożołądkowego lub dojelitowego trwa względnie krótko (do kilku tygodni) podczas pobytu osoby chorej w szpitalu. Gdy żywienia tego typu potrzebne jest przez miesiące, czy lata, pokarm wprowadza się przez specjalny otwór w powłokach jamy brzusznej prowadzący do żołądka lub jelita.

Dostęp ten nazywa się żołądkową lub jelitową przetoką odżywczą. Takie żywienie jest znacznie wygodniejsze i bezpieczniejsze niż długotrwałe utrzymywanie zgłębnika wprowadzonego przez nos. Ponadto wytworzenie takiej przetoki umożliwia prowadzenie żywienia enteralnego w domu chorego.

Wprowadzenie zgłębnika przez nos:

Założenie rękawiczek;

Zabezpieczenie bielizny osobistej i pościelowej pacjenta ceratą, podkładem gumowym;

Ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej (przytomny) lub bocznej (nieprzytomny);

Oznaczenie długości, na jaką będzie wprowadzony zgłębnik;

Uchwycenie zgłębnika ok. 7,5 cm od jego końca;

Pokrycie końcówki zgłębnika środkiem poślizgowo - znieczulającym np. Lignocaina 2% żel;

Wprowadzenie zgłębnika do otworu nosowego ruchem obrotowym, kierując go 2 cm ku górze, a następnie płasko ku tyłowi. W tym czasie polecamy pacjentowi, aby oddychał ustami, staramy się go uspokoić, aby nie odsuwał głowy;

Poinformowanie pacjenta, aby głęboko oddychał lub podanie wody do picia; w miarę kolejnych ruchów połykania przesuwanie zgłębnika głębiej w kierunku żołądka;

Po wprowadzeniu zgłębnika na oznaczoną długość, skontrolowanie jego położenia:

- pobranie za pomocą strzykawki niewielkiej ilości treści żołądkowej i naniesienie jej na papierek lakmusowy. Powinien on wskazać odczyn kwaśny. W tym czasie można ułożyć pacjenta na lewym boku, zgłębnik przesuwa się wówczas do krzywizny większej, w której gromadzi się treść żołądkowa;

- zanurzenie końca zgłębnika w naczyniu z wodą i obserwacja pojawiających się pęcherzyków powietrza - rytmiczne ich pojawianie się, zgodne z oddechem pacjenta, świadczy o wprowadzeniu zgłębnika do tchawicy;

Oznaczenie zgłębnika w miejscu jego wejścia do otworu nosowego;

Umocowanie zewnętrznego końca zgłębnika za pomocą przylepca na skrzydełku nosa oraz policzku;

Wprowadzenie zgłębnika przez usta

Znieczulenie tylnej ściany gardła preparatem w aerozolu (Lignocaina spray 2%);

Wprowadzenie zgłębnika do jamy ustnej w linii pośrodkowej do nasady języka;

Polecenie aby pacjent wykonywał ruchy ssania i połykania;

Po wprowadzeniu zgłębnika na głębokość około 15 cm, przełożenie go na lewą stronę jamy ustnej między zęby a policzek w celu zmniejszenia odruchów wymiotnych;

Wprowadzanie zgłębnika głębiej zgodnie z ruchami połykania;

Sprawdzanie umiejscowienia sondy i zaznaczenie miejsca wejścia do jamy ustnej oraz jej umocowanie do policzka;

Usunięcie zgłębnika

Po zakończeniu karmienia zamknięcie zgłębnika (zaciskiem, zatyczką);

Zdjęcie umocowania zgłębnika z nosa lub policzka;

Podłożenie pod sondę ligniny;

Polecenie pacjentowi, aby wykonał głęboki wdech, a następnie powolny wydech, zapobiega to aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych i wpadnięciu zgłębnika do tchawicy;

W czasie wydechu powolne i ostrożne wyjecie zgłębnika, z jednoczesnym wytarciem go w ligninę.

Odżywianie przez przetokę

Przetokę odżywczą nazywamy wytworzone w warunkach chirurgicznych sztuczne połączenie narządu jamistego np. żołądka, jelita cienkiego, z otworem w ścianie jamy brzusznej.

Karmienie przez przetoki odżywcze zaleca się w sytuacjach, gdy istnieje konieczność długotrwałego karmienia z pominięciem jamy ustnej, przełyku oraz gdy długotrwała obecność zgłębnika w jamie ustno-gardłowej grozi upośledzeniem oddychania, a także prowadzi do powstania powikłań, np. odleżyn, martwicy przegrody jamy nosowej, zapalenia zatok, zapalenia ucha środkowego.

Obecnie może być stosowanych kilka rodzajów przetok odżywczych:

przezskórna faryngostomia (przetoka odżywcza gardła);

ezofagostomia szyjna (przetoka odżywcza przełyku);

gastrostomia (przetoka odżywcza żołądka);

przezskórna endoskopowa gastrostomia (mikrogastrostomia) (przetoka odżywcza żołądka wytworzona za pomocą cienkiego cewnika - PEG);

duodenostomia (przetoka odżywcza dwunastnicy);

jejunostomia (przetoka odżywcza jelita cienkiego;

mikrojejunostomia (przetoka odżywcza jelita cienkiego wykonana za pomocą cienkiego cewnika);

przetoki złożone (np. odbarczająca gastrostomia i odżywcza jejunostomia)

Metody wykonania przetoki:

konwencjonalne (gastrostomia, jejunostomia) - do ich wykonania konieczne jest otwarcie jamy brzusznej w znieczuleniu ogólnym;

nowoczesne (mikrogastrostomia, mikrojejunostomia) - do ich wytworzenia stosowane są endoskopy;

Żywienie pozajelitowe (parenteralne)

to dostarczenie wszystkich niezbędnych do życia składników odżywczych, normalnie wchłanianych z przewodu pokarmowego, bezpośrednio do układu krwionośnego - z pominięciem przewodu pokarmowego.

Składniki pokarmowe: białko, węglowodany, tłuszcze, elektrolity, pierwiastki śladowe i witaminy podawane są w postaci zmieszanych ze sobą roztworów - mieszanin odżywczych.

Muszą mieć one jak najprostszą postać, tak by mogły je wykorzystać wszystkie tkanki, do których dotrą. Muszą być one też jałowe, ponieważ podawane są bezpośrednio dożylnie.

Mieszaniny odżywcze podaje się przez specjalne cewniki żylne, które wszczepia się do dużych żył prowadzących krew bezpośrednio do serca (centralne żywienie pozajelitowe) lub przez kaniule wprowadzane do cieńszych żył obwodowych znajdujących się np. na kończynach górnych (obwodowe żywienie pozajelitowe).

Jest to bezpieczny sposób leczenia - najdłużej odżywiani w ten sposób chorzy w Polsce żyją już 18 lat. Dla tej grupy chorych żywienie pozajelitowe jest jedyną szansą na przeżycie, daje pacjentowi możliwość prawie normalnego funkcjonowania w rodzinie i w społeczeństwie. Chorzy ci utrzymują kontakty towarzyskie, chodzą do szkoły, studiują, zakładają rodziny, pracują zawodowo, podróżują (nawet do Egiptu), uprawiają sport. Na rozpowszechnienie tej metody leczenia miała wpływ świadomość, że tak samo jak niezbędne do życia jest powietrze, tak samo nie można normalnie żyć, rozwijać się i funkcjonować bez pożywienia, niezależnie od tego w jakiej formie i w jaki sposób jest ono podawane.

Kaniule i cewniki żylne do żywienia pozajelitowego to przyrządy służące do podawania mieszanin odżywczych bezpośrednio do układu krążenia.

Kaniule to cienkie plastikowe kilkucentymetrowe rurki, wprowadzane do żył obwodowych. Nie można ich utrzymywać dłużej w tej samej żyle i po 1-2 dniach kaniulę trzeba usunąć i wprowadzić nową do innej żyły.

Cewniki to specjalne, cienkie kilkunastocentymetrowe lub dłuższe miękkie rurki, które wszczepia się do dużego naczynia żylnego, prowadzącego krew bezpośrednio do serca. Są często wykonane z materiału, który może być utrzymywany w organizmie osoby chorej nawet przez wiele miesięcy lub lat, nie powodując niepożądanych odczynów, czy uszkodzeń naczynia.

Nazwy wielu cewników pochodzą od nazwiska ich twórcy np. cewnik Broviaca, czy Groshonga.

Port czyli TID (totally implanted device- całkowicie wszczepialne urządzenie )

to wykonana z tytanu i silikonu lub tylko z silikonu wszczepiona pod skórę komora, do której podłączony jest cewnik prowadzący do dużej żyły.

W celu podania mieszaniny odżywczej należy nakłuć przez skórę plastikową membranę i wprowadzić do portu specjalną igłę (igła Hubera).

Zaletą portu jest to, że w okresie przerw w podawaniu mieszaniny odżywczej jest on całkowicie schowany pod skórą, co jest niezwykle wygodne dla chorego.

Wadą w porównaniu z cewnikiem jest konieczność nakłuwania skóry i brak możliwości naprawy cewnika.

