Fizykoterapia w zespole barku porażennego
Wysłano dnia 11-11-2006 o godz. 13:15:28 przez admin

Cosi napisaÅ‚ "PowikÅ‚ania dotyczÄ…ce barku sÄ… poważnym problemem w wielu schorzeniach, w których wystÄ™puje porażenie poÅ‚owicze. UżyÅ‚em tu okreÅ›lenia „zespół barku porażennego” dla objÄ™cia szeregu objawów, nie tylko bólowych, dotykajÄ…cych chorych z hemiplegiÄ…. PrawidÅ‚owa profilaktyka pozwala uniknąć powikÅ‚aÅ„ lub zminimalizować ich skutki, jednak czÄ™sto brak jest odpowiedniej rehabilitacji lub jest ona prowadzona niewÅ‚aÅ›ciwie - w takich przypadkach postÄ™powanie fizjoterapeutyczne umożliwia zmniejszenie dolegliwoÅ›ci bólowych, co pozwala na dalsze przywracanie pacjenta do zdrowia.

Patofizjologia
Porażenie połowicze (hemiplegia) najczęściej towarzyszy udarowi mózgu. Dotyczy ono kończyn po jednej stronie ciała, często również mięśni jednej strony twarzy. Jeżeli porażenie było pochodzenia ośrodkowego (udar mózgu), bardzo często występuje również spastyczność kończyny, zwłaszcza w dystalnym odcinku. Porażone mięśnie nie są w stanie utrzymywać kończyny w położeniu fizjologicznym, wskutek czego obwisa ona, pociągając w dół struktury barku: torebkę stawu ramiennego, więzadła i mięśnie. Przy wykonywaniu przez chorego ruchu występuje cykliczne pociąganie kończyny w dół, wywołujące zmienne naprężenia tkanek barku i powodujące ich uszkodzenie. Współistniejąca spastyczność dodatkowo przyczynia się do zaburzenia prawidłowej mechaniki kończyny, co prowadzi do utrwalenia patologii.
Jeżeli nie jest prowadzona odpowiednia profilaktyka, mająca na celu stabilizację okolicy barkowej i zniesienie spastyczności, występuje szereg powikłań, charakteryzujących się bólem i prowadzących do pogłębiania patologicznych stosunków anatomicznych w obrębie kończyny. Według różnych autorów [1,2] są to:

ï‚· uszkodzenie pierÅ›cienia rotatorów Mianem pierÅ›cienia lub stożka rotatorów (rotator cuff) okreÅ›lamy grupÄ™ mięśni rotujÄ…cych ramiÄ™ na zewnÄ…trz. SÄ… to: m. subscapularis, m. infraspinatus, m. supraspinatus i m. teres minor. SpeÅ‚niajÄ… one istotnÄ… rolÄ™ w stabilizowaniu stawu ramiennego i utrzymywaniu prawidÅ‚owej biomechaniki barku. Wskutek mikrourazów, wynikajÄ…cych z „szarpania” mięśni barku przez porażonÄ… koÅ„czynÄ™, dochodzi do uszkodzenia stożka rotatorów, co powoduje ból i dalsze pogÅ‚Ä™bianie zaburzeÅ„ anatomicznych i czynnoÅ›ciowych okolicy barkowej.

 konflikt okolicy cieśni podbarkowej Pomiędzy głową kości ramiennej a wyrostkiem barkowym łopatki, w tak zwanej przestrzeni podbarkowej, biegną ścięgna mięśni rotatorów. W przypadku wystąpienia spastyczności obejmującej pierścień rotatorów dochodzi do uwięźnięcia ścięgien spastycznych mięśni w przestrzeni podbarkowej, a w następstwie do patologicznego tarcia ścięgien o kości z bolesnością i powstaniem odczynu zapalnego.

