Urazy klatki piersiowej

Charakter i patofizjologia urazów klatki piersiowej

Charakter obrażeń dostarcza istotnych informacji, wobec czego należyte zebranie wywiadu pomaga oszczędzić czas na dalszych etapach leczenia. Urazy klatki piersiowej można podzielić na dwie kategorie:

• bezpośrednie (przenikające, tępe i miażdżące)

• pośrednie (wskutek deceleracji i podmuchu, czyli na­stępstw eksplozji).

Do większości uszkodzeń wewnątrz klatki piersiowej może dojść bez zauważalnych uszkodzeń zewnętrznych, a poważniej­sze obrażenia mogą być przyczyną opóźnienia rozpoznania urazu klatki piersiowej.

Rozpoznawanie winno się opierać na przewidywaniu i wyłączaniu, nie zaś na ujawnianiu bezpośre­dnich objawów uszkodzenia, przy czym należy zachowywać du­żą podejrzliwość w stosunku do konkretnych obrażeń. Szcze­gólne cechy urazu (duże lub małe przyspieszenia, uraz miaż­dżący lub przenikający) wiążą się z rozmaitymi uszkodzeniami klatki piersiowej. Do czynników prognostycznych w tym przy­padku zalicza się uszkodzenia głowy i brzucha, cechy dużego krwotoku mimo nie powiększania się obwodu brzucha i braku większych uszkodzeń kości, a także rany, zasinienia lub ślady po pasach bezpieczeństwa na ścianie klatki piersiowej oraz wszel­kie zaburzenia oddychania.

Główne następstwa urazu klatki piersiowej to skojarzenie uszkodzenia układu oddechowego i funkcji hemodynamicz­nych. Utrata krwi, pogorszenie wentylacji, stłuczenie płuca lub jego zapadnięcie, a także przemieszczenie struktur anatomicz­nych śródpiersia, może prowadzić do hipoksji, a w rezultacie do kwasicy, która szybko nasila zagrożenia związane z innymi uszkodzeniami.

Celem wczesnej interwencji i resuscytacji jest przywróce­nie właściwej podaży tlenu do tkanek. Skuteczne postępowa­nie w urazach klatki piersiowej zależy zatem od skutecznej re­suscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) oraz od zapobiega­nia hipoksji. W dalszej kolejności chodzi o wykrycie i szybkie leczenie uszkodzeń stanowiących bezpośrednie zagrożenie dla życia.

Hipoksja to najczęstsze zaburzenie patofizjologiczne, do które­go prowadzi uszkodzenie klatki piersiowej, od umiarkowanego do ciężkiego. Najwcześniej podejmowane działania mają za­pewnić podaż tlenu do wszystkich części płuc, w których może się odbywać prawidłowa wentylacja i perfuzja.

Upośledzenie funkcji oddychania i hipoksja mogą być następstwem wielu mechanizmów: urazowej odmy otwartej, urazowej odmy pręż­nej lub krwiaka opłucnej.

Hipowolemia

Utrata krwi towarzysząca urazom klatki piersiowej może się stać przyczyną głębokiej hipowolemii. Najczęściej dochodzi do niej przy przerwaniu aorty, rozerwaniu dużego naczynia, uszkodzeniu wnęki płuca lub zranieniu serca i osierdzia, nie-prowadzącym do tamponady serca. Rezultatem jest stan małe­go rzutu, który nakłada się na inne następstwa uszkodzenia klatki piersiowej, takie jak hipoksemia, tamponada serca, zastoinowa niewydolność krążenia oraz niedokrwienie i zawał mięśnia sercowego

Uszkodzenia klatki piersiowej stanowiące potencjalne zagrożenie dla życia

Sześć specyficznych uszkodzeń klatki piersiowej może się okazać śmiertelnymi, jeśli natychmiast się ich nie rozpozna i nie podejmie właściwego postępowania. Chodzi tu o:

• niedrożność dróg oddechowych,

• odmę prężną,

• odmę otwartą,

• masywny krwiak opłucnej,

• cepowatą klatkę piersiową

• tamponadę serca.

Odma prężna

odma prężna (zwana też nadciśnieniową lub zastawkową) szybko prowadzi do śmierci, jeśli się jej nie odbarczy, jest następstwem rozerwania płuca lub dróg oddechowych, co powoduje przedostawanie się powietrza do jamy opłucnej. Prze­pływ powietrza następuje tylko w jednym kierunku - podczas wdechu; nie może ono wydostać się w trakcie wydechu z powodu wytworzenia się pewnego rodzaju zastawki. W rezultacie docho­dzi do ciągłego gromadzenia się powietrza w jamie opłucnej i do zapadnięcia się płuca po tej stronie, a w skutek tego do hipoksji. Następuje przesunięcie śródpiersia w stronę przeciwną, co z ko­lei uciska przeciwległe płuco, powodując nasilenie zaburzeń we­ntylacji. Pogorszenie powrotu krwi żylnej wiedzie do spadku rzu­tu serca. W cięższych przypadkach do niskiego rzutu serca dołą­cza się niewydolność mięśnia sercowego wskutek hipoksji. Rozpoznanie opiera się na cechach klinicznych - zaburzenia oddechowe, przemieszczenie tchawicy w stronę przeciwną do uszkodzenia, jednostronny brak szmerów oddechowych, a czasem również przepełnienie żył szyjnych. Postępowanie polega na natychmiastowym odbarczeniu, z którym nie wolno zwlekać, czekając na wykonanie zdjęcia rentgenowskiego. Wprowadzenie igły do drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii obojczykowej środkowej szybko potwierdza rozpoznanie i pozwala na tymczasowe odbarczenie jamy opłucnej.

