NAGŁA UTRATA WIDZENIA

Wywiad

Nagła utrata widzenia powinna być traktowana jako nagły stan okulistyczny dopóki nie zostanie ustalone właściwe rozpoznanie. Zbierając wywiad należy zapytać, jaka była dotychczasowa ostrość wzroku, czy obecne zmia­ny dotyczą jednego czy obojga oczu, czy wystąpiły gwałtownie czy nara- stały w czasie, jaki jest typ zaburzeń widzenia (obwodowe, centralne, mroczki). Trzeba też ustalic objawy towarzyszące (ból, osłabienie, nudno­ści), a także współistniejące schorzenia (AIDS, cukrzyca). U chorych skar­żących się na podwójne widzenie zachodzi podejrzenie zmian wewnątrz­czaszkowych.

Badanie fizykalne

W pierwszej kolejności należy wykluczyć wadę refrakcji (otworek stenope­iczny) i ustalić ostrość wzroku z właściwą korekcją. W przypadku skarg na utratę widzenia konieczne jest badanie pola widzenia. Obustronna utrata widzenia stanowi zazwyczaj następstwo zaburzeń w ośrodkowym układzie nerwowym i wymaga dokładnego badania neurologicznego.

Wśród przyczyn nagłęj utraty widzenia należy wymienić: nieprawidło­wości o.u.n. (śródmózgowe zmiany naczyniowe, guzy przysadki lub krwo­toki, udar niedokrwienny mózgu, guz uszkadzający korę mózgową), zatru­cia (alkohol metylowy, chinina, pochodne sporyszu, ołów, arsen, salicylany, rtęć), czynnościową utratę widzenia (reakcje histeryczne, symulacja) oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (w następstwie nadciśnienia, krwawienia wewnątrzczaszkowego, guza o.u.n., pseudoguza mózgu), w którym utrata widzenia jest objawem późnym. Przęjściowe zaniewidzenie obustronne może być związane z zaburzeniami rytmu serca, niewydolnością tętnic krę­gowych, migreną i nadciśnieniem tętniczym.

Badania diagnostyczne

Tonometria. Przy podejrzeniu jaskry zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe.

OB. Zazwyczaj wyraźnie podwyższone (> 80) w zapaleniu tętnicy skronio­wej; w 10% przypadków może być prawidłowe.

Badanie w kierunku kolagenozy i odczyn VDRL. Mogą być wskazane przy diagnostyce zapalenia nerwu wzrokowego.

Badanie ultrasonograficzne. Może być potrzebne w ustalaniu diagnozy odwarstwienia siatkówki, jeżeli dno oka jest niewidoczne.

Badania toksykologiczne. Wskazane przy podejrzeniu zatrucia. Bada się stężenia metanolu, salicylanów, ołowiu, arsenu, rtęci oraz osmolalność surowicy.

Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny głowy. Zlecić przy podejrzeniu zmian wewnątrzmózgowych.

Tętnica środkowa siatkówki

Niedrożność tętnicy środkowej siatkówki jest nagłym stanem okulistycz­nym, wymagającym natychmiastowej interwencji. Charakteryzuje się gwał­townym, jednostronnym, bezbolesnym zaniewidzeniem. U starszych pacjen­tów najczęstszą przyczynę stanowi zator. Ostrość wzroku maleje zazwyczaj poniżej 20/200. Źrenica chorego oka nie reaguje na bezpośrednie bodźce świetlne, podczas gdy odruch współczulny pozostaje prawidłowy. Na dnie oka widać bladą (mleczną) siatkówkę, jedynie dołek środkowy prześwieca, dając obraz czerwonej wiśni.

