Laryngologia - wykład - 18.10.2005-10-18

Zmiany w jamie ustnej

Powikłania po jatrogennym działaniu stomatologów:

-po wyrwaniu zębów trzonowych - ropnie zębopochodne

-powikłania po wyrwaniu szóstki, siódemki lub ósemki są błahe

Na szyi występuje około 30% wszystkich węzłów chłonnych, więc każdy z nich jest jakby węzłem wartowniczym gdzie spływa limfa z narządów.

Zęby z żuchwy - dają odczyn węzłowy, ropny stan zapalny, ropień, ropowica dokładnie w rzucie zęba

Zęby ze szczęki - węzły głębokie szyi

• węzły okołośliniankowe

Odczyn zgorzelinowy zęba może rozprzestrzenić się na twarz pacjenta - trzeba naciąć ale równolegle go gałęzi nerwu twarzowego bo poprzeczne nacięcie może spowodować trwałe uszkodzenie nerwu twarzowego.

Każdy ropień należy zbadać skąd pochodzi. Czyli jeśli nie jednoznacznie prosta zmiana np. czyrak to każdy inny ropień ma wzbudzić zainteresowanie skąd się tam wziął. Zwykle przyczyną jest ząb zgorzelinowy. Trzeba pacjenta wysłać do kontroli stomatologicznej. Taki ropień należy naciąć, zdrenować, podać antybiotyki dożylnie i hospitalizować pacjenta.

Pod mięśniem mostkowo -obojczykowo -sutkowym może być ropień zębopochodny ale najczęściej w tej lokalizacji występuje wada wrodzona z drugiego łuku skrzelowego.

(dwa pierwsze łuki odpowiadają za rozwój ucha i szyi - u Polaków występują najczęściej wady z tych dwóch łuków. Inne łuki rzadko dają wady.)

Torbiele ujawniają się zwykle między 20 a 30 rokiem życia, zwykle po urazie np.uderzenie w szyję. Nie powinno się ich punktować bo mogą zropieć, tylko usunąć operacyjnie.

Torbiele rozpychają naczynia - żyła szyjna zewnętrzna - operacje w doświadczonych ośrodkach!

Przypadek : Ropień po wbiciu w tylna ścianę gardła ciała obcego - kości ptasiej. Jest bardzo bolesny (uszkodzenie trzonów kręgów na zdjęciu). Ropień ma torebkę. Między oponą twardą a miękką jest odczyn zapalny. Podano duże ilości antybiotyku, ropień się wchłoną, 1,5 roku rehabilitacji.

Ropień po wbiciu ciała obcego lub źle leczonego pozostawionego fragmentu po wyrwaniu zęba należy naciąć przez szyję.

Ślinianki

3 duże gruczoły : - migdałek przyuszny

- migdałek podjęzykowy

• migdałek podżuchwowy i inne małe liczne gruczoły na terenie jamy ustnej.

Jeśli występuje guz na migdałku podjęzykowym to prawie zawsze jest to nowotwór złośliwy. Na pozostałych rzadko.

Te małe gruczoły mogą mieć takie same char. co ślinianki i gruczoł łzowy.

Opryszczka zwykła- „zimno”. Ujawnia się przy dodatkowym stresie np. zimnie. (każdy z nas ma ten wirus). Toruje ona drogę rozwoju innym infekcjom np. pneumocystis carinii ( też każdy go ma). Ale ok.30% powikłań po pneumocystis carinii występuje po wcześniejszym przebyciu opryszczki ( przez spadek odporności po jej przebyciu). Nie powinno się wykonywać zabiegów gdy jest opryszczka!

Kiła ( było pokazane zdjęcie)

Zespół Peutza - Jeghersa

Przebarwienia skóry i błony śluzowej + polipowatość jelita cienkiego - charakter chamartomatyczny ( ciężkie niedrożności jelita cienkiego) + polipy w nosie.

Brodawczaki jamy ustnej

Leczenia operacyjne. Na terenie skóry leczy się glistnikiem jaskółczym.