Ten ratujący życie zabieg wykonuje się zawsze wtedy, gdy i można wykluczyć rozpoznania odmy prężnej. Nie skutkuje żadnymi konsekwencjami, nawet gdy odma prężna nie występuje. Po odbarczeniu wykonuje się kaniulację żyły i umieszcza się dren opłucnowy w piątej przestrzeni międzyżebrowej ku przodowi od linii pachowej środkowej.

Odma otwarta

Urazowa odma otwarta jest zwykle wtórnym następstwem uszko­dzenia miąższu płuc lub drzewa tchawiczo -oskrzelowego ;

rza­dziej jest to wynik uszkodzenia przełyku. Gdy wskutek uszko­dzenia ściany klatki piersiowej powstaje bezpośrednie połącze­nie wnętrza klatki piersiowej ze środowiskiem zewnętrznym, występuje odma otwarta (rana klatki piersiowej z zasysaniem po­wietrza). Ponieważ powietrze porusza się wzdłuż szlaku stanowią­cego najmniejszy opór, przepływa ono raczej przez ubytek w ścia­nie klatki piersiowej niż przez drzewo tchawiczo - oskrzelowe. Pod­czas wydechu płuco po stronie uszkodzenia otrzymuje powietrze z płuca przeciwległego, co częściowo odwraca tę sytuację.

Mimo że uszkodzenia przenikające zwykle się zasklepiają, większe ubytki mogą pozostawić ziejący otwór, przez który jest zasysane i wydmuchiwane powietrze z klatki piersiowej. Dochodzi wtedy do natychmiastowego wyrównywania ciśnienia atmosferycznego i panującego w klatce piersiowej. Jeśli ubytek jest dostatecznie duży, powietrze będzie przechodziło przez ranę przy każdym wysiłku oddechowym, co znacznie ogranicza skutecz­ność oddychania. Najpierw należy pokryć ubytek opatrunkiem Ashermana, który działa jak zastawka płatkowa. Następnie z da­la od ziejącej rany w przestrzeni międzyżebrowej umieszcza się dren. Operacyjne zamknięcie rany można odłożyć na później.

Masywny krwiak opłucnej

Do powstania dużego krwiaka opłucnej dochodzi zwykle wsku­tek urazu przenikającego, choć zdarza się to również w następ­stwie urazu tępego. Rany przenikające zlokalizowane przyśrodkowo w stosunku do brodawki sutkowej (z przodu) lub łopatki (od tyłu) sugerują uszkodzenie serca (potencjalną tamponadę serca), dużych naczyń oraz wnęki płuca.

O masywnym krwiaku opłucnej u dorosłej osoby mówi się, gdy można oczekiwać utraty ponad 1500 ml krwi do jamy klat­ki piersiowej lub przez dren, trzeba jednak wziąć poprawkę na masę ciała pacjenta. Stan ten objawia się wstrząsem hipowole-micznym, czemu towarzyszy stłumiony odgłos opukowy i brak szmerów oddechowych po stronie uszkodzenia. Wskutek hipowolemii żyły szyjne mogą być zapadnięte lub też są rozszerzone i przepełnione (wskutek towarzyszącej odmy prężnej lub tamponady serca). Krwiak opłucnej po uszkodzeniu ściany klatki piersiowej jest czę­sto następstwem krwawienia z naczyń międzyżebrowych, rza­dziej zaś krwawienia z naczyń wewnątrz klatki piersiowej (tętni­cy piersiowej wewnętrznej). Duży i zagrażający życiu krwiak opłucnej może być następstwem znacznego rozerwania miąż­szu płucnego, uszkodzenia wnęki płuca, rozerwania aorty lub bezpośredniego skaleczenia serca. Duży krwiak opłucnej wy­pełnia przestrzeń w klatce piersiowej, gdzie powinno znajdo­wać się płuco. Spowodowane tym uciśnięcie płuca nasila hipoksję i pogarsza stan ogólny. Postępowanie w masywnym krwiaku opłucnej polega na równoczesnym odbarczeniu klatki piersiowej i przywracaniu objętości krwi krążącej. Przez kaniule dożylne o dużej średnicy podaje się płyny, zamieniając je na krew jednakowej grupy (je­śli się nią dysponuje) lub po wykonaniu próby krzyżowej. Po­tem można wprowadzić dren o dużej średnicy (G 28 lub więk­szy) ku przodowi od linii pachowej środkowej w piątej prze­strzeni międzyżebrowej.

Dostęp dożylny trzeba zapewnić przed umieszczeniem dre­nu w klatce piersiowej, gdyż nagłe odbarczenie masywnego krwiaka opłucnej może spowodować dekompensację hemodynamiki wskutek hipowolemii, zwłaszcza gdy źródło krwawienia nadal nie zostało opanowane. Do chwili wykluczenia uszkodze­nia serca i dużych naczyń nie należy doprowadzać do niekon­trolowanego podwyższenia ciśnienia skurczowego, gdyż może to spowodować dalsze krwawienie, a nawet doprowadzić do zgonu (resuscytacja hipotensyjna). Ciągła utrata krwi w tempie >200 ml/h przemawia za koniecznością eksploracji chirurgicz­nej. Wprowadzenie kaniuli do żyły centralnej umożliwia kon­trolowanie ciśnień wypełniania prawego serca i monitorowa­nie odpowiedzi ze strony serca.

