Część III. Zagadnienia kliniczne

Rozdział 9. Zachowanie kompulsywne a główna fantazja masturbacyjna: implikacje kliniczne.

W trakcie psychoanalitycznego leczenia adolescentów często stykaliśmy się z koniecznością zajęcia się specyficznymi działaniami lub zachowaniami typu acting - out, które zagrażały życiu pacjentów, lub co najmniej wystawiały ich na niebezpieczeństwo samouszkodzenia. Były to np. długotrwałe zażywanie narkotyków, próby samobójcze, zajście w ciążę, lub działania, które mogły skutkować postępowaniem prawnym z konsekwencjami takimi jak uwięzienie lub przymusowa hospitalizacja w szpitalu psychiatrycznym. Koledzy, którzy leczą pacjentów psychoanalitycznie potwierdzili, że takie zachowania nie są czymś niezwykłym w trakcie leczenia poważnie zaburzonych adolescentów. W pewnych okolicznościach może to oznaczać, że psychoanalityk musi coś z tym zachowaniem zrobić, tak aby adolescent nie był wystawiony na niebezpieczeństwo. W mniej poważnych okolicznościach, oznacza to, że leczenie może się na skutek pewnych zachowań zakończyć.

Obawiamy się, że omówienie niektórych zagadnień technicznych napotykanych w leczeniu tak poważnie zaburzonych adolescentów, może stworzyć błędne wrażenie, że takiego czy innego rodzaju „przeorganizowanie” jest wystarczające, żeby przezwyciężyć niektóre z bardzo trudnych problemów, z którymi styka się psychoanalityk. Wielu adolescentów w leczeniu jest w samym środku poważnego, życiowego kryzysu, często stojąc przed koniecznością podjęcia decyzji wpływających na ich przyszłą edukację i pracę. Troska dotycząca bezpośredniego kryzysu jest czasami błędnie rozumiana jako opór, a wtedy nieświadome znaczenie kryzysu może zostać zagubione. Chociaż tymczasowe przystosowanie techniki klasycznej jest właściwe w zetknięciu z takimi kryzysami w życiu adolescenta, to jednak zwykła zmiana techniki jest rzadko wystarczająca do przezwyciężenia takich problemów w naszej codziennej pracy. (Eissler 1958; Geleerd 1957; Harley 1970). Bardziej prawdopodobne jest to, że powtarzające się ograniczenia naszej techniki psychoanalitycznej odzwierciedlają naszą ograniczoną wiedzę na temat struktury psychopatologii w okresie dojrzewania. (A.Freud 1958; Harley 1961) Ograniczenia te mogą nas oddalać od kontaktu ze znaczeniem lęku adolescenta i od bezpośrednich wewnętrznych czynników, które przyczyniają się do obrazu dezintegracji i pozostają poza kontrolą.

Niektórzy pacjenci młodzieżowi dzielą pewną wspólną cechę, która jest wskazaniem, że może być konieczne zainterweniowanie w zachowanie adolescenta. W trakcie analizy, a często we wczesnym okresie kontaktu terapeutycznego, staje się jasne, że adolescent nie jest w stanie powstrzymać się od robienia pewnych poważnych i czasami niebezpiecznych rzeczy. To kompulsywne zachowanie w świecie zewnętrznym jest odpowiednikiem powtarzającego się przeżywania jednej lub wielu specyficznych fantazji. Staje się także jasne, że im bardziej przeżywa on te fantazje, tym bardziej zaczyna się wydawać lękowy i zdezorganizowany. Wraz z postępem leczenia, pacjent zaczyna potwierdzać, że interpretacja znaczenia jednej lub wielu specyficznych fantazji nie powstrzymuje go od wyrażania ich w działaniu. Dylemat polega tu na tym, że sukces lub niepowodzenie leczenia może zależeć dokładnie od zdolności do wyodrębnienia tych fantazji i wniesienia ich do analizy w celu ich zrozumienia i przepracowania. Czynniki obiektywne, takie jak rzeczywiste zagrożenie pacjenta poprzez niektóre jego zachowania, wydają się nie wywierać na niego żadnego wpływu. W takich okolicznościach dla analityka staje się ważne, żeby ustalić jasno określone granice zachowania adolescenta. Analityk musi wówczas poprzez interwencję wnieść ten materiał do leczenia. Jednakże, interwencja taka nie może być po prostu czymś narzuconym z zewnątrz przez analityka; musi być czymś co jest rozumiane przez pacjenta jako konieczne i będące potencjalnie pomocne dla postępu w leczeniu. Interwencja taka miała miejsce w trakcie opisanego w tym rozdziale leczenia Jane.

Zasadniczą kwestią jest wyczucie odpowiedniego momentu dla tej interwencji. Sądzimy, że nie przyda się ona do niczego, jeśli zostanie wniesiona do leczenia zanim nastolatek nie poczuje, że nawiązał relację z analitykiem. Ważne jest, żeby poczekać aż uzna on, że jego patologia i zachowanie poważnie zakłócają jego życie - kiedy zacznie rozumieć, że jego potrzeba podejmowania określonych zachowań lub acting out-ów stanowi w jego życiu poważny problem. Błędem byłoby interweniowanie zanim interwencja może nabrać emocjonalnego znaczenia dla nastolatka. Dlatego właśnie musi nastąpić w czasie kiedy nastolatek może pozwolić samemu sobie na to, żeby tymczasowo wykorzystać analityka jako pomocnicze ego lub pomocnicze superego.

Pewnym niebezpieczeństwem przy interweniowaniu może być oczywiście to, że leczenie może zostać wówczas zseksualizowane: adolescent może czuć ze jest w stanie zmusić analityka do tego, żeby został on kontrolującym i karzącym superego i w ten sposób wpasować analityka do jego fantazji bycia pasywnie stłumionym przez analityka. Seksualizacja leczenia może stanowić poważny opór, niemniej jednak łatwiej sobie z nią poradzić niż z ciągłą utratą treści fantazji poprzez działania nastolatka poza sesjami, jak również z utratą afektu związanego z tymi działaniami.

Adolescenci, o których mówimy są zazwyczaj ludźmi, których łatwo zranić, czasami mającymi z swej historii próby samobójcze, samookaleczenia, długotrwałe zażywanie narkotyków, promiskuityzm. Ze względu na ich podatność na zranienie, analityk może się obawiać zakłócenia leczenia i może chcieć unikać jakichkolwiek niekoniecznych kryzysów, zwłaszcza jeśli pacjent wcześniej próbował popełnić samobójstwo. Niektórzy z tych adolescentów nieświadomie wiedzą, że ich wrażliwość wywołuje u ludzi strach i sprawia, że są względem nich mili i ostrożni. Analityk może także próbować unikać reakcji wynikających z negatywnego przeniesienia adolescenta, częściowo będąc przekonanym, że podjecie negatywnego przeniesienia mogłoby sprowokować pacjenta do przerwania leczenia lub do jakiegoś zachowania typu acting out. Takie unikanie jednak wytwarza u adolescenta jeszcze większy lęk, ponieważ będzie on czuł, że analityk jest również przestraszony. Już samo to skutkuje w jakiejś części adolescenta zwiększeniem potrzeby odreagowania (ang. act out) tego aspektu przeniesienia. Odreagowanie może wówczas zostać zmieszane w umyśle adolescenta z innymi formami niekontrolowanego zachowania, a przez to stanie się on jeszcze bardziej przestraszony swoimi działaniami. (Blos 1966; A. Freud 1968, Limentani 1966; Rosenfeld 1964).

Adolescenci, o których mówimy czasami czują się niezdolni do powstrzymania się od niektórych zachowań bez pomocy analityka. Jest to poczucie dobrze im znane, zanim jeszcze zacznie się leczenie. Leczenie może zwrócić uwagę na potrzebę adolescenta, ażeby powtarzać pewne formy zachowań, które są w gruncie rzeczy częścią jego patologii, ale leczenie samo w sobie nie wytwarza potrzeby powtarzania tego zachowania. Być może nastolatek może poczuć, że jest zdolny do osiągnięcia jakiegoś wglądu w znaczenie tych fantazji, które zmuszają go do tego, żeby zachowywać się w pewien sposób dopiero wtedy, kiedy analityk nałoży określone granice na niektóre specyficzne zachowania. U niektórych adolescentów, których leczyliśmy psychoanalizą, leczenie zaczyna się toczyć dopiero po „wciągnięciu” tych fantazji do analizy. Zaraz po tym kiedy te działania zostaną poddane badaniu analitycznemu, staje się oczywiste, że fantazje do których powtarzającego się przeżywania adolescenci są zmuszeni, są ich główną fantazją masturbacyjną.

Poza tą interwencją, dokonywaną w jasno określonym obszarze życia pacjenta, niezbędne jest zastosowanie klasycznej techniki analitycznej. Niepotrzebne interwencje wprawiają adolescenta w zakłopotanie i zaburzają rozwój przeniesienia poprzez uniemożliwienie mu rozróżnienia pomiędzy zachowaniem, do którego przeżywania czuje się on zmuszony, a zachowaniem, które jest specyficznie związane z leczeniem i z aktualnym stanem przeniesienia.

MATERIAŁ KLINICZNY: Jane

Jane była w nieregularnym kontakcie począwszy od czternastu do siedemnastu lat, a potem pozostawała w leczeniu psychoanalitycznym do wieku dwudziestu czterech lat. Kiedy po raz pierwszy została przyprowadzona przez jej rodziców, uczęszczała do szkoły w innym mieście. Ze względu na odległość analityk umówił się na nieregularne spotkania, ale od samego początku był zaniepokojony jej ogólnym sposobem zachowania. Zawsze się uśmiechała i wydawała się być szczególnie grzeczna i wyrozumiała. Jej rodzice martwili się jej odizolowaniem, jej depresją i jej nieprzewidywalnymi nastrojami. Od pięciu lat byli w separacji, ale pozostawali w kontakcie w związku z zachowaniem Jane i w związku z ich troską o jej nieszczęście.

Kiedy dla Jane nadszedł czas decyzji co do jej dalszej edukacji, powiedziała, że myślała o złożeniu podania na uniwersytet poza Londynem, żeby mogła „uciec od wszystkiego”. Wiedziała, że do tego czasu analityk ma gruntowny ogląd jej zaburzenia. Powiedział jej, że myśli, iż powinna się poddać długotrwałemu leczeniu i dlatego sugeruje, żeby starała się o przyjęcie do collegu w Londynie. Wiedziała, że w mieście, w którym chodziła do szkoły nie ma analityka. Przez kilka miesięcy nie podejmowała co do tego żadnej decyzji, mówiąc że nie wie czy leczenie jej pomoże czy ją zniszczy. W tym okresie kontaktu z Jane, analityk nie wiedział do czego tak naprawdę ten lęk się odnosi i dlatego czuł, że wystarczające będzie po prostu powiedzenie jej, że się o nią martwi i że ona potrzebuje leczenia. Dopiero w znacznie późniejszym okresie analizy analityk mógł nadać sens jej lękowi przed byciem zniszczoną i jej życzeniu, aby to analityk wziął odpowiedzialność za tą decyzję. Ostatecznie zdecydowała się złożyć podanie do pobliskiego uniwersytetu, tak iż długotrwałe leczenie mogło zostać podjęte. Właściwie Jane przyjęła możliwość regularnego przychodzenia do leczenia z ochotą i ulgą. Stała się bardzo przestraszona w szkole kiedy na wycieczce szkolnej miała coś, co opisała jako „atak histeryczny” - płacz, krzyki, żądanie, żeby ją zabrać z powrotem do szkoły. Obawiała się, że jest „nienormalna seksualnie”, co znaczyło dla niej to, że może być lesbijką; była niezdolna do nawiązania jakiejkolwiek bliskiej relacji z chłopcami. Czuła się również zmuszona do masturbowania się („jakiś człowieczek we mnie mówi żeby to robić i to jest tak, jak gdybym po prostu musiała to robić”).

Siedem miesięcy po tym, od kiedy rozpoczęła się jej analiza, Jane próbowała popełnić samobójstwo. Chodziła z dwudziestopięcioletnim Billem, którego opisywała jako osobę depresyjną, nieudolną, która zachowuje się tak jakby był jej wdzięczny, że ona pozwala mu być jej chłopcem. Regularnie współżyli, ale Jane nigdy nie była w stanie osiągnąć orgazmu. Było to dla niej ciągłym źródłem zmartwienia, odczuwanym przez nią jako potwierdzenie jej „nienormalności”. Ściślej rzecz biorąc, analitykowi wydawało się, że ciągle konfrontowała się ze swoim preferowaniem masturbacji, kiedy to mogła doświadczać w fantazji wyobrażenia bycia poniżaną, obezwładnianą, a czasami gwałconą.

Zanim zapoczątkowała relacje z Billem, przez około cztery lata była promiskuityczna. Odbywała stosunki z mężczyznami w raczej niewybredny sposób, a potem nienawidziła się za to, mówiąc że jest „dziwką” i że powinna umrzeć. Stosunek nie dawał jej jednak tego, co miała nadzieje uzyskać i zaczęła się masturbować, raczej w kompulsywny sposób. Wysiłek podjęty w tym momencie analizy żeby zrozumieć fantazję towarzyszącą masturbacji nie do końca się powiódł. Dopiero później analityk dowiedział się o tej części fantazji, której nigdy nie opisywała mówiąc o masturbacji. Powiedziała mu, że w trakcie masturbacji wyobrażała sobie, że ktoś (nie byłą pewna kto) gwałtownie ją masturbuje i że jedyną ważną rzeczą było to, że ma orgazm. Masturbacja była często poprzedzona jedzeniem, piciem lub czytaniem romantycznej powieści.

Poczucie winy, którego Jane doświadczała jako rezultatu masturbacji było takie, iż niezmiernie trudno było jej funkcjonować w collegu lub skoncentrować się na czymkolwiek innym niż przyziemne obowiązki domowe. Czuła się całkowicie sparaliżowana potrzebą udowodnienia, że nie jest nienormalna; wszystko inne było na drugim miejscu. Odwoływała się jednak do czegoś związanego z leczeniem i z ograniczeniem, które analityk nałożył na jej zachowanie niedługo po rozpoczęciu jej analizy. Było to specyficzne ograniczenie, które sprawiło, że stało się dla niej możliwe skonfrontowanie się z fantazją masturbacyjną i z faktem, że musiała ją przeżywać w sposób przymusowy. Zachowanie, które analityk chciał ograniczyć było takie: Kiedy Jane chodziła do szkoły w innym mieście, czasami podróżowała do Londynu autostopem. Jako atrakcyjna dziewczyna często była podwożona przez kogoś, kto potem prosił ją o telefon bądź też próbował pieszczot lub mieć z nią stosunek. Nigdy nie pozwalała na stosunek z żadnym z tych mężczyzn, ale często pozwalała im być seksualnie pobudzaną przez petting. Kilka razy była podwożona przez mężczyzn, którzy grozili, że ją pobiją lub uszkodzą w taki lub inny sposób. Analityk bardzo się zaniepokoił, ponieważ jej zachowanie miało charakter przymusowy i ponieważ w rzeczywistości stawiała się w poważnym niebezpieczeństwie.

Do tego czasu analityk zdał sobie sprawę, że poprzez podróżowanie autostopem Jane przeżywa swoją główną fantazję masturbacyjną. Przymusowy charakter jej podróżowania autostopem dał mu wskazówkę, że sedno jej patologii jest zawarte w przeżywanej przez nią fantazji. Analityk próbował wcześniej wiele razy nadać sens jej podróżowaniu autostopem, ale ona niezmiennie znajdowała powód, żeby „zaakceptować” ofertę przejażdżki. Zaczęła wówczas dostrzegać, że nie może zarzucić tego działania, ale zaprzeczyła jakiemukolwiek lękowi związanemu z tym. Analityk powiedział jej, że z jakiegoś nieznanego powodu nie może porzucić podróżowania autostopem i że on bardzo martwi się o jej bezpieczeństwo. Powiedział również, że dopóki ona nie przestanie podróżować autostopem, nie będą w stanie zrozumieć, co zmusza ją do zachowywania się w ten, zakłócający leczenie, sposób. Dodał: „To jest to, z powodu czego myślę, że nie powinnaś podróżować autostopem.” Jane poczuła zarówno wściekłość jak i ulgę. Analityk był świadomy, że taka decyzja mogła zakłócać normalny przebieg leczenia, ale czuł, że osiągnęli taki punkt w analizie, gdzie Jane mogła zobaczyć, że nie może powstrzymać tego zachowania na własną rękę.

Główna fantazja masturbacyjna była następująca:

Jest goniona, a w końcu złapana przez mężczyznę, który wygląda na nie zainteresowanego niczym i zupełnie nie mającego uczuć. Mężczyzna ten zmusza ją jak niewolnicę później do robienia mu wszystkich rodzajów „rzeczy”, a potem zaczyna seksualnie ją pobudzać. Ma nad sobą całkowitą kontrolę i nad tym co się dzieje. Ona poddaje się jego zadaniom seksualnej aktywności, ale fantazja nagle się kończy tuż przed tym kiedy maja mieć stosunek.

Chociaż to była jej główna fantazja masturbacyjna, w rzeczywistości nie przeżywała jej świadomie kiedy się masturbowała. Zazwyczaj była ona przeżywana w pewien sposób w jej relacjach z ludźmi, na przykład w czasie podróżowania autostopem. Fantazja w trakcie masturbacji była znacznie bardziej neutralna i, jak to określała, znacznie bardziej „beznamiętna” (ang. „clinical”) to znaczy, że robiła to „po prostu po to żeby osiągnąć fizyczną ulgę.”

Jane stale narzekała na jej relacje z Billem mówiąc że on sam się w jej oczach poniża, że nie jest dość silny i że mogłaby nakłonić go do zrobienia wszystkiego, o co by go poprosiła. W przeniesieniu ciągle próbowała umieścić analityka w pozycji mężczyzny z jej fantazji masturbacyjnej poprzez upieranie się, że pokazuje on swoją siłę i poprzez mówienie, że nie zadbał o nią poprzestając na mówieniu i nie brał aktywnego udziału w powstrzymywaniu jej od robienia jej różnych rzeczy. W poniedziałki zazwyczaj opisywała weekendy spędzone z Billem, żądając żeby analityk zrobił coś aby ją skontrolować i mówiąc, że jest głupi, że wciąż ją leczy. Dlaczego nie zaprzestał leczenia? Przecież nie jest dobra, jest bezwartościowa, nieprzyzwoita, a on wcale nie jest lepszy skoro jej słucha i pozwala jej przychodzić i widzieć się z nim każdego dnia. (Kiedy wcześniej analityk zdecydował, żeby powstrzymać podróżowanie autostopem, martwił się, że mógł wpasować się w jej fantazję o brutalnej, zimnej osobie, która zmusza ją do poddania się mu. Realność była jednak taka, że czuł, iż musi podjąć to ryzyko i wnieść ten następny czynnik przeniesieniowy do leczenia.)

Do czasu poprzedzającego jej próbę samobójczą, Jane i jej analityk rozpoznali lęk Jane przed jej nienormalnością, jej zmartwienie, że jest lesbijką, jej przekonanie, że w pewien sposób była odpowiedzialna za separację jej rodziców oraz jej duży dyskomfort w byciu z jej rówieśnikami. Masturbacja, jak była przekonana, potwierdza, że coś jest z nią psychicznie nie w porządku, ale jednocześnie czuła się niezdolna, żeby „zapomnieć o tym, a przynajmniej nie kontynuować robienia tego”. Problemy te były bardzo obszernie przedyskutowane w trakcie leczenia. Ale jakakolwiek wzmianka uczyniona przez analityka o jej pragnieniu, żeby on zadeklarował swoją miłość do niej lub jakiekolwiek odwołanie się do destrukcyjnego ładunku, którego istnienie w sobie ona odczuwała, były zupełnie odrzucane - aż do momentu kiedy powiedziała mu, że on oskarża ją o „myślenie o rzeczach, które nie istnieją”, że tak naprawdę nie okazuje jej zainteresowania i że czasami chce uciec i umrzeć. Podczas sesji często mówiła bardzo cichym głosem, uśmiechała raczej blado i mocno kontrolowała swoje uczucia. Jednak poza sesjami często kłóciła się ze swoim chłopcem, płakała i krzyczała, czasami godzinami nie mówiła a od czasu do czasu zostawała w swoim pokoju i nie pozwalała nikomu wejść.

Dwa tygodnie przed jej próbą samobójczą, stała się niezmiernie lękowa w związku z powtarzającą się masturbacją. Podejmowała stosunki z Billem, ale narzekała, że to bezużyteczne, że nie czuje, żeby stosunek ją satysfakcjonował, ale jednocześnie nie mogła tego zarzucić. Gdyby to zrobiła, byłaby pozostawiona samej sobie i zaczęła by się po prostu pobudzać sama, a to byłoby straszne i nienormalne. Interpretacja w tym punkcie wydawała się nie odnosić żadnego skutku. Była niezwykle poruszona i powiedziała, że po prostu nie może zaprzestać masturbowania się, co było czynnikiem, który mógł wykorzystany do przewidzenia, że nieuchronnie zbliża się poważny kryzys.

W collegu poznała starszą studentkę, z którą się zaprzyjaźniła. Kobieta ta powiedziała jej w dobrej intencji, że masturbacja jest bardzo dobrym sposobem pozbycia się napięcia i Jane potraktowała tę uwagę jako pozwolenie, żeby się dalej masturbować. Rezultatem nie była jednakże czasowa ulga, ale znacznie większy niepokój i poczucie, że teraz wolno jej całkowicie stracić nad sobą kontrolę. Dla Jane znacznie zwiększyło to jej poczucie, że jej ciało jest jej wrogiem i że jedynym sposobem na pozbycie się tej brudnej, straszliwej rzeczy, która sprawia, że czuje się lesbijką, to zabić je. Kiedy ta starsza przyjaciółka (która odpowiadała relacji Jane z jej samotna i wyizolowaną matką) powiedziała jej żeby się masturbowała, Jane poczuła się podekscytowana tym rodzajem bliskości. Interpretacja jej pragnienia bliskości z tą kobietą i z jej matką sprawiły że stałą się milcząca i przestraszona. Oskarżyła analityka o brak troski, ponieważ nie próbował powstrzymać jej masturbacji.