Niedrożność żyły środkowej siatkówki

Niedrożność żyły środkowej siatkówki objawia się jednostronną, bezbo­lesną utratą widzenia. Obserwuje się je najczęściej u osób starszych z nad­ciśnieniem lub cukrzycą w wywiadzie. Utrata widzenia następuje wolniej niż w przypadku zamknięcia tętnicy środkowej siatkówki. Brak objawów w przednim odcinku oka. O rozpoznaniu decyduje badanie dna oka, które ujawnia liczne krwotoki o różnorodnych rozmiarach i kształtach zlokalizo­wane wokół tarczy nerwu wzrokowego.

Odwarstwienie siatkówki

Odwarstwienie siatkówki należy podejrzewać u osób skarżących się na nagłą utratę widzenia poprzedzoną wrażeniem błysków światła. Występuje najczęściej u krótkowidzów, po urazach lub niedawno przebytych zabie­gach chirurgicznych. Obwodowe zmiany siatkówki są często trudne do wykrycia na oddziale pomocy doraźnej, jednak odwarstwienie siatkówki na tyle rozległe, aby upośledzić widzenie, jest zazwyczaj widoczne w badaniu wziernikowym (uniesiona, szara siatkówka z białymi fałdami).

Zapalenie nerwu wzrokowego

Zapalenie nerwu wzrokowego może być spowodowane różnymi czynnikami uszkadzającymi ten nerw. Chorzy skarżą się na obniżenie ostrości wzroku, ból przy poruszaniu gałką oczną i mroczek centralny. Badanie ujawnia upośledzenie bezpośredniego odruchu źrenicznego, źrenicę Marcusa-Gun­na, zatarcie granic i zblednięcie tarczy nerwu wzrokowego.

Inne schorzenia

Zapalenie tętnicy skroniowej. Występuje głównie u ludzi starszych (> 60 r.ż.). Cechy charakterystyczne to chromanie przestankowe żuchwy, stwardnienie ścian tętnicy skroniowej i podwyższone OB.

AIDS. Nagła utrata widzenia w AIDS powstaje najczęściej w wyniku zakaże­nia cytomegalowirusem lub toksoplazmozą. Retinopatia CMV objawia się bezbolesnym zaniewidzeniem oraz widocznymi na dnie oka licznymi bia­łymi ogniskami zmętnienia i krwotokami siatkówki. Toksoplazmozę roz­poznaje się po rozległych żółtoczerwonych zmianach na dnie oka.

Substancje toksyczne. Istnieje duża grupa substancji chemicznych uszka­dzających narząd wzroku. Do najczęściej spotykanych należą alkohol metylowy, naparstnica, chinina, etambutol, pochodne sporyszu i salicylany.

Czynnościowa utrata widzenia (reakcje histeryczne lub symulacja). Rozpoznanie powinno być postawione przez okulistę po wykluczeniu innych przyczyn. Można ją podejrzewać u pacjentów z prawidłowymi bezpośrednimi i pośrednimi odruchami źrenic.

Leczenie

Zator tętnicy środkowej siatkówki wymaga natychmiastowej konsultacji i leczenia specjalistycznego. Trwające ponad 1 godz. zamknięcie tętnicy wywołuje nieodwracalne zmiany. Pomoc na oddziale ratunkowym, pole­ga na usunięciu materiału zatorowego i poprawie przepływu krwi tętniczej. W oczekiwaniu na przybycie okulisty można zastosować przerywany masaż gałki ocznej (należy mocno uciskać gałkę oczną koniuszkami palców przez 15 s, potem przerwać na 15 s i powtarzać cykl przez pięć minut), inhalacje gazu bogatego w CO, (mieszanina 95% tlenu i 5% CO2) lub oddychanie do worka papierowego przez 5 min. Ostateczne leczenie zatoru żyły środko­wej siatkówki jest problematyczne i powinno być prowadzone przez oku­listę.

Jedyną skuteczną terapią odwarstwienia siatkówki jest zabieg operacyj­ny. Do czasu zbadania przez okulistę pacjenta należy położyć do łóżka i zasłonić oczy.

W leczeniu zapalenia nerwu wzrokowego należy uwzględnić czynniki etiologiczne.