Cepowata klatka piersiowa

Ciężkie uszkodzenia o charakterze zmiażdżeń mogą prowadzić do rozległego uszkodzenia ściany klatki piersiowej z licznymi złamaniami żeber i mostka. Gdy cały segment ściany klatki piersiowej traci kostną łączność z resztą jej rusztowania, staje się ruchomy i porusza się przy oddechach w sposób parado­ksalny, co zmniejsza objętość oddechową i utrudnia wentyla­cję. Co więcej, złamaniom żeber może towarzyszyć znaczna utrata krwi. Główną przyczyną hipoksji w przypadkach klatki cepowatej jest jednak równoczesne duże stłuczenie płuc.

Rozpoznanie stawia się zwykle na podstawie obserwacji kli­nicznych, a więc stwierdzenia nieprawidłowych ruchów klatki piersiowej i palpacyjnego wyczuwania trzeszczenia. Zdjęcie RTG klatki piersiowej nie zawsze ujawnia złamania żeber lub rozerwa­nie połączeń żebrowo-chrzęstnych. Należy przywrócić możli­wość pełnego rozprężania się płuc, w razie potrzeby przez zasto­sowanie wentylacji przerywanym ciśnieniem dodatnim, oraz zdrenować krwiaki opłucnowe. Niemal zawsze trzeba w tym ce­lu wprowadzić dreny do klatki piersiowej. Celem dalszego postępowania jest zapewnienie właściwej funkcji oddychania. Ból powoduje zmniejszenie objętości oddechowej, a niedostateczna wentylacja podstawowych segmentów płuca prowadzi do niedodmy. Ból utrudnia też odkrztuszanie, wskutek czego gromadząca się wydzielina zatyka oskrzela i prowadzi do ostrej niewydolności oddechowej. Konieczne jest skuteczne zwalczanie bólu, by możliwa była regularna fizykoterapia przy pełnej współpracy pacjenta. Trzeba bardzo pilnie kontrolować równowagę płynową, gdyż uszkodzone płuco jest wrażliwe na niedostateczną perfuzję w następstwie wstrząsu, ale także na nadmiar płynów (już sam i uraz powoduje nieszczelność naczyń włosowatych).

Wyłamanie segmentu ściany klatki piersiowej nie usprawiedliwia mechanicznej wentylacji, choć często wskazane są planowa intubacja i podjęcie wentylacji. Konieczność sztucznej wentylacji zależy od stopnia zaburzeń oddechowych i nasilenia hipoksji, trzeba więc pamiętać, że stłuczenie płuca może się rozwijać w sposób utajony w ciągu kilku dni. Głównym celem jest zachowanie funkcji, a nie leczenie uszkodzeń fizycznych. Podstawowe znaczenie ma dobra analgezja i nadzorowanie równowagi płynowej. Rzadko istnieją wskazania do operacyjnej stabilizacji złamań.

Tamponada serca

Mimo że tamponadę serca zwykle powodują urazy przenikają­ce, również uraz tępy może uszkodzić serce lub duże naczynia i spowodować wylew krwi do osierdzia. Funkcjonowanie serca może być zaburzone przez niewielką ilość krwi w usztywnio­nym i zwłókniałym worku osierdziowym.

Czasem nie stwierdza się typowej triady Becka, na którą składa się podwyższenie ośrodkowego ciśnienia żylnego, spa­dek ciśnienia tętniczego oraz głuche tony serca. W przypadku pacjenta w stanie hipowolemii żyły szyjne mogą być opróżnio­ne, a charakter tonów serca trudno ocenić, gdy panuje hałas. Czasem w przebiegu tamponady serca stwierdza się też objaw Kussmaula w postaci paradoksalnego podwyższania ciśnienia żylnego podczas wdechu.U pacjentów z podejrzeniem tamponady serca, u których nie obserwuje się poprawy pod wpływem wstępnych działań resuscytacyjnych, wskazane jest natychmiastowe nakłucie osier­dzia. Gdy pacjent jest umierający, nie wolno odkładać torakoto­mii przez wcześniejsze próby nakłucia osierdzia. Gdy nakłucie osierdzia daje wynik dodatni, zawsze należy dokonać pełnej eksploracji chirurgicznej (w miarę możności na sali operacyj­nej), pozwalającej na obejrzenie serca.

Uszkodzenia klatki piersiowej stanowiące potencjalne zagrożenie dla życia

Przedstawione poniżej uszkodzenia, które można wykryć podczas wstępnego lub powtórnego badania pacjenta, nie stanowią bez­pośredniego zagrożenia dla życia. Niemniej jednak wszystkie za­licza się do obrażeń poważnych, które bywają przyczyną śmierci.

Stłuczenie płuca

Uszkodzenie to stwarza zagrożenie dla życia z powodu podstęp­nego rozwoju zaburzenia czynności płuc, naśladującego zespół zaburzeń oddechowych u dorosłych (ARDS), podczas gdy praw­dziwą przyczyną jest stłuczenie płuca. Następuje niedodma i przeciek krwi nieutlenowanej, pogarsza się podatność płuc, a wzrasta opór dróg oddechowych. Związana z tym zwiększona wentylacja nakłada się na inne uszkodzenia ściany klatki piersio­wej. U niektórych pacjentów udaje się rozwiązać ten problem bez intubacji i wentylacji mechanicznej. Są jednak sytuacje (zob. ramka obok), gdy konieczna jest wczesna intubacja (w ciągu pierwszej godziny po urazie). U pacjentów z uszkodzeniem płuca może dochodzić do poważ­nego upośledzenia wymiany gazowej z powodu rozlanego krwo­toku śródmiąższowego i do pęcherzyków, jak to się dzieje po stłuczeniu płuca. Stłuczenie płuca stanowi jeden z ważnych czyn­ników powikłań i zgonów związanych z urazem klatki piersiowej. Z badań eksperymentalnych i klinicznych wynika, że stan ten ma tendencję do narastania - początkowe krwawienie i obrzęk ustę­pują miejsca gromadzeniu się płynu w przestrzeniach śródmiąższowych i pogorszeniu dyfuzji przez błonę pęcherzykową. Zmiany te prowadzą do względnej hipoksemii, podwyższenia oporu w płucnych naczyniach krwionośnych, spadku przepływu krwi przez płuca i obniżenia podatności płuc.