Dzień przed próbą samobójczą, Jane przyszłą na sesję mówiąc, że czuje, iż traci nad sobą kontrolę i że nagle wszystko odeszło z jej życia. Zachichotała, kiedy powiedziała, myśli o tym, żeby „gdzieś” pojechać autostopem. Analityk starał się dotrzeć do tego co uważał w tej chwili za sedno jej lęku, tzn. tego, że uważała ona swoje myśli za bardzo nienormalne i była zawstydzona tym co czuła i myślała. Kiedy nawiązał do „człowieczka w niej, który mówi jej, żeby to zrobiła”, powiedziała po prostu, że o „pewnych rzeczach” nie może rozmawiać. (Kilka miesięcy później po jej próbie samobójczej była już w stanie rozmawiać o pewnej części jej myśli, od której nikt nie mógł jej odciążyć. Nie wiedziała co to jest, ale czuła, że jest to część jej umysłu, której nikt nie może się dostać lub by się nie dostał; to było jej i nie mogła tej części wyjawić.

Jane była sama w domu kiedy przedawkowała tabletki. Jej chłopak znalazł ją kilka godzin później. Minęło dwa dni zanim w pełni odzyskała świadomość w szpitalu. Analityk odwiedził ją tam raz, żeby odbyć sesję analityczną, po której przychodziła sama lub była na swoje sesje przywożona ze szpitala. W szpitalu pozostawała przez 5 miesięcy, w trakcie których była bardzo trudna, często ponura, kłóciła się z innymi pacjentami, czasami rozbijała naczynia, a raz uniknęła na kilka godzin zanim jej nie znaleziono na brzegu rzeki. Wdawała się w bójki na oddziale, dawała klapsy niektórym męskim pacjentom, którzy „ciągle próbują mnie dotknąć”. Ogólnie była nieprzewidywalna i zmienna w nastrojach.

W okresie po jej próbie samobójczej jej sesje były prawie całkowicie zdezorganizowane. Interpretacje jej obronnego zachowania w relacji do jej lęku o to, że była nienormalna lub jej zmartwienia, że naprawdę mogła siebie zabić lub jej lęku, że zaatakowałaby swoją matkę, pomogły tylko trochę. Pozostawała bardzo zaniepokojona i generalnie zmiana była niewielka. W czasie sesji często płakała, ciągnęła się za włosy i powtarzała: „Ja muszę umrzeć. Nigdy nie będzie w porządku. Muszę umrzeć”. Czuła, że nic nie będzie w porządku dopóki nie umrze. Analityk zdecydował, że musi jej jasno przedstawić swoją postawę w tym punkcie, tzn. że w rzeczywistości nie jest w stanie powstrzymać jej od zabicia się. Czuł teraz, że jakakolwiek by nie była interpretacja jej aktualnego zachowania, jest równie ważne, żeby wnieść w leczenie realność. Wytłumaczył, że mógłby jej pomóc, ale tylko jeśli ona czuje, że chce żyć dalej. Jeśli chciałaby się zabić, to on nie mógłby jej powstrzymać i przypomniał jej, że jej pragnienie, żeby umrzeć i jej wcześniejsza próba samobójcza są oznakami choroby. Mógłby jej pomóc w jej chorobie, ale tylko jeśli ona zdecyduje, że potrzebuje pomocy. Była wściekła, ale jednocześnie wydawało się, że się uspokoiła.

Od tego czasu, Jane zaczęła mówić o poczuciu, że staje się całkowicie szalona i że jest na krawędzi tego co opisywał jako „dezintegrację”. Powiedziała, że nie potrafi opisać tego w inny sposób. Była przerażona tym „sednem”, do którego odwoływał się wcześniej w trakcie leczenia i do którego, jak czuła, nie może pozwolić się nikomu dostać. Powtarzała często, że jej poczucie stawania się szaloną było w tym sednie jej myślenia, którym nie była się w stanie podzielić z nikim. Kłopot w tym, powiedziała, że tak do końca nie wie czego to sedno dotyczy. Czuła, że jest nieprzyzwoita i bezużyteczna, że po prostu musi umrzeć. Nic nie mogło zastąpić śmierci.

W tym momencie analityk przypomniał Jane incydent, którego nie mogła sobie przypomnieć i że czuła że musi wyeliminować coś z jej ciała. Wkrótce po rozpoczęciu jej leczenia spotkała mężczyznę, który zabrał ją do jego domu. Tam masturbował ją przedmiotem podobnym do rurki. Kiedy to się stało, czuła się zupełnie szalona - cieszyło ją to i czuła do tego wstręt. Była przekonana, że tylko poprzez śmierć może usunąć to doświadczenie z jej ciała. Śmierć była jedynym doświadczeniem, które mogło zakończyć to doświadczenie „raz na zawsze”. Wtedy umrą również wszystkie sekrety. Nie potrafiła jednak określić tych sekretów - nie wiedziała czym są, ale czuła, że mają być na zawsze schowane przed nią i przed innymi.

Jane opisała wówczas jak bardzo była przestraszona leczeniem, tzn. dowiedzeniem się, że była nieodwracalnie nienormalna. Nie mogła swobodnie mówić analitykowi o różnych rzeczach, ponieważ znaczyłoby to, że się mu poddała. A jeśli mu się podda, „wtedy będzie to znaczyć, że musze ci powiedzieć, że mi zależy. Ludzie myślą, że nic się dla mnie nie liczy, że jestem zimna lub że jestem z wszystkiego zadowolona.” Nagle zamilkła. Przed końcem tej sesji zaczęła płakać i mogła wówczas powiedzieć, że była przekonana, że analityk nie będzie jej w stanie pomóc. Nie mogła być pewna czy on ją lubi czy pogardza nią; cokolwiek zrobiła, nie wydawało się go to przestraszać. Czuła się z tego powodu bezpiecznie, ale jednocześnie on mógł gardzić nią za jej zachowanie. Faktycznie nawiązywała do niektórych z jej ostatnich zachowań w szpitalu - walki z innymi pacjentami, picia wina i „ogłupiania się” oraz spędzania dużej ilości czasu z młodą mężatką, która miała gwałtowne wybuchy złości.

W tym momencie kryzys wydawał się poważny i analityk był niepewny co do prognozy dotyczącej Jane i z tego względu co do jej zachowania z dnia na dzień. Czuł, że z technicznego punktu widzenia ważne jest, aby nie próbować używać rekonstrukcji, ale zamiast tego uświadomić niektóre treści jej fantazji (ang. daydreams), żeby powiązać je z jej innymi ekstremalnymi zachowaniami. Wydawało mu się, że rekonstrukcja w momencie kryzysu mogłaby czasowo złagodzić jej lęk, ale z drugiej strony mogła wytworzyć jeszcze większy lęk, ponieważ nie pomogła by jej poczuć się bardzie zdolną do kontroli swojego zachowania. Dlatego próbował skoncentrować się na szczegółach jej zachowania w szpitalu: kiedy chodziła spać, co jadła, jak spędzała dzień, co myślała o czasie spędzonym na oddziale, co czytała, z kim rozmawiała, itd. Z tych szczegółów zaczął rozumieć do jakiego stopnia Jane czuła się skonsternowana tym co zaszło ostatnio w jej życiu i do jakiego stopnia czuła, że może w każdej chwili stracić kontrolę.

Pewnego dnia rozpoczęła sesję mówiąc, że znowu miała myśl „muszę umrzeć”. Poczuła, że musi porozmawiać o tym z analitykiem. W autobusie w drodze na sesję znowu poczuła się szalona. W poczekalni nie wiedziała co robić - czy powinna siedzieć czy stać, czytać czy wyglądać przez okno. Nic nie wydawało się w porządku. Musiała coś zrobić. Pomyślała, że byłoby miło podrapać skórę analityka paznokciami albo może powinna zrobić to zrobić komuś innemu. Analityk był taki bezstronny i wszystko co pragnął zrobić to zrozumieć, może podrapanie jego skóry złamie go. Poczuła się wtedy bardzo przestraszona. Pociągnęła się za włosy i zaczęła krzyczeć: „Nie wiem co to jest. Ja naprawdę muszę umrzeć. Proszę pomóż mi.”

Była zdumiona kiedy przypomniała sobie, że w nocy obudził ją koszmarny sen. Zupełnie o tym zapomniała; to po prostu powróciło. Nie mogła sobie przypomnieć szczegółów, ale czuła że to straszne. Teraz poczuła się szalona. Ten koszmar sprawił, że czuła się szalona. Przypomniała sobie następujący sen: Jane kocha się z inną dziewczyną. Pomyślała, że byłoby miło masturbować tę dziewczynę i być masturbowaną przez nią. Nie pamiętała niczego więcej z tego koszmaru poza tym że pielęgniarka obudziła ją kiedy spała. Poczuła się strasznie. Nie była w stanie przez długi czas usnąć z powodu myśli o tej dziewczynie. Kiedy się obudziła zupełnie o tym śnie nie pamiętała. Wciąż czuła się strasznie i myślała, że musi umrzeć, że nie ma nadziei, że jest niedobra i że nigdy nie wyjdzie ze szpitala.

Jane przypomniała sobie, że poprzedniego wieczoru poczuła się bardzo nieszczęśliwa. Oddział wydawał się bardzo depresyjny. Wyszła na zewnętrz i kupiła trochę wina, pomimo tego, że wiedziała, że było to zakazane przez szpital. Razem z inną pacjentką (młodą mężatką) zaczęły pić wino. Kiedy piła miała w pochwie takie odczucie, jakby chciała, żeby coś się wydarzyło. Pomyślała jak miło byłoby dotknąć tę drugą pacjentkę, przytulić ją, a być może być przez nią kochaną. „Kocham ją i nienawidzę jej. Kiedy się upijałam chciałam, żeby mnie przytuliła i chciałam ją przytulić”. Ten sen był straszny. Sprawił, że czuła się zrozpaczona i zagrożona.

Przypomniała sobie jak ona i jej siostra (która była rok młodsza) zwykły jako dzieci sypiać w tym samym pokoju. Czasami sypiały w tym samym łóżku, a kiedy było ciemno nawet przytulały się. Jako malutkie dzieci czasami „mówiły” sobie nawzajem kiedy zacząć masturbację. Miały taką umowę, że kiedy jedna zaczyna się masturbować, to znaczy, że druga też zaczynała. Kiedy Bil miał z nią stosunek, wydawał się nie wiedzieć, że to czego ona naprawdę potrzebuje to być przytulaną - po prostu przytulaną, bezpieczną i nic więcej. Nawykła nienawidzić stosunku ponieważ przypominał jej, że jest nienormalna; nie była w stanie mieć orgazmu i przez cały czas czuła się bardzo nieprzyzwoita. To się nigdy nie zmieniało. Musiała jednak kontynuować współżycie, w innym bowiem wypadku po prostu chciałaby być z dziewczynami, a to sprawiło by, że chciałaby umrzeć. Kiedy parę dni temu odwiedził ją w szpitalu jej ojciec, wszystko co była w stanie robić to płakać. Lubiła go teraz mniej niż zwykle i nie wiedziała czy wini go za to co zrobiła. To było tak zagmatwane; czuła się tak nienormalna i tak samotna i nie wiedziała czy pomoże jej obwinianie kogoś. Ale w tym samym czasie kiedy myślała o śmierci, czasami myślała, że może w ten sposób sprawić, że inni będą myśleć, że to ich wina. Ale to nie to było prawdziwym powodem dla którego pragnęła umrzeć. Było nim to, że musiała się pozbyć wszystkich tych sekretów z jej ciała.

Kiedy analityk powiedział, że na podstawie snu wydaje się jak gdyby wolała być raczej przytulana niż współżyć i że to pragnienie przytulenia było dla niej dowodem jej nienormalności, przypomniała sobie jak poprzedniej nocy chciała dotknąć tamtą pacjentkę. „Prawie to zrobiłam, ale coś nieznanego powstrzymało mnie.” Kiedy analityk powiedział, że jej zamieszanie i poczucie że musi umrzeć było częściowo sposobem ukarania jej ciała za pragnienie takich rzeczy i to było tak jak gdyby naprawdę chciała być teraz przytulana przez jej matkę, Jane odpowiedziała, że kiedy „dochodziłam do siebie po przedawkowaniu leków, moja matka siedziała przy łóżku. Moja matka powiedziała mi, że ja stwierdziłam, iż ona i ja jesteśmy teraz bliżej siebie niż kiedykolwiek. Nienawidziłam jej za to, że to mówi. I zapomniałam o tym aż do teraz.” Teraz jednak czuła, że może trochę z tym walczyć. Może nie musi być lesbijką; może to było bardziej to, że nienawidziła Bila za to że był słaby i taki zależny. Jej ojciec kiedyś płakał kiedy myślał z matką o separacji i Jane również go nienawidziła. Ale kiedy odszedł poczuła jak gdyby to ona sama wypędziła go z domu; jakby chciała być z matką sama, ale jednocześnie wiedziała że jej ojciec był teraz silny.

Nienawidziła również analityka za bycie silnym, ale jednocześnie go nie nienawidziła. Z czasu kiedy przyszedł do szpitala, żeby się z nią zobaczyć, pamiętała myśl, że mógłby wyglądać na przestraszonego, ale nie wyglądał. „Myślałam, że mógłbyś być zły na mnie za to, że cię zawiodłam. Ale pamiętałam, że powiedziałeś, że nie możesz mnie powstrzymać od zabicia się, jeśli będę tego chciała. To tak jakbyś mówił mi żebym umarła. Ale wiedziałam co masz na myśli. Czy skłonię cię do tego żebyś mnie odrzucił? Jak możesz to ode mnie zabrać? Dlaczego nie robisz tego co powinieneś? Powinieneś powiedzieć, że nie chcesz mnie więcej widzieć.” Kiedy analityk odpowiedział, że ona go teraz potrzebuje, żeby potwierdził, że była bezwartościowa i że mogłaby go wypędzić tak jak czułą, ze wypędziła swojego ojca, nie odpowiedziała. Milczała przez kilka pozostałych minut sesji. Kiedy wyszła, zaczęła płakać. Kiedy wyszła z gabinetu powiedziała: „Wszystko będzie dobrze. Nie martw się.”

Poprzednio analityk interpretował przywiązanie Jane do jej siostry jako reprezentujące jej życzenie bycia blisko matki i bycia przez nią przytulaną. Jane jednak powiedziała, że nigdy tego nie czuła, „mimo, że brzmi dobrze”. Wydawało się, że ten sen umożliwił jej rozpoczęcie wnoszenia materiału, który był związany z jej „sekretami” i jej poczuciem, że istnieje takie „sedno”, do którego nikt, nawet ona sama, nie może się dostać. Dużo jednak czasu spędzała teraz na milczeniu. Czasami wychodziła na końcu sesji czując się bardzo rozzłoszczona; innym razem uśmiechała się i mówiła „do widzenia”. Jej milczenie pokazywało do jakiego stopnia boi się, że analityk mógłby ją złamać, a także jej poczucie, że mogłaby czasami przyjść na sesję i być z nim pozostawiona sama bez konieczności bycia „najlepszą pacjentką.” Po tym jak zrozumiała część snu, poczuła, że powiedzenie „muszę umrzeć” jest mniej konieczne. Zmieniło to teraz na: „myślę, że powinnam umrzeć”. Powiedziała, że jeśli jest „naprawdę szalona” lub jeśli mogła by być szalona w przyszłości, to lepiej byłoby być martwym. Widziała niektórych jeszcze bardziej chorych pacjentów. Byli tacy biedni. Jaki jest cel takiego życia? Równie dobrze mogła z tym wszystkim skończyć, i wszyscy, włącznie z analitykiem, mieliby spokój. Jednocześnie czułą, że ma więcej nadziei. To było tak jakby ten sen tak naprawdę nie zniszczył jej i dał jej więcej nadziei. Czuła się jednak przestraszona kiedy szła do łóżka, ponieważ mógł jej się przyśnić następny taki sen. Poprosiła lekarza oddziałowego o tabletki nasenne, które, jak powiedziała, był jej sposobem upewnienia się, żeby nie była przez coś z wewnątrz atakującego ją, tak jak to było w tamtym śnie.

Jane nie była w stanie zasnąć tygodniami, nawet po zażyciu tabletek nasennych. W przeciągu tego czasu analityk skoncentrował się na jej poczuciu, że była przytłoczona przez jej wewnętrznego agresora i przez nienormalną część niej. Wydawało się, że to pomogło. Zaczęła pytać w trakcie sesji czy dobrym pomysłem mogło by być „zaryzykowanie” pójścia do łóżka bez tabletek. W tym momencie nie interpretował on wyraźnego znaczenia przeniesienia, że bardziej mu zaufała i że on jej teraz pomaga. Kiedy zaczęła brać mniej tabletek nasennych, spędzała część nocy nie śpiąc i myśląc, że nie może się poddać nienormalnej części siebie. Zaryzykowała śnienie „strasznych snów” ponieważ pomyślała, że to pomoże im zrozumieć „szaloną część” jej. Ale wciąż była przestraszona, ponieważ myślała, że jeśli nie zaśnie, wtedy będzie musiała się zacząć masturbować, a to „byłby koniec”.

Po około sześciu tygodniach pobytu w szpitalu, Jane poczuła się w stanie wrócić na uniwersytet na pewną cześć dnia. Najpierw czuła się zawstydzona tym, że jest chora. Myślała o porzuceniu uniwersytetu i znalezieniu pracy „tam, gdzie mogłabym być z dala od normalnych ludzi”. Poczuła się lepiej i mniej podatna na zranienie kiedy zaprzyjaźniła się z inną studentką, która sama myślała o samobójstwie i która była bardzo depresyjna i nie mogła nadążyć za jej studiami. Wkrótce po tym jak wróciła na uniwersytet, Jane „nagle odkryła, że może powiedzieć Billowi, że go nie chce. To było tak, jak gdyby mogła go rzucić i w ostateczności zaryzykować „powrót do ciągłej masturbacji”. Oznaczało to dla niej narażenie się z powrotem na poważną chorobę. Martwiła się także, że mogła by znowu chcieć zacząć podróżować autostopem, a być może nakłonić jakiegoś mężczyznę, żeby jej coś zrobił, tzn. w jakiś sposób jej zaszkodził. To była jej stała fantazja - bycia ściganą, łapaną, obezwładnianą i w jakiś sposób poniżaną. Powiedziała, że wie, iż zgodziła się, żeby nie podróżować autostopem.

Jane wniosła swoje fantazje do przeniesienia poprzez jej długie okresy milczenia i odmowę powiedzenia analitykowi o czym myśli. Na początku przestraszyło ją to i rozzłościło. Kiedy zinterpretował jej milczenie jako odpowiednik nakłaniania go, żeby za nią biegł, łapał i zmuszał do mówienia, tzn. jej pragnienia zaspokojenia pragnienia z fantazji na sesji, przyznała że „kiedy milczę czasami czuje się podniecona i czekam aż mnie zmusisz.” Fantazja o gwałcie była wyraźna i kiedy powiedział, że ona pragnie żeby na siłę w nią wszedł, powiedziała, że to była ta fantazja która ją najbardziej podniecała seksualnie w jej relacji z Billem. Chadzała nago przed ojcem, mając nadzieję, że może go podniecić, tak żeby jej coś zrobił. Pamiętała w jaki sposób odwiedzała ojca kiedy jej rodzice się rozeszli. Pewnego razu kiedy spędzała z nim weekend, weszła nago do jego łóżka i zasnęła obok niego. Miał nadzieję, że coś jej zrobi, ale kiedy on jej powiedział, żeby nałożyła jakieś ubranie, poczuła się zrozpaczona i pomyślała wówczas, że „wszystko jest beznadziejne. Próbowała „nabrać go na wszelkie sposoby”: zostawiała otwarte drzwi od łazienki lub wołała go kiedy się kąpała, ale to nie działało. Nigdy się nie poddał. Milczenie Jane na sesji zawierało ten temat nabierania analityka, zatajania tego co czuła, a co on powinien wiedzieć, mówienia ogólnikami, tak że nie mógł być pewny tego co miała na myśli. Dla niej nabieranie go było równe posiadaniu sekretu, „sedna do którego nikt nie może się dostać.”

Po prawie sześciu miesiącach od wyjścia ze szpitala, poznała Jima - studenta, który szybko stał się jej chłopcem. Do tego czasu spędziła dużo czasu sama. Jim wiedział, że ona próbowała popełnić samobójstwo. Czuł, że jej choroba jest przeszłością i pomyślał, że nie ma potrzeby żeby ona kontynuowała codzienne leczenie. Powiedziała o tym analitykowi i powiedziała, że ona także myślała przychodzeniu rzadziej, ale obawiała się porzucić analityka ponieważ był on jedyną osobą, która się jej nie bała i trzymała ją „pod kontrolą”. Była pewna, że „jeśli przestanie tu przychodzić to znowu zdziczeje”. W tym czasie kiedy była w dobrych stosunkach ze swoim chłopcem, była w stanie mówić analitykowi o tym co się dzieje i jak się czuła, i wydawali się oboje w stanie próbować zrozumieć poczucie Jane, że musi umrzeć. Jeśli pokłóciła się z Jimem lub czuła by że analityk jej nie lubi, mówiła, że znowu myślała o samobójstwie. On interpretował tę groźbę, poczucie beznadziejności, atak na jej ciało lub na zinternalizowanego rodzica. Ale oprócz aktualnych interpretacji, wyjaśnił, że nie może jej powstrzymać. Zżyła się teraz z prawdopodobieństwem, że jej myśli o zabiciu się, były przyniesione przez niektóre z jej myśli lub zachowań, które uznawała za oznaki nienormalności. Kiedy potrafiła opowiedzieć analitykowi o seksie oralnym pomiędzy nią a Jimem, znów mogła przestać straszyć, że się zabije.

Ważnym wglądem było rozpoznanie, że jej lęk o nienormalność i myśl, że musi umrzeć, były związane z myślą lub działaniem, które uważała za nienormalne. Pomogło jej to także trochę oprzeć się naciskom jej chłopca, żeby przychodziła rzadziej. „To trochę nieprawda, że może coś może się zmienić.” W pewnym sensie bezpieczniej jest być chorą, wtedy każdy może mówić: „ona nie czuje się dobrze, nie złość się na nią.” Jej rodzice mieli w przeszłości kłopot; czasami zastanawiała się czy coś nie mogło być nie tak z jej matką. Pamiętała, że jej matka powiedziała jej dwa lub trzy lata temu, żeby „spróbowała”, tzn. żeby się bez oporów masturbowała kiedy czuje się napięta. Jane zastanawiała się wówczas czasami czy jej matka naprawdę chciała zmusić ją do masturbacji. „Pozwolenie jest o.k., ale czy ona wie co mówi, kiedy wypowiada takie rzeczy?”