Język geograficzny

W sumie każdy z nas go ma. Jeżeli dodatkowo piecze to świadczy to o zapaleniu błony śluzowej języka. Jeśli brak dolegliwości to można „machnąć ręką” i ewentualnie zmienić dietę.

Język czarny - włochaty

Jest konsekwencja długotrwałego stosowania antybiotyków. Leczenie to tylko odstawienie antybiotyku. Ale żeby pacjent widział że coś się robi można zamalować gencjaną i ewentualnie zmienić dietę.

Rak języka

(jeśli rak jest ograniczony do jakiejś przestrzeni np.oczodołu to szanse na uratowanie życia są małe bo brak marginesu).

-zmiana na środku języka

Margines powinien mieć ok.1 cm (jako badanie śródoperacyjne). Na języku nie ma tyle.

Zawsze usuwa się węzły chłonne po obu stronach. Wycina się cały język. Potem robi się próby odtworzenia go mięśniem piersiowym wiekszym ale i tak niewiele one dadzą bo nie będzie unerwienia.

-zmiana na częściach bocznych języka

Różnicować z bliznami po atakach padaczkowych ( są linijne) oraz bliznach po protezach.

W raku: -krater

-nie linijny

-podniesione brzegi

Przy wątpliwościach należy ubrać rękawiczkę i zbadać palpacyjnie. W raku jest wzmożona konsystencja ( inna niż po skaleczeniu). Badanie palpacyjne jest bardzo ważne! USG jest nic nie warte w stosunku do badania palpacyjnego!

Afty

-pojedyncze

-mnogie

Wystają lekko powyżej poziomu, mają czerwoną obwódkę, są bardzo bolesne.

Przyczyny: -schorzenia wątroby

-niewłaściwa higiena jamy ustnej np. dzieci biorące do buzi gumę do żucia z podłogi

-różnice potencjałów między plombami. Należy je wymienić na elektroobojętne.

Herpes zoster w jamie ustnej

Wzdłuż nerwu

Leukoplakia

Nie każda jest stanem przedrakowym

-jakby korzuch z mleka, który jak się przejedzie to się go usuwa - nie groźne - podać witaminę A

-gdy poziom leukoplakii jest jakby głębiej, a przy próbach zdjęcia językiem wycieka krew i korzuch nie schodzi to jest to stan przedrakowy

Gdy nowotwór rozwija się na bazie stanu przedrakowego to pacjent ma mniejsze szanse bo:

-każdy kolejny klon komórek jest bardziej złośliwy!

-wcześniej daje przerzuty

-inwazje okolicznych tkanek

Torbiel ślinianki podjęzykowej („żabka”) - ranula

Ma ścieńczałą ścianę pokrytą nabłonkiem, ścieńczałą śluzówkę

Leczenie:-marsupializacja

-wycięcie - exterpacja

Marsupializacja - ścięcie ok.1/3 ściany torbieli i przyszycie do zdrowych tkanek. Gdy zostanie trochę to się odrodzi - są wredne ale nie złośliwe.

Rozszczep podniebienia twardego i miękkiego

Nie można ograniczać się tylko do zamknięcia podniebienia. Po operacji trzeba 2 letniej opieki logopedycznej i foniatrycznej, żeby nie doszło do powikłań oraz żeby chory nauczył się mówić. Robi się to w Prokocimiu!

Nowotwór złośliwy naciekający podniebienie i przedsionek

Wycięcie

Jama ustna kończy się łukiem podniebienno - gardłowym więc migdałki są anatomicznie tworem części ustnej gardła.

Angina

Ropne paciorkowcowe zapalenie migdałków podniebiennych ( tonsilitis acuca jest np.

gronkowcowe)

Naloty pokrywają granice anatomiczne migdałków. W anginie paciorkowcowej nie nigdzie indziej nalotów. Jeśli naloty są w innych miejscach to należy myśleć o: dyfterycie, mononukleozie.

Objawy anginy: -gorączka >38 `C

-pacjent jest cierpiący

-czasem występuje odczyn z węzłów chłonnych

Leczenie: około 2 tygodnie antybiotyki na tego paciorkowca

• penicylina lub jej pochodne

• cefalosporyny

• makrolidy - przy uczuleniach na poprzednie

Jeśli odczyn nie zejdzie a migdałki są dalej czerwone to antybiotyk podaje się dłużej bo może dojść do ciężkich powikłań.