ï‚· algodystroficzny zespół „bark - rÄ™ka” Uszkodzenie torebki stawu ramiennego na skutek pociÄ…gania w dół przez niedowÅ‚adnÄ… koÅ„czynÄ™ prowadzi do nadmiernego pobudzenia ukÅ‚adu współczulnego, co powoduje niedokrwienie i ból okolicy barkowej, wzmagajÄ…cy odpowiedź współczulnÄ… koÅ„czyny górnej, a w konsekwencji utrwalenie bólu na tle wegetatywnym.

 uszkodzenie więzadła kruczo-ramiennego Tak jak w powyższych przypadkach, również więzadło kruczo-ramienne narażone jest na zerwanie gdy staw ramienny nie jest wzmacniany przez aparat mięśniowy i występuje patologiczne pociąganie jego struktur w dół przez porażoną kończynę. Uszkodzenie bogato unerwionego więzadła kruczo-ramiennego objawia się silnym bólem.

 podwichnięcie stawu ramiennego Jak już wspomniałem, porażone mięśnie okolicy barkowej nie zapewniają stabilności stawu ramiennego, a dodatkowe obciążenie wywołane obwisaniem kończyny górnej wywołuje patologiczne rozciąganie jego struktur. W fizjologicznych warunkach głowę kości ramiennej chroni przed opuszczeniem panewki nie tylko torebka stawowa, ale również aparat mięśniowo-więzadłowy. Nie stabilizowana kość ramienna pod wpływem obciążenia przesuwa się w dół, co powoduje podwichnięcie stawu ramiennego. Podwichnięcie stawu niekoniecznie musi wywoływać ból, jednak prowadzi ono do innych, wyżej wymienionych powikłań - uszkodzenia pierścienia rotatorów, algodystrofii czy zerwania więzadła kruczo-ramiennego - a więc pośrednio staje się przyczyną wystąpienia bólu.

Profilaktyka
Aby nie dopuÅ›cić do wystÄ…pienia powikÅ‚aÅ„, odpowiednie postÄ™powanie profilaktyczne należy rozpocząć natychmiast po wystÄ…pieniu porażenia, w przypadku udaru mózgu jeszcze na „ostrym” oddziale neurologicznym lub udarowym. Obejmuje ono przede wszystkim prawidÅ‚owe uÅ‚ożenie chorego, a także zabezpieczanie niedowÅ‚adnej koÅ„czyny przy wykonywaniu czynnoÅ›ci higienicznych przy chorym. Jak najszybciej należy rozpocząć też ćwiczenia bierne, pamiÄ™tajÄ…c o patologicznej wiotkoÅ›ci, wystÄ™pujÄ…cej w pierwszym okresie po incydencie.
W drugiej fazie, „kompensacyjno-regeneracyjnej” [1], najważniejsza jest kinezyterapia, umożliwiajÄ…ca przywrócenie pacjentowi prawidÅ‚owych wzorców ruchowych, a także odpowiednie zaopatrzenie ortotyczne, obejmujÄ…ce przede wszystkim różnego rodzaju temblaki, zapobiegajÄ…ce podwichniÄ™ciu w stawie ramiennym.
Fizykoterapia w profilaktyce zespołu barku porażennego ma dwa cele. Po pierwsze - wzmocnienie mięśni okolicy barkowej, tak aby mogły one stabilizować staw ramienny i okoliczne struktury. Ten cel realizuje elektrostymulacja funkcjonalna (FES), wykonywana za pomocą osobistych stymulatorów. Terapia trwa 6 tygodni, przy czym czas zabiegu jest zwiększany stopniowo od 1,5 godziny do 6 godzin dziennie. Stymulacja prowadzona jest prądem o przebiegu prostokątnym, częstotliwości od 35-50 Hz i natężeniu umożliwiającym uniesienie kości ramiennej połączone z odwiedzeniem i wyprostem. Efekty sześciotygodniowego usprawniania utrzymują się po kilku miesiącach, a częściowo nawet po dwóch latach [2].
Inne źródła donoszą o skuteczności stosowania stymulacji TENS za pomocą prądów o częstotliwości 3-60 Hz [3].
Drugim zadaniem fizykoterapii jest zniesienie spastyczności. Wykorzystujemy do tego celu tonolizę oraz miejscową krioterapię, przy czym według niektórych autorów [4] krioterapia jest skuteczniejsza w obniżaniu spastyczności, natomiast tonoliza pozwala na lepszą poprawę sprawności ręki. Dobre skutki przynosi tonoliza wykonywana dwuelektrodowo, po stronie antagonistów przykurczonych mięśni, za pomocą prądów interferencyjnych. Najlepsze efekty daje oczywiście połączenie krioterapii z tonolizą stosowane wraz z kinezyterapią.