PEG to skrót nazwy przetoki odżywczej wykonanej w celu bezpośredniego podania pokarmu do żołądka. Jego pełna nazwa to "przezskórna endoskopowa gastrostomia". Jest to specjalny przyrząd (dość cienka odpowiednio zaprojektowana rurka) wprowadzany przez ścianę jamy brzusznej do żołądka przy pomocy gastroskopu.

PEG jest zrobiony z silikonu, a więc z materiału nie dającego odczynów zapalnych, nie powodującego powstawania odleżyn przy długotrwałym kontakcie ze skórą, czy ze ścianą żołądka.

Może służyć on tak długo jak jest to konieczne (miesiące, czy lata). W razie konieczności, przy uszkodzeniu PEG-u przez długotrwałe używanie, może być on łatwo wymieniany na nowy.

Kontrola stanu pacjenta

Żywienie enteralne, a zwłaszcza żywienie pozajelitowe, to metody inwazyjne, agresywnie ingerujące w przemianę materii pacjenta. Niewłaściwie stosowane mogą prowadzić do poważnych zaburzeń i powikłań. W związku z tym konieczne jest szczegółowe kontrolowanie pacjenta leczonego tymi metodami.Kontrola pacjenta leżącego w szpitalu polega na jego codziennym badaniu, czuwaniu nad jego dostępem żylnym lub przetoką odżywczą, sprawdzaniu, czy pacjent nie gorączkuje. Niezbędne jest także sprawdzanie ilości wydalanego moczu (dobowa zbiórka moczu) i prowadzenie bilansu wodnego. Do codziennego badania należy też wykonywanie analiz laboratoryjnych krwi i moczu.Częstość wykonywania badań i ich zakres ustala lekarz w zależności od stanu pacjenta. Wyniki tych badań służą ustalaniu zmian w składzie mieszaniny odżywczej i dawkowania oraz określeniu skuteczności stosowanego leczenia.

Pomoc pacjentowi w zakresie wydalania

U zdrowych ludzi częstość defekacji waha się od 3 dziennie do 3 w tygodniu. W ocenie funkcji wydalniczej zawsze bierzemy pod uwagę: ilość, konsystencję, samopoczucie, łatwość z jaką stolec jest wydalany

Przyczyny zaparć:

1. Czynniki dietetyczne - mała podaż błonnika, płynów, węglowodanów;

2. Zmiana warunków życia (unieruchomienie, tłumienie parcia na stolec, hospitalizacja, podróż);

3. Przyjmowane leki lub toksyny (opiaty, psychotropowe, a także arsen, ołów i rtęć;

4. Występowanie zaparć w przebiegu innych chorób:

a) układu dokrewnego (niedoczynność tarczycy, nadnerczy, przysadki mózgowej);

b) przemiany materii (hiperkalcemia, hipokaliemia, hipomagnezemia, mocznica, cukrzyca, amyloidoza, porfiria);

c) układu nerwowo-mięśniowego (choroby nerwów obwodowych, uszkodzenie rdzenia kręgowego, stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona);

d) choroby psychiczne (anorexia, depresje, schizofrenia);

e) kolagenozy.

5. Nieprawidłowości w okolicy odbytnicy (zwężenie odbytu, uchyłek odbytnicy, szczelina odbytu);

6. Występowanie silnego bólu (kolka nerkowa i wątrobowa, zapalenie przydatków.

Mechanizm zaparć:

Zaparcia występują w przebiegu upośledzenia (zaburzeń) procesu defekacji lub nieprawidłowej czynności motorycznej jelit, wyrażającej się albo nadmiernym skurczem (zaparcie spastyczne), albo też atonią mięśniówki gładkiej jelita (zaparcie atoniczne).

Wzdęcie (meteoryzm, bębnica) - powiększenie obwodu brzucha spowodowane gromadzeniem się w jelitach gazów powstających w wyniku rozkładu bakteryjnego resztek pokarmowych.W całym przewodzie pokarmowym znajduje się około 1 litr gazów. Dużym źródłem gazów w przewodzie pokarmowym jest połknięte powietrze podczas jedzenia.

Gazy z przewodu pokarmowego są usuwane dzięki odbijaniu, przez wchłanianie do krwi i uwalnianie ich drogą do płuc oraz przez odbyt.

Wzdęcia należy usuwać nie tylko z powodu dolegliwości bólowych i złego samopoczucia. Wzdęte jelita czy żołądek uciskają przeponę, powodując jej wysokie ustawienie. Upośledza to zarówna oddychanie jak i czynność serca. Ponadto nadmiernie gromadzące się gazy w przewodzie pokarmowym upośledzają przepływ krwi przez naczynia błony śluzowej jelit, hamując wchłanianie gazów do krwi. Powstaje w ten sposób błędne koło - efekt końcowy nasila przyczynę.

Objawy wzdęcia:

Powiększenie obwodu brzucha;

Napięcie powłok skórnych;

Ból brzucha;

Niemożność wydalenie gazów i treści płynnej zbierającej się w odbytnicy

UWAGA! Pacjenta, u którego występują wzdęcia zawsze powinien zbadać lekarz. Takie same objawy, jakie pojawiają się przy wzdęciach, mogą towarzyszyć stanom zagrażającym życiu pacjenta (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie otrzewnej, skręt jelit).

Aby ułatwić odejście nagromadzonych gazów zakładamy pacjentowi suchą rurkę doodbytniczą.Dostępne są fabrycznie przygotowane jednorazowe zestawy do odprowadzania nagromadzonych gazów

Podstawy wspomagania wydalania kału

Dieta

a) zaparcia atoniczne - dieta bogotoresztkowa (większa ilość włóknika roślinnego, błonnik pokarmowy zwiększa objętość mas kałowych, wiąże wodę i przez mechaniczne drażnienie przyspiesza pasaż jelitowy.

Dla skutecznego pobudzenia jelit potrzeba od 90 do 100mg błonnika/kg/dziennie, co oznacza konieczność spożycia np. dla pacjenta ważącego 60kg około 6g błonnika dziennie.

Należy bezwzględnie pamiętać o tym, że do wyzwolenia błonnika pokarmowego niezbędna jest woda. Dlatego konieczne jest wypijanie minimum 2-3litrów płynów (woda, napoje, kompoty, zupy) na dobę.

Podstawowym wymogiem leczenia dietetycznego zaparć jest regularne spożywanie posiłku 4-5 razy w ciągu dnia. Jest to niezbędne do pobudzania perystaltyki jelit.

Błonnik roślinny można znaleźć w następujących produktach:

produkty zbożowe: otręby, kasza gryczana, jęczmienna, płatki owsiane, kasza jaglana, kiełki pszeniczne;

warzywa: karczochy, brukselka, brokuły, marchew, buraki, szpinak, sałata, pietruszka, seler, rabarbar, zielony groszek, fasola, kapusta, kukurydza, soja, ziemniaki, kapusta kiszona;

owoce: wszystkie świeże owoce, mrożone i suszone (szczególnie suszone śliwki i figi);

Ponadto na pobudzenie perystaltyki jelit korzystnie wpływają:

chłodne płyny: woda, woda gazowana, mleko, jogurt, kompot z suszonych śliwek;

tłuszcz: masło, oliwa z oliwek

b) zaparcia spastyczne - spożywane pokarmy nie powinny wywołać mechanicznego, chemicznego, ani termicznego podrażnienia jelit. Jednocześnie dieta powinna dostarczać odpowiednich składników pokarmowych, aby zwiększyć objętość mas kałowych, by skurcze ścian okrężnicy nie odbywały się przy pustym jelicie. W diecie zaleca się zwiększenie podaży produktów zawierających cukier, zwłaszcza mleczne, miód, kwasy organicznie, gdyż wzmagają procesy fermentacyjne w jelitach. Błonnik podawać w ograniczonych ilościach w postaci warzyw gotowanych, drobno startych surówek z warzyw i owoców.

2. Kinezyterapia

W zwalczaniu i profilaktyce zaparć ważną rolę odgrywa ruch. Wskazany jest ruch na świeżym powietrzu. Wspomagające jest także stosowanie masażu brzucha. Czas, intensywność i dobór ćwiczeń ruchowych zależą od wieku i stanu zdrowia. Ćwiczenia fizyczne mają za zadanie wzmocnienie mięśni wchodzących w skład tłoczni brzusznej i pobudzenie perystaltyki jelit.U pacjentów, którzy mają zaparcia spastyczne, uprawianie sportu i ćwiczenia powinny być ograniczone aż do ustąpienia objawów stanu skurczowego.

Wspomagające jest także stosowanie masażu brzucha - wykonuje się go dłonią przez 2-3min stosując ruchy głaskające zgodnie z ruchem wskazówek zegara; można go prowadzić dwoma sposobami: wzdłuż przebiegu jelita grubego oraz od pępka zataczać coraz szersze kręgi;

3. Doustne środki przeczyszczające

Przyspieszają przesuwanie zawartości jelit i wywołują szybkie wypróżnienie.