Stłuczenie mięśnia sercowego

Stłuczenie serca należy do najczęściej nierozpoznanych przy­czyn śmierci po urazie klatki piersiowej. Dochodzi doń wsku­tek bezpośredniego ucisku na serce lub pod działaniem szyb­kiej deceleracji. Często towarzyszy mu złamanie mostka; w ta­kiej sytuacji z reguły dochodzi do uszkodzenia prawej komory. Ból w klatce piersiowej, na który uskarża się przytomny pa­cjent, przypisuje się zwykle stłuczeniu ściany klatki piersiowej lub złamaniu żeber. Stłuczenie mięśnia sercowego Stłuczenie serca wskutek urazu tępego może pogorszyć kurczliwość i podatność komór serca, powodując spadek jego rzutu w rezultacie niewydolności całego mięśnia. Równoczesne uszko­dzenie tętnic wieńcowych lub drobniejszych naczyń krwionoś­nych w obrębie obszaru stłuczenia może spowodować martwicę tkanek i zawał. W urazach wielonarządowych, którym towarzyszy hipowolemia i hipoksemia, funkcja mięśnia sercowego ulega dalszemu pogorszeniu wskutek zmniejszonej perfuzji wieńco­wej, co ostatecznie wiedzie do zastoinowej (prawokomorowej) niewydolności serca. U ok. 20% pacjentów, którzy doznali stłu­czenia serca, występują zaburzenia jego rytmu. Charakter tych zaburzeń jest bardzo różnorodny i obejmuje częstoskurcz nad-komorowy, migotanie przedsionków, skurcze dodatkowe komo­rowe, komorowe zaburzenia rytmu i częstoskurcz zatokowy. Mo­że też dochodzić do zaburzeń przewodnictwa. Zawał serca wskutek uszkodzenia lub zamk­nięcia światła tętnicy wieńcowej może stać się przyczyną wstrzą­su kardiogennego lub niewydolności serca.

Urazowe uszkodzenie zastawek serca może prowadzić do ostrego przeciążenia komór, a spowodowane przez wadliwe działanie zastawek cofanie się krwi jest przyczyną ostrej zastoi­nowej niewydolności serca i śmierci. Ostrą niewydolność zasta­wek można przeoczyć u osób, u których doszło do bardziej wi­docznych uszkodzeń. Z tego powodu uszkodzeń zastawek ser­ca często nie wykrywa się w trakcie oceny wstępnej po urazie ani w fazie resuscytacji. Wykrycie tego typu zmian wymaga, by lekarz liczył się z taką możliwością i zlecił dalsze badania po­mocnicze (np. USG).

Rozpoznanie można postawić na podstawie mechanizmu urazu, seryjnych pomiarów aktywności enzymów sercowych, zmian w EKG oraz uzyskanych w dwuwymiarowej USG dowo­dów na wadliwe działanie ściany komory serca i płyn w worku osierdziowym. Do objawów zalicza się zarówno częstoskurcz za­tokowy, jak i liczne komorowe skurcze dodatkowe, migotanie przedsionków, nietypowe zachowanie się odcinka ST i załamka i T oraz zaburzenia przewodzenia, np. w postaci bloku prawej od-I nogi. Obszar stłuczenia mięśnia sercowego zachowuje się w taki j sam sposób jak obszar zawału i podobnie też przebiega jego leczenie. Nie inaczej postępuje się w powikłaniach, jakie odpowiadają następstwom zawału mięśnia sercowego. Zaburzenia przewodzenia czasem wymagają implantacji stymulatora.

Rzadko dochodzi do wstrząsu kardiogennego, jednak u niektórych pacjentów może zaistnieć potrzeba okresowego zainstalowania balonu śródaortalnego w celu poprawy perfuzji mięśnia sercowego, który nie obumarł. Niekiedy potrzebna jest też doraźna operacja chirurgiczna z użyciem krążenia pozaustrojowego, zwłaszcza gdy doszło do rozerwania serca, szczególnie ściany tylnej i przegrody międzykomorowej, czy też do uszko­dzenia zastawki.

Urazowe rozerwanie aorty

Rozerwanie aorty lub tętnic płucnych w około 90% przypadków prowadzi do natychmiastowej śmierci. Jest to zazwyczaj następ­stw urazów typu tępego lub deceleracji, co typowo zdarza się w wypadkach drogowych lub upadku z dużej wysokości. Aorta może ulec całkowitemu lub częściowemu przerwaniu lub też w jej ścianie może dojść do spiralnego naderwania. Aorta jest trwale umocowana w trzech punktach: przy zastawce aortalnej, w miejscu więzadła tętniczego (pozostałości po przewodzie tęt­niczym) oraz w rozworze przepony. Nagła deceleracja sprawia, iż ruchome części aorty poruszają się względem jej punktów trwa­le przymocowanych.

Najczęstszym miejscem rozerwania Jest punkt połączenia z więzadłem tętniczym, gdzie aorta jest związana z tętnicą płucną główną. To, czy pacjent przeżyje, może zależeć od powstania ogra­niczającego krwawienie krwiaka. Jego dalsze losy zależą od wczesnego rozpozna­nia i natychmiastowej operacji chirurgicznej.

