ORGANICZNE ZESPOŁY MÓZGOWE

Opis

Do organicznych zespołów mózgowych zalicza się zespół majaczeniowy (delirium) oraz otępienie. Powstają one w następstwie pierwotnego zabu­rzenia czynności mózgu lub stanowią przejaw takiego zaburzenia powsta­łego w przebiegu choroby somatycznej. Zespól majaczeniowy to ostry, prze­mijający stan zaburzeń świadomości, natomiast otępienie jest definiowane jako nabyta utrata funkcji poznawczych. Lekarz dyżurny musi umieć odróżnić chorych z przewlekłymi, nieodwracalnymi stanami upośledze­nia czynności intelektualnej (choroba Alzheimera) od pacjentów, u któ­rych u podłoża zaburzeń występują czynniki etiologiczne możliwe do leczenia i odwracalne. Nierozpoznanie zaburzeń świadomości możli­wych do leczenia może doprowadzić do wystąpienia u chorego nieod­wracalnego uszkodzenia mózgu lub nawet do śmierci. Zespół majacze­niowy jest, bowiem objawem, a nie jednostką chorobową i może być spowodowany różnorodnymi przyczynami.

Częstość występowania zespołów otępiennych wzrasta po 65 roku życia (dotyczą one wtedy 5-10% chorych), osiągając szczyt u osób po 80 roku życia (30-40%). Najczęściej obserwuje się zespoły otępienne o etiologii pierwotnie zwyrodnieniowej (choroba Alzheimera) oraz miażdżycowej (wielozawałowe). Odwracalne przyczyny zespołów otę­piennych zostały wymienione w tabeli. Należy również pamię­tać, że zespół majaczeniowy może się nakładać na zespół otępienny.

Wywiad

Chorzy skarżą się głównie na zaburzenia w zakresie czynności poznaw­czych, zachowania, pamięci lub sprawności intelektualnej. Przy zbieraniu wywiadu należy korzystać z wszystkich możliwych źródeł (rodzina, opie­kunowie, dawne historie choroby). Badanie przy łóżku chorego obejmuje dokładny przegląd poprzednich badań stanu fizycznego i psychicznego (stan wyjściowy), badania w kierunku wcześniejszych urazów (głównie urazów głowy), zaburzeń somatycznych i zażywanych leków oraz wywiad środowi­skowy (nadużywanie alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych, sytuacja życiowa).

Objawy wskazujące na zespół majaczeniowy to: szybka ewolucja symptomów (w ciągu kilku godzin lub dni), zmienny stan psychiczny (w tym okresy nie zaburzonego funkcjonowania), upośledzenie pamięci krótkoter­minowej, omamy (szczególnie wzrokowe i dotykowe), występowanie po­ważnych chorób somatycznych (AIDS, nadciśnienie, cukrzyca, choroba nowotworowa), wiek < 65 lat oraz brak zaburzeń psychicznych w wywia­dzie. Zespół otępienny występuje częściej u osób starszych i charakteryzuje się długotrwałym rozwojem objawów (trwającym kilka miesięcy), upośle­dzeniem pamięci długoterminowej, omamami słuchowymi oraz występowa­niem w wywiadzie zaburzeń stanu psychicznego.

Przyczyny zespołu majaczeniowego

Metaboliczne (hipoglikemia, kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy, hiperosmolarność osocza)

Niedotlenienie (zawał mięśnia sercowego, zapalenie płuc, zator płucny, obturacyjna choroba oskrzeli)

Zakażenie (zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, zapalenie płuc, posocznica)

Stany, w których występuje niska objętość wyrzutowa serca (zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu, przewlekła niewydolność krążenia)

Zaburzenia napadowe (stany ponapadowe, padaczka skroniowa)

Krwotok śródczaszkowy lub niedokrwienie mózgu (krwiak podtwardówkowy, krwawienie podpajęczynówkowe, udar mózgu, przemijające niedokrwienie OUN)

Mocznica i zespoły podializacyjne

Encefalopatia nadciśnieniowa i wątrobowa

Ostre zatrucia

Alkohol

Substancje psychoaktywne (kokaina, amfetaminy, LSD)

Leki (pochodne naparstnicy, leki obniżające ciśnienie, leki o działaniu antycholinergicznym, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe, kortykosteroidy, cymetydyna)

Trucizny (tlenek węgla, organiczne związki fosforu, metale ciężkie)

Leki dostępne bez recepty (leki o działaniu przeciwhistaminowym, środki zmniejszające obrzęk śluzówki nosa, preparaty dietetyczne oraz środki odchudzające)^a

Ostre zespoły odstawienia (alkoholu, leków uspokajająco-nasennych)

Inne

Hipotermia lub gorączka

Zaburzenia autoimmunizacyjne (toczeń układowy, guzkowate zapalenie tętnic)

Zaburzenia hormonalne (choroba Addisona, niedoczynność lub nadczyn­ność gruczołu tarczowego, hipokalcemia lub hiperkalcemia, porfiria)

^a Zażywanie wielu leków jest szczególnie częste u osób w starszym wieku.

Badanie fizykalne

Uwaga: Objawy stwierdzane w badaniu przedmiotowym są bardzo różno­rodne i wynikają z choroby podstawowej. Szczególną uwagę należy zwrócić na wygląd ogólny, parametry życiowe, badanie neurologiczne oraz badanie stanu psychicznego.

Stan ogólny. Obserwować wygląd pacjenta (np. schorowany, kachektycz­ny) oraz zachowanie (np. pobudzenie, senność), a także poszukiwać objawów dysfunkcji układu autonomicznego (nadmierna potliwość, rozszerzone źrenice).