A) środki pęczniejące lub rozmiękczające kał:

powidła tamaryndowe - zagęszczony miąższ strąków owocowych podzwrotnikowego drzewa Tamaryndinus indica (dawka dla dorosłych: 20-50g);

powidła śliwkowe, figowe, bzowe (dawka 30-80g);

miód - zawiera dużo glukozy i fruktozy, działa oczyszczająco przez wpływ osmotyczny na jelita (dawka 100-300g);

cukier mlekowy (Laktosum) - łagodny środek przeczyszczający, stosowany najczęściej u dzieci w dawce 4-10g;

nasiona lnu - pije się je rano na czczo i/lub przed snem jedną szklankę zawiesiny wraz z nasionami. W tym celu łyżkę nasion lnu zalewa się szklanką wody przegotowanej schłodzonej do temperatury pokojowej. Tak przygotowany len pije się dopiero po kilku godzinach, gdy nasiona napęcznieją.

B) środki torujące:

parafina płynna - nie wchłania się, nie drażni śluzówki. Podana doustnie pokrywa warstwą ochronną ściany jelita, tworzy zawiesinę z treścią jelitową i ułatwia jej przesuwanie do innych odcinków. Hamuje zwrotne wchłanianie wody w dolnych odcinkach jelita grubego, rozmiękcza masy kałowe. Podczas długiego stosowania zmniejsza wchłanianie witamin: A, D, K, wapnia i fosforu, może powodować swędzenie odbytu i powstawanie guzków zwanych parafinoma w węzłach limfatycznych krezki jelita grubego (dawka 1-3 łyżki stołowe na noc i/lub rano na czczo);

olej rzepakowy - podobne zastosowanie jak parafina, podawany w tych samych dawkach.

C) zioła:

Mieszanki ziołowe działające przeczyszczająco

Mieszanka 1:

liść melisy 50g

ziele dziurawca 20g

kora kruszyny 20g

korzeń lukrecji 20g

kwiat nagietka lekarskiego 10g

kwiat bzu czarnego 10g

Przygotowanie i stosowanie: 1 łyżkę stołową ziół zalać szklanką wrzącej wody, gotować 2min, odstawić pod przykryciem na 10-15min, pić ciepłe przed posiłkami 3 razy dziennie po pół do jednej szklanki.

Mieszanka 2:

kwiat krwawnika 20g

koszyczek rumianku 20g

kwiatostan lipy 20g

kwiatostan kocanki 20g

ziele szanty 20g

liść pokrzywy 80g

Przygotowanie i stosowanie: 1-2 łyżki stołowe ziół zalać 2 szklankami wody, gotować 3-5min, pozostawić na około 10min, odcedzić, wlać do termosu, popijać w ciągu całego dnia.

Gotowe mieszanki ziołowe: Normosan, Normowit.

Tabletki: Alax, Altra, Boldaloin

Syrop: Rhelax

Granulki: Neonormakol, Normit

Działają przeczyszczająco głównie dzięki zawartości w ich składzie kory kruszyny, kłącza rzewienia i alony, surowców roślinnych, z których w organizmie powstają emodyny. Charakterystyczne dla środków emodynowych jest to, że po pobudzeniu perystaltyki występuje długi okres „bezruchu” jelit.

Chory chcąc oddać stolec codziennie, przyjmuje następnego dnia kolejną dawkę środka, trafiając na okres osłabienia ruchów robaczkowych. Lek nie działa, dlatego chory zwiększa dawkę. Środki emodynowe podane w dużej dawce powodują przekrwienie jelita grubego, a na drodze odruchowej również macicy. Dlatego nie mogą być stosowane w zaparciu przewlekłym, ponieważ często zażywane powodują przewlekły nieżyt jelit. Nie mogą ich stosować kobiety w ciąży, ponieważ istnieje niebezpieczeństwo poronienia.

D) zabiegi dorektalne:

Lewatywa

Mechanizm działania lewatywy:

Rozmiękczenie mas kałowych oraz pobudzenie ruchu perystaltycznego jelit przez drażnienie zakończeń nerwów czuciowych znajdujących się w ścianie j. gr. na drodze:

chemicznej - przez zastosowane do wody dodatki - mydło, sól ocet;

mechanicznej - rurka doodbytnicza, objętość wody i ciśnienie przez nią wywołane;

termicznej - różnica temperatur między płynem a bł. śluz. jelita.

lewatywa oczyszczająca (enema, hegar, klizma) - płyny używane do wykonania lewatywy:

objętość 500-2000ml, temperatura 36stopni lub 38-40;

rodzaj płynu:

woda przegotowana;

napar rumianku (4 łyżki stołowe rumianku);

napar z liści senesowych (4 łyżki stołowe liści senesowych).

10% roztwór gliceryny (6 łyżek stołowych na litr wody);

woda z dodatkiem 250ml oliwy, oleju lnianego lub rzepakowego na litr wody;

woda mydlana (30ml mydła lub 1 łyżka stołowa mydła sproszkowanego na 1 litr wody);

woda z dodatkiem 20 g sody oczyszczonej na 1 litr wody;

hipertoniczny r-r NaCl (1 łyżka soli kuchennej na 1 litr wody);

woda z dodatkiem 1 łyżeczki soli kuchennej i 1 łyżki octu na 1 litr wody - lewatywa o bardzo silnym działaniu.

UWAGA! U chorych z chorobami nerek i serca nie można wykonywać lewatywy z dodatkiem soli.

Wlewka przeczyszczająca

Mechanizm działania - rozmiękczenie mas kałowych oraz pobudzenie perystaltyki jelit przez drażnienie zakończeń nerwów czuciowych.

Objętość: 30-100ml

Temperatura: 36stopni lub 38-40

Rodzaj płynu: gliceryna, oliwa, parafina.

Wlewka lecznicza:

Mechanizm działania - wchłonięcie leku o działaniu ogólnym. Leki podane drogą doodbytniczą działają szybciej niż podane doustnie. Wchłaniają się do żyły krezkowej dolnej, która uchodzi bezpośrednio do żyły głównej dolnej z pominięciem wątroby.

Środki używane do wlewania:

wlewki lecznicze o działaniu ogólnym:

wodzian chloralu (Chloralum Hydratum);

Luminal

Zlecony lek należy rozprowadzić w 50-150ml wody destylowanej lub 0,9% NaCl podgrzanych do temperatury 37,5stopnia

Wlewki lecznicze działające miejscowo:

wywar z siemienia lnianego;

0,5% kwas garbnikowy;

węgiel aktywowany.

We wlewce leczniczej ważne jest, aby lek nie został wydalony z odbytnicy, dlatego płyn należy wprowadzać do odbytnicy wolno, przez cienką gumową tkankę lub cewnik.

Kroplowy przyspieszony wlew doodbytniczy

Cel zabiegu:

pobudzenie perystaltyki jelit po zabiegu operacyjnym;

ułatwienie wydalenia gazów;

ułatwienie wydalenia stolca.

Stosowane płyny:

0,9% NaCl;

5-10% NaCl;

temp. płynu j.w.; obj - 300-500ml;

szybkość przepływu - 80-120 kropli/min

Kroplowy zwolniony wlew doodbytniczy

Cel zabiegu:

podanie leku;

nawodnienie organizmu.

Rodzaj płynu:

0,9% NaCl;

5% glukoza;

PWE.

Objętość wprowadzanego płynu - max 300ml

Szybkość przepływu płynu - 30-60 kropli/min

Metody wspomagające wydalanie moczu

Retencja - zatrzymanie moczu

Przyczyny retencji moczu:

przerost gruczołu krokowego u mężczyzn;

brak warunków intymności;

stan po znieczuleniu ogólnym i zewnątrzoponowym;

przeszkoda mechaniczna w cewce moczowej;

zwężenie cewki moczowej;

pozycja leżąca, niewygodna do wydalenia moczu;

stan po porodzie;

stan po urazach dróg moczowych;

choroby neurologiczne.

Prowokacja może odbywać się poprzez oddziaływanie bodźcowe.

Rodzaj stosowanych bodźców:

psychiczne;

słuchowe;

termiczne;

drażniące (nalanie na dno basenu lub kaczki kilka kropli amoniaku - działa drażniąco na cewkę moczową

Wybrane metody wspomagające wentylację płuc

Podstawy utrzymania wentylacji płuc

Układ oddechowy składa się z górnych i dolnych dróg oddechowych. Górne drogi oddechowe tworzą: jama nosowo-gardłowa i krtań, natomiast dolne drogi oddechowe obejmują tchawicę i całe drzewo oskrzelowe oraz pęcherzyki płucne. Głównym zadaniem górnej części układu oddechowego jest przewodzenie i ogrzewanie do temperatury ciała powietrza atmosferycznego wdychanego, nawilżanie go oraz zatrzymywanie cząsteczek zanieczyszczenia, takich jak kurz, pyły. Tchawica przewodzi wstępnie oczyszczone powietrze atmosferyczne i za pomocą nabłonka migawkowego oraz śluzu oczyszcza drogi oddechowe z pyłu, bakterii, grzybów i innych zanieczyszczeń. Natomiast wymiana gazowa odbywa się w płucach na poziomie pęcherzyków płucnych. Jest to możliwe dzięki ścisłej współpracy układu oddechowego z układem naczyniowym, skąd przechodzi nadmiar dwutlenku węgla do powietrza pęcherzyków płucnych i podczas wydechu do atmosfery. Tlen natomiast z powietrza pęcherzykowego nasyca hemoglobinę krwinek czerwonych i z krwią jest transportowany do wszystkich tkanek organizmu.