Zapalenie tętnicy skroniowej wymaga natychmiastowego rozpoczęcia kortykoterapii, nawet w przypadku niepewnego rozpoznania.

Leczenie retinopatii w przebiegu AIDS powinno być prowadzone pod nadzorem okulisty i specjalisty chorób zakaźnych. Przy zakażeniu CMV należy zlecić choremu gancyklowir, a w przypadku toksoplazmozy piryme­taminę w skojarzeniu z klindamycyną.

Postępowanie w nagłej utracie widzenia spowodowanej zatruciem zależy od rodzaju środka toksycznego. Zatrucie alkoholem metylowym wymaga natychmiastowego przyjęcia do szpitala w celu dożylnego podania etanolu oraz przeprowadzenia dializoterapii.

Kryteria hospitalizacji

Wszystkie decyzje dotyczące przyjęcia chorego do szpitala powinny być podejmowane indywidualnie i po konsultacji z okulistą. Na ogół następu­jące stany chorobowe uzasadniają hospitalizację: zamknięcie tętnicy lub żyły środkowej siatkówki, zapalenie tętnicy skroniowej z upośledzeniem widzenia oraz utrata widzenia w następstwie zatrucia.

Przyczyny nieurazowej jednostronnej utraty widzenia

Rodzaje zaburzeń	Ból	Dno oka	Źrenice	Cechy charakterystyczne
Niedrożność tętnicy środkowej siatkówki	Nie	Blade z wiśniową plamką	Normalna	Gwałtowny początek, występuje zwykle u starszych pacjentów
Niedrożność żyły środkowej siatkówki	Nie	Zmiany krwotoczne	Normalna	Zazwyczaj współistnieje miażdzyca, cukrzyca lub nieprawidłowy skład krwi
Zapalenie tęczówki	Tak	Prawidłowe	Wąska	Przekrwienie rzęskowe
Jaskra wąskiego kąta	Tak	Prawidłowe	Sztywna, szeroka	Zamglenie rogówki, złe samopoczucie pacjenta
Odwarstwienie siatkówki	Nie	Zmiany typowe lub niespecyficzne	Przy rozległym odwarstwieniu zaburzenie odruchu źrenicznego	Błyskawice, męty
Krwotok do ciała szklistego	Nie	Niewidoczne	Przy rozległym krwotoku zaburzenie bezpośredniego odruchu źrenicznego i osłabienie czerwonego odblasku	Błyski światła, brak wglądu w tylny odcinek oka, występuje po urazie lub w cukrzycy
Zapalenie nerwu wzrokowego	Ból przy poruszaniu okiem	Zatarcie tarczy nerwu wzrokowego	Zaburzenie bezpośredniego odruchu źrenicznego	Mroczki, możliwa etiologia toksyczna
Rozlana retinopatia	Nie	Krwotoki, wysięki, kłębki waty	Zaburzenie bezpośredniego odruchu źrenicznego	Zazwyczaj obecność innej choroby zasadniczej (AIDS, cukrzyca)
Migrena	Ból głowy	Prawidłowe	Prawidłowa	Przemijające objawy oczne (trwające 5-30 min), typowy wywiad, błyskawice
Zapalenie tętnicy skroniowej	Ból głowy	Prawidłowe lub blade z obrzękiem	Prawidłowa	Podeszły wiek, podwyższone OB., osłabienie lub bóle stawów
Zaniewidzenie przejściowe	Nie	Prawidłowe	Prawidłowa	Objawy przemijające, choroba serca lub tętnicy szyjnej
Zaćma	Nie	Prawidłowe, osłabiony czerwony odblask	Prawidłowa	Stopniowe narastanie objawów, zmętnienie soczewki
Zapalenie wnętrza gałki ocznej	Tak	Często niewidoczne		W wywiadzie uraz oka, zabieg chirurgiczny lub choroba układowa
Wada refrakcji	Nie	Prawidłowe	Prawidłowa	Stopniowy początek, poprawa po założeniu otworka stenopeicznego

1

---