HIPOGLIKEMIA REAKTYWNA ( POPOSIŁKOWA )

1. Wczesny okres cukrzycy

2. Zaburzenia opróżniania żołądka w następstwie neuropatii układu autonomicznego w cukrzycy

3. Zespół poresekcyjny

1. wczesny- 20 min po posiłku

rozdęcie pętli jelitowej

↓

wzmożone napięcie nerwu błędnego

↓

↑ uwalniania serotoniny, bradykininy, hormonów jelitowych

↓

bóle brzucha, zawroty głowy, biegunki, nocne poty, tachykardia

2. późny- 1,5- 3h po posiłku bogatowęglowodanowym

↓

nadmierny wyrzut insuliny

4. Reaktywna hipoglikemia wywołana chwiejnością autonomiczną

( wzmożone napięcie nerwu błędnego )

MIKROANGIOPATIA CUKRZYCOWA- PATOGENEZA I OBJAWY

ETIPATOGENEZA

Wzrost przepuszczalności mózgu

1.Czynniki genetyczne

2. Zaburzenia metaboliczne w następstwie niedoboru insuliny i hiperglikemii

3. Zaburzenia hormonalne w następstwie wzrostu poziomu somatostatyny w cukrzycy typu 1

4. Odkładanie się kompleksów immunologicznych w błonie podstawnej

5. Nadkrzepliwość krwi

1. zgrubienie błony podstawnej ( ↑ białek AGE )

2. nagromadzenie w komórkach sorbitolu→ uszkodzenie kom ściennych

( działanie wolnych rodników tlenowych )

3. rozplem komórek śródbłonkowych

OBJAWY:

• retinopatia cukrzycowa

• stwardnienie kłębuszkowe nerek

• neuropatia

• hipoksja tkankowa

NEFROPATIA CUKRZYCOWA

• mikroangiopatia cukrzycowa

• dializy

• przeszczep nerek

• zespoły nerczycowe

• głównie przebiegu

cukrzycy typ I rzdziej II

- uszkodzenie kłębuszków

nerkowych ( np. stwardnienie

kłębuszków nerkowych )

- białkomocz

- hiperfiltracja ( ↓ oporów

przed i pozakłękowych )

MIKROALBUMINURIA

↓ przesączania kłębuszkowego

przewlekła niewydolność nerek

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE W CUKRZYCY - MECH. POWSTAWANIA

1. Mikroangiopatia cukrzycowa → przyspieszony proces miażdżycy

→ nadciśnienie

2. Cukrzyca typu 2 → ↑ insuliny → przerost mięśniówki naczyń krwionośnych

↑ wchłaniania Na w kanalikach zwężenie naczyń, nadciśnienie

nerkowych

↑ stężenia Na w przestrzeni

pozakomórkowej

nadciśnienie

3. Cukrzyca typu 1 → mikroangiopatia → nefropatia

cukrzycowa cukrzycowa

przewlekła

niewydolność

nerek

↑ RAA

zatrzymanie

Na w ustroju

Nadciśnienie tętnicze

ZMIANY W TRANSPORTERACH GLUKOZY W PRZEBIEGU CUKRZYCY

Transporetery nizależne od energii: GLUT- 1, 2, 3, 5

GLUT- 1: wszystkie tkanki i narządy obwodowe

GLUT- 2: hepatocyty i kom α i β trzustki

GLUT- 3: OUN

GLUT- 4: wymaga energii w mięśniach , tk. tłuszczowej, sercu

GLUT- 5: wychwyt fruktozy w jelicie cienkim i układzie moczowo- płciowym

Zaburzenia ich aktywności

↓ wykorzystania glukozy przez tkanki

hamowanie odhamowanie

kinazy odp. enzymów odp.

za aktywność za glukoneokinazę

GLUT- 4

↑ poziomu glukozy we krwi

cukrzyca głównie typu II

PODSTAWOWE MECHANIZMY INSULINOOPORNOŚCI W CUKRZYCY

Jest to ograniczona odpowiedź biologiczna organizmu na fizjologiczne stężenie insuliny. Może przebiegać bezobjawowo czasem zaczerwienienie skóry, mnogie, brodawkowate zmiany skórne.

PATOMECHANIZM:

1. Glukotoksyczność- glukoza działa toksycznie→

↓ receptorów insulinowych w tkance tłuszczowej i mięśniach

2. Lipotoksyczność→ zaburzenia metaboliczne tk. Tłuszczowej

↑ ciał ketonowych, wolnych kw. tłuszczowych, glicerolu

→ upośledzona przemiana glukozy w mięśniach poprzecznie prążkowanych ( WKT i glicerol konkurują z Glu o nośnik )

3. Mechanizm nabytej insulinooporności w otyłości centralnej

→ uruchomienie lipotoksyczności

PATOGENEZA PRZEWLEKŁYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY

Do przewlekłych powikłań cukrzycy zaliczamy:

1. Makroangiopatie ( zmiany w dużych naczyniach spowodowane przyspieszonym procesem miażdżycy )

2. Nadciśnienie tętnicze ( ↑ sodu w przestrzeni pozakomórkowej )

3. Mikroangiopatie

4. Nefropatia cukrzycowa

5. Neuropatia cukrzycowa

6. Retinotpatia cukrzycowa

7. Nadkrzepliwość krwi

8. Stopa cukrzycowa

9. Zaburzenia gospodarki lipidowej

ZNACZENIE STRESU OKSYDACYJNEGO W ROZWOJU ANGIOPATII CUKRZYCOWEJ

Hiperglikemia

AGEs antyoksydacja szlak sorbitolu

( produkty glukozy

glikacji

przez glukoze) ↓ antyoksydantów

stres oksydacyjny

( zaburzenie równowagi

między wolnymi rodnikami

a antyoksydantami )