Człowiek w spoczynku wykonuje rytmiczne ruchy klatki piersiowej, tzn. wdechy i wydechy, w liczbie 12-20 na minutę, pobierając podczas jednego wdechu do 0,5 litra powietrza atmosferycznego. Parametry oddychania (częstotliwość i głębokość oddechów) regulowane są w organizmie za pośrednictwem ośrodka oddechowego (ośrodka wdechu i wydechu) znajdującego się w rdzeniu przedłużonym, który steruje ważnym mięśniem oddechowym, jakim jest przepona. To właśnie ten mięsień odpowiada za efektywność fazy wdechu podczas wentylacji oddechowej, jednocześnie czyniąc ją fazą czynną w oddychaniu.

Czynniki wpływające na skuteczność procesu oddychania

Na proces oddychania decydujący wpływ mają następujące czynniki:

drożność dróg oddechowych;

sprawna wymiana gazowa w pęcherzykach płucnych;

ujemne ciśnienie w jamach opłucnowych;

praca mięśni wdechowych (głównie przepony), wydechowych oraz wspomagających oddychanie;

funkcjonowanie ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym;

prawidłowe parametry (przepływ krwi, poziom hemoglobiny) określające funkcjonowanie układu krążenia;

ok. 21% zawartość tlenu w powietrzu atmosferycznym.

Każdy z przedstawionych czynników razem lub osobno, a także wpływając na pozostałe, może powodować różnie nasilone zaburzenia oddychania. Jednym z podstawowych zaburzeń oddychania jest upośledzony oddech, będący wynikiem spłycenia oddechu, gdzie mniejsza ilość tlenu wraz z powietrzem atmosferycznym dociera do pęcherzyków płucnych. Przyczynami takiego stanu mogą być:

nadmierna ilość wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych;

obrzęk błony śluzowej, np. w przebiegu astmy, zapalenia oskrzeli;

skurcz oskrzeli, np. w przebiegu astmy;

dynamiczny ucisk dróg oddechowych, np. w przebiegu rozedmy płuc;

obecność ciała obcego w drogach oddechowych;

zwężenie dróg oddechowych związane np. z obecnością guza.

Cele wspomagania oddychania

Wspomaganie oddychania ma na celu głównie:

utrzymanie fizjologicznej wentylacji płuc;

wzmocnienie siły wydechu;

ewakuację wydzieliny z dróg oddechowych (efektywny kaszel);

ułatwienie odkrztuszania;

zwiększenie ruchomości klatki piersiowej.

Działania wspomagające oddychanie mają zastosowanie w przypadku:

pacjentów narażonych na powikłania ze strony układu oddechowego (np. długo leżących, po zabiegach operacyjnych);

pacjentów z chorobami układu oddechowego;

kobiet rodzących;

osób w wieku geriatrycznym.

Metody wspomagające wentylację płuc - podział

Czynności prezentowane poniżej mają na celu wspomaganie pacjenta w eliminowaniu utrudnień w oddychaniu, a w następstwie tego zapobieganie powikłaniom płucnym (zapalenie płuc), oskrzelowym (zapalenie, rozstrzenie), które mogą przyczyniać się do wydłużenia czasu zdrowienia pacjenta, a także jego sprawności fizycznej.

Należą do nich:

1. Ćwiczenia oddechowe - gimnastyka oddechowa (kontrolowany wdech i wydech oraz przedłużone maksymalnie wydechy).

2. Wspomaganie odkrztuszania wydzieliny:

efektywny kaszel (pokaszliwanie lub wypowiadanie spółgłoski „r”);

ręczne - przez oklepywanie i wstrząsanie klatki piersiowej.

3. Drenaż ułożeniowy w pozycjach ułatwiających ewakuację zalegającej wydzieliny:

pozycji poziomej na plecach;

pozycji poziomej na boku;

pozycji poziomej na boku z rotacją do przodu;

pozycji poziomej na boku z rotacją do tyłu;

pozycji Trendelenburga odnoszącej się do wszystkich wymienionych pozycji (dodatkowe pochylenie łóżka pod kątem 15-20 stopni, tak aby głowa znajdowała się poniżej kończyn dolnych).

Ćwiczenia oddechowe

Ćwiczenia oddechowe mogą mieć charakter:

Leczniczy - stosowane w przewlekłych chorobach układu oddechowego, jako działania usprawniające ten układ i kompensujące istniejące zaburzenia;

Zapobiegawczy - stosowane u pacjentów pozostających w łóżku po zabiegach operacyjnych, urazach czy udarach mózgu; ich głównym zadaniem jest niedopuszczanie do powstania zaburzeń układu oddechowego wynikających z ograniczenia aktywności ruchowej pacjenta;

Rozluźniająco-uspokajający - stosowane są w czasie wykonywania wszelkich ćwiczeń leczniczych.

Celem ćwiczeń oddechowych jest poprawa czynności układu oddechowego poprzez:

utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc lub jej poprawienie;

zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, zwiększenie siły mięśni oddechowych;

pobudzenie do efektywnego kaszlu;

zapobieganie powikłaniom (niedodma, zapalenie płuc).

Przeciwwskazania do wykonywania ćwiczeń oddechowych:

ostra niewydolność oddechowa;

niewydolność krążeniowa;

krwotok płucny i stan po krwotoku;

inne, ustalone przez lekarza, np. utrzymujący się wysięk w opłucnej.

Niebezpieczeństwa mogące wystąpić podczas gimnastyki oddechowej:

hiperwentylacja - jest następstwem zwiększania przepływu objętości gazów wentylujących płuca w krótkim czasie. Objawia się zawrotami głowy, szumem w uszach, spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszeniem tętna.

Zasady obowiązujące podczas wykonywania ćwiczeń oddechowych:

1. Przyjęcie przez pacjenta optymalnej pozycji podczas ćwiczeń (na plecach, brzuchu lub siedzącej), dostosowanej do rodzaju stosowanego ćwiczenia;

2. Zależnie od potrzeb, stosowanie dodatkowo pozycji drenażowych, oklepywania klatki piersiowej i masażu wibracyjnego, które ułatwiają odkrztuszanie zalegającej wydzieliny, poprawiając drożność oskrzeli;

3. Nauka ćwiczeń oddechowych przed ich wykonywaniem

4. Nauka prawidłowego oddychania (stosunek czasu wdechu do wydechu powinien wynosić 2:3);

5. Należy dążyć do maksymalnego wydłużenia czasu wydechu , aż do uczucia „braku powietrza”;

6. Podczas ćwiczeń oddechowych należy stosować różnego rodzaju urządzenia pomocnicze, zarówno specjalistyczne, jak i nieprofesjonalne (dzieci postrzegają je jako zabawę);

7. Liczba powtórzeń ćwiczeń nie powinna przekraczać 3-4 w jednej serii;

8. Nie należy zbyt intensywnie wykonywać ćwiczeń, gdyż może to prowadzić do hiperwentylacji, której następstwem może być zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej organizmu;

9. Ćwiczenia najkorzystniej jest wykonywać przed śniadaniem, kolacją lub 2godz po niej. Powinny one odbywać się minimum 3 razy dziennie - częstotliwość, ze względu na wskazania, może zostać zwiększona nawet 3-krotnie, co 1-2godz przez 5-10min;

10. Jeśli są takie wskazania, przed ćwiczeniami należy podać pacjentowi leki, np. przeciwbólowe, rozszerzające oskrzela, rozrzedzające wydzielinę i odczekać 15-20min;

11. Podanie szklanki gorącego napoju przed wykonywaniem ćwiczeń ułatwi upłynnienie wydzieliny;

12. Każdorazowo przygotować salę chorych do ćwiczeń oddechowych (wywietrzenie sali, nawilżenie powietrza) najlepsze wyniki można osiągnąć, prowadząc ćwiczenia w pomieszczeniu o temperaturze 18-20stopni, przy wilgotności 50-70%;

13. Pacjent powinien być ubrany w luźny strój, niekrępujący ruchów, z przewiewnej tkaniny;

14. Przed ćwiczeniami powinna być przeprowadzona ocena sprawności układu oddechowego i badanie fizykalne pacjenta w celu dostosowania zakresu i intensywności ćwiczeń;

15. Do poprawnego wykonywania ćwiczeń istotna jest współpraca między pacjentem, a pielęgniarką;

16. Ćwiczenia oddechowe zaczyna się od relaksacji

Rodzaje sprzętu stosowanego do ćwiczeń oddechowych:

profesjonalne:

- aparat Triflo;

- aparat Spiroflo, dwie butelki połączone do przedmuchiwania wody;

- butelka z wodą i drenem;

- aparat z piłeczką styropianową „ Magic Ball”;

- woreczek z piaskiem ( 3-4kg);

b) nieprofesjonalne:

- waciki;

- nitki;

- piórko;

- gwizdek;

- świeca;

- pasy płócienne długości 2m, szerokości 15 - 20cm.