W tym kontekście mogła być znowu wniesiona do leczenia wcześniejsza prośba analityka, żeby przestała podróżować autostopem. Wspomniała swoje życzenie podróżowania autostopem „po prostu dla zabawy”, ale była się wstanie powstrzymać od robienia tego. Teraz chciała znowu spróbować zobaczyć czy będzie miała pod kontrolą to, co może się zdarzyć. Kiedy to powiedziała, a analityk nie odpowiedział natychmiast, zapytała dlaczego już mu nie zależy. Co ona zrobiła? O co wobec tego chodzi? Dlaczego się polepsza, jeśli jego to nie obchodzi? Tutaj nawiązał do części jej fantazji: poczucia bycia zmuszanym do robienia niektórych rzeczy, bycia ściganym, a teraz znowu pragnienia nakłonienia analityka żeby pokazał że jest tym który kontroluje, ale jednocześnie jako tego, który jest zdystansowany. Powiedział także, że ona wie, że nie musi podróżować autostopem, że ma nad tym kontrolę. Tym co było dla niej teraz ważne było pokazanie mu, że pragnie być lojalna tylko względem niego, tzn. zachować jej ciało tylko dla niego. Zareagowała na to milczeniem a później zaczęła płakać. Kiedy płakała nic nie powiedziała. Zanim wyszła powiedziała: „Kiedy to powiedziałeś zabrałeś to ode mnie (nawiązując do jej poczucia, że poprzez wiedzę analityka o jej sekretnym źródle gratyfikacji, nie może już dłużej doświadczać go jako przyjemnego). Teraz czuję, że mnie nie chcesz”.

Następnego dnia Jane przyszła mówiąc: „Przepraszam za wczoraj, Nie chciałam się martwić i martwić ciebie. Tylko to było trochę szokujące słyszeć od ciebie to o czym ja myślałam. Kiedy analityk powiedział, że ona czuje że musi się poprawiać, żeby spróbować by jego najlepszą pacjentką i żeby się upewnić, że żadne z nich ani przez chwilę nie czuje żadnej złości, odpowiedziała: „Niech cię szlag! Ciebie i twoją żonę. Niech was oboje trafi szlag. Zrobię co chcę. A ty po prostu czekaj i patrz. Powiedziałeś, że nie możesz powstrzymać mnie od śmierci. No więc mnie nie zatrzymasz!” On odpowiedział: „Teraz się mnie boisz. Ale ja nie zmieniłem się od wczoraj. Zastanawiam się co się wydarzyła od czasu kiedy byłaś tu wczoraj.” Milczała przez prawie dwadzieścia minut. Powiedziała wtedy, że myślała o wszystkich tych rzeczach, których nie zamierzała omawiać, o masturbowaniu się po stosunku z jej chłopcem i o tym, że nie zależy jej już więcej na tym co się wydarzy. Obawiała się powiedzieć analitykowi, że często musiała się masturbować po stosunku, ponieważ nie mogła mieć orgazmu w jego trakcie. To ją poniżało i jednocześnie „znaczy to, że powracamy do moich zatajanych przed wszystkimi tajemnic. Jim nie wie o tym, a ja myślę, że jest głupi, że nie wie.” Analityk powiedział: „zastanawiam się czego nie wiem i zastanawiam się dlaczego muszę cię zmuszać, żebyś mi powiedziała.”

„Zamierzam się zabić. To jest to czego nie wiesz. Nie ma nadziei, wiem o tym”. Poprzedniego dnia przebywała z przyjaciółką z uniwersytetu pomyślała z zawiścią , że ta dziewczyna ma ładne piersi, ładniejsze od jej własnych. Chciała je dotknąć. Kiedy przyszła do domu chciała się natychmiast kochać z Jimem, ale nawet to nie pomogło. Po stosunku spojrzała na siebie i poczuła, ze nie wygląda dość ładnie. Analityk przypomniał jej o czym rozmawiali na poprzedniej sesji. Powiedziała, że zupełnie zapomniała o tym, że czuła się dla niego nie dość dobra i że on jej nie chce. „Tak czy owak, wiesz wszystko o moim brudzie, więc byś mnie nie chciał. Dziwię się, że ciągle się ze mną widujesz, po tym co wiesz.” Analityk powiedział: „Masz na myśli to, że jesteś zdziwiona, że mnie nie wypędziłaś.” Kiedy przyszła w następny poniedziałek, Jane powiedziała, że była na przyjęciu w weekend i się upiła. Jim nie był bardzo przeciwny, ponieważ sam również musiał pić. Zrobiła z siebie głupca, ale nie obchodziło jej to. Właściwie to nie było tak, ponieważ tak naprawdę bardzo jej na tym zależało. Kiedy obudziła się następnego ranka poczuła, że się poniżyła i że Jim musi się również czuć poniżony z powodu tego jak się zachowywała. Można było w tym momencie interpretować odegranie części przeniesienia, tzn. to, że jej poniżenie istniało w relacji do analityka, a jej zachowanie na przyjęciu było jej potrzebą przeżywania jej fantazji, której, jak czuła, nie może się pozbyć. Kiedy przypomniał jej wcześniejsze wysiłki, żeby złamać jej ojca poprzez pokazywanie mu się nago i jej poczucie odrzucenia, kiedy na to nie odpowiedział tak jak miała nadzieję, odpowiedziała: „Nie obchodzi cię to co robię, prawda? Gdyby naprawdę cię obchodziło, to być może powiedziałbyś mi, żebym się nie upijała.”

Przez jakiś czas głównymi tematami pozostawały: poniżanie samej siebie, nabieranie ludzi, posiadanie przed każdym sekretów. Poczucie winy Jane było olbrzymie, a połączenie tej winy z jej poczuciem, że „staje się nienormalna” (czasami czuje się pociągająca dla dziewczyn, woli masturbację od stosunku, jest niezdolna do orgazmu w trakcie stosunku) wciąż sprawiały, że czuła że nie może użyć „ostatecznej broni” (jak to określała), bycia w stanie się zabić. Częścią jej fantazji, że tylko analityk może dać jej orgazm były nagłe wybuchy płaczu i krzyku następujące po bardzo cichym mówieniu i w tym sensie umożliwiały jej stać się normalną lub przynajmniej zapomnieć „sekretach, których nie mogą się pozbyć”.

Materiał związany z tą pierwotną sceną zdominowały analizę Jane na wiele miesięcy. Rekonstrukcja była ograniczona do tego momentu, ale nastąpiła widoczna ważna zmiana w relacji Jane do jej choroby i w jej poczuciu, że była ofiarą zarówno swoich fantazji jak i nienormalnych myśli. Często bała się zasypiania, tzn. bycia przytłoczoną przez przerażające myśli, które mogła czasowo kontrolować na jawie. Aczkolwiek jej strach przed byciem nienormalną był z pewnością wciąż obecny, wydawała się mieć mniejszą potrzebę czucia, że „musi umrzeć”. Część tej poprawy lub tego zmniejszenia jej podatności na potrzebę poniżania się i atakowania wtedy swojego ciała były widoczne w snach, które relacjonowała. Ten sen był na pewien sposób podobny do tego który opisywał wcześniej, ale zdolność Jane do radzenia sobie z olbrzymim lękiem wzbudzanym przez ten sen była zupełnie inna.

W śnie tym Jane była masturbowana przez szkolną przyjaciółkę, która nagle cofnęła palec kiedy Jane był pobudzona seksualnie. Ze skojarzeń Jane do snu, ponownie mogliśmy uczynić połączenie z poczuciem Jane, że nawzajem masturbowały się z siostrą i że mogła woleć to od stosunku. Mogliśmy również znów uczynić połączenie z obecnym w trakcie masturbacji poczuciem Jane, że była naprawdę przytulana przez jej matkę i że tak wyobrażała sobie idealną scenę pierwotną. Różnica polegała na tym, że teraz Jane wydawała się być bardziej w stanie aktywnie radzić sobie z lękiem, który ten sen wzbudzał. Ciągle odnosiła się do niego jako do „koszmaru”, ale była mniej przez niego zdezintegrowana. Mogła teraz powiedzieć, że wie, że nie będzie się masturbować za każdym razem kiedy będzie sama i że teraz zaczyna być zdolna „czuć się samotną bez równoczesnego poczucia, że musi umrzeć.” (Jane odwoływała się do wcześniejszego okresu jej leczenia kiedy często się masturbowała. Czuła się wtedy poza kontrolą i prawidłowo pamiętała, że jej intensywna masturbacja jest sygnałem, że staje się znacznie poważniej zaburzona.)

W przeciągu dalszego leczenia Jane, ona i analityk wiedzieli, że wciąż była bardzo podatna na zranienie i że jest wiele do zrozumienia w jej zachowaniu i patologii. Ale jednocześnie czuła się o wiele bardziej zdolna do podjęcia wysiłku, żeby przezwyciężyć „tę część mnie, która jest nienormalna.” Wciąż były tam sekrety, a przynajmniej Jane czuła, że tam są. Pomysł zabicia się jako sposobu na pozbycie się przez nią tych sekretów zmniejszył się, aczkolwiek aż do czasu zakończenia jej leczenia uczucia te nie zniknęły całkowicie. Pomimo, że czuła się znacznie bardziej odpowiedzialna za swoją przyszłość, nie czuła jednak, że uwolniła się całkowicie od jej prześladowców.

Przytoczony tutaj materiał jest fragmentem analizy Jane. Pewne części zostały wybrane, żeby naświetlić niektóre z aspektów jej patologii i ich relacji do niektórych problemów technicznych. Praca analityczna była konsekwentnie skierowana na patologię i nie zawierała tych części zachowania Jane, które odbijały normalne napięcia wieku dorastania.

Kluczowy moment leczenia nastąpił wraz z rozpoznaniem przymusowego charakteru niektórych zachowań Jane i połączenia wówczas tego przymusowego charakteru jej zachowania z jej główną fantazją masturbacyjną. Zachowanie przymusowe jest obecne w życiu wielu poważnie zaburzonych nastolatków i w wielu wypadkach kluczowe może być zrozumienie tego w przeniesieniu. Zachowanie przymusowe może być rozumiane jako komunikat do analityka, że nastolatek ma poczucie braku kontroli i braku nadziei. Może być rozumiane jako jedyny dostępny adolescentowi środek zakomunikowania, zapomnianej w innym wypadku, „pamięci” lub pragnienia. (Freud 1914; Strachey 1934; Katan 1975). Może być użyte przez analityka, żeby przewidzieć prawdopodobieństwo wystąpienia poważnego kryzysu w życiu adolescenta i w leczeniu. Ale ostatecznie jego zrozumienie jest kluczowe w leczeniu psychopatologii adolescenta.

Rozdział 10. Przedwczesne zakończenie rozwoju.

Pewni adolescenci, pomimo że są skłonni przychodzić na leczenie, uważają za prawie niemożliwe aktywne wzięcie udziału w odwracaniu ich psychopatologii. Nie mówimy tutaj o tych adolescentach, którzy doświadczyli załamania rozwojowego w okresie pokwitania i których leczenie, co można przewidzieć, zawiera szereg problemów i kryzysów, które mogą poważnie zagrozić kontynuacji leczenia. Zamiast tego odnosimy się do adolescentów, których patologia wydaje się mieć inny przebieg i rezultat. Mamy na myśli tych, którzy przychodzą na leczenie z patologią, która jest o wiele lepiej zdefiniowana i „zupełna”. Dla nich rozwojowy proces adolescencji był zakłócony nie tylko jako rezultat załamania w okresie dojrzewania, ale również dobiegł do przedwczesnego końca, który zaznacza się w ustrukturyzowanej, mniej odwracalnej, a nawet nieodwracalnej patologii.

Dla tych adolescentów, okres od okresu pokwitania do dorosłości nie jest czasem integracji seksualnie dojrzałych narządów płciowych jako części obrazu ciała. Zamiast tego ich seksualność i ich wybór obiektu seksualnego został ostatecznie zdeterminowany wkrótce po okresie pokwitania, bez szansy zaistnienia [tego zjawiska] później w okresie adolescencji. Nastąpiło zatem przedwczesne zakończenie procesu rozwojowego.

MATERIAŁ KLINICZNY: Dawid

Kiedy po pomoc przyszedł osiemnastoletni Dawid, obszernie opisał swoją depresję, trudności w studiach i swoją niepewność co do tego jaką wybrać drogę. Był utalentowany zarówno w filozofii jak i w sztuce. Początkowo w pierwszym wywiadzie, odnosił się do swojej samotności. Analityk powiedział mu, że jego historia nie składa się jeszcze w całość i że chce się spotkać z Dawidem na kilka minut, żeby spróbować określić to w czym według Dawida analityk mógłby mu pomóc. Ustalenie dla nich obojga, że analiza powinna być leczeniem z wyboru zajęło kilka wywiadów.

Wszystkie jego relacje były homoseksualne. Powiedział, że czuje, iż decyduje się teraz prowadzić życie homoseksualisty. Nikt o tym nie wiedział. Jednak do tej pory Dawid miał wiele rozwijających się kontaktów z mężczyznami, każda z nich była w pewnym momencie seksualna, włączając w to stosunki analne, seks oralny, bycie obezwładnianym przez jego partnera lub obezwładnianie go, a wszystko to łączone w orgię. Oznaczało to wiele doświadczeń seksualnych z wieloma mężczyznami w ciągu jednej nocy.

Na początku analizy analityk zdawał sobie jasno sprawę, że on sam będzie konkurował z bardziej zniewalającymi i trudnymi do odparcia gratyfikacjami, które Dawid otrzymywał w swoich relacjach z innymi mężczyznami. Analityk czuł jednak, że depresja Dawida i jego niebywały lęk związany z utratą mogą być sprzymierzeńcami w leczeniu i w możliwym rozwiązywaniu patologii. Dawid wiedział od samego początku, że analityk nie akceptuje jego poglądu na homoseksualizm jako czegoś równie normalnego jak inne formy seksualności. Było jasne, że Dawid jest wysoce uzdolnionym, młodym człowiekiem, ale jego funkcjonowanie zawierało oznaki, że występują u niego przejściowe utraty kontaktu ze światem zewnętrznym, w trakcie których czuł się pochłonięty przez swoją fantazję. Czasami godzinami podróżował autobusami, ostatecznie kończąc w miejscu, w którym rozpoczynał podróż. W trakcie tego czuł się odcięty od realnego świata, mając tylko nadzieje, że zostanie „odnaleziony” przez pięknego mężczyznę. Spędzał też wieczory tańcząc w klubie, przez część wieczoru zachowując się jak „mężczyzna”, a potem czując „że się zmienia”.

Wczesne wypowiedzi Dawida w trakcie analizy obracały się wokół jego bliskości z matką, która, jak czuł, miała epizody szaleństwa w trakcie jego dzieciństwa, a także wokół ojca, który, jak czuł Dawid, chociaż odnosił duże sukcesy w pracy, w domu zawodził. Wspomnienia z okresu preadolescencji przedstawiały go jako przestraszone, wyizolowane dziecko, hołubione przez rodziców, którzy uważali, że jest błyskotliwy, lecz zastraszany przez inne dzieci w szkole, które najczęściej ignorowały go. Był jedynakiem; pamiętał jak spędzał wiele wolnych godzin malując krajobrazy dla swojej matki, która siedziała przy nim w ekstazie. Kiedy miał sześć lat, miał pierwszą relację seksualną z innym chłopcem, która polegała na wzajemnym seksie oralnym. W okresie preadolescencji kontynuował różne doświadczenia seksualne - wzajemną masturbację, seks oralny, przytulanie się lub masturbowanie się przy obrazkach sportowców. Wkrótce po okresie pokwitania regularną aktywnością stała się analna penetracja partnera lub przez partnera. Jego relacje w okresie adolescencji były nacechowane opuszczaniem lub byciem opuszczanym, rozczarowywaniem partnera lub byciem rozczarowanym, ale zawsze przez kilku z dostępnych mężczyzn.

W przeniesieniu analityk szybko stał się zawodzącym ojcem, który nic nie potrafi dobrze zrobić. Stał się osobą, która starała się odebrać homoseksualizm Dawida. Dawid chciał się poczuć z nim blisko, ale czuł, że analityk na to nie pozwala. Dawid obszernie opowiadał o swojej sztuce, o swoim niekładzeniu się przez pół nocy, żeby czytać książki filozoficzne, a bardzo często opowiadał analitykowi o mężczyźnie, z którym spędził poprzednią noc. Dawid zarzucał go długa listą pięknych mężczyzn, którzy go kochali. Interpretacje w tym momencie były jednak skierowane głównie na jego rozczarowanie i jego poczucie, że ci piękni mężczyźni zostawiają go z poczuciem samotności i pustki i że ci mężczyźni pomogli mu poczuć, że analityk jest nieudacznikiem.

Analityk skierował uwagę na strach Dawida przed przyjściem na leczenie. Nie próbował jednak tego interpretować, po prostu dlatego, że nie wiedział co by to mogło znaczyć. Mógł mieć przypuszczenia co do jego znaczenia, że jest to np. lęk przed bliskością, lęk przed poddaniem się, pragnienie bliskości analityka po to żeby Dawid mógł go wtedy zniszczyć. Zamiast tego analityk wielokrotnie odnosił się do rozbieżności pomiędzy poczuciem Dawida, że świat byłby piękny jeśli miałby pięknego partnera seksualnego a jego osobistym poczuciem, że nic nie jest warte zachodu i tego, że nigdy nie może sobie pozwolić czuć się smutnym. Zrelacjonował sen o mężczyźnie leżącym na trampolinie na basenie, gdzie mężczyzna i trampolina byli pod wodą. Mężczyzna wyglądał na zadowolonego, ale martwego. Sen ten był początkiem rekonstrukcji załamania w okresie pokwitania, Dawid jednak zakończył leczenie zanim mogło to być zrozumiane i przepracowane.

Sen ten doprowadził do opowiedzenia analitykowi o godzinach które spędził w swoim pokoju leżąc na podłodze, czując się niezdolnym, żeby wstać. W pracy wszedł w relację seksualną z innym pracownikiem, po której osoba ta nie zadała sobie nawet trudu, żeby się z nim przywitać na ulicy. Dawid poszedł wówczas do swojego pokoju rozważając samobójstwo i spędził około siedmiu godzin leżąc na podłodze, czując, że coś w nim umarło. Bardzo się tym przestraszył, myślał, że wyskoczy przez okno, aż uciekł z pokoju i włóczył się po ulicach przez większą część nocy.

Jego niechęć do kontynuowania analizy musiała mieć związek z jego bezpośrednim lękiem, że analityk zmuszał go do przypomnienia sobie co się działo tamtego dnia. Oskarżył analityka o zabranie mężczyzny, który uczynił go szczęśliwym, mówiąc, że nigdy już więcej nie myślał o tym wydarzeniu w pracy, dopóki analityk nie zmusił go tego, żeby miał taki sen i do przypomnienia tego strasznego okresu. Interpretacji podlegało podniecenie podczas sesji dotyczące wejścia w niego przez analityka i zjednoczenia się z Dawidem. Nie tracił jednak z oczu faktu, że na obecną chwilę, podniecenie to było znacznie mniej ważne niż lęk i znaczenie doświadczenia poczucia się tak zdesperowanym, w czasie kiedy Dawid godzinami leżał na podłodze. Nic nie było dobre i jego własne fizyczne piękno nie znaczyło nic, jeśli analityk przypominał mu o jego niezdolności do przytrzymania kogoś, kto mógłby go kochać. Przyznawał wówczas, że wciąż uciekał się do leżenia godzinami na podłodze i że często spędza pół nocy czując, że wszystko jest czarne i beznadziejne.

Przypomniał sobie swoje zdumienie kiedy po raz pierwszy był w stanie mieć wytrysk i towarzyszące temu uczucie, że jego matka byłaby przerażona jeśli by się dowiedziała. Przez półtorej roku po okresie pokwitania próbował mówić wysoko podniesionym głosem. Pamiętał z tego czasu trzymane w tajemnicy leżenie na podłodze w swoim pokoju, płacz i pragnienie, żeby jego matka powiedziała, że będzie go wciąż kochała za jego sztukę. Nigdy nie była świadom tęsknoty za ojcem, a interpretacje przeniesienia nie sprawiły, że tęsknota ta miała jakiekolwiek emocjonalne znaczenie dla niego.

Dawid mówił o swojej przeszłości, ale jego wspomnienia były bardzo ograniczone i był wyraźnie przestraszony wejściem w kontakt z przeszłością, którą, jak czuł, wyidealizował i wówczas stracił. Przedmiotem skupienia w tym momencie był bezpośrednia przeszłość i emocjonalne doświadczenie, które wciąż było żywe, ale wywołujące strach. Interpretacje przeniesienia były pierwotnie skierowane na różne sposoby, na które doświadczał analityka w relacji do jego męskich partnerów seksualnych, na tęsknotę Dawida, żeby był jego partnerem seksualnym i na pragnienie Dawida zarówno bycia przez niego kochanym jak i zniszczenia jego potencji. Dawid nienawidził swojej matki i własnego oskarżenia pod jej adresem, które często pojawiało się w snach i było czasami włączane w interpretację. Analityk koncentrował się jednak głównie na jego lęku przed kobietami w pracy i jego dyskomforcie i lęku, kiedy był traktowany jako potencjalny mężczyzna.

Pierwsze szczegóły z treści jego głównej fantazji masturbacyjnej przyszły poprzez powtarzanie doświadczenia seksu oralnego z mężczyznami, wysiłku, żeby zmusić analityka do ataku i uderzenia go oraz opisanej przez niego satysfakcji, którą miał po analnej penetracji i wzajemnym przytulaniu się. W trakcie dalszej części leczenia ważnym tematem stała się idea jedności z obiektem kiedy był analnie penetrowany. Ale do czasu kiedy leczenie zostało zakończone, żadne znaczące rozumienie treści tej fantazji nie zostało osiągnięte.