Jeśli pacjent jest ubogi i nie stać go na te antybiotyki to należy przyjąć go na oddział zakaźny.

Oprócz tego podaje się leki przeciwzapalne i przeciwgorączkowe (tylko pyralgina!!!)

Powikłania: kardiologiczne - zapalenie serca

Angina Plaut - Vincenta

-migdałek jest zniszczony

-drugi jest idealny

-pacjent nie ma żadnych objawów - brak gorączki

Obraz w jamie ustnej nie koresponduje z doskonałą formą fizyczna pacjenta.

Przewlekłe zapalenie migdałków

Źle leczone zapalenie migdałków ( nie paciorkowcowe)

Retencja ropna, fetor z ust

Leczenie: przeciwzapalne, balneoklimatyczne.

Jeżeli migdałki są powiększone to powinno się je wyczuć w badaniu palpacyjnym.

Może przez powiększone migdałki wystąpić bezdech senny lub chrapanie. Może to być wskazanie do ich usunięcia.

Lymphosarcoma

1/3 Polaków ma asymetryczne migdałki. Ale gdy jeden jest większy od drugiego to trzeba go palpacyjnie zbadać - jeśli ten większy jest twardszy to świadczy to o nowotworze.

Jeśli mamy wątpliwości to podajemy antybiotyk i leki przeciwzapalne i sprawdzamy po 2 tygodniach. Jeśli obraz się nie zmienił to należy weryfikować jego złośliwość przez pobranie i wysłanie do patologa.

Leczenie: -usunięcie węzłów chłonnych szyjnych

-wypreparować tętnicę szyjną wewnętrzną która biegnie w odległości 0,8-1,0cm na bok i sprawdzić czy nie jest nacieczona. Jeśli nie jest zajęta to wtedy usuwa się migdałki.

- napromienianie

Usunięcie tylko migdałków to błąd w sztuce!!!

Pleomorphes Adenom

Nowotwór niezłośliwy ślinianki przyusznej (głównie), gruczołu łzowego i jamy ustnej. Ma ostre ograniczenie, widać gdzie się kończy.

Usuwa się przez usta.

Ropień okołomigdałkowy

Powikłanie po anginie. Jest wskazaniem do usunięcia migdałków.

Leczenie: Podaje się antybiotyk i leki przeciwzapalne. Potem nacina się - widać miejsce w którym ropa chce się przebić. W tym miejscu się nacinamy aby uwolnić ropę. Potem usuwa się oba migdałki.

Nowotwór złośliwy części nosowej gardła - rokowanie bardzo złe!

Wskazania do usunięcia migdałków podniebiennych - tonsilektomii

• laryngologiczne:

• dwie lub więcej angin paciorkowcowych w ciągu jednego roku ( z wysoka temperaturą)

• ropień okołomigdałkowy

• bezdech senny

• nawracające stany zapalne z retencją migdałkową

• schorzenia gdzie migdałki przez źle leczącą się anginę mogą być ogniskiem dla schorzeń w innych narządach

- ostry rzut choroby reumatycznej

• kłębuszkowe zapalenie nerek

• zapalenie tęczówki

• zapalenie mięśnia sercowego

Pierścień limfatyczny Waldeyera

Migdałek podjęzykowy - płukanie gardła nic nie da.

Nie wykształcenie nozdrzy tylnych

Otwarcie przez podniebienie miękkie. Operacja szybko gdy zarośnięte są dwa.

Migdałek gardłowy - trzeci

Adenotomia - za pomocą noża Beckmanna. Ścięcie trzeciego migdałka. Ważne aby ten migdałek po ścięciu nie wpadł do tchawicy! Należy go wytoczyć z jamy ustnej.

Dziecko przy trzecim migdałku ma wygląd karpiowaty.