Ćwiczenia oddychania torem brzusznym

1. Pacjent znajduje się w pozycji poziomej na plecach z poduszeczką pod głową, kończynami dolnymi ugiętymi w stawie biodrowym i kolanowym;

2. Wykonanie ćwiczeń zgodnie z instruktażem słownym rehabilitanta:

a) wykonanie swobodnego oddechu;

b) ułożenie na klatce piersiowej w okolicy mostka pacjenta jego

prawej dłoni;

c) ułożenie na podżebrzu lewej dłoni pacjenta, przytrzymanie prawą

dłonią przez osobę prowadzącą ćwiczenia (ułożenie dłoni przez

pielęgniarkę ma na celu sprawdzenie poprawności wykonywania

czynności przez pacjenta;

d) polecenie pacjentowi wykonania normalnego wdechu w ten

sposób, aby dłoń ułożona na brzuchu wyraźnie uniosła się do

góry, natomiast podczas wydechu opadała;

3. Polecenie pacjentowi wykonania wdechu przez nos i wydechu przez usta tak, aby uniosła się dłoń znajdująca się na podżebrzu, a następnie wydechu przez usta tak, aby ta sama dłoń podczas wydechu opadała w dół.

Ćwiczenia wspomagające fazę wydechu i wdechu

Czynność tę można wykonywać z użyciem sprzętu, np:

aparat Spiroflo;

aparat z piłeczką pingpongową;

woreczki z piaskiem;

pasy płócienne.

Woreczki z piaskiem o ciężarze 3-4kg na brzuchu lub boku pacjenta, a także pasy płócienne są używane jako obciążenie wspomagające wydech podczas oddychania przeponowego. W fazie wydechu pacjent samodzielnie, kontrolując siłę ucisku, zaciska pasy w okolicy podżebrza. W sytuacji braku profesjonalnego sprzętu ćwiczenia z tego zakresu można wykonywać z użyciem piórka, płomienia świecy, zwykłej butelki ze słomką napełnione wodą. Ćwiczenia polegają na długim, jednostajnym wydmuchiwaniu powietrza przez usta. Zastosowane do ćwiczeń przybory znajdują się w odległości ok. 15cm w linii prostej na wysokości wydmuchu pacjenta. Codziennie ta odległość jest zwiększana o kolejne 10cm, aż do 100cm. Ćwiczenia takie wykonuje się każdorazowo przez około 3min.Przeciwwskazaniem jest używanie balonów do dmuchania ze względu na powstające zwiększone parcie w jamie brzusznej, uruchomienie tłoczni brzusznej.

Ćwiczenia wspomagania wydechu za pomocą aparatu Spiroflo

1. Wykonanie głębokiego wdechu;

2. Ujęcie wargami ustnika połączonego z butelką napełnioną wodą;

3. Przedmuchiwanie stopniowe, miarowe wody do pustej butelki, np. po 100ml;

4. Wykonanie u pacjenta pomiarów tętna i ciśnienia tętniczego;

5. Poproszenie pacjenta o wykonanie jednego normalnego wydechu do aparatu;

6. Pomiar ilości płynu przedmuchanego i zapisanie wyniku;

7. Poproszenie pacjenta o wykonanie głębokiego wdechu i wydechu do aparatu;

8. Pomiar ilości płynu przedmuchanego, zapisanie wyniku;

9. Pomiar ilości wydechów potrzebnych do przemieszczenia wody i odnotowanie wyników;

10. Wykonanie pomiaru tętna i ciśnienia tętniczego pacjenta.

Ćwiczenia wspomagania wydechu przy użyciu aparatu „Magic Ball”

1. Poproszenie o wykonanie wdechu;

2. Przyłożenie aparatu do ust, dokonanie powolnego wydechu tak, aby piłeczka utrzymywała się na równomiernym poziomie nad aparatem i nie opadała;

3. Trzykrotne powtórzenie czynności

Ćwiczenia z użyciem aparatu Triflo

Celem wykonywania tych ćwiczeń jest zwiększenie siły wdechu. Miarą osiągania tego celu jest ilość kulek podnoszonych w aparacie: podniesienie jednej kulki w przybliżeniu pobranie 600cm /s;

2 kulek - 900cm /s;

3 kulek - 1200cm /s powietrza.

1. Wykonanie 2-3 oddechów torem przeponowym;

2. Szczelne otoczenie wargami pacjenta ustnika;

3. Wykonanie szybkiego i głębokiego wdechu - kulki powinny unieść się do góry;

4. Zaobserwowanie wyniku i odnotowanie;

5. Wykonanie wydechu poza ustnik;

6. Przeprowadzenie trzech kolejnych prób;

7. Przerwa relaksacyjna (10-15min);

8. Powtórzenie ćwiczenia 3-krotnie.

Wspomaganie odkrztuszania wydzieliny z dróg oddechowych

Do metod wspomagania odkrztuszania wydzieliny dróg oddechowych zaliczamy:

1. Oklepywanie i opukiwanie klatki piersiowej;

2. Efektywny kaszel (pokasływanie lub wypowiadanie na wydechu spółgłoski „r”).

Cel wspomagania odkrztuszania wydzieliny:

mechaniczne rozluźnienie wydzieliny w drogach oddechowych;

ułatwienie jej przemieszczania i wydalania z drzewa oskrzelowego.

Wskazania: tak jak w przypadku ćwiczeń oddechowych.

Przeciwwskazania:

zawał mięśnia sercowego w ostrym okresie;

urazy czaszkowo-mózgowe;

krwotok mózgowy;

urazy klatki piersiowej;

podejrzenie o zator naczyń krwionośnych;

założony rozrusznik serca.

Oklepywanie i opukiwanie klatki piersiowej

Oklepywanie jest jedną z technik masażu klasycznego o mocnym działaniu bodźcowym, powodującym przekrwienie tkanek. Dłoń podczas oklepywania jest lekko zgięta, ze złączonymi palcami i kciukiem, kształtem przypominając „łódkę”, „łyżeczkę”. Między klatką piersiową pacjenta a dłonią znajduje się przestrzeń wypełniona powietrzem, która przeniesiona podczas uderzenia na klatkę piersiową powoduje jej drganie. Ruch dłoni wychodzi z nadgarstka. Czynność wykonuje się przez kilka minut - liczba powtórzeń i serii zależy od stanu zdrowia pacjenta. Oklepuje się obie połowy płuc od podstawy do szczytu, pomijając okolice nerek i kręgosłupa.

Czynność tę może wykonywać sam pacjent w miejscach znajdujących się w zasięgu jego ruchów, a także po krótkim instruktażu osoba bliska z otoczenia chorego.

W przypadku wstrząsania dłoń jest zgięta w ten sam sposób jak przy opukiwaniu, ale palce dłoni nie są złączone, lecz rozstawione. Miejsce przyłożenia opuszków palców do klatki piersiowej to przestrzenie międzyżebrowe. Podczas wstrząsania ruchy drgania są przenoszone na klatkę piersiową i narządy wewnątrz niej.

Czynności właściwe

1. Założenie rękawiczek jednorazowego użytku;

2. Polecenie pacjentowi wykonania 3-4 oddechów torem przeponowym;

3. Naniesienie na dłonie lotionu;

4. Nacieranie lotionem pleców pacjenta, w kierunku od dołu do góry i powrót ruchem owalnym do dołu, bez odrywania dłoni od ciała pacjenta;

5. Złożenie dłoni, kształt jej przypomina „łódke”, „budkę” lub „miseczkę”;

6. Wykonanie oklepywania pleców od podstawy klatki piersiowej, wzdłuż przebiegu żeber, do szczytu płuc, naprzemiennie po obu stronach kręgosłupa, z ominięciem łopatek, kręgosłupa. Uderzenia powinny rozpoczynać się w momencie wydechu i przebiegać najpierw łagodnie, następnie ze zwiększoną siłą, a końcowe powinny być szybkie, powierzchowne, dość mocne, niebolesne, wykonywane dłonią poruszającą się tylko w stawach nadgarstkowych - w celu doprowadzenia dróg oddechowych do drżeń, wibracji;

7. Wykonanie oklepywania klatki piersiowej od przodu, zaczynając od łuku żebrowego do obojczyka, omijając okolice serca i piersi u kobiety. W początkowej fazie dłonią złożoną w „łódkę”, następnie płaską pięścią lub krawędzią dłoni;

8. Uciskanie w czasie wydechu przyłożonymi dłońmi klatki piersiowej nad zajętym polem płucnym i rozluźnienie podczas wdechu;

9. Uciskanie płasko ułożonymi dłońmi dolnych bocznych części klatki piersiowej w czasie wydechu;

10. Mobilizowanie pacjenta do odkrztuszania wydzieliny do chusteczki higienicznej podczas uciskanie klatki piersiowej;

11. Obserwowanie charakteru ewakuowanej wydzieliny (ilość, gęstość, zabarwienie).

Wstrząsanie (opukiwanie) klatki piersiowej

Struktura czynności:

1. Założenie rękawiczek jednorazowego użytku;

2. Polecenie pacjentowi wykonywania 2-3 oddechów torem przeponowym;

3. Opukiwanie pleców pacjenta od podstawy klatki piersiowej do szczytu płuc opuszkami palców wzdłuż przebiegu żeber;

4. Opukiwanie przedniej części klatki piersiowej. Najpierw czynność wykonuje pielęgniarka, następnie sam pacjent.

5. Uciskanie płasko ułożonymi dłońmi dolnych bocznych części klatki piersiowej w czasie wydechu;

6. Mobilizowanie pacjenta do odkrztuszania wydzieliny do chusteczki higienicznej podczas uciskanie klatki piersiowej;

7. Obserwowanie charakteru ewakuowanej wydzieliny (ilość, gęstość, zabarwienie).

Ćwiczenie efektywnego kaszlu

Pokasływanie i wypowiadanie na wydechu litery „r” jest nazywane skutecznym, czy też efektywnym kaszlem. Powoduje on szybkie zmiany ciśnienia powietrza w oskrzelach i w rezultacie ich drgania oraz przesuwanie się wydzieliny w górę dróg oddechowych (tchawica, jama ustna).

