Standardy postępowania w leczeniu bólów nowotworowych według światowej organizacji zdrowia

Standard management of pain in malignancies according to WHO

Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Jacek Łuczak

z Kliniki Opieki Paliatywnej przy Katedrze Onkologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak

Od II połowy lat 80-tych, kiedy to Światowa Organizacja Zdrowia przedstawiła zasady uśmierzania bólów nowotworowych, znaczenie blokad nerwów, neuroliz i innych inwazyjnych metod stosowanych szeroko w przeszłości, jednoznacznie zmalało, a farmakoterapia stała się podstawowym sposobem postępowania (1-6).

Tabela 1.

ZASADY UŚMIERZANIA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH obejmują: 1. stosowanie leków przeciwbólowych według trzystopniowej drabiny analgetycznej w zależności od natężenia bólu (ryc. 1); 2. w regularnych odstępach czasu „według zegarka”; 3. doustnie lub (u chorych z zaburzeniami połykania, wymiotujących i nieprzytomnych) - podskórnie; 4. w dawkach dobranych indywidualnie do bólu (-ów) i stanu klinicznego pacjenta; 5. w skojarzeniu z lekami wspomagajacymi, tzw. adjuwantami; 6. konieczość monitorowania - nadzorowania leczenia.

Ryc. 1. Drabina analgetyczna WHO.

1) Leczenie przeciwbólowe należy wdrażać jak najszybciej, nie czekając na potwierdzenie przyczyny bólu przy pomocy badań dodatkowych. Nie należy też zwlekać z przejściem na kolejny szczebel drabiny WHO przy nieskuteczności dotychczasowej terapii (godziny - dni, a nie dni - tygodnie).

Nieprawidłowe jest stosowanie leków przeciwbólowych w postaci złożonej, ponieważ najczęściej zawierają one w swoim składzie poza analgetykiem niewłaściwy zestaw leków (np. środki uspokajające). Obecność wielu składników w preparacie złożonym uniemożliwia właściwe zwiększanie dawki leku przeciwbólowego.

2) Wiele analgetyków, np. powszechnie stosowane tramadol i morfina w postaci roztworu wodnego, należy dawkować co 4 godziny. Pacjenci przyjmują wówczas lek bezpośrednio po przebudzeniu (porcja przygotowana w przeddzień, pozostawiona przy łóżku chorego), następnie o stałych godzinach: 10.00, 14.00, 18.00, 22.00 i ewentualnie o 2.00, gdy podanie podwójnej dawki przed snem nie zabezpiecza pacjenta przed wystąpieniem bólu w nocy. Podawanie leków „na żądanie” w bólu przewlekłym prowadzi do konieczności stosowania znacznie wyższych kolejnych dawek, co może prowadzić do wystąpienia niepożądanych objawów ubocznych.

3) Igła „motylek” wkłuta podskórnie w okolicę podobojczykową (rzadziej ramię lub powłoki brzuszne) wymaga z reguły wymiany nie częściej niż co 7-10 dni. Nie zaleca się podawania leków przeciwbólowych domięśniowo (jest to bolesne). Wskazania do podania wstrzyknięć dożylnych analgetyków stanowią: trudne do kontroli, silne bóle przebijające i incydentalne, zwłaszcza w sytuacji, gdy zaburzenia krążenia obwodowego mogą utrudniać wchłanianie leków podawanych podskórnie. W wybranych przypadkach bólu trudnego do leczenia (ang. intractable pain) stosuje się opioidy dożylnie w systemie PCA (Patient Controlled Analgesia - leczenie przeciwbólowe nadzorowane przez pacjenta)¹, wymaga to jednak specjalistycznego sprzętu.

¹ PCA - w ścisłym znaczeniu termin ten odnosi się do dożylnego wlewu opioidów ze stałą prędkością przy pomocy przenośnych infuzorów, z możliwością wykonania dodatkowych wstrzyknięć przez samego pacjenta, jednak w ramach całkowitej dawki dodatkowej określonej przez lekarza. W szerszym znaczeniu obejmuje powszechnie stosowany system podawania leków przeciwbólowych doustnie lub podskórnie w regularnych odstępach czasu, z założeniem możliwości decydowania przez pacjenta o przyjęciu dawek dodatkowych w razie bólu.