Wskazania do adenotomii:

• uszne - 60%

Migdałek gardłowy przechodzi na boki i uciska na ujścia trąbek Eustachiusza. Powoduje to stany zapalne ucha.

• rynologiczne

Gdy migdałek jest bardzo duży, zamyka drożność nosa i powoduje nawracające stany zapalne nosa, zaburzenia snu i chrapanie.

• ortodontyczne - parę %

ze wskazań ortodonty w wadach zgryzu

Laryngologiczne przeciwwskazanie do adenotomii:

Jeżeli dziecko ma schodzący migdałek relatywnie nisko po tylniej ścianie gardła plus rozszczep podniebienia - nosowanie otwarte. Mowa bełkotliwa, jedzenie wypada przez nos.

Krtań

W miarę starzenia się krtań schodzi coraz niżej. U dziecka jest wysoko. Umożliwia to oddychanie i jedzenie niezależnie czy dziecko śpi, chce czy nie chce. U dzieci nie ma skrzyżowania dróg oddechowych i pokarmowej!!! (u dorosłych się krzyżują). Nagłośnia jest na tylnej stronie gardła.

Nagłośnia jest bardziej potrzebna małym dzieciom niż dorosłym!

Metody badań:

-laryngoskopia bezpośrednia - rura intubacyjna + rura laryngoskopu

-laryngoskopia pośrednia - z użyciem lusterka

Torbiel retencyjna nagłośni

Głównie po skaleczeniu nagłośni pokarmem. Leczenie marsupializacją.

Guzki śpiewacze

Łącznotkankowe narośla.

Leczenie: nie mówić przez kilka miesięcy, leki rozkurczowe, ćwiczenia foniatryczne.

Obrzęk tego obszaru może też wystąpić po ugryzieniu przez osę.

Polipy na fałdach głosowych

Po zbyt długiej i brutalnej intubacji. Laryngologicznie bezpieczna intubacja może trwać 2-3 doby.

Leczenie: ścięcie zmian.

Rak fałdów głosowych

Jeśli fałdy są rozmyte, pomarszczone to może to być rak.

Owrzodzenie przez refluks w rejonie tylnej części krtani, w rejonie nalewek

Leczenie: leki obniżające stężenie HCL.

Brodawczak krtani

Może zatykać nagłośnię.

Stany przedrakowe krtani:

-leukoplakia

-hyperkeratoza w przewlekłym stanie zapalnym

-brodawczaki krtani

-modzelowatość

Sentencje na koniec

1.Antybiotyk jest podawany w celu zwalczania drobnoustrojów a nie leczenia tkanek.

2.Problem etyczny; wynikający też z kompetencji merytorycznej oceny danego antybiotyku do każdego chorego.

3.Nie należy krytykować lekarza zapisującego na ślepo antybiotyk ponieważ czasami występuje niewystarczająca sprawność pracowni mikrobiologicznych:

-wyniki zbyt późno

-niejasno sformułowane

(np. wyosobnienie z gardła gronkowca może być stwierdzeniem nosicielstwa a nie etiologii zakażenia).

Jak jest wybór czy zapisać antybiotyk czy nie zawsze zapisać!

4.Postęp w zwalczaniu zakażeń.

-stały monitoring (bo bakterie przekazują sobie informacje genetyczne przez potomstwo bezpośrednie, oraz do innych gatunków bakterii przy nieobecności antybiotyków).

-leczenie etiologiczne zakażeń: dostatecznie długie.

-stosowanie bakteriofagów - do leczenia zakażeń przewlekłych. Głównie ropnie piersi u kobiet i ropnie brzuszne. Tylko we Wrocławiu.

5.Zakażeń będzie przybywać w Polsce:

-odkrywanie nowych drobnoustrojów powodujących nieznane choroby.

-zmieniajace się cechy populacji (przeżywanie słabszych osobników oraz starzenie się populacji).

-częstsze stosowanie immunosupresji.

Leczenie balneoklimatyczne

Bardzo dobre, utrwala wyniki leczenia operacyjnego i zapalnego.

-ziołolecznictwo

-rehabilitacja wysokimi i niskim temperaturami

-sanatoria

i inne.

7

---