Tuż po tym jak minął rok jego leczenia, Dawid spotkał człowieka trochę starszego od niego, którego uważał za mężczyznę doskonałego. Kiedy dobrze ułożyły by się rzeczy z tym mężczyzną, zabrakło by w jego życiu miejsca na leczenie. Zaczął się spóźniać, później zaczął nie przychodzić. Kiedy był rozczarowany, ponieważ ten mężczyzna zezłościł się na niego lub groził odejściem, Dawid żądał, żeby analityk spróbował zrobić coś co by go upewniło, że nie zostanie opuszczony. Nic innego nie miało teraz znaczenia. Nie chodził do swojej pracy, siedział w pokoju dzwoniąc do tego mężczyzny godzina za godziną, błagając o wybaczenie. Kiedy mężczyzna ten porzucił Dawida dla innego, poczuł, że nie za bardzo ma po co żyć i rozważał zabicie się. Ale po kilku tygodniach zdecydował się rzucić swoją pracę i poszukał pracy w innym mieście. Kiedy zostało mu zaoferowane stanowisko z dala od Londynu, zaczął się obawiać utraty analityka i bycia samotnym. Analityk omawiał z Dawidem różne możliwe konsekwencje jeśli zdecyduje się zakończyć leczenie, niemniej jednak nie zrobił tego. Przed końcem powiedział analitykowi, że kiedy szukał zatrudnienia w tym innym mieście, poznał mężczyznę, który, jak wierzył, mógł dać mu tego czego pragnął. Wydawał się być świadom tego, że jego przyszłe relacje będą homoseksualne i że będzie podatny na ostrą depresję. Czuł jednak, że analityk nie może ochronić go przed zranieniem i poniżeniem kiedy jest zostawiany dla innego mężczyzny. Nie czuł również żadnego zainteresowania kobietami. „Wiem, że są, ale nawet ich nie zauważam.”

Aczkolwiek wydawał się lękać zakończenia leczenia, to jednak gratyfikacja, którą Dawid poczuł jako rezultat wyobrażonego triumfu nad analitykiem sprawiła, że jego odejście było koniecznością.

W przypadku Dawida wszystkie jego doświadczenia seksualne w dzieciństwie i adolescencji były z innymi mężczyznami. Jeszcze przed okresem dojrzewania utrzymywał relacje z chłopcami, z którymi mógł przeżywać swoją fantazję, że jest zarówno męski jak i kobiecy. Jego fantazje w okresie latencji i adolescencji nie były zawarte w masturbacji jako zachowaniu próbnym, lecz były przeżywane z innymi mężczyznami poprzez seks oralny oraz przez bycie penetrowanym i penetrowanie ich analnie. W czasie tych doświadczeń seksualnych czuł się z nimi zjednoczony i znajdował poszukiwaną przez siebie doskonałość. Po okresie pokwitania doświadczenia te zawsze zawierały ejakulację, co znaczyło, że w doświadczeniach tych była przeżywana jego główna fantazja masturbacyjna i że z rozwojowego punktu widzenia jego główne sposoby uzyskiwania zaspokojenia [gratyfikacji] zostały ustalone przedwcześnie (A. Freud 1965; Glover 1933; Gillespie 1964). Skutek był taki, że okres adolescencji nie mógł w żaden sposób przyczynić do ostatecznego kształtu jego struktury seksualnej.

Wielu adolescentów przychodzi do leczenia z cechami, które wydają się podobne do Dawida, ale ich leczenie może postępować odmiennie, a ich patologia może być odwracalna poprzez leczenie. Jedną, krytyczną różnicą pomiędzy tymi adolescentami a Dawidem jest to, że ich wybory obiektów są zdeterminowane bardziej przez lęk i regresję do przedkazirodczej relacji z obiektem; podczas gdy dla Dawida wybór obiektu seksualnego i środki zaspokojenia seksualnego zostały zdeterminowane przez integrację zniekształconych genitaliów, które w ten sposób zaskutkowały pojawieniem się zaburzonego obrazu ciała i potwierdziły jego wcześniejsze zerwanie kontaktu z rzeczywistością. Dla Dawida okres pokwitania i okres adolescencji zafiksował wcześniejsze zniekształcenie rzeczywistości; doświadczenia seksualne i seksualne ciało - seks oralny, penetracja analna - umożliwiły wcześniejszym, pregenitalnym sposobom zaspokajania stanie się genitalnymi i kazirodczymi i dlatego perwersyjnymi (Chasseguet-Smirgel 1981; Deutsch 1932; Ferenczi 1913). Dla Dawida, odmiennie niż u tych adolescentów, których zachowanie jest zdeterminowane bardziej przez lęk i regresję, okres adolescencji zachował się jako czas potwierdzenia jego zniekształcenia lub zerwania z rzeczywistością. W takich wypadkach powiedzielibyśmy, że nastąpiło przedwczesne zakończenie (ang. foreclosure) procesu rozwojowego, z taką implikacją, że patologia ta została zafiksowana na długo przed końcem adolescencji, a jej odwrócenie jest znacznie mniej prawdopodobne.

Kiedy Dawid był zachęcany, żeby się zdecydował na leczenie analityczne, analityk był świadom, że leczenie nie może konkurować z gratyfikacją, która istniała z dala od leczenia. Dawid nigdy naprawdę nie zwątpił w swój wybór homoseksualności. Analityk czuł jednak, że ostra depresja Dawida może być sprzymierzeńcem w leczeniu. Błąd leży w przekonaniu analityka, że doświadczenie i przepracowanie w przeniesieniu załamania w okresie pokwitania może zaoferować Dawidowi innego rodzaju nadzieję i mogło by pomóc w porzuceniu potrzeby zniszczenia obiektu edypalnego poprzez zniszczenie jego własnego, seksualnego ciała. Analityk nie przewidział niezdolności Dawida do doświadczenia frustracji w relacji przeniesieniowej, z zawartą w tym obietnicą bardziej satysfakcjonującej gratyfikacji i relacji z obiektem w przyszłości. Mówiąc „bardziej satysfakcjonującej” odnosimy się do ciągłej groźby porzucenia i rozpaczy, a także do podtrzymania bliższego związku ze światem zewnętrznym i do porzucenia zniekształceń, które w pewnym czasie były jedynymi dostępnymi środkami do podtrzymania sensu narcystycznej równowagi. Zamiast tego Dawid był zmuszony do powtarzania maniakalnego triumfu nad edypalnym ojcem i do ciągłego nienawidzenia swojej matki. (Greenson 1968). Destrukcja jego genitalnej seksualności podtrzymywała relację do jego wyidealizowanego ciała, ale jednocześnie kłóciła się z możliwością ponownego doświadczenia i przepracowania w analizie załamania w okresie pokwitania. Analityk reprezentował osobę, która doprowadzała go do kontaktu z wywołującą strach depresją i ze znaczeniem jego nienawiści. Dawid zdecydował się opuścić leczenie, kiedy zorientował się, że zaczyna pozwalać analitykowi na stworzenie wątpliwości co do jego aktualnej struktury seksualnej.

Dynamiczna różnica w patologii adolescencji pomiędzy tym co „perwersyjne” a „regresywne”, ma ważne powiązanie z możliwością odwrócenia patologii poprzez leczenie. Mówiąc „perwersyjne” sugerujemy już ustaloną patologię; mówiąc „regresywne” zakładamy kontynuację procesu rozwojowego, kiedy to obraz seksualnego ciała i ostateczne zróżnicowanie na męskie - kobiece zostaje ustalona dopiero przy końcu adolescencji. Takie dynamiczne różnice mogą się także stosować do innych objawów poważnego załamania rozwojowego, takich jak zachowania, których opis zawiera złudzenia, reakcje typu melancholicznego, paranoidalne projekcje, których rezultatem jest nastawienie osobne. Takie objawy psychopatologiczne muszą być oceniane z wielką ostrożnością ze względu na łatwą możliwość odczytania ich jako oznaki obecności psychozy. W adolescencji tak być nie musi a taka diagnoza byłaby poważnym błędem. Zamiast tego możemy zastosować kryteria zasugerowane tutaj jako „zafiksowaną” patologię versus patologię, która pozwala na kontynuację procesu rozwojowego.

Rozdział 11. Przeciwprzeniesienie i rozwój seksualny adolescenta.

Ważną częścią pracy psychoanalitycznej - zarówno diagnostycznej jak i leczniczej - jest potrzeba zadecydowania kiedy pewne formy aktywności seksualnej lub zachowania są oznakami nienormalności. W pracy z adolescentem taka ocena ma znaczenie zasadnicze, ponieważ jest to sąd na temat poczucia realności określonej osoby, jej relacji do siebie jako istoty seksualnej i społecznej, jak również jej przyszłego stanu psychologicznego.

W tym rozdziale omawiamy zagadnienia, które muszą być częścią dokonywania diagnozy lub leczenia i które oddziałują na codzienną pracę z adolescentem. Są to: (1) to czy pewne formy aktywności seksualnej i zachowania w trakcie adolescencji stanowią niezmiennie zakłócenie rozwoju psychologicznego; (2) czy takie zakłócenie, jeśli istnieje, uzasadnia uważanie takiej aktywności za „nienormalną”.; i (3) to czy analityk powinien czy nie powinien wydawać sąd o tej aktywności i zachowaniu.

Chociaż implikacje aktualnej aktywności seksualnej adolescenta mogą być trudne do oceny, niemniej jednak ma to zasadnicze znaczenie dla wyrobienia sobie poglądu co do prawdopodobnego skutku różnych aktywności seksualnych i stosunku do orientacji seksualnej danej osoby. Mamy na myśli homoseksualizm, fetyszyzm, transwestytyzm i inne perwersyjne aktywności seksualne w okresie adolescencji.

Załamanie rozwojowe w okresie adolescencji może się manifestować na wiele sposobów i czasami może nie być oczywiste. Jednak pewne formy zachowań seksualnych zawsze oznaczają to, że nastąpiło załamanie rozwojowe. Sposób w jaki definiujemy naszą funkcję w pracy z adolescentem i oceny które wydajemy co do normalności lub nienormalności pewnych form aktywności seksualnej lub zachowania są wprost powiązane z poglądami, które mamy na temat rozwojowej funkcji adolescencji, znaczenia załamania rozwojowego i perspektyw na przyszłe zdrowie psychiczne lub psychopatologię. Poglądy te są opracowane we wcześniejszych rozdziałach.¹

Włączamy tutaj kolejny czynnik, który jest istotny dla zagadnienia oceny czy pewne formy aktywności seksualnej lub zachowania są normalne czy nienormalne. Istotnym zadaniem rozwojowym w czasie adolescencji jest przywrócenie [znaczenia] edypalnych rodziców, tzn. nabycia do końca adolescencji zdolności do wybaczania zinternalizowanym rodzicom nie uchronienia pierwotnego dziecięcego stanu narcystycznej doskonałości. (Loewald 1979). Patrzenie na czyjąś adolescencję w terminach związków edypalnych oznacza, że do końca adolescencji powinna zaistnieć zdolność do nieświadomego testowania rozczarowań edypalnych, a także zazdrości i zawiści obojga rodziców w taki sposób, który usuwa obwinianie edypalnych rodziców za wcześniejsze zawody. Wyrażone w terminach genitalności znaczy to, że do końca adolescencji powstaje wewnętrzna wolność do nieświadomego przyznawania, że pierwotne pragnienie i żądanie edypalne zawierało niespełnialną fantazję zachowania doskonałości i ostatecznego wzięcia w posiadanie edypalnych rodziców. Zamiast tego w czasie adolescencji, a szczególnie przy jej końcu, normalnie rozwijająca się osoba może w sposób wolny wykorzystać edypalne identyfikacje w celu umożliwienia włączenia funkcjonowania narządów płciowych do obrazu ciała. (Blos 1977; Freud 1924; Greenacre 1969). Adolescent jest wówczas w stanie poczuć, że genitalność jest jego prawem danym mu przez edypalnych rodziców, a prawo to usuwa jakąkolwiek potrzebę lub pragnienie żeby tą genitalność zniszczyć. To jest to, co się rozumie przez „posiadanie ciała”, proces który normalnie zostaje zakończony do końca adolescencji.

Jednak pewne formy aktywności seksualnej i zachowania są oznaką co najmniej załamania w procesie rozwojowym adolescencji i niosą nieświadome stwierdzenie o stosunku adolescenta do jego własnego seksualnego ciała, które jest teraz identyfikowane z ciałem edypalnego rodzica. Ci, którzy wykazują takie zachowanie nie byli w stanie wykorzystać adolescencji jako czasu kiedy mogą rozpocząć naprawianie ich stosunków z edypalnymi rodzicami, tzn. nie byli w stanie poprzez swoją genitalność zidentyfikować się z seksualnością rodziców. Zamiast tego używali swoich ciał do przeżywania destrukcji edypalnej matki - czyli tego, kto zostaje obwiniony o pozbawienie dziecka, który teraz jest adolescentem, doskonałej jedności i pierwotnej, narcystycznej doskonałości. W adolescencji ludzie ci są zmuszeni do niszczenia ich własnej genitalności i ciągłego odtwarzania destrukcji ich fizycznie dojrzałych narządów płciowych. Stwierdzenie to jest prawdziwe w stosunku do tych osób, którzy pod koniec adolescencji nie mają już innego wyboru jak tylko zaakceptować pewne rodzaje aktywności seksualnej i związków jako głównej ekspresji ich seksualności, tak jak jest to w przypadku homoseksualizmu, fetyszyzmu, transwestytyzmu, i perwersji (Limentani 1977; Stoller 1969).

Dodatkowym zagrożeniem dla tych adolescentów jest to, że „poddanie się” znaczy także, że fantazje wytworzone w czasie adolescencji, zamiast być aktywnie wykorzystane w celu podjęcia próby zmiany głównej fantazji masturbacyjnej, zostają zintegrowane z patologiczną strukturą seksualną i wzmacniają jakość i rozmiar załamania rozwojowego. Nieświadoma nienawiść i obwinianie edypalnego rodzica może decydować w życiu wielu adolescentów o tym, czy ich aktywność seksualna i związki zawierają ludzi o przeciwnej płci. Jednakże nawet u tych, którzy mają wewnętrzną zdolność ustalenia heteroseksualnego związku i którzy mogą polegać na fizycznej genitalności jako głównych środkach seksualnego zaspokojenia, wciąż może istnieć możliwość poddania w wątpliwość ich wcześniejszych wewnętrznych rozwiązań i przywrócenia negatywnych konsekwencji załamania rozwojowego.

Wybór obiektu seksualnego w czasie adolescencji, a zwłaszcza przy końcu adolescencji reprezentuje sposób, w jaki genitalna seksualność została bądź nie została zintegrowana w końcową strukturę seksualną. Innymi słowy, czyjaś relacja do obiektów edypalnych, do własnego seksualnego ciała i do zewnętrznego świata reprezentuje także czyjąś relację do rzeczywistości. Tylko wraz z ostatecznym porzuceniem pierwotnych pragnień edypalnych może zostać ostatecznie ustalone testowanie rzeczywistości. To edypalne rozwiązanie w relacji do rzeczywistości, powinno zostać ponownie zakwestionowane i ponownie rozwiązane pod koniec adolescencji. Jednak ci adolescenci, którzy odrzucili lub zanegowali swoją genitalność i którzy nieświadomie muszą kontynuować używanie swoich seksualnych ciał i obiektów seksualnych, żeby potwierdzać ich nienawiść do siebie i do obiektu edypalnego, nie kwestionują swojej pierwotnej relacji do rzeczywistości w trakcie adolescencji. Ich aktualna relacja do rzeczywistości musi być poważnie zakłócona (Chasseguet - Smirgel 1981). Ich nienawiść do siebie i potrzeba zniszczenia ich genitalności wzmacnia zaburzenia i ostatecznie zmusza ich do poddania się na zawsze. Dopóki nie będą są oni zdolni do zakwestionowania w trakcie adolescencji swoich pierwotnych rozwiązań i do przyjęcia pomocy w nadaniu znaczenia ich edypalnej nienawiści i odrzucenia edypalnej identyfikacji z rodzicem tej samej płci, dopóty tracą na zawsze swoją szansę na zakwestionowanie i odwrócenie kierunku swojego życia.

Odrzucenie w czasie adolescencji czyjegoś ciała jako będącego [odpowiednio] bądź męskim bądź żeńskim oznacza, że ta osoba nieodwracalnie odrzuciła edypalną identyfikację z rodzicem tej samej płci. Znaczy to, że jeśli wybór obiektu jest homoseksualny lub taki, w którym narządy płciowe nie są podstawowym napędem zaspokojenia seksualnego i miłości obiektu seksualnego, to stosunek tej osoby do jej lub jego własnego ciała zawiera także poczucie beznadziejności, z którym on lub ona żyje od dzieciństwa. W takich związkach funkcja prokreacji jest zaprzeczona lub wydaje się nieistotna. Ale możliwość wyboru prokreacji w trakcie adolescencji jest zasadnicza dla osobistego wysiłku, ażeby ustalić tożsamość seksualną. Możliwość wyboru bycia ojcem lub matką jest nieodzowną częścią związku określonej osoby do samej siebie jako mężczyzny kobiety i jest podstawowe w ostatecznym ustaleniu relacji do jego lub jej przeszłości. Te związki, które poprzez aktywność seksualną wykluczają prokreację, wzmacniają zniekształcenia obrazu ciała seksualnego i jednocześnie muszą wzmacniać nienawiść do siebie i do obiektu edypalnego. Związki takie zrywają więzy z przeszłością. W terminach aktualnego życia danej osoby, mogą także wzmacniać poczucie, że jego przeszłość nie ma z nim żadnego związku, że jest po prostu wytworem rodziców, którzy go nienawidzą i którzy zabraniają prawa do genitalnej seksualności (Lamp-de Groot 1962; Harley 1961).

PRZECIWPRZENIESIENIE

Kiedy analityk podejmuje się spróbować pomóc adolescentowi, to implicite zgadza się na to, że zaoferuje nastolatkowi szansę przeanalizowania tych obszarów jego aktualnego i przeszłego życia, które doprowadziły do istniejących problemów i które są teraz częścią wewnętrznego życia nastolatka. Podejmuje się także pomóc nastolatkowi wejść bardziej w kontakt z tymi czynnikami lub doświadczeniami w jego życiu, które zdeterminowały wybór, który powziął lub pragnieniami, ażeby polepszyć jego obecne i przyszłe życie.

Adolescent może się zgadzać z przedsięwzięciem analityka lub może czuć, że ma prawo wybrać co mu się tylko podoba, bez żadnej potrzeby, ażeby analityk podważał ten wybór. Jednak takie spojrzenie od początku nie może być zaakceptowane przez analityka, ponieważ istnieje ważna różnica pomiędzy świadomą intencją lub wyborem danej osoby, a nieświadomymi czynnikami, które determinują „wybór”. Duża trudność, którą ma adolescent w przyjęciu i zaakceptowaniu obecności czynników innych niż świadome w jego życiu wraz z olbrzymią siłą patologii, może zmusić wrażliwego lub potencjalnie chorego adolescenta do odrzucenia każdej definicji lub rozumienia jego zachowania innej niż ta, która jest świadoma. Może również musieć zaprzeczyć władzy przeszłości i może czuć, że jakikolwiek inny wybór niż ten, który uczynił świadomie jest uległością wobec przeszłości, tzn. uległością wobec edypalnego rodzica, który, jak czuje, był początkowo odpowiedzialny za jego obecny stan umysłowy.

Analityk może popełnić błąd pomieszania swoich moralnych i etycznych poglądów o prawach człowieka i swojej odpowiedzialności podczas wybierania pracy z ludźmi, których przyszłe psychologiczne życie jest wciąż determinowane i finalizowane. Jeśli przyjmiemy, że pewne formy aktywności seksualnej lub zachowania w trakcie adolescencji są oznakami co najmniej załamania rozwojowego, wówczas naszą pierwotną odpowiedzialnością jest próbować zachowywać otwartym potencjalny wybór, który wciąż może dla tego adolescenta istnieć. Jeśli zastosujemy nasze poglądy o ludzkich prawach do naszej funkcji diagnozy i leczenia adolescenta, podejmujemy ryzyko potwierdzenia nieświadomego przekonania adolescenta, że nie ma nadziei, że jest bezwartościowy i że edypalny rodzic porzucił jakiekolwiek pragnienie, aby był istotą seksualną i właścicielem swojego seksualnego ciała. Adolescent, który szuka pomocy może pragnąć tego typu potwierdzenia, ale jednocześnie może pragnąć od analityka, żeby poddał w wątpliwość wybory, których dokonał i zaoferował możliwość innego rozwiązania. Na skutek leczenia adolescent może odczuwać, że teraz może aktywnie wybierać, żeby żyć swoim społecznym i psychologicznym życiem w taki lub inny sposób. W rzeczywistości może zdecydować, aby kontynuować życie, które jest np. homoseksualne pod względem jego wyboru partnera seksualnego. Może też zrozumieć, że jedyne relacje, które może cenić, a być może jedyne, które może utrzymywać na pierwszym miejscu, wykluczają genitalną seksualność. To może być wynikiem leczenia, ale jest oparte na gotowości zakwestionowania i poddania w wątpliwość jego wcześniejszych rozwiązań.

Załamanie rozwojowe wyrażone jako wybór „nienormalności seksualnej” oznacza, że adolescent porzucił nadzieję na jakiekolwiek przywrócenie relacji do edypalnego rodzica. Ale poprzez wybranie „nienormalności seksualnej” i porzucenie nadziei na naprawienie relacji do edypalnego rodzica, przeciwstawia się swojemu sumieniu, a przez to zrywa relację z własną przeszłością, tzn. porzuca poczucie, że tak czy owak jest za swoją przeszłość i swoje obecne życie odpowiedzialny. Jeśli jednak adolescent zgadza się podjąć leczenie, wybiera danie analitykowi prawa do zakwestionowania jego wcześniejszych rozwiązań. W tym sensie psychoanalityczna „neutralność” jest nie do obrony. Jest tak dlatego, że jest ona przeciwna przedsięwzięciu analityka, jest także przeciwna w stosunku do nieświadomych oczekiwań i nadziei adolescenta. Neutralność jest w tym kontekście równa potwierdzeniu braku nadziei adolescenta. Może być także doświadczona przez adolescenta jako jeszcze jedno potwierdzenie, że „seksualna nienormalność” jest jedynym prawem, które ma.

Ale zdolność do tego, żeby nie być neutralnym, zwłaszcza wobec wielu dzisiejszych poglądów, które uznają zachowania seksualne takie jak homoseksualizm za normalne i będące prawem człowieka, oznacza, że analityk musi być świadom znaczenia swojej własnej adolescencji w relacji do jego obecnego życia. Może to znaczyć porzucanie wielu idealizacji z przeszłości, z którymi żyjemy. Może nas to także zmusić do przemyślenia naszej własnej zawiści o seksualność adolescenta i może wymagać ryzyka utraty wielu narcystycznych osiągnięć, które tak wielu chorych nastolatków chce lub musi nam zaoferować, zwłaszcza jeśli ich patologiczne rozwiązania nie są kwestionowane lub, być może bardziej poważnie, są przez nich odczuwane jako idealizowane lub przeceniane.