Nauka efektywnego kaszlu - struktura czynności:

1. Oklepywanie klatki piersiowej pacjenta;

2. Wykonanie przez pacjenta głębokiego wdechu nosem;

3. Wykonanie długiego przerywanego wydechu przez otwarte usta. W czasie wydechu pacjent dokonuje kilku krótkich kaszlnięć według schematu:

Ad.3. Zamiast kaszlu można zastosować wypowiadanie litery „r r r r” zgodnie ze schematem: (nie „er er er er”)

Ewakuacja wydzieliny za pomocą aparatu Flutter - struktura czynności:

1. Wykonanie przez pacjenta głębokiego wdechu i wydechu przy rozluźnionych mięśniach brzucha;

2. Poproszenie pacjenta o wykonanie głębokiego wdechu i szczelne objęcie ustnika Fluttera ustami;

3. Poproszenie pacjenta o wykonanie głębokiego, długotrwałego, powolnego wydechu. W czasie wydechu policzki powinny być usztywnione w celu zapewnienie efektywnego wydechu;

4. Ponowne wykonanie wdechu przez nos, przy jednoczesnym przetrzymaniu ustnika w ustach;

5. Poproszenie pacjenta o powtórzenie wydechu jeszcze 4-5-krotnie;

6. Przerwa relaksacyjna 1-2-minutowa;

7. Powtórzenie cyklu czynności 4-5-krotnie z przerwami relaksacyjnymi (oczekiwany rezultat ćwiczenia - odkrztuszenie wydzieliny);

8. Odkrztuszenie nadmiaru wydzieliny do miski nerkowej i/lub ligniny

Drenaż ułożeniowy (bierny)

Drenaż ułożeniowy (bierny) to zespół czynności wykonywanych przez pielęgniarkę po badaniu lekarskim i analizie zdjęć radiologicznych, polegający na układaniu pacjenta w różnych pozycjach ciała. Stosowanie pozycji drenażowych ułatwia ewakuację zalegającej wydzieliny, powoduje zmniejszenie procesów zapalnych, umożliwia antybiotykom dotarcie do obszarów tkanek objętych zapaleniem, poprawę wentylacji płuc i przygotowanie pacjenta do zabiegów diagnostycznych oraz leczniczych. Podczas prowadzenia drenażu biernego zastosowanie mają następujące pozycje:

pozioma na plecach;

pozioma na boku;

pozioma na boku z rotacją do przodu;

pozioma na boku z rotacją do tyłu;

Trendelenburga odnosząca się do wszystkich wymienionych pozycji (dodatkowe pochylenie łóżka pod kątem 15-20st, tak aby głowa pacjenta znajdowała się poniżej kończyn dolnych;

wysoka na plecach.

Cel drenażu ułożeniowego: Ułatwienie odpływu wydzieliny z dróg oddechowych i „osuszenie” oskrzeli.

Wskazania do stosowania drenażu ułożeniowego:

procesy chorobowe w układzie oddechowym powodujące utrudnienia w ewakuacji wydzieliny;

procesy zapalne w obrębie płuc;

przygotowanie pacjenta do bronchografii;

przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego w obrębie klatki piersiowej.

Przeciwwskazania do stosowania drenażu ułożeniowego:

podeszły wiek;

nadciśnienie tętnicze krwi;

wzmożone ciśnienie śródczaszkowe;

objawy niewydolności krążenia lub niewydolności oddechowej;

przebyty udar mózgu;

ostry okres zawału mięśnia sercowego.

Drenaż ułożeniowy (bierny) - struktura czynności:

1. Dobranie pozycji drenażowych w zależności od lokalizacji zmian w płucach:

a) segmenty szczytowe górnych płatów płuc

b) segmenty przednie górnych płatów płuc

c) segment tylny górnego płata płuca lewego

d) płat środkowy płuca prawego

e) języczek płuca

f) segmenty szczytowe obu płatów dolnych płuc

g) segmenty podstawowe dolnych płatów płuc

h) segment podstawowy boczny płata dolnego lewego płuca

i) segment podstawowy boczny płata dolnego prawego płuca

j) segmenty podstawowe tylne obu dolnych płatów płuc

k) segmenty podstawowe tylne obu dolnych płatów płuc:

- pacjent ułożony jest w poprzek łóżka, tułów poza jego brzegiem, przedramiona spoczywają na poduszkach leżących na podłodze, czoło oparte na rękach, pod usta umieszcza się miskę nerkowatą na odkrztuszoną wydzielinę.

2. Oklepywanie, opukiwanie klatki piersiowej pacjenta znajdującego się w pozycji drenażowej;

3. Stosowanie techniki skutecznego kaszlu w czasie pozycji drenażowej i po jej zakończeniu;

4. Pozostawianie pacjenta w pozycji drenażowej przez okres zgodny ze wskazaniami zależnymi od jego stanu zdrowia;

5. Sprawdzanie stanu samopoczucia pacjenta podczas pozostawania w pozycji drenażowej.

Toaleta drzewa oskrzelowego

Toaleta drzewa oskrzelowego - czynność wykonywana z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki, polegająca na usuwaniu (odsysaniu) mechanicznym wydzieliny, śluzu, krwi z tchawicy i oskrzeli przez jamę ustną, rurkę intubacyjną lub tracheostomijną za pomocą ssaka elektrycznego, zapewniająca utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz optymalnych warunków wymiany gazowej. najczęściej stosowana u pacjentów nieprzytomnych, z założoną rurką intubacyjną lub tracheostomijną, przy trudnościach z ewakuowaniem zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych.

Cel wykonania toalety drzewa oskrzelowego:

utrzymanie drożności dróg oddechowych;

zapewnienie optymalnych warunków wymiany gazowej;

przeciwdziałanie powstawaniu infekcji i ognisk niedodmy.

Wskazania do wykonania zabiegu:

zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym;

duszność z towarzyszącym zaleganiem;

niedrożność dróg oddechowych.

Niebezpieczeństwa:

wprowadzenie i rozproszenie zakażenia;

uszkodzenie dróg oddechowych;

ogniska niedodmy.

Zasady obowiązujące podczas toalety drzewa oskrzelowego:

1. Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas wykonywania zabiegu;

2. Cykl jednorazowego odsysania nie powinien przekraczać 15-20 sekund;

3. Cewnik do odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego (rurki intubacyjnej, tracheostomijnej) wprowadza się przy włączonym ssaniu, aby zapobiec niedodmie i urazowi, w przypadku wystąpienia bradykardii, desaturacji przerywa się zabieg.

4. Cewnik podczas odsysania wydzieliny wyjmuje się ruchem jednostajnym, w górę, z jednoczesną rotacją wokół własnej osi, nie należy poruszać cewnikiem w dół i w górę;

5. Siła ssania regulowana jest ręcznie za pomocą łącznika Y lub T i nie powinna przekraczać 40cm H O;

6. Bardzo lepką wydzielinę można upłynnić, podając przed odsysaniem do rurki jałowy roztwór soli fizjologicznej w ilości 10ml;

7. Przed i po wykonaniu czynności należy pacjenta wentylować 100% tlenem przez 1-2min - zapobiega to desaturacji - obniżeniu wysycenia tlenem hemoglobiny w krwi tętniczej;

8. U pacjenta nieprzytomnego wykonuje się kilka wdechów z tlenem przez aparat Ambu, w celu rozprężenia pęcherzyków płucnych. Pacjent przytomny wykonuje kilka oddechów torem brzusznym;

9. Przed, w trakcie i po zabiegu pielęgniarka dokonuje oceny pracy układu krążenia i oddychania (tętno, ciśnienie tętnicze, saturacja, zabarwienie powłok skórnych).