W każdym przypadku podejrzenia o uszkodzenie aorty, opartego na pustym zdjęciu RTG klatki piersiowej, należy pod­jąć dalsze badania. Nie istnieje żaden konkretny objaw radiolo­giczny, który w sposób absolutny dowodzi rozerwania aorty. Naj­częściej dochodzi do poszerzenia śródpiersia. Gdy konieczne jest transportowanie pacjenta, trzeba podjąć wentylację mecha­niczną, a skurczowe ciśnienie krwi utrzymywać <100 mm Hg przy użyciu wlewu nitroprusydku sodu, propranololu lub oby­dwu tych leków. Ma to zapobiec podwyższeniu skurczowego ciś­nienia tętniczego, które mogłoby doprowadzić do pęknięcia delikatnej blaszki przydanki i spowodować śmiertelny krwotok. Szczególnej uwagi wymaga stosowanie tych leków u pacjentów ze stłuczeniem mięśnia sercowego. W podobnych przypadkach można również zalecać zasadę resuscytacji płynów metodą za­chowawczą, czyli z hipotensją.

Leczenie urazowego rozerwania aorty polega na zabiegu chirurgicznym bezpośredniego zszycia uszkodzenia lub resekcji uszkodzonego odcinka i wszycia przeszczepu naczyniowego. Operację taką trzeba wykonać przed innymi zabiegami chirur­gicznymi (z wyjątkiem opanowania zagrażającego życiu krwoto­ku). Nie ma dwóch jednakowych sytuacji klinicznych i postępo­wanie trzeba dopasować do konkretnych okoliczności. Ważnym zastrzeżeniem są przypadki równoczesnego urazu wątroby lub uszkodzenia głowy, gdyż wówczas heparynizacja pacjenta, nie­zbędna do dołączenia krążenia pozaustrojowego, bywa nie­zmiernie groźna.

Rozerwanie przepony

Urazy przenikające mogą powodować niewielkie perforacje przepony, które rzadko sprawiają natychmiastowe kłopoty. W przeciwieństwie do tego uraz tępy powoduje duże promie­niowe rozerwanie przepony i wpuklanie się narządów trzewnych jamy brzusznej do klatki piersiowej. Prawa kopuła prze­pony jest stosunkowo dobrze chroniona przez wątrobę, stąd też częściej dochodzi do uszkodzeń lewej kopuły, łatwiej je też rozpoznać na podstawie stwierdzenia jelita cienkiego w klatce piersiowej. Rozerwanie po obu stronach zdarza się rzadko.

Na zdjęciu RTG klatki piersiowej uraz ten można mylnie zinterpretować jako wysokie ustawienie kopuły przepony, ostrą rozstrzeń żołądka lub otorbioną odmę. Rozpoznanie można potwierdzić, wykonując zdjęcie z kontrastem lub lokalizując nieprawidłowe ustawienie żołądka na pustym zdjęciu rentge­nowskim przez wprowadzenie przez nos sondy żołądkowej. Jeś­li uszkodzenia wewnątrz czaszki lub potencjalnie śmiertelny krwotok nie wymagają natychmiastowej operacji, nie wolno zwlekać z operacją naprawczą przepony. Często wykonuje sieją przez laparotomię z uwagi na towarzyszące uszkodzenia narzą­dów wewnętrznych jamy brzusznej.

Uszkodzenie dużych dróg oddechowych

Duża ilość wolnego powietrza na szyi, śródpiersiu czy w ścianie klatki piersiowej powinna zawsze budzić podejrzenie poważnego uszkodzenia dróg oddechowych. Do złamania chrząstek l krtani dochodzi rzadko; wskazują na nie chrypka, odma pod­li Odma i wyczuwalne trzeszczenie w miejscu złamań. Próba intubacji jest usprawiedliwiona tylko wówczas, gdy nastąpiło całkowite zamknięcie dróg oddechowych lub występują poważne 8 trudności oddechowe. Zapewnienie drożności dróg oddechowych może się okazać pilne i wymaga natychmiastowej tracheotomii, a następnie chirurgicznego zaopatrzenia krtani.

| Przerwanie tchawicy lub oskrzeli blisko zagięcia opłucnej | prowadzi do rozległej odmy w głębokich tkankach szyi lub | w śródpiersiu, szybko szerzącej się na tkanki podskórne. Uszkodzenia zlokalizowane dystalnie w stosunku do opłucnej prowadzą do odmy. Tępe uszkodzenia tchawicy są trudne do wykrycia, | zwłaszcza w przypadku pacjentów przymroczonych. Urazy przenikające zwykle łatwo stwierdzić i zawsze wymagają one zabiegu |chirurgicznego. Mogą im towarzyszyć uszkodzenia sąsiednich Struktur anatomicznych, najczęściej przełyku, tętnicy szyjnej lub żyły szyjnej. Uszkodzenia postrzałowe mogą powodować rozległe uszkodzenia sąsiadujących tkanek z powodu zjawiska zwanego kawitacją, związanego z dużą prędkością pocisku.

Jedynym objawem pogorszenia drożności dróg oddechowych może być głośne oddychanie. Rozpoznanie potwierdza bronchoskopia, najlepiej przy użyciu sztywnego bronchoskopu, i co ułatwia oczyszczenie dróg oddechowych z krwi i resztek tkankowych. Konieczna jest wówczas wczesna interwencja chirurgiczna. Uszkodzenie dużego oskrzela jest zwykle następstwem | urazu tępego. Często współistnieją inne poważne obrażenia większości ofiar ginie na miejscu wypadku. Wśród tych, których udaje się dostarczyć do szpitala, śmiertelność sięga 30%.