IMPLIKACJE KLINICZNE

Z tego co powiedzieliśmy płynie wiele implikacji klinicznych. Omówimy tylko te, które są specyficznie związane z zagadnieniami, które zdefiniowaliśmy na początku rozdziału, tzn. z postawą analityka wobec adolescenta, który szuka pomocy i którego załamanie rozwojowe zamanifestowało się poprzez „nienormalność seksualną.”

Kiedy widzimy się z takim adolescentem w celu jego zdiagnozowania lub ewentualnego leczenia, tłumaczymy mu nasz pogląd o nienormalności seksualnej. Szczegółowo wyjaśniamy (a jeśli to konieczne to widzimy się z adolescentem w tym celu wiele razy) dlaczego uważamy, że jego obecny wybór jest oznaką obecności poważnego problemu. Dodajemy, że spróbujemy pomóc mu zrozumieć jego znaczenie dla niego i jak mogło do niego dojść. Jednocześnie nastolatek wie, że nie jest naszym pragnieniem lub intencją za wszelką cenę odebrać jego wybór, ale że leczenie tak naprawdę oznacza zakwestionowanie tego wyboru, zrozumienie jego znaczenia i prawdopodobnie zmianę.

Jeśli adolescent po wyjaśnieniu tych warunków upiera się, że jego życie seksualne i wybory obiektów nie mogą być w żadnym wypadku dyskutowane lub kwestionowane, lecz że musimy się skoncentrować na jakimś innym obszarze jego problemów, wybieramy nie przyjęcie go do leczenia. Jesteśmy świadomi poglądu żywionego przez niektórych kolegów, że leczenie mogłoby ostatecznie doprowadzić go do sprawdzenia i zrozumienia i że nie ma potrzeby podejmowania takiego stanowczego poglądu na początku leczenia. Nasze doświadczenie pokazało, że wielu adolescentów którzy zgłaszają się do leczenia oczekują, żeby być albo nabierani albo zmuszani do podporządkowania się. Mogą się wówczas pozostawać w leczeniu ze względu na relację przeniesieniową, która zostaje ustalona, ale bez żadnej trwałej, postępującej pracy terapeutycznej. Ci adolescenci, których życie seksualne zawiera zaburzenia seksualne bardzo często czują, że w przeszłości zostali nabrani lub oszukani i są przekonani, że obiekt edypalny, reprezentowany teraz przez psychoanalityka, pragnie, żeby zostali tacy jacy są. Aczkolwiek pogląd ten może być zrozumiany w trakcie leczenia, ważne jest aby oddzielić się od tego oczekiwania i umożliwić adolescentowi wybór przyjęcia leczenia bądź nie.

Kiedy jednak mówimy, że adolescent może wybrać leczenie lub nie, nie pozwalamy mu po prostu całkowicie decydować na własną rękę. Omawiamy z nim nasze poglądy na temat jego obecnego życia i mówimy mu jaki jest powód, żeby się martwić i dlaczego powinien on przemyśleć poddanie się leczeniu. Od samego początku wyjaśniamy również, że faktycznie dokonujemy osądów, które muszą dotyczyć jego obecnego i przyszłego życia. Adolescenci mogą uważać za niezmiernie trudne oddzielenie naszego osądu od sądu na temat tego co jest właściwe, a co nie, co dobre a co złe. Jednakże w obrębie przeniesienia znaczenie tego co właściwe lub nie, dobre lub złe staje się czynnikiem dominującym i jest czymś co istniało w życiu adolescenta lata wcześniej, zwłaszcza od okresu pokwitania. Sugerowanie, że nie osądzamy jest równe unikaniu zagadnienia normalności i nienormalności, załamania lub jego braku. Poza tym jednak adolescent jest z pewnością świadom, że dokonujemy pewnego osądu i nie przyznawanie tego przez nas od początku leczenia stanowi dla niego zarówno zmowę jak i nasze wycofywanie się.

Od początku leczenia zwracamy uwagę na rozmiar cierpienia adolescenta, nawet jeśli on sam może się upierać, że jego życie toczy się dobrze. Adolescent często będzie czuł, że przyznanie się do jakiegokolwiek cierpienia jest podjęciem ryzyka utraty jedynych ludzi lub rzeczy, którzy oferują jakąś przyjemność lub sprawiają, że czuje się wartościowy. Lęk ten musi być zauważony od samego początku, ale jednocześnie krytyczne znaczenie ma zauważenie rozmiaru jego samotności i wewnętrznej pustki. Adolescent jest od początku świadom, że przyglądamy się jego obecnemu życiu i jego wyborom jako oznakom obecności poważnych problemów w nim samym i wie, że nie jest możliwe abyśmy byli neutralni.

CZĘŚĆ IV. DIAGNOZA [ASSESSMENT]

Rozdział 12. Ocena psychopatologii w okresie adolescencji.

Zastosowanie rozwojowego modelu adolescencji do oceny psychopatologii oznacza, że powinniśmy dążyć do:

1. ustalenia czy zaszło załamanie rozwojowe

2. ustalenia stopnia obecnej podatności, tzn. tego na ile mechanizmy obronne, do których nastolatek czuje się zmuszony uciekać (żeby poradzić sobie z lękiem powstałym jako rezultat załamania rozwojowego), są skuteczne w umożliwianiu mu podtrzymywania poczucia kontroli nad jego funkcjonowaniem;

3. próby przewidzenia rozmiaru podatności [na zaburzenia], z którą adolescent może być pozostawiony przy końcu adolescencji, zaraz po ustaleniu końcowej struktury seksualnej.

Często spotykaliśmy adolescentów w przypadku których czuliśmy, że decyzje co do patologii, leczenia lub konsultacji zostały podjęte błędnie, ponieważ nie były oparte na znaczeniu bezpośredniego problemu i jego wagi dla przyszłego emocjonalnego rozwoju adolescenta. Kiedy adolescent narzeka na to, że jest przygnębiony i ma poczucie, że życie nie jest warte przeżycia, to na jakiej podstawie powinniśmy to spostrzegać jako oznakę poważnej patologii? Jeśli czucie się czasami przygnębionym w okresie dojrzewania jest normalne, to jak bardzo depresyjny musi być adolescent, zanim uznamy to za oznakę choroby? A jeśli nastolatek okazuje swoje zaburzenia bardziej jawnie poprzez zachowanie objawowe lub nawet poprzez niezdolność do funkcjonowania, to jak możemy wyjść poza stosowane, istniejące kategorie psychiatryczne, żeby ocenić to co widzimy? Decyzje co do jakiejkolwiek formy interwencji muszą wziąć pod uwagę uraz, który się wydarzył i trwa nadal w trakcie procesu rozwojowego, a także podatność na zaburzenia psychiczne lub chorobę w dorosłości, z którymi musi to adolescenta pozostawić. Zaburzenia w trakcie adolescencji są często ujmowane na poziomie objawowym poprzez przepisywanie leków lub oferowanie pomocy w radzeniu sobie z bieżącymi konfliktami zewnętrznymi; jeśli zaburzone zachowanie dotyczy dużej części społeczności, może być kładziony większy nacisk na kontrolowanie adolescenta. Adolescent może być świadom, że nie jest to odpowiedź na jego problemy, ale jednocześnie może się czuć zmuszony do zaakceptowania tego jako jedynej dostępnej dla niego pomocy. Ukryte założenie jest tutaj takie, że jeśli można pomóc adolescentowi w jego bieżącym kryzysie emocjonalnym lub czasami w zaakceptowaniu siebie jako osoby chorej, to jest to cała pomoc, która może być potrzebna lub jaka powinna być udzielona.

Jednak zadanie podjęcia decyzji diagnostycznej jest o wiele bardziej kompleksowe, ponieważ musi zawierać oszacowanie stopnia do jakiego normalnie toczący się rozwój został zakłócony, tak aby zostało to użyte jako podstawa do decyzji dotyczącej ostrości i intensywności wysiłków terapeutycznych. Adolescencja jest takim czasem, kiedy osoba może być szczególnie podatna na zaburzenia emocjonalne, diagnostycznie zaś jest to czas, kiedy możemy zaobserwować wczesne oznaki potencjalnie poważnych przyszłych kłopotów. Dostarcza to nam rzadkiej okazji do zainterweniowania w taki sposób, który może zapobiec dokonaniu patologicznego rozwiązania zadań rozwojowych wieku dojrzewania. Bez względu na to jak trudne może być to zadanie, to jednak, nie ma w nim miejsca na błąd lub niepowodzenie, ponieważ nieprawidłowe oszacowanie może mieć wpływ na całą przyszłość adolescenta.

DIAGNOZA I ZAŁAMANIE

We wcześniejszych rozdziałach opisaliśmy obserwacje kliniczne, które doprowadziły nas do skonceptualizowania naszego myślenia w taki sposób, że uważamy, iż poważne zaburzenia emocjonalne w okresie adolescencji biorą się z załamania w procesie rozwojowym, które następuje poprzez uderzenie dojrzewania płciowego na równowagę w obrębie struktur psychicznych. Opisaliśmy jak to załamanie rozwojowe symbolizuje niezdolność adolescenta do przyzwolenia na zmianę jego obrazu ciała, tak aby zawierał w sobie dojrzałe seksualnie narządy płciowe i na pozwoleniu temu obrazowi siebie, aby zostało wyróżnione jako męskie lub żeńskie. Zamiast tego psychopatologia przedstawia środki obronne, które adolescent ma dostępne po to, aby unikać lub zapobiegać zajściu takich zmian.

W trakcie dokonywania oceny próbujemy zatem przede wszystkim zdecydować czy jest dowód, że załamanie zaszło w czasie pokwitania, a jeśli tak, to jak poważne jest zakłócenie w procesie rozwojowym.

1. KATEGORIE DIAGNOSTYCZNE

Można zastosować trzy główne kategorie diagnozy. Kategorie te odnoszą się do stopnia zakłócenia, natury zaburzenia relacji adolescenta do samego siebie jako osoby seksualnie dojrzałej oraz do stopnia, w jakim osłabiona jest więź adolescenta z rzeczywistością zewnętrzną. Są to:

1. rozwój, który jest zdominowany przez funkcjonowanie obronne;

2. impas w rozwoju, który przyspiesza ostry kryzys w funkcjonowaniu;

3. przedwczesne zamknięcie rozwoju, kiedy następuje zbyt wczesne (niedojrzałe) zakończenie dla procesu rozwojowego.

Funkcjonowanie obronne może być podzielone na (1) takie, które pozwala na zajście pewnego postępu w rozwoju - kiedy wydaje się jakby był zaatakowany tylko jeden specyficzny obszar i (2) kiedy wydaje się, że zdominowuje to całe funkcjonowanie adolescenta - np. jego zdolność do pracy i nawiązywania nowych relacji. W tym ostatnim przypadku niebezpieczeństwo polega na tym, że w bliskiej przyszłości może nastąpić całkowite załamanie w funkcjonowaniu, kiedy to adolescent będzie się stawał coraz bardziej niezdolny do obrony przed lękiem, z którym teraz próbuje sobie radzić. Charakter procesu obronnego mówi nam o specyficznym obszarze, przed którym następuje obrona. To, na ile proces obronny zdominowuje pozostałą część funkcjonowania jest przekazywane poprzez stopień, w którym aktualne ciało adolescenta jest wciągnięte w proces obronny.

U adolescenta młodszego, gdzie pierwotnym zadaniem jest dokonanie zmiany w samym obrazie ciała na taki, który może zawierać sprawne seksualnie narządy płciowe, funkcjonowanie obronne będzie zawsze bezpośrednio związane z lękiem o ciało. Jednakże później powinniśmy zauważać kompromisy, które adolescent zaczyna czynić kiedy zaczyna testować swoje seksualne ciało w nowych relacjach i wyborze pracy. Jeśli jednak proces obronny jest wciąż związany przede wszystkim z integracją seksualnego obrazu ciała, to musi to stworzyć zakłócenie, które zdominuje i zakłóci całe funkcjonowanie adolescenta. Po to, aby oszacować powagę tego zakłócenia musimy zbadać stopień w jakim adolescent jest zmuszony atakować swoje własne ciało lub pokazywać swoje odrzucenie go poprzez zaniedbywanie lub obojętność i porównać go do stopnia, w którym występują również oznaki, że adolescent jest w stanie czuć, że jego seksualne ciało zawiera potencjał przyjemnych doświadczeń na poziomie libidinalnym i narcystycznym.

Impas może być zdefiniowany jako moment w którym proces obronny, który początkowo był w stanie opanować lęk, nie jest w stanie dłużej tego robić. Nie ma ani możliwości dla postępu w rozwoju, ani alternatywy w postaci funkcjonowania regresywnego, ponieważ to również jest doświadczane jako źródło lęku. Weźmy jako przykład osiemnastolatka, który doświadcza rozpadu swojej pierwszej relacji seksualnej jako potwierdzenia, że jego męskie, seksualne ciało jest nie do zaakceptowania. Pierwotne załamanie w okresie pokwitania jest teraz zawarte w odrzuceniu seksualnego ciała - nie może już dłużej postrzegać siebie jako dziecka sprzed okresu dojrzewania, które może znaleźć wsparcie w obiektach edypalnych. W sytuacji takiego impasu istnieje poważne ryzyko, że adolescent wpadnie w ostry epizod psychotyczny - tzn. czasowego zerwania z rzeczywistością, która jest maniakalne bądź depresyjne i samobójcze.

Lęk, który przeżywa adolescent w stosunku do swojego seksualnego ciała może wydawać się całkowicie zawarty w zaabsorbowaniu specyficznym aspektem ciała, takim jak głęboko zakorzeniona idea potrzeby zmiany jakieś części ciała. Jest to oznaką, że adolescent nie był w stanie opanować lęku o ciało; zagrożenie zostania przytłoczonym spowodowało rozszczepienie w jego obrazie seksualnego ciała, tak iż tylko jego część musi być odrzucona. W ten sposób adolescent może uniknąć sytuacji całkowitego impasu pomimo przytłaczającego lęku, przed którym się broni.

Przedwczesne zamknięcie oznacza, że proces rozwojowy zakończył się zbyt wcześnie (niedojrzale), z integracją zaburzonego obrazu ciała i ze zdolnością do odpierania lub ignorowania jakichkolwiek doświadczeń, które mogłyby stworzyć wątpliwość co do znalezionego rozwiązania. Brak jest tu lęku. Główne sposoby zaspokojenia seksualnego zostały ustalone bez zdolności adolescenta do pozwolenia na jakąkolwiek zmianę lub skonfliktowanie wcześniejszych rozwiązań.

Włączamy w tę kategorię tych ludzi, których gratyfikacja seksualna, aczkolwiek nienormalnego typu, umożliwia im ustalenie relacji seksualnej (np. perwersyjnej, homoseksualnej). Włączamy tu także adolescentów, których życie jest zdominowane przez jakąś formę uzależnienia i dla których relacje są wtórne w stosunku do gratyfikacji uzyskiwanej z uzależnienia.

2. KRYTERIA DIAGNOZY

Kryteria, którym dajemy pierwszeństwo w naszej ocenie psychopatologii są powiązane z naszą definicją rozwojowej funkcji adolescencji, tzn. ustanowieniem (ustaleniem) końcowej struktury seksualnej. Istniejący stopień zakłócenia rozwojowego może być użyty jako rzetelny przewodnik w ustalaniu czy nastąpiło załamanie rozwojowe. W szczególności chcemy ustalić stopień do którego adolescent wydaje się odrzucać swoje seksualne ciało i środki, których używa żeby podtrzymać to odrzucenie. Może to pozwolić nam na ustalenie kierunku rozwoju jego struktury seksualnej i może poinformować czy rozwój wciąż zachodzi czy też przedwcześnie się zakończył. Takie oszacowanie może także wyjaśnić stopień naruszenia więzi adolescenta z rzeczywistością. Badamy następujące obszary:

1. Kierunek libido: stopień w którym adolescent wydaje się być zależnym od gratyfikacji autoerotycznej, unikania gratyfikacji, lub zależny od obiektów gratyfikacji;

2. Relacja z obiektem: czy i do jakiego stopnia adolescent jest w stanie rozróżnić pomiędzy swoim wyprojektowanym obrazem siebie i rzeczywistością zewnętrzną ludzi, z którymi utrzymuje relacje (włącznie z obiektami edypalnymi);

3. Relacja z obiektami edypalnymi: stopień, w którym adolescent wciąż czuje się zależny od obiektów edypalnych, jak również lęk związany z identyfikacją z nieakceptowanymi ich aspektami;

4. Sposoby gratyfikacji: jakie są wskazówki, że została osiągnięta dominacja genitalności nad innymi formami gratyfikacji? Czy obecne środki niegenitalnej gratyfikacji są skuteczne w unikaniu lęku przed niepowodzeniem w osiągnięciu genitalności?

5. Identyfikacje męskie - żeńskie: jakie są oznaki, że adolescent jest w stanie zidentyfikować się z rodzicem tej samej płci bez poczucia przytłoczenia lękiem?;

6. Stosunek do lęku: do jakiego stopnia adolescent może sobie pozwolić na bycie świadomym lęku - czy istnieje tendencja do zaprzeczania, stanów maniakalnych, hamowania czy tłumienia ;

7. Stosunek do innych emocji: czy adolescent jest w stanie odnieść się do samego siebie jako kogoś, kto doświadcza emocji takich jak przygnębienie, gniew lub podniecenie?;

8. Stosunek do rzeczywistości zewnętrznej: do jakiego stopnia adolescent jest w stanie odnosić się do zewnętrznych zdarzeń, lub czy pozostaje wyizolowany w swoim świecie wewnętrznym i swoim stanie emocjonalnym?

9. Działania i zachowania kompulsywne: jak dalece działania lub zachowania są podejmowane pod naciskiem nieświadomego pragnienia o charakterze powtarzania i przymusu? Na ile może być to zmodyfikowane poprzez wpływ rzeczywistości zewnętrznej, tj. zagrożenie życia, samoocenę, przyszłe sukcesy, bycie odpowiedzialnym za swoje własne działania w zestawieniu z poddaniem się kontroli władz (tak jak w przypadku zachowania przestępczego)?;

10. Zdolność do samoobserwacji: w jakim stopniu adolescent jest w stanie obserwować samego siebie niezależnie od obrazu siebie, który przypisuje innym?

Nie chcemy umniejszać znaczenia zauważania i oceny ogólnego funkcjonowania pacjenta - relacji społecznych; postawy wobec przyszłości; postawy względem lęku, stosunku do szkoły lub pracy; tolerancji na frustrację - to jednak nie umożliwi nam ustalenia obecności i rozmiaru załamania rozwojowego, które miało miejsce. Zamiast tego, obraz ogólnego funkcjonowania adolescenta pomógłby nam ustalić z większą pewnością stopień w jakim występują bądź aktywne poszukiwanie stopniowego rozwoju bądź pasywne pragnienie poddania się istniejącemu zaburzeniu. Aczkolwiek to również reprezentuje stosunek adolescenta do własnego ciała seksualnego i swojej dorosłej seksualności, to nasza ocena, jeśli jest oparta na ogólnym funkcjonowaniu (niż raczej na specyficznych obszarach, które tutaj wymieniliśmy), nie będzie wystarczająco dokładna i będzie mniej rzetelna, kiedy zostanie zastosowana do przewidywania.

3. PROCES OBRONNY

Opisane właśnie obszary funkcjonowania pozwalają nam uzyskać całościowy obraz procesu obronnego i używanych mechanizmów obronnych. Poprzez zrozumienie znaczenia wydarzeń następujących w życiu adolescenta po okresie pokwitania poprzez tak szczegółowe badanie, możemy zbudować ogląd momentu, do którego adolescent był w stanie podążać w swoim rozwoju bez widocznych zakłóceń - np. zawiązania pierwszej relacji heteroseksualnej lub pewnego poziomu osiągnięć w szkole - i tego jak proces obronny, który możemy teraz obserwować jest związany z tym momentem w jego rozwoju. Czy załamanie w relacji doprowadziło do ataku na jego seksualne ciało lub do wycofania się z [relacji] z obiektem do stanu narcystycznego? Czy doprowadziło do ponownej zależności od obiektów edypalnych, a właściwie z tym, który teraz pomieszcza projekcje adolescentnej nienawiści do siebie za tą zależność? Czy depresja doprowadziła do wycofania się z relacji z obiektem na rzecz narcystycznego zaabsorbowania lub aktywności autoertotycznej?

Zarówno ustalenie momentu, w którym w życiu adolescenta zamanifestowało się załamanie rozwojowe, również aktualne szczegóły procesu obronnego umożliwią dokonanie oceny stopnia obecnej podatności adolescenta. Czy zapoczątkowany proces obronny staje się teraz raczej źródłem lęku niż pozwala na jego opanowanie (np. ci adolescenci, którzy na skutek kryzysu potrzebując stać się znowu zależnymi od obiektów edypalnych, czują się bezradni wobec swoich pragnień kazirodczych lub ich projekcji na obiekt edypalny)?

W oszacowaniu jesteśmy zainteresowani tymi procesami obronnymi, które wskazują, że istnieje pewne niepowodzenie w integracji obrazu ciała i że sam proces obronny zdominowywuje funkcjonowanie adolescenta w taki sposób, iż możemy stwierdzić że miało miejsce załamanie rozwojowe. Po to, żeby odróżnić pomiędzy procesami obronnymi, które umożliwiają postępowanie rozwoju i tymi, które składają się na załamanie w rozwoju, musimy ustalić na ile ten proces bezpośrednio angażuje ciało adolescenta i czy istnieje możliwość używania ciała w sposób dostarczający przyjemności, zarówno libidinalnie jak i narcystycznie. Bądź też musimy ustalić jakie są wskazówki, że w doświadczeniach bezpośrednio angażujących seksualne ciało adolescent jest zmuszony do zaatakowania go lub odrzucenia, ponieważ może go doświadczać tylko jako źródła poczucia winy i wstydu?