Toaleta drzewa oskrzelowego - struktura czynności

1. Założenie rękawiczek;

2. Odessanie wydzieliny z jamy ustnej i nosowej (zapobiega to spływaniu wydzieliny do dolnych dróg oddechowych);

3. Odrzucenie cewnika do miski nerkowatej;

4. Założenie przez pielęgniarkę maski na twarz i jałowych rękawiczek;

5. Założenie jałowego cewnika na końcówkę ssaka elektrycznego;

6. Sprawdzenie drożności cewnika jałowego przez przepłukanie go roztworem 0,9% NaCl;

7. Wprowadzenie cewnika do dróg oddechowych:

a) do jamy ustno-gardłowej przy odsysaniu z niej wydzieliny (pacjent przytomny może mieć założoną rurkę ustnogardłową), przy wyłączonym ssaku i na głębokość 10-12cm;

b) do drzewa oskrzelowego przy odsysaniu wydzieliny z rurki intubacyjnej/tracheostomijnej, przy włączonym ssaku i do momentu wyczucia oporu, na głębokość ok. 30cm.

8. Włączenie ssaka i ruchem obrotowym wokół własnej osi cewnika wyciągnięcie go z rurki (w ciągu 10-20 sekund);

9. Wykonanie pomiaru tętna u pacjenta lub obserwowanie przebiegu krzywej EKG;

10. Przepłukanie cewnika;

11. Ponowne wykonanie odsysania po uprzednio wykonanej rotacji głowy w stronę lewą i prawą (umożliwienie odessania każdego z głównych oskrzeli);

12. Powtórzenie czynności do momentu poprawy wentylacji mechanicznej;

13. Wentylowanie pacjenta czystym tlenem przez 1min;

14. Poinstruowanie pacjenta o konieczności wykonania głębokiego wdechu

15. Osłuchanie szczytów i podstaw obu płuc pacjenta (szmery oddechowe - oskrzelikowe, oskrzelikowo-pęcherzykowe, pęcherzykowe), kontrola skuteczności odsysania.

Profilaktyka powikłań u pacjentów długotrwale unieruchomionych

Do najgroźniejszych powikłań, które mogą wystąpić u pacjentów długotrwale unieruchomionych, można zaliczyć między innymi: - zapalenie płuc;

- chorobę zakrzepowo - zatorową żył;

- powstanie odleżyn.

Profilaktyka odleżyn

DEF.: Odleżyna to miejscowa martwica skóry, tkanki podskórnej, a także mięśniowej, jest to rodzaj owrzodzenia o charakterze zgorzeli wilgotnej, powstałego na skutek ucisku tkanek, spowodowanego zbyt długim pozostawaniem pacjenta w tej samej pozycji ciała.

W patomechanizmie rozwoju odleżyn znaczące są dwa rodzaje ucisku: kompresja i siły ścinające. Trzecim elementem, nie będącym formą ucisku, lecz raczej formą odkształcenia skóry, jest tworzenie się fałdów skóry.

W wyniku miejscowego ucisku tkanek powstaje siła równa wartości ucisku, ale działająca w kierunku przeciwnym. Obszar powierzchni ciała kontaktującego się z podłożem zależy od jego plastyczności. Ciało leżące na podłożu nieodkształcającym się styka się z nim jedynie w pewnych punktach i tylko przez te punkty ciężar ciała przenoszony jest na podłoże, w związku z tym siła ucisku na te miejsca ulega akumulacji.

W odmiennej sytuacji znajduje się ciało leżące na podłożu odkształcającym się, gdzie cała jego powierzchnia styka się z materacem. Ciężar ciała rozkłada się równomiernie na powierzchni, siła wywierana na podłoże jest mniejsza, stąd kompresja jest również mniejsza.

Czynnikiem decydującym o powstawaniu odleżyn jest stosunek kompresji do ciśnienia krwi w tętniczkach i naczyniach włosowatych. Ciśnienie krwi w naczyniach włosowatych wynosi 33mmHg w ich tętniczym zakończeniu i 16mmHg w zakończeniu żylnym. Jeżeli siła kompresji jest mniejsza od podanych wartości, to u pacjenta pomimo długotrwałego unieruchomienia nie dochodzi do powstania odleżyn.

Czynniki usposabiające do powstawania odleżyn:

1.Masa ciała pacjenta ( nadwaga powoduje zwiększenie ucisku w tych miejscach, gdzie tkanka kostna jest położona pod cienką warstwą tkanki podskórnej, niedowaga - brak odpowiedniej ilości tkanki podskórnej, prowadzi do wzmożonego nacisku powierzchniowego);

2. Dieta - niedożywienie dieta uboga w białko;

3. Nietrzymanie moczu i stolca ( środowisko wilgotne, kwaśny odczyn moczu i kału wywołuje zmianę pH skóry, prowadząc w wielu sytuacjach do maceracji naskórka);

4. Rodzaje skóry ( sucha, „bibułkowata”- podatne na uszkodzenia);

5. Unieruchomienie;

6. Płeć - kobiety narażenie dwukrotnie częstsze z powodu cieńszej i delikatniejszej skóry;

7. Wiek - zagrożenie wzrasta wraz z wiekiem ;

8. Choroby - cukrzyca, miażdżyca, anemia, choroby przebiegające z wyniszczeniem organizmu (tj.: nowotworowe, stwardnienie rozsiane).

9. Stosowane leczenie - leczenie sterydami, chemioterapia.

Postępowania profilaktyczne stosowane w pielęgnowaniu pacjentów długotrwale unieruchomionych narażonych na powstanie odleżyn można pogrupować w następujące działania:

1. Ocena narażenia pacjenta na powstanie odleżyn. Mają tu zastosowanie następujące skale:

2. Odciążenie ucisku. Zastosowanie materacy p/odleżynowych.

Można je podzielić na:

a) materace statystyczne - rozkładają ciężar ciała na rozległą

powierzchnię i rozpraszają ucisk pod wyniosłościami kostnymi.

Badania naukowe wykazały, że kiedy ucisk wywierany na ciało wynosi 54 mmHg w miejscu zetknięcia skóry z materacem, to w głębi ciała ucisk ten może przekraczać 100 mmHg. Łączna wysokość materaca statystycznego powinna wynosić ponad

12 cm. Pomimo ograniczonych właściwości p/odleżynowych materace statystyczne są zalecane u pacjentów z niestabilnymi złamaniami kręgosłupa lub u chorych z zastoinową niewydolnością krążenia.

b) Materace dynamiczne zmiennociśnieniowe - zasilane za pomocą kompresora ( kompresor wtłacza powietrze do komór materaca i co pewien czas przemieszcza je pomiędzy poszczególnymi komorami).

Innym rodzajem materacy z tej grupy są materace z automatyczną kontrolą ciśnienia - reagują na zmianę pozycji pacjenta i zapewniają ciśnienie poniżej 20 mmHg.

3. Czas działania ucisku. Ryzyko powstania odleżyn można zmniejszyć przez skrócenie czasu działania ucisku. Im częściej pacjenta odwraca się w łóżku, tym krótszy jest czas działania ucisku. Jeżeli chory ma zmienianą pozycję 6 razy to czas działania ucisku trwa 4 godz. Dobrze tolerowany przez pacjentów czas trwania nacisku i zalecany jako optymalny odstęp pomiędzy zmianą pozycji ciała to 2h. Należy pamiętać, że zastosowanie specjalnych materacy, które redukują siłę nacisku, sprawia że większość pacjentów dobrze toleruje ucisk wynoszący 6h (bez zaczerwienienia skóry). Oznacza to, że przy wykorzystaniu materaca wystarczy zmieniać pozycję chorego 4-6 razy na dobę;

4. Ułatwienie przepływu krwi - wczesne uruchamianie, wykonywanie ćwiczeń biernych, czynnych oraz klasyczny masaż obszaru skóry szczególnego narażenia;

5. Pielęgnacja skóry. Wszystkie przedstawione sposoby odciążania są skuteczne pod warunkiem, że jednocześnie prawidłowo pielęgnuje się skórę, zwłaszcza w miejscach przylegania do podłoża.

Codzienna toaleta, dokładne osuszanie skóry, z zastosowaniem środków pielęgnacyjnych (nie łączyć pudrów i środków natłuszczających).

6. Odżywianie. Dieta bogata w białko wzbogacona witaminami, szczególnie A i C.

Profilaktyka żylnej choroby

zakrzepowo-zatorowej

Za najważniejsze czynniki sprzyjające powstawaniu zakrzepów i zatorów uważa się tzw. triadę Virchowa:

1. Zmiany w ścianie naczynia żylnego ( zapalenia, urazy oraz odkładanie się złogów, które mogą prowadzić do zmiany w błonie wewnętrznej ściany naczynia żylnego);

2. Zwiększoną skłonność do tworzenia się skrzepów ( niektóre leki, np.: środki antykoncepcyjne i choroby hematologiczne zwiększające zdolność do krzepnięcia krwi, spowodowane zaburzeniami w układzie krzepnięcia, sprzyjają tworzeniu się skrzepów);

3. Zwolnienie przepływu krwi żylnej, np.: w pozycji leżącej następuje wyraźne zwolnienie przepływu krwi żylnej.

Czynniki predysponujące do powstania zmian charakterystycznych dla triady Virchowa:

Wiek, powyżej 40 lat - ryzyko zachorowania wzrasta o 25%,

przekroczenie 60 lat - ryzyko zachorowania wzrasta o 50%;

Otyłość;

Palenie tytoniu;

Przewlekła niewydolność żylna ;

Przyjmowanie leków, np.: tabletek antykoncepcyjnych;

Operacje ( zwłaszcza pęcherzyka żółciowego, stawu kolanowego lub biodrowego);

Ułożenie na brzuchu w czasie zabiegu operacyjnego (zabiegi w obrębie kręgosłupa);

Ciąża;

Unieruchomienie w opatrunku gipsowym;

Choroba nowotworowa;

Choroby układu krążenia ;

Dieta bogatotłuszczowa.