↑ utleniania lipidów dysfunkcja nabłonka ↑ krzepliwości

↑ adhezji leukocytów ↑ endotelin ↑ aktywoności płytek

↑ kom. piankowych ↑ tromboksanów ↑ fibrynogenu

↑ TNF- α ↓ NO ↓ innych czynników

↓ PGI₂ krzepnięcia

powikłania naczyniowe

RÓŻNICOWANIE ŚPIĄCZKI HIPERMOLARNEJ I MLECZANOWEJ

CECHY RÓŻNICUJĄCE	ŚPIĄCZKA KETONOWA	ŚPIĄCZKA HIPERMOLARNA	SPIĄCZKA MLECZANOWA
Niedobór insuliny Hiperglikemia Odwodnienie Ketoza Kwasica metaboliczna Hiperkacydemia Hiperosmolarność osocza	+++ +++ +++ +++ +++ - ++	++ ++ +++ - - - +-+	+ / - + / - + / - + +++ +++ -

Śpiączka hipermolarna i mleczanowa są ostrymi powikłaniami cukrzycy typu II

Przyczyną

• śpiączki hipermolarnej jest mały ↑ stężenia glukozy bez kwasicy ketonowej

• śpiączki mleczanowej jest mały ↑ stężenia mleczanów we krwi z niewielkią hiperglikemią

• śpiączki hipermolarnej jest znaczne odwodnienie, hiperglikemia→ glikozuria ( ↑ wydzielania glukozy w moczu )→ diureza osmotyczna

→ ↑ wydzielania moczu

• w śpiączce mleczanowej nieznaczne odwodnienie ale kwasicy oddech

( przyspieszenie i pogłębienie, ale bez zapachu acetonu )

Śmiertelność z powodu śpiączki mleczanowej jest wyższa (około

60 % z powodu uszkodzenia mięśnia sercowego przez kw. mlekowy)

niż w śpiąćzce hiperosmolarnej

w śpiączce hiperosmolarnej główne objawy neurologiczne a w mleczanowej głównie objawy brzuszne.

KWASICA MLECZANOWA -PRZYCZYNY I PATOMECHANIZM

-niewydolność oddechowa

krążenia, nerek rozprzęgnięcie

-anemia fosforylacja, oksydacja

-mikroangiopatia cukrzycowa

hipoksja zahamowanie bigwanidy

thankowa glikolizy

tlenowej

↑ glikolizy

beztlenowej

upośledzenie -nadprodukcja zahamowanie

czynności kwasu mlekowego glukoneogenezy

wątroby -brak konwersji

mleczanu

w pirogronian

kumulacja mleczanów

KWASICA MLECZANOWA

PRZYCZYNY CUKRZYCY WTÓRNEJ

USZKODZENIE MIĄŻSZU TRZUSTKI

• Zapalenie trzustki

• Hemochromatoza

• Rak trzustki

• Resekcja chirurgiczna około 75 % masy trzustki

ENDOKRYNOPATIE

• Akromegalia ( GH )

• Zespół Cushinga ( kortyzol )

• Nadczynność tarczycy ( tyroksyna )

• Pheochromocytoma ( aminy katecholowe )

• Glucagonoma ( guz wydzielający glukagon )

• Estrogeny , prolaktyna

USZKODZENIE POLEKOWE

• Diuretyki, tiazydy, furosemid

• Propranolol, leki antydepresyjne, fenotiazyny

ZESPÓŁ CHORÓB GENETYCZNYCH

• Downa

• Turnera

• Friedreicha

• Klinefeltera

MECHANIZM KWASICY KETONOWEJ

(ŚPIĄCZKI KETONOWEJ Z KETOACYDOZĄ )

Możliwa jako jedna z ostrych powikłań cukrzycy typu 1 (IDDM) w wyniku

braku insuliny, odwodnienia i długotrwałego „ głodzenie „komórkowego.

↓↓ lub bezwzględny brak insuliny

↓

blok wejścia glukozy do komórek

kumulacja Glu w osoczu [Glu] > 300 mg %

↑ osmolarności osocza

↓

przesunięcie metabolizmu z węglowodanowego na białkowy i tłuszczowy

↓

↑ lipolizy, lipoliza > lipogeneza

↑ glukoneogenezy z AA

↓

powstają ciała ketonowe

( kwasy acetylooctowy i β- hydroksymasłowy )

↓

↑ [H⁺] → ↓ pH

↓

przy pH < 7,2 (+) ośrodek oddechowy

wydalanie lotnego kwasu ( CO₂ ) aby wyrównać ↓ pH

oddechy szybkie i głębokie ( oddech Kussmaul'a )

wydalanie z pow. Wydechowym acetonu ( chor. zapach !!!)

↓

wyczerpanie możliwości mechanizmów kompensacyjnych

↓

dalszy ↓ pH + hiperosmolarność ( → odwodnienie )→ zmiany ICF

rozwój kwasicy metabolicznej, ↑ utraty wody z hiperosmolarnym moczem

↓

OUN, zmiany czynnościowe

↓

śpiączka cukrzycowa

↓

śmierć w wyniku dekompensacji krążeniowej ( wstrząs hipowolemiczny )

lub ostrej niewydolności nerek

---