Podobnie, mechanizmami obronnymi, które mają szczególne znaczenie są te, od których adolescent wydaje się być zależny, ale jednocześnie składają się na zakłócenie w postępowaniu rozwoju. Mechanizmy zależnościowe lub obronne, które osłabiają zdolność spostrzegania rzeczywistości zewnętrznej (takie jak projekcja, rozszczepienie lub zaprzeczanie afektu) i dowód niemożności adolescenta do zintegrowania realności jego własnego seksualnego ciała i jego nowych żądań musi w ostateczności doprowadzić do zaburzenia obrazu ciała tak, aby przystosować się do podtrzymywania tych obron. Dlatego potrzebna jest nam wiedza na temat tego, na ile adolescent jest w stanie odnosić się do innych ludzi i do świata zewnętrznego bez użycia mechanizmów (takich jak projekcja), które podtrzymują zniekształcone spostrzeganie i które zniekształcają relacje. Informacja ta może nam umożliwić określenie stopnia, do którego załamanie rozwojowe, jeśli jest obecne, już stwarza nacisk w stronę funkcjonowania psychotycznego lub totalnego zerwania z rzeczywistością. Np. jeśli widzimy osiemnastolatkę, która jest przekonana, że to jej matka jest źródłem problemów i opisuje ją jako całkowicie irracjonalną i bezradną, musimy się dowiedzieć na ile polega ona na zaburzonym obrazie „szaleństwa” jej matki, po to, aby uniknąć jakiegokolwiek lęku, który może odczuwać w związku z samą sobą i czy zależność ta jest taka, że nie może ona poddać w wątpliwość obrazu swojej matki.

To, do jakiego stopnia adolescent czuje się zmuszony do polegania na zniekształconym spostrzeganiu obiektów jako bazie dla jego wszystkich emocji mówi nam o jego potrzebie uwierzenia, że jego odczucia i fantazje seksualne są rezultatem żądań pochodzących z zewnątrz. Jego wewnętrzna rzeczywistość jest odczuwana jako bezpieczna, ale zerwanie z rzeczywistością zewnętrzną może być bliskie. Dokonując oszacowania nie jesteśmy zainteresowani diagnozą „paranoi”. Chcemy ocenić jak dalece jego doświadczenia prześladowcze odzwierciedlają jego doświadczenie własnego seksualnego ciała i czy zmusza go to teraz do wypaczenia jego relacji ze światem zewnętrznym. Takie zniekształcenie wskazuje na zapoczątkowanie integracji zaburzonego obrazu ciała i stałą niezdolność na [ukształtowanie] do końca adolescencji takiej końcowej struktury seksualnej, która pozwala na normalne relacje heteroseksualne. To jest ten punkt widzenia, na podstawie którego oceniamy informacje, które uzyskujemy patrząc na relacje adolescenta. Czy występuje już tendencja raczej w stronę izolowania się niż znalezienia nowego obiektu seksualnego? Jakie jest znaczenie obecnego wyboru obiektów? Czy są one wybrane na podstawie potrzeb obronnych lub narcystycznych? Czy zależność od obiektu jest źródłem lęku ponieważ jest ona stosowana obronnie? Czy podstawowa zależność od obiektu edypalnego jest niezmieniona? Odpowiedzi na takie pytania powinny nam pomóc w dokonaniu naszego oszacowania załamania rozwojowego i jego ostrości.

IV. IMPLIKACJE DLA OCENY SPECYFICZNYCH FORM SYMPTOMATOLOGII

Pewne zaburzenia lub formy zachowania występujące w okresie adolescencji mogą być uważane za charakterystyczne dla symptomatologii adolescencji. Chociaż nie możemy sporządzić pełnej listy, zaliczamy do nich następujące:

1. Kompulsywne jedzenie

2. Kompulsywne poszczenie [anorexia nervosa]

3. Nagłe niepowodzenie w nauce lub pracy

4. Promiskuityzm

5. Próby samobójcze

6. Samouszkodzenie

7. Perwersyjne zachowanie aseksualne

8. Ostra depresja

9. Ostre fobie

10. Kompulsywna masturbacja

11. Nieobecność masturbacji: niezdolność do ejakulacji

12. Zażywanie narkotyków i uzależnienie (włącznie z alkoholizmem)

13. Moczenie nocne

14. Przestępczość

15. Zaburzenia psychosomatyczne

W celu dokonania diagnozy symptomy te muszą być ocenione podobnie do tych, które zostały opisane w części III („Proces obronny”). Powinniśmy się skoncentrować na ocenieniu na ile objaw sam w sobie jest oznaką zajścia załamania rozwojowego i tego na ile obecna symptomatologia oddziałuje teraz na możliwość nastąpienia dalszego rozwoju.

Ażeby to zrobić, do oceny powagi zakłócenia procesu rozwojowego powinniśmy zastosować jako przewodnik następujące pytania:

1. Czy objaw jest związany z kontrolą lub aktualnym odrzuceniem ciała seksualnego (np. kompulsywne jedzenie lub poszczenie bądź próba samobójcza)

2. Czy objaw prowadzi do niepowodzenia w zawiązaniu relacji z obiektem (tak jak fobia lub moczenie nocne)?

3. Czy objaw prowadzi do powstaniu obrazu ciała lub siebie jako uszkodzonego lub nieakceptowanego (zaburzenia psychosomatyczne takie jak astma lub trądzik bądź zaburzenia afektywne takie jak depresja)?

V. DODATKOWE ZAGADNIENIA ZWIĄZANE Z DIAGNOZĄ

Trzeba przemyśleć inne zagadnienia, które są fundamentalne dla problemu oceny, ponieważ oddziałują one bezpośrednio na nasze rozumienie znaczenia pewnych danych klinicznych:

1. Kiedy kończy się adolescencja?

2. Jak wiek i płeć adolescenta wpływa na ocenę?

3. Jaką część, jeśli w ogóle, przypisujemy potencjalnie traumatycznym realnym wydarzeniom, które występują w okresie adolescencji?

4. Jak odróżniamy ostrość aktualnego zakłócenia i implikacji diagnostycznych (np. funkcjonowanie psychotyczne czy rozwój w stronę psychozy)?

Kiedy kończy się adolescencja? Kiedy odnosimy się do końca adolescencji mamy na myśli jeden specyficzny wynik, który oznacza zakończenie procesu rozwojowego a jest nim ustalenie głównych sposobów zaspokojenia seksualnego. Czynimy wiele założeń dotyczących relacji pomiędzy rozwojową funkcją adolescencji, zakończeniem adolescencji i ustaleniem głównych sposobów zaspokojenia seksualnego. Dojrzewanie ustala pierwszeństwo sfery genitalnej i jest to normalnie czas kiedy gratyfikacje związane z seksualnością infantylną zaczynają podlegać znacznie ściślejszemu wyparciu. Genitalna gratyfikacja seksualna odgrywa rolę głównego źródła zaspokojenia. Nawet jeśli jego rozwój może przebiegać prawidłowo, a adolescent strzeże się przed jakimikolwiek oznakami nieprawidłowości seksualnych - lęk, który jest odczuwany jako nowy (nieznany), podobnie jak lęk przedpokwiotaniowy, nie jest związany z nieprawidłowościami seksualnymi, podczas gdy lęk następujący po pokwitaniu musi być.

Koniec adolescencji daje o sobie znać poprzez ustalenie końcowej struktury seksualnej, zdefiniowanej w kategoriach stosunku do ciała lub poprzez integrację dojrzałych fizycznie narządów płciowych jako części obrazu ciała. Rozróżnienie pomiędzy męskością a kobiecością, aczkolwiek mające swoje początki w okresie falliczno - edypalnym jako część rozwiązania edypalnego, wydaje się ustalać ostatecznie i nieodwracalnie tylko w trakcie adolescencji jako część integracji dojrzałych fizycznie narządów płciowych w obrazie ciała.

Poszukiwanie i znajdowanie obiektu seksualnego w czasie adolescencji sięga wstecz do początków satysfakcji seksualnej i może być zdeterminowane jako część konfliktu edypalnego. Jednakże tylko w czasie adolescencji, tzn. po osiągnięciu fizycznej dojrzałości seksualnej, szukanie i znajdowanie obiektu seksualnego staje się pierwotnym motorem w ustalaniu końcowej struktury seksualnej. Wydaje się, że tylko przy końcu adolescencji główne środki zaspokojenia seksualnego i wyboru obiektu seksualnego stają się nieodwracalne i wzajemnie zależne.

Kiedy odwołujemy się do ustalenia głównych środków zaspokojenia seksualnego mamy na myśli wzajemną zależność pomiędzy psychiczną i fizyczną gratyfikacją, nie zaś tylko odizolowane, fizyczne zaspokojenie. Zamiast tego patrzymy na zaspokojenie fizyczne jako na integralną część całościowego procesu psychofizycznego, który zawiera relację z obiektem, przeżywanie treści podstawowej fantazji, zdolność do nieświadomej identyfikacji z rodzicem edypalnym tej samej płci bez przymusu doświadczanie tego jako zabójstwo rodzica, a także zdolność do uzyskiwania wtórnego, narcystycznego wzmocnienia przez obiekt. W tym sensie, dojrzewanie (obecność dojrzałych fizycznie narządów płciowych) jest rozwojowo doświadczana jako wymóg integracji tych narządów jako części struktury narcystycznej lub związanej z obiektem. Gratyfikacje preedypalne są dopuszczalne o tyle, o ile nie unieważniają pragnień edypalnych i genitalnych. Używanie penisa i pochwy, wraz ze współwystępującym orgazmem umożliwia spełnienie głównej fantazji masturbacyjnej i jednocześnie wzmacnia siłę libido, tak aby było skierowane na obiekt.

Nasze doświadczenia, a przynajmniej te z poważnie zaburzonymi adolescentami, prowadza nas do wniosku, że koniec adolescencji następuje w wieku około dwudziestu jeden lat. Najpóźniej do tego czasu zostaje ustalony określony i przewidywalny sposób radzenia sobie z przejawami regresywnymi i z lękiem. Wybór obiektu jest od tej pory zachodzi zgodnie ze specyficznym i określonym wzorcem, który symbolizuje nieświadomie wybrane przez adolescenta środki do podtrzymywania poziomu gratyfikacji, do porzucenia struktur edypalnych, a jednocześnie do podtrzymania i zapewnienia pewnego poziomu relacji z obiektem.

Jednakże w naszej pracy z poważnie zaburzonymi adolescentami zaobserwowaliśmy, że w niektórych przypadkach może wystąpić znacznie wcześniejszy tzw. koniec adolescencji, tzn. przedwczesne zakończenie procesu rozwojowego doprowadzającego do obecności psychopatologii. W przypadku przedwczesnego zamknięcia [procesu rozwojowego] główne środki zaspokojenia i kierunek wyboru obiektu został zdeterminowany przez długotrwały, patologiczny rozwój; pokwitanie i okres adolescencji są doświadczane głównie jako dodanie genitalności fizycznej do struktury patologicznej. W tych przypadkach wystarczający do odebrania jakiejkolwiek pragnienia zmiany lub nadziei na nią jest bądź brak konfliktu, bądź stopień zaspokojenia seksualnego lub pasywne podporządkowanie się konfliktowi. Dla niektórych z tych adolescentów rozwój zatrzymał się przedwcześnie (przed dojrzałością). Przedwczesne zamkniecie [procesu rozwojowego] oznacza zbyt wczesną integrację lub przedwczesną odpowiedź na konflikt rozwojowy. Ich końcowa struktura seksualna i psychopatologia są ustalane w momencie przedwczesnego zakończenia procesu rozwojowego.

Pytanie o koniec adolescencji jest ważne z klinicznego punktu widzenia, ponieważ oznacza ono, że do czasu osiągnięcia osiemnastu lub dziewiętnastu lat, odnosząc się do interwencji terapeutycznej musi się uwzględnić czynnik czasu. Np. dziewiętnastolatka, która czuje, że nie może wyjść z przyjaciółmi w jej wieku, lecz pod względem zaangażowania się w ich aktywność ciągle czuje się zależna od swoich rodziców, nie jest po prostu „spóźniona” w swoim dążeniu w stronę niezależnego funkcjonowania. Zamiast tego, spostrzegamy tutaj oznakę ostrego zakłócenia w rozwoju i zakładamy, że bez interwencji, do czasu osiągnięcia wieku dwudziestu jeden lub dwudziestu dwóch lat, mogą zostać zawarte niebezpieczne kompromisy.

Jednakże wieku dziewiętnastu lat ciągle możemy mieć nadzieję na zrozumienie zachodzącego zakłócenia pod kątem zniwelowania jego siły patologicznej. Jeśli tylko adolescent zaangażuje się w proces terapeutyczny, czas działa na jego korzyść. Wydaje się, że proces terapeutyczny sam w sobie, jeśli jest skuteczny, może czasowo umożliwić pozostawienie konfliktów adolescencji żywymi.

Jak wiek i płeć adolescenta wpływają na oszacowanie? Normalnie pierwotną potrzebą młodego adolescenta jest znalezienie środków ponownego zainwestowania jego nowego obrazu ciała z narcystycznym libido, tzn. raczej znalezienie sposobów bycia zdolnym do zaakceptowania swojego nowego seksualnego ciała niż jego odrzucenia. Relacje utrzymywane w tym okresie przez adolescenta będą się pierwotnie opierały na podstawie narcystycznej. Z diagnostycznego punktu widzenia powinno się zatem sprawdzić nadmierne relacje zależności z rówieśnikami, ażeby określić czy są one częścią procesu obronnego, który zakłóca normalną funkcję masturbacji lub czy są one jedynymi, dostępnymi środkami służącymi do obrony przed trwającą zależnością od dostarczających gratyfikacji obiektów edypalnych. Izolacja od rówieśników w tym okresie musi być postrzegana jako oznaka niepowodzenia w odniesieniu do umiejętności adolescenta do doświadczania seksualnego ciała i doświadczania jego potrzeb jako akceptowalnych.

W trakcie późniejszego okresu adolescencji, powyżej wieku szesnastu lub siedemnastu lat, normalnie adoelscent zaczyna poszukiwać obiektów seksualnych, których funkcją jest umożliwienie zintegrowania zróżnicowania męskiego - kobiecego, czyli zastąpienie obiektów umożliwiających edypalną identyfikacje i zaakceptowanie ich tak, aby włączyć genitalność. To właśnie w tym okresie może stać się oczywiste zajście załamania rozwojowego, które miało miejsce w okresie pokwitania; adolescent może nie mieć wówczas możliwości zmiany jakości swoich relacji, bądź też wcześniejsza tendencja do ich unikania może zostać wzmocniona w formie aktywnej izolacji. Moglibyśmy teraz zobaczyć, jaki wpływ ma pierwotne załamanie w okresie pokwitania na proces obronny, który jest zniekształceniem zewnętrznego świata i zmusza adolescenta do wycofania się z niego. Dla takich adolescentów musimy oszacować stopień, w jakim implikuje to początek ruchu w stronę funkcjonowania psychotycznego.

Jeżeli zaznacza się zależność od uzyskiwania gratyfikacji na drodze praktyk autoerotycznych, które zawierają zaburzony obraz ciała (tak jak w masturbacji analnej, transwestytyzmie lub praktykach fetyszystycznych, istnieje niebezpieczeństwo że końcowa struktura seksualna musi zawierać zintegrowany zaburzony obraz ciała i rezygnację ze świata obiektu na korzyść własnego ciała tej osoby. Rezultatem muszą być poważnie ograniczone relacje ze światem zewnętrznym i z obiektami. Stopień, w którym takie rozwiązanie jest prawdopodobne dla tych adolescentów może być sygnalizowany przez nieobecność zewnętrznych oznak znienawidzenia lub odrzucenia seksualnego ciała (oznaki samouszkodzenia, impulsy samobójcze, zaniedbywanie ciała). Z diagnostycznego punktu widzenia nieobecność takich oznak implikuje, że nie toczy się już walka zmuszająca adolescenta do odrzucania lub karania swojego seksualnego ciała; zamiast tego zaakceptował on już swój zaburzony obraz ciała.

Szczególnego znaczenia dla tych adolescentów, których więź z rzeczywistością jest słaba nabiera zdolność do uzyskiwania zaspokojenia z aktywności sublimacyjnych. Adolescent, który objawia oznaki funkcjonowania psychotycznego, ale który jest w stanie uczynić pożytek z aktywności sublimacyjnych, jest chroniony przed poczuciem całkowitej zależności od ciała w uzyskiwaniu zaspokojenia; w pewnej mierze dostarcza to ulgi przed lękiem, że jego seksualne ciało zmusi go do doświadczenia go.

Jakie znaczenie, jeśli w ogóle, przypisujemy potencjalnie traumatycznym realnym wydarzeniom, które mają miejsce w okresie adolescencji? Mamy tu na myśli szczególne zdarzenia takie jak choroba lub śmierć, separacja lub rozwód rodziców, ponowne wyjście za mąż (ożenek) któregoś z rodziców, ciąża adolescentki lub długi okres bezrobocia rodzica lub adolescenta.

Stały i przewidywalny „świat zewnętrzny” - relacje z każdym z rodziców, z rodzeństwem i z członkami dalszej rodziny służą adolescentowi jako ego pomocnicze i pomagają mu radzić sobie z lękiem wywołanym konfliktami rozwojowymi. Adolescent, który doświadczył załamania rozwojowego jest jednakże szczególnie uwrażliwiony na zmiany w jego zewnętrznym świecie, które reprezentują niepowodzenie jednego lub obu obiektów edypalnych.

Jeden potencjalnie szkodliwy skutek traumatycznego, rzeczywistego wydarzenia dla rozwoju adolescenta odnosi się dodatkowego lęku powstałego na drodze w kierunku identyfikacji z rodzicem tej samej płci. Jesteśmy świadomi wpływu winy, wstydu, gniewu i depresji na adolescenta, ale jeśli pierwotną odpowiedzią jest zareagowanie na traumatyczne wydarzenie, to same w sobie nie szkodzą one rozwojowi adolescenta. Jeśli jednak istnieje niepewność lub wątpliwość co do identyfikacji z rodzicem tej samej płci, potencjalnie traumatyczne, rzeczywiste zdarzenie może mieć mocno szkodliwy wpływ na wynik procesu identyfikacji, a co za tym idzie, na końcową strukturę seksualną.

Niektórzy adolescenci, którzy doświadczyli załamania rozwojowego używają świata zewnętrznego jako źródła stabilności i jako sprawdzianu ich własnych zaburzeń psychicznych. Uraz lub potencjalna uraźliwość rzeczywistego, traumatycznego wydarzenia zachodzi wtedy, gdy realne wydarzenie potwierdza własne fantazje adolescenta, tym samym niszcząc pomocniczą funkcję zewnętrznego świata w zwalczaniu niektórych z jego własnych wytworów psychicznych. Wyfantazjowany świat pacjenta może być np. sadomasochistyczny; jeśli relacja pomiędzy rodzicami jest sadomasochistyczna i powoduje takie traumatyczne zdarzenie jak separacja lub rozwód, to może to uszkodzić rozwój adolescenta i zaburzyć jego relację z zewnętrznym światem. Podobnie fizyczna bądź umysłowa choroba rodzica może odegrać rolę dodatkowego źródła poważnego zakłócenia w rozwoju adolescenta, jeśli służy jako potwierdzenie fantazji adolescenta o sadystycznej lub destruktywnej naturze relacji edypalnej i wyfantazjowanych powodach choroby rodzica.

Jak rozróżniamy ostrość aktualnego zakłócenia i implikacje diagnostyczne (np. funkcjonowanie psychotyczne lub rozwój w stronę psychozy) ? Oszacowanie załamania rozwojowego samo w sobie nie mówi nam o stopniu zakłócenia stosunku adolescenta do rzeczywistości zewnętrznej lub o tym, czy załamanie rozwojowe już zaskutkowało lub prawdopodobnie zaskutkuje całkowitym zerwaniem z rzeczywistością. Pomimo tego, że jest niezwykle trudno ocenić obecność funkcjonowania psychotycznego lub ruchu w stronę psychozy, niemniej jednak jest to najbardziej krytyczna ze wszystkich diagnoz, których dokonujemy. Pierwszą trudnością jest to, że w stosunku do adolescenta nie możemy używać rozróżnienia pomiędzy nerwicą i psychozą, tak jak to możemy uczynić względem dorosłych. U adolescenta zaburzenie rzeczywistości zewnętrznej może zawierać projekcje lub eksternalizacje, które są częścią toczącej się walki o integrację nowego obrazu ciała. Funkcjonowanie psychotyczne w okresie adolescencji może mieć znaczenie obronne, które jest związane z toczącym się procesem rozwojowym. To, co może być psychotyczne u dorosłego (urojenia paranoidalne, nastawienie ksobne, halucynacje), przeniesione na adolescenta może reprezentować intensywność lęku wzbudzonego przez konflikt rozwojowy.

Czynnikami o szczególnym znaczeniu przy diagnozowaniu funkcjonowania psychotycznego lub podatności na psychozę są: kierunek libido (to czy pozostaje skierowane na obiekt lub czy jest głównie narcystyczne), stopień zaburzenia obrazu seksualnego ciała, stopień akceptacji lub odrzucenia ciała seksualnego oraz to czy została już porzucona seksualność genitalna. Pewne formy zachowania pozwalają nam na konkluzję, że adolescent ma możliwość funkcjonowania na poziomie psychotycznym, ale samo w sobie nie upoważnia nas do konkluzji, że adolescent przesunął się lub przesunie się w stronę ostrzejszego i permanentnego zerwania z rzeczywistością.

Niektórzy adolescenci wierzą, że mogą nabyć inny rodzaj ciała poprzez pewne działania lub identyfikacje i nie wątpią, że jest taka możliwość. Adolescent, który żyje z określonym przekonaniem, że po śmierci nabędzie to inne ciało (takiego rodzaju jakiego zawsze chciał) musi być uważany za podążającego w stronę psychozy lub podatnego na nią. Jest to także prawdą w odniesieniu do adolescenta, który jest bezwzględnie przekonany, że jego zdolność do zdobycia wewnętrznego spokoju jest zależna od nabycia nowego rodzaju ciała (jak w przypadku tych adolescentów, którzy nalegają, że muszą mieć usunięte lub zmienione genitalia). U tych adolescentów, którzy poszukują innych form zmiany ciała, bądź ich własnego bądź partnera seksualnego (np. zmiany rozmiaru piersi, w kształcie nosa) musimy rozważyć możliwość posunięcia się w stronę psychozy w przyszłości.

Są adolescenci, których załamania manifestują się bardziej poprzez wycofywanie się z obiektów i których fantazje na temat ich własnego seksualnego ciała i ciał innych są przeżywane w ukryciu poprzez ich własne ciała. Np. adolescent, który izoluje się w swoim pokoju (nawet jeśli wciąż uczęszcza do szkoły lub kontynuuje pracę) i który ubiera się w ubrania przeciwnej płci wykazuje oznaki co najmniej poważnego załamania rozwojowego. Jeśli takiej aktywności towarzyszy masturbacja (z ejakulacją lub orgazmem) bądź podniecenie seksualne, powinniśmy spoglądać na to jako na oznakę obecności funkcjonowania psychotycznego (np. rozwoju w stronę perwersji), z możliwym przybliżeniem się do psychozy. To, na ile takie zachowanie ma charakter obronny lub to, na ile adolescent potajemnie szuka innego rodzaju ciała, które, jak czuje, musi znaleźć, może pomóc nam odróżnić pomiędzy funkcjonowaniem psychotycznym, a możliwym posuwaniem się w stronę psychozy w późniejszym czasie. (Freud 1911, 1919; Katan 1950).