Bardzo istotnym elementem podejmowanych działań profilaktycznych jest codzienna obserwacja wyglądu kończyn dolnych pod kątem ewentualnych wczesnych objawów rozpoczynającej się zakrzepicy:

- zwiększone ocieplenie, zaczerwienienie i obrzęk kończyny;

- ból ( w przebiegu chorobowo zmienionej żyły);

- uczucie ciężkości i mrowienie w kończynach.

Czynności podejmowane w ramach profilaktyki:

1. Wczesne uruchamianie po zabiegach operacyjnych - już w pierwszej dobie wykonywanie ruchów kończyn dolnych, siadanie

i wstawanie jeżeli nie ma przeciwwskazań;

Systematyczne ćwiczenia oddechowe ( głębokie wdechy i wydechy - wentylacja wszystkich obszarów płuc);

Pobudzanie pompy mięśniowej przez specjalne ćwiczenia kończyn dolnych polegających na: obracaniu stopami, podnoszeniu i obniżaniu stopy, skurczu i rozkurczu mięśni podudzi oraz masażu ruchami kolistymi stóp i podudzi przy pomocy szczotki (zawsze w kierunku do serca);

Wytwarzanie zewnętrznego ucisku żył kończyn dolnych poprzez zakładanie opasek elastycznych ( dzięki uciskowi żył powierzchownych przez opaski przywrócone są w krążeniu żylnym warunki zbliżone do prawidłowych oraz zwiększa się szybkość przepływu krwi w żyłach głębokich).

Rozróżniamy 4 stopnie ucisku przez opaski:

a) klasa 1 ucisku - lekki (20 mmHg) stosowany u pacjentów

leżących - profilaktyka zakrzepowego zapalenia żył;

b) klasa 2 ucisku - średniego stopnia (30 mmHg) - przy lekkich

obrzękach, umiarkowanych żylakach, zakrzepicy żył

powierzchownych oraz po zabiegach operacyjnych żylaków;

c) klasa 3 ucisku - silny (40 mmHg) - przy występowaniu dużych

żylaków i zespołu pozakrzepowego;

d) klasa 4 ucisku - bardzo silny (60 mmHg)- w szczególnie

ciężkich przypadkach obrzęku limfatycznego.

5. Stosowanie pończoch p/zakrzepowych - odpowiadają pierwszej klasie ucisku. Użycie pończoch powoduje dwukrotne przyspieszenie przepływu krwi w żyłach podudzi.

Przy zakładaniu opaski należy pamiętać o następujących zasadach:

Opaskę zakłada się tyko w pozycji leżącej, kończyna dolna powinna być tak ustawiona aby stopa znajdowała się pod kątem prostym w stosunku do podudzia;

Opaskę zakłada się spiralnie od podstawy paliczków stopy do pachwiny, stosując obwoje spiralne lub kłosowe zaginane wstępujące, a w okolicy stawu kolanowego i skokowego - opatrunek żółwiowy rozbieżny;

Opaska powinna przylegać ściśle do kończyny;

Opaskę należy zmieniać 2 razy dziennie, kontrolując przy tym tan skóry w miejscu ucisku, zwracając szczególną uwagę na ewentualne zaczerwienienia, obrzęki oraz stan ukrwienia palców kończyny dolnej.

Przeciwwskazania do stosowania opasek uciskowych:

- zaburzenia ukrwienia tętniczego;

- zakażenia skóry;

- świeża zakrzepica żylna.

Masaż w profilaktyce powikłań z długotrwałego unieruchomienia pacjenta

Masaż jest zespołem złożonych bodźców działających na skórę, mięśnie, torebki stawowe, powoduje zmiany odruchowe i ogólne:

w układzie nerwowym, krążenia i wewnątrzwydzielniczym.

Klasyczny masaż polega na odpowiednim ułożeniu chorego oraz stosowaniu technik masażu tj.: głaskanie, rozcieranie, ugniatanie oklepywanie, wałkowanie i wibracja.

Masaż klasyczny

Głaskanie.

Technika głaskania - polega na ruchach : „głaszczących”, obejmujących dużą płaszczyznę skóry. Wykonuje się je zawsze od obwodu dośrodkowo, a więc zgodnie z kierunkiem przepływu chłonki i krwi żylnej do serca. Głaskanie można wykonywać stroną dłoniową lub grzbietową ręki, a także opuszkami palców.

Ważne jest, aby w czasie głaskania cała powierzchnia masująca ręki ściśle przylegała do tkanek, a siła nacisku była równomiernie rozłożona.

Głaszcząc zyskujemy:

- oczyszczenie skóry z rogowaciejących łusek naskórka;

- lepsze działanie gruczołów łojowych i potowych;

- lepsze oddychanie skóry;

- pobudzenie obiegu krwi w naczyniach;

- lepsze i szybsze odżywienie tkanek;

- kojący wpływ na ból oraz uspokajający na system nerwowy;

- pogłaskaniu skóra staje się elastyczna i gładka

Technika ugniatania

Polega na wykonywaniu ruchów unoszenia, uciskania i wyciskania tkanki masowanej. Istotne w technice ugniatania jest to, aby ręce miękko uchwyciły tkankę i aby był spełniony warunek bezbolesnego uniesienia i uciśnięcia tkanek. Ręce muszą płynnie przesuwać się po całym masowanym mięśniu.

Ugniatając zyskujemy:

- regenerację funkcjonalną niewydolności mięśni;

- stymulację procesów wymiany tlenu i dwutlenku węgla;

- zwiększenie elastyczności ścięgien za czym idzie rozciąganie

przykurczonych powięzi;

- przyspieszenie procesów regeneracyjnych uszkodzonych mięśni

i naczyń;

- pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego;

- ugniatanie traktowane jest jako bierna gimnastyka dla mięśni i naczyń.

Technika wałkowania

Stanowi odmianę ugniatania, jest używana jedynie do masowania mięśni ramion i ud.

Technika oklepywania

Polega na uderzaniu tkanki masowanej dłoniową częścią paliczków lub opuszkami palców. Najczęściej stosuje się „oklepywanie łyżeczkowe”, wykonywane dłoniową powierzchnią ręki przy lekko zgiętych palcach tworzących wraz z kciukiem „łyżeczkę”. Uderzanie powinno być sprężyste, krótkie, wykonywane tak aby nie wywoływało bólu i nie powodowało krwawych wybroczyn na skórze.

Oklepując zyskujemy:

- przekrwienie masowanej części ciała:

- pobudzenie obniżonej pobudliwości zakończeń nerwowych;

- zwiększenie napięcia mięśniowego;

- rozszerzenie naczyń krwionośnych;

- miejscowe podniesienie temperatury ciała.

Technika wibracji

Polega na przekazywaniu masowanym tkankom za pomocą ręki lub aparatu drgań mechanicznych o małej amplitudzie (do 1cm.) i znacznej częstotliwości ( powyżej 500 drgań na minutę). Poprawne wykonanie wibracji wymaga dużego wysiłku, dlatego coraz częściej stosuje się aparaty wibracyjne.

Stosując wibrację zyskujemy:

- słaba wibracja działa uspokajająco na mięśnie:

- silna wibracja pobudza OUN oraz powoduje wzmożone napięcie

mięśniowe.

Ogólne zasady wykonywania masażu:

1. Przed rozpoczęciem sprawdzić stan higieniczny i ocenić skórę pod kątem zmian patologicznych;

2. Wykonanie zabiegu wymaga indywidualizacji postępowania, odpowiedniego do wieku, stanu i warunków fizjologicznych chorego;

3. Masaż należy wykonywać 2-3 godz. po posiłku;

4. Masowana część ciała powinna być odsłonięta, należy pamiętać aby zapewnić swobodny przepływ krwi i chłonki w obrębie obszaru masowanego;

5. Należy poinformować pacjenta o odczuciach, jakie mogą pojawić się podczas zabiegu i o sposobie zachowania się podczas masażu;

6. Masaż nie powinien sprawiać pacjentowi bólu.

Przeciwwskazania do wykonywania masażu:

Stany zapalne i alergiczne skóry;

Zakrzepy;

Zapalenie żył;

Zaawansowana miażdżyca naczyń obwodowych;

Chorzy gorączkujący (powyżej 38 st);

Chorzy zagrożeni krwotokiem;

Wczesny okres po złamaniu, skręceniu i zwichnięciu kończyn.

---