Leczenie
Jeżeli brak jest odpowiedniej profilaktyki lub jest ona prowadzona nieprawidłowo, dochodzi do wystąpienia powikłań, których głównym odczuwanym przez chorego objawem jest ból. Z pomocą przychodzą tu metody fizjoterapeutyczne: kinezyterapia, masaż oraz fizykoterapia.
Do metod fizykalnych stosowanych w usuwaniu bolesności barku zaliczamy elektrostymulację (TENS), najlepiej w połączeniu z sonoterapią, oraz krioterapię miejscową. Skuteczny jest tu TENS symetryczny, aplikowany elektrodami płaskimi umieszczonymi po obu stronach barku (m. pectoralis maior i m. infraspinatus). Połączenie przezskórnej elektrostymulacji z sonoterapią pozwala na skuteczne znajdowanie punktów spustowych (trigger points), odpowiedzialnych za odczyn bólowy [5], przy czym głowicę ultradźwiękową (katodę) umieszczamy w miejscu punktu spustowego, a anodę po przeciwnej stronie barku.
Spośród stosowanych metod proponuje się również akupunkturę [6], a także laseroterapię, aplikowaną na trigger points (dawka 5-15 J/cm2, 10-15 zabiegów) [7]. Wymieniana jest również magnetoterapia barku polem 10 mT o częstotliwości 40 Hz [8]. Należy jednak podkreślić, że skuteczność tych metod nie została udokumentowana, a złotym standardem w fizykalnej terapii bólu barku porażennego pozostaje elektroterapia, elektrosonoterapia oraz krioterapia.

Paweł Piątkowski

Literatura:
1. Cieśla W., Pilawski A.: Zespół bolesnego barku hemiplegika. Rehabilitacja w Praktyce 2/2006, s.16-18
2. Paci M., Nannetti L., Rinaldi L.A.: Podwichnięcie stawu ramiennego w porażeniu połowiczym - przegląd literatury. Rehabilitacja Medyczna 2006, t. 10, nr 1, s. 55-64
3. Kwolek A. et al.: Wykorzystanie przezskórnej elektrostymulacji prądami o częstotliwości od 3 do 60 Hz w rehabilitacji pacjentów z niedowładem połowiczym po udarze mózgu. XII Sympozjum Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji, Kraków 2006
4. Pasternak-Mlądzka I., Dobaczewska R., Otreba D.: Dobór metod fizjoterapeutycznych i ich skuteczność w uzyskaniu poprawy funkcji ręki spastycznej u pacjentów po udarze mózgu. XII Sympozjum Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji, Kraków 2006
5. Grymel-Kulesza E. et al.: Wpływ kompleksowej terapii na jakość życia pacjentów w leczeniu uszkodzeń pierścienia rotatorów. XII Sympozjum Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji, Kraków 2006
6. Chen L.: A new thinking of acupuncture and moxibustion treatment of shoulder pain after hemiplegia. Zhongguo Zhen Jiu. 2006 Sep;26(9):669-71
7. Sieroń A., Pasek J., Mucha R.: Lasery w medycynie i rehabilitacji. Rehabilitacja w Praktyce 2/2006, s.26-30
8. Sieroń A., Mucha R., Pasek J.: Magnetoterapia. Rehabilitacja w Praktyce 3/2006, s.29-32
Cosi "

---