Niektórzy adolescenci przeżywają pewne natrętne fantazje poprzez swoje ciała lub poprzez swoje wysiłki, żeby zmienić ich obraz ciała. Ich gratyfikacja może być intensywna, ale równie intensywne jest ich zaburzenie zewnętrznej realności. Dla niektórych istnienie funkcjonującego penisa lub funkcjonującej pochwy jako części własnego ciała w okresie pokwitania i w trakcie adolescencji jest doświadczane jako równe zniszczeniu obrony przeciwko zaakceptowaniu jego lub jej seksualnego ciała i towarzyszącego temu obrazu ciała. Powoduje to nawet większe zaburzenia realności niż te, które mogły istnieć w czasie latencji i w czasie rozwiązania edypalnego. Są one teraz wyrażane poprzez konstrukty urojeniowe lub regresje, które pozostają fantazyjną relacją z obiektami edypalnymi, za pomocą której zaspokajane są perwersyjne fantazje. Zachowanie to lub zaburzenie, może być jednak teraz dostępnym środkiem przeżywania fantazji o ciele jako będącym zarówno męskim jak i żeńskim.

Przy oszacowaniu adolescent może przedstawiać obraz kogoś kto albo zupełnie stracił kontakt z rzeczywistością, albo zachowuje się w sposób zmierzający do zmiany rzeczywistości. Adolescent może się wydawać być ogłupiony lub może być w niebezpieczeństwie zabicia lub uszkodzenia tego ciała, które, jak to odczuwa, karze go i które stoi teraz na drodze do tajemniczej euforii; może też fizycznie zaatakować lub zagrozić obiektowi edypalnemu (lub jego substytutowi) jako sposób ukarania obiektu za to, co, jak czuje, tamten mu zrobił. Pokwitanie i adolescencja dla tych adolescentów stanowi traumatyczną konfrontację z niepowodzeniem ich przeszłych wysiłków obronnych bądź żeby mieć zarazem ciało męsko-żeńskie, lub żeby mieć ciało płci przeciwnej. Bardziej skrajne zerwanie z rzeczywistością w okresie pokwitania lub adolescencji jest dla nich dalszym wysiłkiem obronnym, ażeby podtrzymać wcześniejsze zaburzenia, które zawierają odrzucenie ich aktualnego ciała seksualnego jako ich jedynego środka trzymania się fantazji o nich samych jako czegoś innego niż obecnie w rzeczywistości są.

Objawy takie w trakcie adolescencji mogą sprawiać wrażenie psychozy. Z diagnostycznego punktu widzenia problemem jest tu to czy istnieją oznaki przedwczesnego zakończenia procesu rozwojowego (jak to zostało opisane powyżej) bądź też czy możemy umiejscowić jakąkolwiek więź z rzeczywistością i jakiekolwiek oznaki wątpienia co do rozwiązań, do których musiał się zaadoptować adolescent.

Jednakże te psychotyczne objawy muszą być odróżnione od schizofrenii lub innych psychoz z okresu dorosłości. Wraz z dorosłością widzimy ustalony i nieodwracalny obraz ciała i ustalony sposób odnoszenia się do zewnętrznej i wewnętrznej rzeczywistości. Uznanie w trakcie adolescencji takich objawów jako równych tym z okresu dorosłości byłoby poważnym błędem w diagnozie, ponieważ nie brałoby to pod uwagę zaburzeń charakterystycznych dla procesu rozwojowego, tzn. natury i cechy lęku doświadczanego jako rezultat bycia skonfrontowanym z funkcjonującym seksualnie męskim bądź żeńskim ciałem, lub istniejących w okresie adolescencji możliwości odwrócenia procesu patologicznego. W tym obszarze patologii istnieje największe ryzyko błędnej diagnozy.

Sądzimy, że w okresie adolescencji nie może lub nie powinno się dokonywać diagnozy ustalonej i nieodwracalnej psychozy. Zamiast tego sądzimy, że w trakcie oceniania ostrości psychopatologii u adolescentów, którzy wykazują oznaki zerwania kontaktu z rzeczywistością, zasadnicze znaczenie ma zastosowanie kategorii, które biorą pod uwagę nacisk procesów rozwojowych na proces obronny i na fantazje. Używamy następujących kategorii: 1) epizod psychotyczny, 2) funkcjonowanie psychotyczne, 3) rozwijający się proces psychotyczny. U adolescenta, który doświadczył epizodu psychotycznego (próba samobójcza, samookaleczenie) występuje czasowe zerwanie kontaktu z rzeczywistością. Odrzuca on lub zaprzecza jakiejś części rzeczywistości zewnętrznej jako środek zanegowania źródła jego wewnętrznego bólu. Dla adolescenta, który prezentuje obszar funkcjonowania psychotycznego (anoreksja, otyłość, zażywanie narkotyków lub uzależnienie, ostra depresja) następuje zaburzenie [spostrzegania] realności na skutek projekcji, ale zinternalizowane obiekty edypalne są same w sobie doświadczane jako prześladowcy, którzy są teraz trzymani pod kontrolą poprzez kontrolowanie uczuć i fantazji pochodzących z jego własnego ciała. Zdiagnozowanie rozwijającego się procesu psychotycznego powinno być zarezerwowane dla specjalnej kategorii zaburzeń w okresie adolescencji. Pomimo tego, że proces psychotyczny może się wydawać przy końcu adolescencji ustalony, to jednak sądzimy, że taki wynik nie jest nieuchronny. Proces taki może być zainicjowany jako rezultat załamania w okresie adolescencji a ten przewlekły (złośliwy) proces może być wzmocniony przez czynniki, które podtrzymują trwające zaburzenie realności i służą jako stała siła występująca przeciwko zajściu jakiejkolwiek zmiany w stosunku adolescenta do swojego seksualnego ciała. Kiedy wchodzi w dorosłość, tzn. w czasie kiedy zostaje ustalona końcowa struktura seksualna, rożne zaburzenia (jego spostrzeganie rzeczywistości; obraz własnego ciała) może się przekształcić w proces psychotyczny.

Rozdział 13. Zadanie diagnozy (oszacowania)

Punkt widzenia analityka na funkcjonowanie i rolę diagnozy w umożliwianiu nastolatkowi zrozumienia, co się z nim dzieje, jest ważnym czynnikiem w powodzeniu lub porażce procesu oceny. Diagnoza oznacza ocenę i przewidzenie. Wymaga ona wiedzy na temat tego, co potraktować poważnie, kiedy to rozważać i jak słuchać tego, co mówi nastolatek. Zaangażowanie nastolatka w proces oceny nie wymaga od analityka (czy kogoś innego) specjalnych umiejętności. Wykorzystanie tego, co wiemy już o jego zaburzeniach i o związanych z nimi lękach umożliwia zachęcenie nastolatka do wzięcia aktywnego udziału w procesie oceniania bez uczucia, że możemy go skrzywdzić, czy zranić przez to, że poinformujemy go o tym, co się z nim dzieje. Jest wielka różnica pomiędzy wykorzystywaniem procedur diagnozowania, a oczekiwaniem, czy wymaganiem, że nastolatek opowie nam o wszystkim. Z naszego doświadczenia wynika, że większość adolescentów, którzy zostali przysłani, czy też sami zgłosili się po pomoc doznaje ulgi, gdy ich emocjonalny stan traktuje się poważnie, nawet jeśli to zwiększa ich lęk dotyczący zakresu ich nienormalności. Najważniejsze jest to, że ich obawy, lęki, zostaną przyjęte, uznane i zrozumiane, i że ich troska o siebie nie zostanie zlekceważona, czy opacznie zrozumiana.

CEL I FUNKCJA OCENIANIA

Pomimo, że pierwotny cel diagnozowania można zdefiniować jako ustalenie, co się dzieje niedobrego, to jednak cała procedura uczestniczenia w wywiadzie, bycia zachęcanym do mówienia o sobie, może być bardzo ważnym doświadczeniem w życiu nastolatka. Każdy adolescent, z którym prowadziliśmy wywiad diagnostyczny, przychodził ze strachem, że jest coś z nim nie w porządku. Ważne jest dla jego własnej postawy wobec swojego życia wewnętrznego i dla poglądu na to, co można zrobić, aby dopomóc, ażeby odsunąć zakłopotanie i ściągnąć ten rodzący lęk urok z „oceniania”.

Dobrze jest na przykład wyjaśnić, dlaczego zadaliśmy takie pytanie i co zrobimy z odpowiedzią. Nastolatek powinien także dzięki naszym wyjaśnieniom powoli zaczynać rozumieć, co i dlaczego robimy, jak doszliśmy do tego, że coś może się z nim złego dziać i jak można sobie z tym poradzić. Może się to procederem uwodzicielskim; nie musi tak być, jeśli ten, kto przeprowadza wywiad ma na uwadze i uświadamia sobie lęk adolescenta. Wielu nastolatków, którzy przychodzą po pomoc, nigdy wcześniej nie mówiło nikomu o swoich problemach, ani nie przyznawało się w swojej świadomości do rozmiaru obciążenia tym przekonaniem. Kiedy więc przeprowadzający wywiad i nastolatek wspólnie określą to, co jest trudne, to owa przerażająca niewiadoma traci trochę na swojej mocy wpływania i tym samym może on zacząć odczuwać pewną nadzieję, że ktoś rozumie co jest nie w porządku z nim i może mu pomóc.

Jeśli nastolatek nie jest za bardzo skrępowany lękiem, jaki przynosi ze sobą na wywiad, to bardzo korzystnie dla oszacowania jest prześledzenie jego całego aktualnego życia - jego związków z innymi, jego relacji szkolnych (czy istniejących w pracy), relacji z rodzicami, jego planów na przyszłość. Pierwotną funkcją oceny jest ustalenie ciężaru kryzysu, jaki sprowokował nastolatka do szukania pomocy i określenie, do jakiego stopnia wikłają się weń procesy rozwojowe. Pomaga to ustalić, czy załamanie miało miejsce podczas okresu dojrzewania płciowego i powiązać aktualny kryzys z wynikającymi zeń ingerencjami w rozwój. Przeszkoda, jaka może się tu pojawić polega na tym, że informacje, jakich potrzebujemy do poprowadzenia takiego powiązania mogą być dostępne dla nas czy nastolatka wyłącznie w procesie terapii. Niemniej jednak mogą ciągle istnieć otwarte sposoby dowiedzenia się od adolescenta, co się właściwie zdarzyło podczas okresu dojrzewania i dorastania.

My ukierunkowujemy się w procesie oceny na zrozumienie stosunku adolescenta do swojego ciała i ustalenie jakości i kierunku głównej identyfikacji płciowej. Będziemy chcieli wiedzieć, jak adolescent reaguje na fakt, że jego ciało osiągnęło już wysoki stopień fizycznej dojrzałości. W sprzyjających okolicznościach będziemy mogli wyciągnąć informacje z opisywania przez niego jego własnych relacji z osobami tej samej, czy przeciwnej płci, z opisów jego aktywności masturbacyjnej (włączając fantazje towarzyszące masturbacji), i generalnie ze sposobu, w jaki zajmuje się swoim ciałem. Szczegóły stosunku adolescenta do swojej seksualności niosą ze sobą informacje związane z jakością agresji skierowanej wobec siebie. Może to być jeden z głównych środków, za pomocą których da się ustalić rozmiar przeszkód ingerujących w procesy rozwojowe. Jest to również jeden ze środków ustalania ciężkości załamania, które mogło mieć miejsce w okresie dojrzewania płciowego i jego skumulowanego (zmasowanego) efektu na aktualne życie dorastającego człowieka - zwłaszcza jeśli istniały w nim takie czynniki, które mogły zagrozić jego życiu lub sprowokować jego psychotyczne bądź perwersyjne funkcjonowanie, a potem psychozę.

Bob, młody dziewiętnastoletni mężczyzna, zgłaszał, że martwi się o siebie już od bardzo długiego czasu, lecz nie był dotąd w stanie zmusić się do szukania pomocy, gdyż przeczuwał, że ten proces może być nieprzyjemny i kłopotliwy, a w każdym razie nie był pewien czy to ma jakikolwiek sens. Ostatnio jednak stał się niezwykle zaniepokojony, kiedy uzmysłowił sobie, że podczas spaceru poszedł na najbliższą stację kolejową i myślał o pozbawieniu się życia. Gwałtownie sprzeciwił się wówczas tym myślom, obiecał rodzicom, że nigdy czegoś takiego nie zrobi. Kiedy opowiadał o tym incydencie nieustannie rozglądał się, chichotał i rumienił się. Był nędznie ubrany, ciągle spoglądał z ukosa, chichotał i rumienił się kiedy opowiadał o tym incydencie. Pierwsze wrażenie analityka było takie, że ma do czynienia z bardzo zaburzoną osobą. Rozpoczął on wywiad mówiąc, że Bob wyglądał na zmartwionego, gdy wchodził do pokoju konsultacyjnego, i że zastanawia się, czy Bob niepokoi się tym, o czym [analityk - przyp. tłum.] będzie chciał z nim porozmawiać. Pierwsza odpowiedź Boba sugerowała, że jego patologia, chociaż głęboka, może być nie tak złowieszcza, jak wydawała się analitykowi na pierwszy rzut oka. Bob powiedział, że przeżywa problemy od lat; prawie się już poddał, ale przyszedł tutaj, bo jak mówił, ma nadzieję, że analityk być może jest w stanie coś dla niego zrobić. Mówił o swojej samotności, o trudnościach w nawiązaniu związku z dziewczyną, o swoim raptownym niepowodzeniu w szkole po tym, jak przez cały czas uważany był za jednego z najlepszych, o swoim poczuciu porażki w związku z pracą sprzedawcy, podczas gdy jego rodzina i nauczyciele zakładali, że pójdzie on na któryś z wiodących uniwersytetów w kraju. Analityk przytaknął, potwierdził jego poczucie porażki, z jakim Bob musi się zmagać w życiu, jak również wstyd i złość na siebie oraz poczucie beznadziejności.

Wówczas Bob mógł zacząć mówić o swojej aktywności masturbacyjnej, ułatwiając tym samym zrozumienie, dlaczego prezentuje taki lichy, niechlujny i zdezorganizowany obraz siebie. Stało się równocześnie możliwe stwierdzenie, że te patologiczne procesy nie były psychotyczne nawet jeśli odzwierciedlały one obecność dużych przeszkód w funkcjonowaniu. Mówił o długo już trwającej niemożności dotykania swojego penisa, o poczuciu poniżenia (potrafił się masturbować wyłącznie używając wibratora) i o przekonaniu, że jest nieodwracalnie nienormalny. Był w stanie dać żywy obraz swojej troski o siebie samego; nie było w nim żadnych śladów przekonania, czy uwagi skierowanej na jakieś złowieszcze zmiany cielesne, czy doświadczania dziwacznych odczuć ze strony ciała, co mogłoby sugerować bardziej psychotyczne procesy. Mówiąc o tym wszystkim analitykowi, Bob wpatrywał się w niego, żeby zobaczyć jak on odpowie, jak zareaguje. Z nieznaczną zachętą ze strony analityka Bob potrafił przyznać się, że myślał, iż analityk może być zdegustowany, czuć obrzydzenie i traktować go jako perwersyjnego.

Bob bardzo silnie kontaktował się ze swoim lękiem i w dużym stopniu odczuwał swoją izolację. Zanim jeszcze zaczął szukać pomocy, uznawał swój problem za wewnętrzny, i nie było żadnej trudności w sprawie omówienia z nim konieczności pomocy. Zanim jednak można było omówić tę kwestię, analityk musiał upewnić się, że to, co Bob opowiedział oddaje to, o czym jest przekonany i że nie ukrył przed nim faktów czy uczuć, które mogłyby zmienić ocenę bądź dodać jakąś nagłą potrzebę Bob, czy element ryzyka do tego obrazu. Kiedy Bob mówił o swoim przeszłym poczuciu bezradności, potwierdził swoje myśl samobójcze i uczucie, że nie mógł by tego uczynić przez wzgląd na rodziców. To mogło zostać odczytane przez analityka, jako przejaw niezniszczonego związku z wewnętrznymi rodzicami oraz tego, że Bob w poszukiwaniu różnych sposobów poradzenia sobie nadal pragnął odnowić tę relację z nimi. Wydawało się to, przynajmniej czasowo, eliminować bezpośrednie zagrożenie dla jego życia. Chociaż zapewne miało miejsce rozwojowe załamanie (a teraz dawało swój wyraz poprzez odosobnienie, niepowodzenia w studiowaniu, oraz poprzez formę jego seksualnych zachowań - używanie wibratora można rozumieć, jako sposób na wyrażenie potrzeby pozostania pasywnym podczas masturbacji), to nie wydaje się, aby istniał tam jakiś składnik załamania się percepcji rzeczywistości, czy jakiegoś trwałego zaburzenia obrazu ciała.

Analityk zachęcił Boba do potraktowania swojego zaburzenia poważnie, nawet jeśli nie oznacza ono, że jest perwersyjny, czego się obawiał. Powiedział mu, że bez pomocy terapii prawdopodobnie zacznie nienawidzić swoje ciało z powodu uczucia niepowodzenia w sferze seksualnej; powiązał z tym także obecną u niego ciężką depresję. Pozostawienie depresji Boba bez leczenia mogłoby skutkować jego trwałym wycofaniem, oraz wzrastającą podejrzliwością i coraz bardziej kształtującą się paranoidalną strukturą we wczesnej dorosłości. Pomimo, że Bob nie miał tendencji do obwiniania siebie, ani nie istniały żadne oznaki utwierdzonych paranoidalnych idei, to jednak obecne seksualne zachowania Boba zawierały w sobie potencjalną (powtarzaną) destrukcję jego samego, jako przyszłego mężczyzny.

NAGLĄCE - UKRYTE PROBLEMY

Istnieje grupa nastolatków, którzy przedstawiają szczególny problem dla diagnozy. Są to osoby, które z pragmatycznego punktu widzenia mogą być w palącej potrzebie jakiegoś rodzaju pomocy, a których depresja utrudnia wydobycie tego naglącego problemu. Tacy nastolatkowie również często donoszą, że są zatroskani, lecz nie wiedzą właściwie z jakiego powodu. Przychodzą bez poczucia przeżywania właśnie kryzysu w swoim życiu. W opisach ich codziennej aktywności, jak również w nieodległej przeszłości, tworzą obraz cierpienia, bądź rozpaczy, które niosą za sobą przemożne poczucie, że nic się nie zmieniło od lat i że nic nie ulegnie zmianie. Depresję tych dorastających charakteryzuje, w gruncie rzeczy, uczucie że nie ma żadnej możliwości, aby coś mogło się zmienić w ich życiu. Niemniej jednak, nie poddają się całkowicie, choć często przychodzą po diagnozę z przekonaniem, że jest to ich ostatnia próba. Problemy tych adolescentów pozostają ukryte przed nim samymi, a ich aktualność jest czymś, czego nie są w ogóle świadomi, kiedy zgłaszają się po raz pierwszy po pomoc. W przypadku tych nastolatków łatwo może umknąć ciężkość istniejącej patologii, czy bezpośrednie niebezpieczeństwo zagrażające ich życiu, zwłaszcza jeśli mają poczucie, że ta ich „ostatnia próba” zakończyła się niepowodzeniem. Ważną rolą, jaką może tu odegrać analityk jest uświadomienie rozmiarów ich rozpaczy i zagrożenia dla ich życia w przypadku przeżycia przez nich zawodu, porażki.

ZAŁAMAMANIE

Poczucie bezwartościowości, czy beznadziejności u tych nastolatków jest zawsze wynikiem tego, co przeżyli i zazwyczaj wyparli we wczesnym okresie dorastania - doświadczeniem, które w tamtym okresie ich oszołomiło i przeraziło. Sądzili wówczas, że są szaleni (czy zaraz oszaleją), czuli się zdezorganizowani przez pozostające poza ich kontrolą regresywne myśli, kompulsywne zachowania - myśli i zachowania, które były bezpośrednio związane z odczuciami pochodzącymi z dojrzałego seksualnie ciała. Kiedy poszukują diagnozy, niektórzy z nich opisują siebie jako nieżywych, nie dbających, czujących się beznadziejnie, nienawidzących siebie, nie wiedzących, co ze sobą począć. Nie mają oni najmniejszej świadomości tego, że już się poddali (postrzegając się jako nienormalnych, przegranych).

W takich przypadkach diagnoza wychodzi poza swoją funkcję zdobywania informacji koniecznych do zrozumienia ciężaru patologii. Wywiad diagnostyczny może być skutecznie użyty do umożliwienia dorastającemu ponownego zetknięcia się z własnym lękiem, który go kiedyś przytłoczył. Zwłaszcza zaś, sam akt wyrażenia, ubrania w słowa jego rozpaczy, desperacji, wstydu, uczucia odpowiedzialności za swoje myśli czy działania, i jego pragnienia poddania się - może być znaczącym krokiem do przodu. W wywiadach diagnostycznych trudno jest nam czasami, czy wręcz niemożliwe, określić, o czym rzeczywiście są te myśli, do jakiego stopnia ta istniejąca ingerencja jest wtórna. Podczas szacowania staje się najistotniejsze ustalenie, czy to rozwojowe załamanie miało miejsce podczas okresu dojrzewania - to znaczy, czy adolescent doświadczył przytłoczenia przez przekonanie, że utracił kontrolę nad możnością zrobienia czegokolwiek w kwestii swoich odczuć czy działań. Adolescenci z takim przeżyciem przywołują ten kryzys jako czas, kiedy czasowo utracili oni kontakt z rzeczywistością - a to jest coś, co ich przeraża.