Do cech uszkodzenia oskrzeli zalicza się krwioplucie, odmę podskórną, odmę prężną lub zwykłą odmę opłucnową z dużym i i uporczywym przeciekiem powietrza. Większość uszkodzeń g oskrzeli zdarza się w odległości 2,5 cm od ostrogi, a rozpoznanie trzeba potwierdzić bronchoskopowo. Obrzęk śluzówki i resztki tkanek mogą utrudniać ocenę rozległości uszkodzenia oskrzeli, należy więc bardzo dokładnie obejrzeć tę okolicę. Zmiana anatomii dróg oddechowych wskutek powstających krwiaków utrudnia postępowanie; niekiedy konieczna jest interwencja chirurgiczna. Rozerwanie oskrzeli wymaga natychmiastowej naprawy przez pełną torakotomię, wykonywaną na sali operacyjnej.

Uraz przełyku

Przełyk ulega zwykle uszkodzeniu przy urazach przenikających. Do tępych uszkodzeń przełyku dochodzi rzadko, z wyjątkiem sil­nych uderzeń w nadbrzusze, które powodują nagłe ściśnięcie i uszkodzenie typu „rozsadzenia od wewnątrz". Do przełyku zo­staje wciśnięta zawartość żołądka, co doprowadza do Unijnego rozdarcia, przez które wylewa się treść żołądkowa. Następstwem Jest zapalenie śródpiersia, przebicie do jamy opłucnej z utworze­niem ropniaka lub obydwa powikłania łącznie. Obraz kliniczny (może być identyczny jak w samoistnym pęknięciu przełyku, lecz rozpoznanie często się opóźnia.

Dla potwierdzenia diagnozy ostrożnie wykonuje się bada­nie kontrastowe przełyku lub endoskopię. Niezbędny jest za­bieg chirurgiczny przeprowadzony na sali operacyjnej, połą­czony z drenażem opłucnej lub śródpiersia bądź obu tych przestrzeni jednocześnie.

Badania obrazowe w urazach klatki piersiowej

Badania obrazowe pełnią podstawową rolę w dokładnej dia­gnostyce wielu uszkodzeń, o których była mowa w tym rozdzia­le. Fundamentalne znaczenie ma puste zdjęcie RTG klatki piersiowej. Przydatne są metody obrazowania ultradzwiękami - szczególnie w diagnostyce płynu w worku osierdziowym i w opłucnej.

TK - uszkodzenia aorty, angiografia - przy pęknięciu aorty.

Drenaż międzyżebrowy

1. Najkorzystniej wprowadzić dren do 4 lub 5 przestrzeni międzyżebrowej, pomiędzy linią pachową środkową a przednią.

2. Przygotowuje się skórę w typowy sposób, okłada miejsce wkłucia serwetami i podaje środek miejscowo znieczulający skórę i okostną. Następnie przesuwa się igłę ponad żebrem, by znieczulić opłucną, a dopiero potem wykonuje się aspirację, by potwierdzić obecność powietrza lub krwi.

3. Skórę nacina się aż do żebra, a potem na tępo rozdziela tkanki na górnej krawędzi żebra, unikając w ten sposób uszkodzenia pęczka międzyżebrowego.

4. Po nakłuciu opłucnej przed wprowadzeniem drenu wprowadza się palec w rękawiczce do jamy opłucnej, by się przekonać, że nacięcie jest wykonane prawidłowo;

zapobiega to przypadkowemu uszkodzeniu płuca lub innych narządów.

5. Nie należy używać trokaru do przeciśnięcia drenu przez ścianę klatki piersiowej, lecz wprowadzić go końcem dużych kleszczyków chirurgicznych typu naczyniowego (np. kleszczyków Robertsa). Dren powinien się z łatwością wślizgnąć przez wytworzony kanał, po czym trzeba go skierować ku szczytowi jamy opłucnej.

6. Dren podłącza się do podwodnego systemu drenażowego.

7. Po właściwym umieszczeniu drenu przymocowuje się go szwem z nici „zero" i zakłada szew kapciuchowy.

8. Ustawienie drenu i jego skuteczność sprawdza się radiologicznie.

9. Po wprowadzeniu drenu nie wolno go zaciskać.

Wprowadzanie drenu do opłucnej: a. przechodzenie przez skórę, mięśnie i blaszkę opłucnej, b. preparowanie opłucnej ściennej na tępo, c. badanie jamy opłucnej, d. dren skierowany ku tyłowi i ku górze

Klasyfikacja urazów klatki piersiowej

Kategoria Typ urazu Najczęstsze uszkodzenia

Bezpośredni przenikający uszkodzenie serca, wielkich na­czyń, pęczka międzyżebrowego,

miąższu płuc, dróg oddechowych, przełyku i przepony

tępy stłuczenie serca, stłuczenie płuca, złamania żeber i kostnego

szkieletu klatki piersiowej

zmiażdżeniowy pęknięcie oskrzela, pęknięcie przełyku, stłuczenie serca,

stłu­czenie płuca

Pośredni

deceleracja rozerwanie aorty, uszkodzenie dużych dróg oddechowych,

ro­zerwanie przepony

podmuchowe masywne stłuczenie płuca, uszkodzenie innych narządów

klatki piersiowej

Ocena wstępna i resuscytacja

W trakcie pierwszego badania podstawowe znaczenie ma rów­noczesne stosowanie resuscytacji i rozpoznanie uszkodzeń, które stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia. Trzeba się zatem zająć natychmiastowym badaniem, przestrzegając przy tym zasad resuscytacji ujętych w formule ABC.