Ocena czynności życiowych. Jakiekolwiek odchylenie od normy (gorącz­ka, przyspieszona czynność serca, nadciśnienie) powinno skłaniać do skrupulatnego poszukiwania przyczyny somatycznej.

Badanie neurologiczne. Odnotować występowanie istotnych odchyleń; (drżenia, niezborności, ruchów mioklonicznych, drżenia grubofalistego - trzepotu - wywołanego chorobami wątroby) oraz przeprowadzić dokładne badanie układu ruchowego i czuciowego, a także badanie odruchów, objawów móżdżkowych oraz chodu.

Stan psychiczny. W różnicowaniu zespołu majaczeniowego z zespołem otępiennym najistotniejsza jest ocena stanu świadomości chorego. Pacjent z zespołem otępiennym wykazuje stały poziom pobudzenia w odpowiedzi na bodźce, podczas gdy u chorego z zespołem majaczenio­wym poziom pobudzenia (świadomości) ulega wahaniom.

Odwracalne przyczyny zespołów otępiennych

Użyteczną techniką mnemoniczną umożliwiającą zapamiętanie odwracalnych przyczyn otępienia jest anglojęzyczna nazwa DEMENTIA:

D (drug toxicity) - toksyczność leków (leki psychoaktywne, uspokajająco, nasenne, przeciwparkinsonowskie)

E (emotional disorders - zaburzenia emocjonalne (tzw. otępienie rzekomo - pseudodementia) - występujące w przebiegu głębokiej depresji)

M (metabolic and endocrine disturbances) - zaburzenia hormonalne i metaboliczne (hipoglikemia, obrzęk śluzowaty, stany hiperosmolarno­ści osocza, zaburzenia elektrolitowe, encefalopatia wątrobowa

E (eyes and ears) - oczy i uszy (zaburzenia wzroku i słuchu)

N (nutritional disorders) - niedobory żywieniowe (witamina B12, kwas foliowy, tiamina) oraz wodogłowie normotensyjne

T (tumors) - guzy (pierwotne lub przerzutowe nowotwory o.u.n.) oraz urazy (krwiak podtwardówkowy)

I (infection) - zakażenie (zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, zapalenie płuc, kita trzeciorzędowa)

A (atherosclerotic complications) - powikłania miażdżycy (udary, zawał mięśnia sercowego, przemijające stany niedokrwienia, przewlekła nie­wydolność krążenia)

Badania diagnostyczne

Należy je wykonywać stopniowo: najpierw przeprowadzić badania skrinin­gowe w kierunku poważnych zaburzeń fizjologicznych (stężenie glukozy, pulsoksymetria, morfologia krwi, elektrolity surowicy, glukoza, mocznik, kreatynina, wapń, EKG, zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej, gazometria tętnicza). Celowość wykonywania dalszych badań (tomografia komputero­wa głowy, nakłucie lędźwiowe, badania czynności wątroby, toksykologicz­ne badania skriningowe, VDRL, badania czynności tarczycy) jest uwarun­kowana wynikami uzyskanymi w badaniu przedmiotowym oraz we wstęp­nych badaniach laboratoryjnych.

Leczenie

Początkowa ocena i postępowanie powinny przebiegać tak jak w przypadku każdej innej medycznej sytuacji nagłej, ze zwróceniem szczególnej uwagi na zapewnienie w przypadkach nagłych drożności dróg oddechowych, czyn­ności oddechowej i czynności układu krążenia. Zawsze należy brać pod uwagę możliwość występowania hipoglikemii i wykonać albo oznaczenie stężenia glukozy przy łóżku chorego, albo test z podaniem glukozy bez wstępnych badań. Jeśli etiologia zaburzenia jest niejasna lub wywiad po­twierdza nadużywanie alkoholu, należy podać tiaminę. W przypadku podej­rzenia zapalenia opon mózgowych podaje się antybiotyki. Gdy tylko jest to możliwe, należy zawsze leczyć chorobę podstawową.

W przypadkach nasilonego pobudzenia oraz występowania zaburzeń zachowania może zaistnieć konieczność unieruchomienia chorego w celu uniknięcia jego samouszkodzenia i poszkodowania innych osób. Przy po­dejmowaniu decyzji o podaniu leków uspokajających trzeba zachować ostrożność, ponieważ w późniejszym okresie mogą one powodować znie­kształcenie klinicznego obrazu zaburzenia.

Kryteria hospitalizacji

U większości chorych z zespołem majaczeniowym występuje ostra choroba somatyczna, która wymaga przyjęcia do szpitala. Wyjątki od tej reguły obejmują:

• Stany ponapadowe u chorych na padaczkę;

• Ostre zatrucia alkoholem lub innymi substancjami psychoaktywnymi;

• Hipoglikemię u osoby chorej na cukrzycę, jeśli etiologia jest znana, można jej zapobiegać i najprawdopodobniej nie będzie się w przyszłości powtarzać (np, jeżeli chory będzie spożywał wszystkie zaplanowane posiłki).

Chorzy z przewlekłymi zespołami otępiennymi będą wymagali hospita­lizacji, jeśli:

• W przeszłości nie dokonano diagnostyki etiologicznej zespołu otępienne­go, a jest ona niemożliwa do przeprowadzenia w warunkach ambulatoryj­nych;

• Występuje ostra choroba somatyczna, która powoduje pogorszenie stanu psychicznego;

• Nie mają oni odpowiedniego wsparcia społecznego (są niezdolni do sa­modzielnego mieszkania lub bezdomni).

Prowadzenie chorego z przewlekłym zespołem otępiennym jest postę­powaniem wielodyscyplinarnym, wymagającym współpracy internisty, psychiatry oraz pracownika opieki społecznej.

1

---