Omówiliśmy już wcześniej, dlaczego jesteśmy przekonani, że takie załamania regularnie pojawiają się podczas okresu dojrzewania u adolescentów, którzy dokonują prób samobójczych i że istnieje pewien martwy punkt w ich procesach rozwojowych. Dorastający, którzy mieli próby samobójcze stanowią szczególny problem dla diagnozy i opieki - do którego powrócimy później. Mniej oczywiste i mniej przejrzyste oznaki załamania w funkcjonowaniu widać u tych, którzy bardzo powoli wycofują się ze świata zewnętrznego, którzy podążają w kierunku używania narkotyków, uzależniają się od nich i stają się niezdolni do podjęcia ryzyka zaprzestania („Dlaczego miałbym być tak szalony i pusty, kiedy potrafię czuć, że mam przyjaciół” albo „To cudowne uczucie: penis się kurczy, właściwie nie da się osiągnąć erekcji; ale co to ma za znaczenie, skoro w tym momencie nie potrzebujesz penisa.”), albo u takich, którzy przyjmują postawę czy zachowania całkowicie ascetyczne. Ci adolescenci mogą być niewłaściwie postrzegani, jako czyniący użytek z normalnych adolescencyjnych manewrów obronnych; są oni często opisywani jako neurotyczni bądź ekscentryczni. Lecz takie opisy pomagają tylko zaprzeczać ciężkości prawdopodobnie istniejących zaburzeń i zakresu, w jakim u tych osób nic się nie zmieniło od wczesnego okresu dorastania.

Helen, lat dziewiętnaście, skarży się, że nie potrafi się skoncentrować. Od pewnego czasu myślała o poszukaniu pomocy. W końcu zdecydowała zrobić coś ze swoimi trudnościami po tym, jak zdała sobie sprawę, że za każdym razem odrzuca zaproszenia chłopców na prywatki. Każdego sobotniego wieczoru czyta książki, słucha płyt i w końcu idzie spać. Kiedy raz zdecydowała się pójść z chłopcem na zabawę, a chłopak próbował ją pocałować, poczuła obrzydzenie i po powrocie do domu musiała umyć twarz i długo wpatrywała się w lustro, czy aby nie zaszły jakieś zmiany się w jej wyglądzie. Była świadoma tego, że to zachowanie jest śmieszne, ale czuła konieczność takiego postępowania. W tym momencie swojego życia nie miała zbyt wielu przyjaciół - wolała spędzać czas samotnie.

Odpowiadając na pytania podczas wywiadu, opisywała, jak znienawidziła siebie od momentu, gdy zaczęła miesiączkować, jak bardzo płakała, kiedy poczuła, że ojciec już nigdy nie będzie jej kochał tak bardzo jak dotąd. Zamiast powiedzieć jej coś, co mogłoby pomóc w zobaczeniu, na czym polega konflikt, analityk wyraził, że musiał to być dla niej okropny czas i zastanawia się, czy ona nadal przeżywa tyle trudności wokół menstruacji. Z ogromnym zakłopotaniem, powiedziała, że przez cztery czy pięć lat miesiączkowała nieregularnie, ale teraz jest wszystko w porządku. Po tym, gdy analityk wyjaśnił, dlaczego pyta o te informacje, Helen zaczęła mówić o swoim odosobnieniu, o myślach samobójczych, które straszyły ją od kilku lat, o poczuciu, że coś się jej może przytrafić, co zostawiało w niej wrażenie, że część jej umysłu jest oderwana od całej reszty.

Dała już wiele sygnałów analitykowi, że coś niedobrego podziało się we wczesnym okresie dorastania, a kiedy została poproszona o opisanie uczucia obrzydzenia w chwili, gdy chłopiec chciał ją pocałować, zaczęła nagle mówić o problemach z jedzeniem, jakie miała w przeszłości. Okazało się, że cierpiała na anorexia nervosa, (choć być może lepszym opisem byłoby: kompulsywne poszczenie). W wieku lat siedemnastu jej waga spadła ze 115 do 70 funtów; był to czas, kiedy czuła się dobrze, gdyż jej ciało było martwe, a ona wiedziała, że jest słaba i brzydka. Prawie nie miała wówczas przeżyć, uczuć, więc także nie martwiła się, i nie istniał żaden przedmiot jej zmartwień. Analityk zareagował na to mówiąc: „Zrobiłaś dobrze, że przyszłaś tutaj. Przez długi czas byłaś nieszczęśliwa, lecz nie potrafiłaś do tej pory nic z tym zrobić, gdyż zbytnio się tego wstydziłaś. Ale teraz już zgłosiłaś się po pomoc, to musisz coś dla siebie zrobić”. To doświadczenie było bardzo ważne dla Helen. Bowiem nie tylko analityk potrafił rozpoznać jej przeszłe trudności jako, w gruncie rzecz, przejawy choroby, lecz także stało dało się ją przekonać, że może otrzymać pomoc, że coś się może zmienić. Wyglądało to tak, jak gdyby zyskała teraz sprzymierzeńca do walki z czymś, co do tej pory po prostu ją przerażało.

DORASTAJĄCY, KTÓRYCH ŻYCIE JEST W ZAGROŻENIU.

Inną grupą nastolatków, którzy przejawiają naglące ukryte problemy są ci, którzy mają za sobą próby samobójcze, bądź tacy, których nienawiść do siebie jest tak silna, a depresja tak ostra, że powoli przekonują się, iż nie ma wyjścia z ich trudnego położenia, gdyż nie zasługują oni na życie.

Nie jest czymś niezwykłym fakt, że próby samobójcze właściwie mają miejsce jakiś czas wcześniej niż początki poszukiwania pomocy. Zazwyczaj dowiadujemy się o nich dopiero w odpowiedzi na nasze konkretne pytanie, a nie w swobodnej wypowiedzi nastolatka. Ważne jest także to, jak często taka informacja jest pomijana przez rodziców, nauczycieli, czy innych profesjonalistów (jeśli oni byli pierwszymi, którzy skontaktowali się z nami). Czasami przekazuje się nam, że nastolatek jest w nastroju depresyjnym, bądź że nie chce pracować lub dziwnie się zachowuje, lecz najczęściej nie ma żadnych odniesień do uprzedniej próby samobójczej.

Nawet jeśli nastolatek mówi nam, że wszystko jest w porządku, a to czym się na prawdę martwi to fakt, że nie potrafi znaleźć dziewczyny/chłopca, bądź sprawami swojej pracy, czy poczuciem seksualnej nienormalności, to reagujemy na informację o przeszłej samobójczej próbie, tak jakby to był nagły kryzys, bez względu na to kiedy ona miała miejsce. Usiłowanie samobójstwa oznacza, że w fantazji nastolatka, jest taka jego część, która jest martwa (bezwzględna), z którą utrzymuje on związek. Wyjaśniamy młodemu człowiekowi, że traktujemy jego przeszłe próby samobójcze jako przeszłe lub aktualne oznaki choroby i dlaczego tak to widzimy. Zawsze informujemy go o naszych odczuciach, zwłaszcza, jeśli wydaje nam się, że nadal pozostaje ryzyko ponownej próby samobójczej.

Z praktycznego punktu widzenia musimy wciągnąć do wywiadu rodziców nastolatka, po próbie samobójczej, informując ich zarówno o naszym poglądzie, jak i o powadze tej sytuacji. Oczywiście niektórzy z nastolatków i ich rodziców uważają, że robimy wiele szumu wokół błahej sprawy, próbują umniejszyć to, co mówimy. Jednak w związku z naszym doświadczeniem w psychoanalitycznym leczeniu dorastających, którzy podejmowali próby samobójcze (a także z doświadczeń naszych kolegów, którzy analizowali takich adolescentów) jesteśmy przekonani, że najsłuszniej jest rozważać takie wydarzenia jako gwałtowne kryzysy, jak również przedstawiać je jako kryzys rodzinny. Wydaje nam się to właściwe z diagnostycznego i praktycznego punktu widzenia. Można przynajmniej rozprawić się z siłą wszechmocnej fantazji, która chwilowo może pozostawać poza kontrolą, a która w pewnych sprzyjających okolicznościach bardzo poważnie zagraża testowaniu rzeczywistości przez nastolatka i w efekcie wywołać następną próbę samobójczą.

Inną grupę nastolatków stanowią ci, których życie także pozostaje w poważnym zagrożeniu, pomimo, że nie dokonywali oni wcześniej żadnych prób samobójczych. Ich przekonanie o własnej bezwartościowości jest przemożne i żyją oni z przekonaniem, że nie ma w nich nic dobrego, albo że są nienormalni seksualnie. Nienawidzą siebie od lat, a to uczucie najsilniej daje znać o sobie podczas okresu dojrzewania; często jest wtedy skierowane na ich ciała. W związkach z innymi ludźmi często czują się popychani do tego, aby prowokować ludzi do takiego wobec nich zachowania, które potwierdza im ich własną bezwartościowość.

Nierzadko spotyka się specyficzny cechę tych dorastających: poczucie przymuszenia do takich zachowań, które w efekcie kończą się jakimiś uszkodzeniami ciała, czy zagrażają bezpośrednio ich życiu. Takie działania są często pozbawione jakichkolwiek treści fantazyjnych, chociaż dorastający doświadcza ich siły jako niezależnej i niesamowicie silnej. Mam na myśli takie zachowania jak „nacinanie się”, czy pozostawanie samemu w pewnych miejscach, i wiele innych mniej lub bardziej niebezpiecznych aktywności. W diagnozie kwestią podstawową będzie nie tylko to, czy istnieje kompulsywna potrzeba zrealizowania pewnych myśli. Najważniejsze będzie ustalenie czy ten przymus (kompulsja - poczucie przymusu wewnętrznego) opiera się na fantazji nienawiści, na potrzebie zostania ukaranym, potrzebie pewnego rodzaju zaspokojenia seksualnego. Jeśli jednak ów przymus zawiera składniki, które są prekursorami halucynacji lub złudzeń, wskazywałoby to na wewnętrzny nakaz do pewnych zachowań pod dyktando usłyszanego głosu wewnętrznego prześladowcy.

Z Rebeką, lat siedemnaście, potrzeba było wydłużonego czasu na przeprowadzenie z nią wywiadu, gdyż przez pierwsze trzy spotkania milczała, a potem mówiła bardzo niewiele i z wielką ostrożnością. Dała jednak analityczce wiele punktów zaczepienia, które umożliwiły jej rozmowę z dziewczyną i na tej drodze pomogły podważyć jej podejrzliwość i niezwykłą nieśmiałość. Analityczka mówiła o wielkim smutku Rebeki, o jej trudnościach w spoglądaniu na analityczkę, o jej myślach, że nie ma dla kogo (czego) żyć. Stało się to wówczas, gdy analityczka obiecała Rebece, że spróbuje jej pomóc bez względu na to, czego się od niej dowie, po czym Rebeka się rozpłakała i zaczęła mówić.

Chciała umrzeć, gdyż czuła się seksualnie nienormalna, wiedziała, że nie ma żadnej nadziei. Spędzała cały swój czas jedząc i czytając (miała dużą nadwagę). Każdej nocy o późnych godzinach czuła, że musi wsiąść na swój motor i jechać bardzo szybko. Ostatnio bardzo często znajdowała się o krok od wypadku. Czasami cięła sobie ręce scyzorykiem. Nie słyszała żadnych głosów, ani nie czuła wewnętrznego nakazu, żeby coś zrobić; uważała, że ta potrzeba rodzi się w niej zaraz po incydencie przejedzenia się. Nie darzyła teraz zaufaniem nikogo - dziewczyna, którą bardzo lubiła zniknęła, a mężczyzna, z którym była jakoś związana doprowadził do stosunku seksualnego i nigdy więcej po tym nie skontaktował się z nią. Gdy myślała o śmierci, zdała sobie sprawę z tego, że nie myśli o nikim - tak jakby zabiła wszystkich tych, którzy mogliby się tym przejąć, czuła się więc pusta i całkowicie bezwartościowa. To pokazało analityczce kryzysowy charakter tej sytuacji. Rebeka donosiła, że odkąd jest w stanie wymienić te problemy, po raz pierwszy narodziła się w niej odrobina nadziei. Wybiegła jednak z pokoju, kiedy podczas następnego spotkania analityczka powiedziała coś, co ją przeraziło. Analityczka napisała do niej, że powinna wrócić gdyż ona sama pragnie, żeby Rebeka przyszła, przypominając jej o obietnicy, jaką złożyła, że spróbuje jej pomóc. Kiedy Rebeka wróciła, powiedziała analityczce, że dzięki temu pismu zrobiła dla niej coś, czego Rebeka nigdy nie spodziewałaby się, że może od kogoś dostać. Była przekonana, że nikt nigdy nie potrafiłby ponownie utwierdzić ją, że jest coś warta, podczas gdy ten list odrobinę zmienił jej postawę.

Najważniejszą sprawą w przypadku Rebeki było dla analityka działać czasowo w taki sposób, jak gdyby on mówił w jej imieniu i odnaleźć słowa, których Rebeka mogła nie pozwalać sobie używać. Była przerażona czymś niewiadomym, a istniało wystarczająco wiele punktów zaczepienia, z których można by wywnioskować, że jej poczucie bezwartościowości i nienawiść do siebie nigdy nie pozwalały jej na oddech ulgi (na odpoczynek). To, że Rebeka czuła wewnętrzny przymus do pewnych zachowań umożliwiło analityczce na wyrażenie znaczenia jej lęków, co do szaleństwa, czy beznadziei. Były to także komunikaty o tym, jak bezsilna czuje się ona w tym momencie swojego życia i dlaczego tak często ma ochotę być martwa. Skupienie się na tym, co aktualnie przeżywa dziewczynka - na jej nienawiści do siebie, jej strachu przed staniem się lesbijką, jej nieustępującej potrzebie atakowania swojego ciała, jej umiejętności dodawania nowych znaczeń dla swojego „szalonego zachowania” - umożliwiało rozwój procesu oceniania. Po pierwsze, uzyskanie przez Rebekę pomocy polegało na możliwości rozmowy z analitykiem i odnalezieniu w sobie odrobiny nadziei. Analityczka cały czas wykorzystywała wywiad w sposób terapeutyczny, a jej wyraźne zaabsorbowanie i troska o wrażliwość Rebeki pozwoliły na uzyskanie danych do oszacowania i jednocześnie przygotowywały Rebekę do natychmiastowego leczenia, terapii.

USTALANIE RAM LECZENIA

Odwołujemy się do ram leczenia - planów, zobowiązań, przedsięwzięć. Mogą bowiem pojawić się różne kryzysy, które na pewno wpłyną na codzienne życie dorastającego i które koniecznie trzeba brać pod uwagę. Gdy zostaną przeoczone potrafią łatwo zagrozić przyszłości leczenia. Niektórzy analitycy mogą umawiać się na terapię na założeniu, że jej ramy będą się rozwijały w miarę postępu leczenia. To często nie zdaje egzaminu. Ustanowienie struktury dla leczenia jest częścią procesu diagnozowania, a czas ma tylko dopomóc nastolatkowi i, jeśli to konieczne, jego rodzicom zrozumieć jego cel.

Poprzez proces szacowania, wywiad może pomóc dorastającemu zaznajomić się ze znaczeniem i możliwymi rezultatami leczenia. Dorastający mogą się godzić na leczenie nie wiedząc, co niedobrego się z nimi dzieje, ani nie pytając, czemu ma służyć terapia. Mogą też potajemnie, biernie myśleć, że analityk będzie ich „leczył” [w znaczeniu medycyny klasycznej] albo utwierdzać się, że nie ma dla nich pomocy. Poddanie się władzy analityka i leczenia może na początku odpowiadać za dobre rezultaty, lecz ostatecznie potrafi stać się ważnym czynnikiem odpowiadającym za niepowodzenie leczenia.

Rozmiary ram, jakie są potrzebne do w terapii będą początkowo określone przez analityka, na podstawie oszacowania ciężkości załamania w okresie dojrzewania i sposobu, w jaki obronne funkcjonowanie czy impas wskazują na to, że istnieje kryzys w obecnym czasie w życiu nastolatka. Bierze się także pod uwagę zdolność dorastającego do funkcjonowania obecnie - czyli, uczęszczanie do szkoły, czy radzenie sobie z pracą - a także to, czy w jego historii znajdują się jakieś autodestrukcyjne działania, jeśli tak, to czy jego życie nie jest zagrożone. To są naglące, bądź potencjalnie naglące kwestie i dobrze jest je przewidywać i uwzględniać w planach podczas przygotowań do leczenia. Może okazać się konieczne spotykanie z takim pacjentem przez jakiś czas, jako część przedłużonego oceniania żeby pozwolić na przejście przez aktualny kryzys i przepracowywać go zanim podejmie się i zobowiąże do leczenia. Poza tymi kwestiami nie ma żadnej konieczności, aby ustalać specjalne zasady czy zobowiązania w terapii dla nastolatka, czy też jego rodziców.

Rozpoznanie przez analityka impasu rozwojowego czy choroby, wymaga jednocześnie gotowości do radzenia sobie z konsekwencjami jego decyzji, jak i z jego zaleceniami. Nie jest czymś niezwykłym, że analityk chce pogodzić to, co uważa za kluczowe do zrobienia z odczekaniem i zobaczeniem co się będzie działo. Może być to czas, w którym aktualne plany nastolatka muszą być przerwane, a jego obecne życie utrudnione wobec wymagań i oczekiwań związanych z terapią. Nie jesteśmy zwolennikami surowych czy krańcowych środków i ustaleń. Jednakże, kiedy konsekwencje obecnego rozwojowego kryzysu są ciężkie i stanowią zagrożenie dla życia czy psychologicznej przyszłości nastolatka, to może okazać się nieuniknione przedyskutowanie z nim i jego rodzicami, określonego postępowania, nawet jeśli ono mocno zaważy na aktualnych planach szkolnych czy zawodowych dorastającego.

Dorastający musi być zdolny do wzięcia udziału w decyzjach dotyczących różnych działań - co znaczy, że powinien rozumieć, o czym i w jakim celu jest prowadzona taka dyskusja, oraz znaczenie pewnych ustaleń czy zobowiązań. Jest też niezbędne, aby on sam uznał, że potrzebuje leczenia i, że ustalenia są częścią rozpoznania choroby lub zagrożenia chorobą, oraz że zaangażowanie analityka w pomoc w zmianie tego może nastąpić tylko w ramach pewnego kontekstu. Ważne jest również przekonanie zarówno rodziców jak i samego nastolatka, że leczenie jest w jego przypadku wskazane, a osoba która je będzie prowadziła wymaga pewnych ram i ustaleń, a także o tym, że w sytuacji kryzysu prawdopodobnie siła choroby będzie dużo większa niż moc analityka. Niezbędnym warunkiem staje się również to, że osoba, która ustala kontrakt i osoba, która prowadzić będzie leczenie (jeśli są to różne osoby) muszą mieć jasność co do tego, co jest to potrzebne. Innymi słowy, zaleca się, aby analityk przekazał, że za prowadzenie leczenia jest odpowiedzialny on sam, i potrzebuje pewnego zarysu terapii, aby doszło ona do skutku.

Wspomniana struktura leczenia będzie musiała obejmować:

1. Wskazania do terapii

Dorastający powinien wiedzieć, dlaczego zalecana jest taka czy inna forma leczenia, co ona implikuje (mając na względzie uczęszczanie i częstość), dlaczego ta a nie inna formuła została wybrana. W którym miejscu zwykły tryb szkolnego czy roboczego życia dorastającego zostanie przerwany, bądź, kiedy może pojawić się zagrożenie dla jego życia; rodzice takiej osoby muszą zostać włączeni do dyskusji i do ustaleń kontraktu, a także powinni zgadzać się z tym, co zostanie zadecydowane przed leczeniem.

2. Szkoła, praca, wykorzystanie wolnego czasu

Jeśli nastolatek nie jest obecnie w stanie uczęszczać do szkoły, czy pracować, to powinno zostać wyjaśnione, czym się będzie zajmował w ciągu dnia, kto będzie z nim przebywał, lub będzie dla niego dostępny i jak spędzi ten czas. Bezczynność nastolatka zazwyczaj staje się przeszkodą w postępowaniu terapii.

3. Gdzie dorastający będzie mieszkał

W przeważającej liczbie przypadków nie jest to jakąś poważną sprawą; staje się taką wówczas, gdy w zachowaniu adolescenta były obecne autodestrukcyjne działania, i istnieje ryzyko zagrożenia życia, oraz w przypadku psychotycznego funkcjonowania młodego człowieka. W takich okolicznościach ustala się z rodzicami, że nie powinni oni nigdy zostawiać go samego - na przykład podczas weekendów, czy w wakacje. Oznacza to, że nie powinien on mieszkać sam, a jakakolwiek zmiana w jego warunkach mieszkaniowych powinna być przedyskutowana z analitykiem.

4. Dorastający, którzy mogą wymagać opieki szpitalnej

Jeśli przebywa on teraz (bądź powinien przebywać) w szpitalu, to wówczas ustala się ze szpitalem, że wypisanie musi być wcześniej uzgodnione z analitykiem, który prowadzi terapię. Podobnie ma się sprawa z ponownym przyjęciem nastolatka do szpitala, jeśli okaże się konieczne. Pomimo, że trudno jest zazwyczaj ustanowić takie warunki ze szpitalem, jednak zalecane jest zaznaczyć taką konieczność.

Świadomi jesteśmy, że taka podstawa dla samego procesu leczenia nie zbliża nas do rozumienia zaburzeń adolescenta. Jednakże wraz z rozwojem przeniesienia, a szczególnie w przypadku załamania się przeniesienia jako części otwarcia się patologii dorastającego, często stajemy na przeciwko poważnego kryzysu, który wymaga połączenia rozumienia i rozpoznania praktycznych i bezpośrednich problemów w jego życiu. Ramy leczenia mogą być istotnym sprzymierzeńcem i powinny kształtować jakąś część kontaktu z nastolatkiem podczas procesu diagnozowania.

Odwołanie do tej pacjentki znajduje się także w rozdziale 2.

W trakcie późniejszej fazy leczenia nastąpiło dalsze rozwinięcie tej fantazji. Zobacz rozdział 2.

Patrz rozdział 3.

„Assessment” dosłownie oznacza „ocenianie” lub „oszacowywanie”. Wydaje się, że kontekście całości pracy można oddać ten termin również jako „diagnozę”, co jest zgodne z polskojęzyczną praktyką w tym zakresie. Dlatego też tłumacz decyduje się na zamienne używanie trzech polskich terminów w zależności od kontekstu, w którym używany jest termin angielski. Użycie terminu „assessment” zamiast „diagnosis” może być związane z tym, że dokonywanie diagnozy w wieku rozwojowym rządzi się innymi regułami niż w odniesieniu do pacjentów dorosłych. Autorom nie chodzi np. o diagnozę nozologiczną, lecz gównie rozwojową. Odmienność tą wyjaśniają autorzy dokładniej w dalszej części tekstu.

Patrz rozdział 10

Zobacz rozdział 8.

Zobacz rozdział 1.

Zobacz rozdział 6

125

---