Drożność dróg oddechowych

Priorytetem winna być ocena drożności dróg oddechowych, oparta na wysłuchiwaniu prądu powietrza przy ustach i nosie pacjenta oraz obserwowaniu działania mięśni międzyżebro­wych i nadobojczykowych. Kontroluje się jamę ustno-gardłową, by usunąć ewentualne ciała obce. Na zagrażającą hipoksję wskazują czasem subtelne zmiany trybu oddychania, które może stać się płytkie i przyspieszone. Sinica jest częstym objawem późnym, spowodowanym hipoperfuzją obwodową i utratą krwi. U pacjentów, którzy doznali uszkodzeń szyi lub górnego odcinka klatki piersiowej, szczególnie trudne i potencjalnie niebezpieczne może się okazać przywracanie drożności odde­chowej.

Oddychanie

Należy całkowicie odsłonić klatkę piersiową, by umożliwić ocenę ruchów oddechowych i jakości wentylacji na podstawie obserwa­cji, opukiwania i osłuchiwania. Mechanika oddychania może być zaburzona wskutek znacznego zatkania dróg oddechowych, bólu, krwiaka opłucnej lub odmy bądź też stłuczenia płuca.

Krążenie

Ocenia się jakość, częstość i miarowość tętna. Trzeba zmierzyć ciśnienie tętnicze oraz tzw. amplitudę ciśnienia tętna, gdyż obkurczenie naczyń krwionośnych może zapewnić prawidłowe ci­śnienie tętnicze mimo znacznej utraty krwi. Stan krążenia ob­wodowego ocenia się na podstawie zabarwienia i ciepłoty skóry. U pacjentów z tamponadą serca, u których istnieje rów­nocześnie hipowolemia, może nie wystąpić typowe przepełnie­nie żył szyjnych. Zawsze podejmuje się monitorowanie EKG.

Resuscytacja

Do przywrócenia drożności dróg oddechowych i właściwej me­chaniki oddychania może być konieczna intubacja i podjęcie wentylacji ciśnieniem dodatnim. Jeśli istnieją jakiekolwiek wąt­pliwości co do drożności lub wydolności dróg oddechowych, należy zawsze podjąć działania, które definitywnie rozwiążą ten problem.

Po zapewnieniu drożności dróg oddechowych można po­prawić podaż tlenu, maksymalnie zwiększając jego stężenie w ga­zach oddechowych. Uzyskuje się to, podając przez maskę twa­rzową czysty den w wysokim przepływie (ok. 15 l/min). Nie ma uzasadnienia troska jedynie o przywrócenie właściwej objętości krwi krążącej, jeśli krew ta nie jest dostatecznie natleniona. Wczesne wyrównywanie hipoksji i kwasicy ma znaczenie podsta­wowe, zwłaszcza przy urazie głowy, gdyż może zapobiec wtórnym uszkodzeniom mózgu, a także wtedy, gdy konieczna będzie in­terwencja chirurgiczna. Takie postępowanie musi być oparte na wykonaniu gazometrii krwi tętniczej i badaniu równowagi kwasowo-zasadowej.

Priorytetem w leczeniu krwotoku jest miejscowe zatamowa­nie krwawienia. Przywracaniem objętości krwi krążącej moż­na się zająć po zatrzymaniu krwawienia lub jego ograniczeniu w takim stopniu, na jaki pozwalają okoliczności.

Podejście do poprawy krążenia jest świadectwem ewolucji, jaka dokonała się w leczeniu urazów. Do niedawna nauczano, że należy jak najszybciej wprowadzić dwie kaniule o dużej śre­dnicy i szybko podawać płyny. Tymczasem bezplanowe wyrów­nywanie objętości płynów bywa niebezpieczne, zwłaszcza u pa­cjentów z tamponadą serca, urazowym rozerwaniem aorty czy stłuczeniem płuca. Gdy istnieje podejrzenie tego typu uszko­dzeń, a nie stwierdza się jawnego masywnego krwotoku, należy się powstrzymać z szybką infuzją płynów.

Coraz częściej postępowaniem rutynowym staje się resuscy­tacja hipotensyjna, którą można nazwać „ostrożną". Istnieje wiele dowodów, zarówno z badań przeprowadzanych na zwie­rzętach, jak i w warunkach klinicznych, że to postępowanie po­prawia rezultat końcowy. Celem resuscytacji hipotensyjnej jest przywrócenie krążenia u pacjenta z hipowolemia do punktu, w którym zapewnia się krytyczną perfuzję narządów. Jest to mi­nimalne skurczowe ciśnienie tętnicze, niezbędne do zapewnie­nia właściwej perfuzji dystalnych narządów ważnych dla życia, serca, mózgu i nerek. Kolejnym priorytetem jest poprawa fuzji obwodowej i równowagi kwasowo-zasadowej.

Resuscytacja hipotensyjna dobrze się sprawdza, gdy przyjmie się zasadę postępowania dającą się streścić jako „zabierz i jedź" (scoop and run), dzięki czemu znika potrzeba tracenia mego czasu na próby kaniulacji żyły. Bezpieczny transport pacjenta wymaga zwykle tylko zapewnienia drożności oddechowej i wentylacji oraz bezpośredniego opanowania krwawienia. Kaniulację i uzupełnianie objętości krwi krążącej można wykonywać już w drodze.

Po przybyciu do oddziału ratunkowego uzasadnione jest kontynuowanie tej samej zasady, aż do ustalenia definitywnego rozpoznania. W tym czasie można skrzyżować krew, w miarę możności uzyskując krew Rh(-), jeśli jest to możliwe. Po przyjęciu pacjenta trzeba jak najszybciej wykonać badanie RTG klatki piersiowej i gazometrię krwi tętniczej, stanowiące część oceny wstępnej.