4) „Zapotrzebowanie” na silne opioidy u pacjentów z bólami o różnej patofizjologii jest bardzo zróżnicowane ( najniższa skuteczna dawka morfiny może wynosić 2-5 mg co 4 godziny; bóle neuropatyczne, a także kostne nasilające się przy ruchu wymagają z reguły zastosowania wyższych dawek, często przewyższających 1 g). Silne analgetyki opioidowe o czystym działaniu agonistycznym cechuje brak efektu pułapowego i dawki maksymalnej („niebezpiecznej”), o ile stosuje się je według omawianych zasad (rozpoczynanie leczenia od niskich dawek, stopniowe zwiększanie dawki).

5) Określenie: leki wspomagające - adjuwanty analgetyczne - odnosi się do (stosowanych obok analgetyków nieopioidowych i opioidowych) leków o podstawowym przeznaczeniu różnym od leczenia bólu, jednak wywierających działanie przeciwbólowe w określonych rodzajach bólu, np. leki przeciwdepresyjne w bólach neuropatycznych. Termin: leki wspomagające obejmuje równocześnie środki stosowane rutynowo profilaktycznie w celu uniknięcia działań niepożądanych analgetyków (np. leki przeciwwymiotne i przeczyszczające w uzupełnieniu terapii morfinowej).

6) Terapia przeciwbólowa winna być monitorowana. Na początku terapii, po upływie doby, a następnie co najmniej raz w tygodniu należy ocenić skuteczność przeciwbólową oraz obecność objawów, których wystąpienie lub nasilenie może mieć związek z zastosowanym leczeniem przeciwbólowym (np. wymioty, zaparcie stolca). U pacjentów z bólem niestabilnym ocena powinna być dokonywana codziennie! Wdrożenie leczenia winno być poprzedzone objaśnieniem choremu i rodzinie przyczyny bólu, przedstawieniem propozycji planowanego postępowania oraz informacji dotyczącej właściwości zalecanych analgetyków, w tym również objawów ubocznych. Odnosi się to w szczególności do opioidów, zwłaszcza silnych, i ma na celu rozwianie rozpowszechnionych mitów dotyczących narkomanii, depresji oddechowej, bądź też skrócenia życia przez „narkotyk”². Proponowane leczenie wymaga akceptacji chorego!

² Termin „narkotyk”, pochodzący od greckiego słowa oznaczjącego senność i odrętwienie, ma silne zabarwienie pejoratywne; w nauce o leczeniu bólu nie może znaleźć zastosowania. Jeżeli jest używany (błędnie!), to w znaczeniu przenośnym, przez chorego lub jego rodzinę, którzy pytają najczęścioej o możliwość wytworzenia się uzależnienia od leku przeciwbólowego stosowanego regularnie. W nauce o bólu posługujemy się wyłącznie terminem „opioid” lub „lek opioidowy”!

Oprócz potrzeb medycznych i pielęgnacyjnych należy każdorazowo ocenić problemy psychosocjalne i duchowe, mające istotny wpływ na odczuwanie bólu („ból wszechogarniający”³) oraz stopień ich zaspokojenia.

³ Ból wszechogarniający (ang. total pain), określenie bólu u pacjenta w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej, wprowadzone przez Dame Cecily Saunders - prekursora idei opieki hospicyjnej w Wielkiej Brytanii i na świecie, na które obok dolegliwości fizykalnych składają się potrzeby psychiczne, duchowe i problemy socjalne.

Piśmiennictwo

1. Kujawska-Tenner J. i wsp.: Zwalczanie bólów nowotworowych. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, Warszawa 1994. 2. Leczenie bólu w chorobach nowotworowych. Światowa Organizacja Zdrowia,Genewa 1986. Tłum. Z. Żylicz. Fundacja Pomoc Krakowskiemu Hospicjum, Kraków 1993. 3. Leczenie bólu w chorobach nowotworowych i opieka paliatywna. Sprawozdanie Komisji Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia. WHO 1990. Tłum. J. Kujawska-Tenner. Pomoc Krakowskiemu Hospicjum, Kraków 1993. 4. Łuczak J., Kotlińska-Lemieszek A.: Patomechanizm i zasady farmakoterapii bólów nowotworowych. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 1998, 7: 39-52. 5. Łuczak J., Kotlińska-Lemieszek A.: Bóle nowotworowe - podstawy patofizjologii i farmakoterapii. Przewodnik Lekarza, 1998, 3:22-32. 6. Ventafridda V. et al.: A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987, 59: 951-856.

Nowa Medycyna - Ból i Opieka Paliatywna I (8/1999)

---