Niedobór zasad jest czułym wskaźnikiem długu tlenowego niań dostarczania tlenu na obwód, stanowi zatem odzwiercie­dlę skuteczności resuscytacji. U pacjentów z niskim rzutem serca może być korzystne podanie wapnia i środków inotropowych, lecz postępowanie takie ma sens tylko wtedy, gdy przywrócono właściwą objętość krwi krążącej.

Zatrzymane przez tamponadę serca krwawienie z uszkodzeń serca lub naczyń grozi śmiercią, jeśli tego typu uszkodzeń nie rozpoznano przed podjęciem resuscytacji, która podwyższa RR i śródsercowe. Już puste zdjęcie RTG klatki osiowej może sugerować poważne uszkodzenia w rodzaju rozerwania aorty czy serca oraz znacznego uszkodzenia dróg cechowych czy rozerwania przepony.

Torakotomia ratunkowa

Nie zalecamy nierozważnego podejmowania doraźnej torakoto­mii, gdyż zabieg ten wiąże się z wysoką śmiertelnością. Szansę na jego powodzenie są największe, gdy jest wykonywany przez do­świadczonego chirurga. Naszą intencją jest uświadomienie leka­rzom ograniczonych wskazań do stosowania tej metody oraz omówienie natychmiastowego działania chirurgicznego, które można zastosowanie u ofiar urazu klatki piersiowej.

Torakotomia w trakcie resuscytacji (między innymi w celu bezpośredniego masażu serca) budzi kontrowersje, lecz często podejmuje się takie próby w sytuacjach beznadziejnych. Tora­kotomie wykonywane poza salą operacyjną, zwłaszcza przez osoby bez wyszkolenia kardiochirurgicznego, są związane z bardzo wysoką śmiertelnością. Nawet w dobrze zorganizowa­nych ośrodkach urazowych rzadko udaje się utrzymać przy ży­ciu pacjentów wymagających torakotomii, z wyjątkiem osób, u których doszło do izolowanego, przenikającego uszkodzenia serca. Rezultat końcowy jest jeszcze gorszy, gdy zabieg ten wy­konuje się w warunkach polowych.

Torakotomia umożliwia odbarczenie tamponady serca, jego bezpośredni masaż oraz poprzeczne zamknięcie aorty, co sprzy­ja przywróceniu ciśnienia perfuzyjnego w mózgu i tętnicach wieńcowych, ograniczając przy tym krwawienie do jamy brzu­sznej. Istnieje wiele przeciwwskazań do torakotomii ratunkowej, a niewiele konkretnych wskazań popartych dowodami. Próby wykonywania tego zabiegu z pominięciem uzgodnionych wy­tycznych niemal zawsze kończą się niepowodzeniem. Torakoto­mia wchodzi w grę tylko w przypadku tych pacjentów, którzy do­znali pewnych szczególnych obrażeń i spełniają określone kryte­ria. Operację taką winien w miarę możności wykonać kardio- lub torakochirurg na sali operacyjnej. W innych warunkach zabieg taki można wykonać tylko wtedy, gdy jest absolutnie konieczny.

Trzeba pamiętać, że ratunkowa torakotomia jest kontro­wersyjna, w związku z czym nie zawsze wolno posługiwać się sztywnymi zasadami.

Torakotomia ratunkowa u ofiar urazu tępego niemal nigdy nie przynosi rezultatów. U większości pacjentów umierających z powodu tępego urazu klatki piersiowej uszkodzenia, jakich doznali, są nieodwracalne, ciągła utrata krwi ogromna, a rezul­tat końcowy niemal zawsze niepomyślny. Często występuje du­że krwawienie źylne, zwłaszcza z rozerwanych żył płucnych, a także z tylnych naczyń międzyżebrowych i lędźwiowych. Opa­nowanie tak dużego krwotoku w warunkach dalekich od opty­malnych jest właściwie niemożliwe. Zdarzają się naciski na chi­rurga, by „otworzył klatkę piersiową", lecz rezultat rzadko oka­zuje się korzystny.

Ocena powtórna

Gdy wykluczono zmiany bezpośrednio zagrażające życiu lub też je rozpoznano i podjęto właściwe leczenie, przychodzi czas na dokładną ocenę stanu pacjenta. Obejmuje ona zebranie szcze­gółowego wywiadu, pełne badanie, fizykalne, badanie RTG klat­ki piersiowej, gazometrię krwi tętniczej i EKG. Ogromne znacze­nie w przypadkach urazu klatki piersiowej ma puste zdjęcie RTG, które w miarę możności trzeba robić w pozycji stojącej. W przypadkach poważnych obrażeń często sieje wykonuje, gdy pacjent leży lub zajmuje pozycję półsiedzącą. Zdjęcie w pozycji siedzącej pozwala na optymalną ocenę rozprężania się płuc oraz ewentualne stwierdzenie powietrza lub krwi w jamie opłucnej. Widoczne jest też wówczas poszerzenie i przemieszczenie śródpiersia oraz złamania żeber.

Na podstawie zdjęcia RTG klatki piersiowej można zwykle rozpoznać poważne uszkodzenia, takie jak tamponada serca, przecięcie aorty, rozerwanie przepony czy poważne uszkodze­nie dróg oddechowych. Liczne złamania żeber oraz łopatki

wskazują na bardzo duże siły, jakie zadziałały na klatkę piersio­wą i jej narządy wewnętrzne. Odma śródpiersia, odma osier­dziowa lub obecność powietrza pod powięzią głęboką szyi przemawia za rozerwaniem drzewa tchawiczo-oskrzelowego. Stwier­dzenie odmy podskórnej na klatce piersiowej oraz powietrza i krwi w jamie opłucnej jest zwykle dowodem rozerwania płuca przez złamane fragmenty żeber.

---