Nr 1/2006 Tom 1

45

Domowe leczenie ¿ywieniowe u chorych

z nieuleczaln¹ chorob¹ nowotworow¹: opis przypadku

Home enteral nurtition in patients with

incurable neoplastic disease: case report

Stanis³aw K³êk, Jan Kulig, Kinga Szczepanek-Milanowska, Antoni M. Szczepanik, Tomasz Gach, Tomasz Cieniawa
I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego

STRESZCZENIE.

Cel pracy. Analiza przydatnoœci ¿ywienia domowego u chorych z nieuleczaln¹ chorob¹ nowotworow¹ na przyk³adzie

chorego z rakiem trzustki.

Materia³. 55-letni chory ze wznow¹ raka trzustki, stwierdzon¹ w USG i BAC oraz potwierdzon¹ w BAC, w dobrym stanie ogólnym, WHO 1,
Karnoffsky 80, utrata masy cia³a 4–5 kg/miesi¹c. Zdyskwalifikowany od leczenia paliatywnego z powodu niedo¿ywienia.

Wyniki. U chorego zastosowano domowe ¿ywienie pozajelitowe przez okres 4 miesiêcy, nastêpnie domowe ¿ywienie dojelitowe, pocz¹tkowo
drog¹ zg³êbnika do¿o³¹dkowego, nastêpnie zmodyfikowane ¿ywienie dojelitowe. Po poprawie stanu od¿ywienia chorego zakwalifikowano do
paliatywnej chemioterapii.
Okres prze¿ycia wyniós³ 34 miesi¹ce, czynnoœæ zawodowa 30 miesiêcy.

Wnioski. Domowe leczenie ¿ywieniowe zarówno poza- jak i dojelitowe znajduje zastosowanie w przypadku niektórych chorych opieki paliatywnej.

S³owa kluczowe: rak trzustki, domowe ¿ywienie enteralne, opieka paliatywna

SUMMARY.

Aim of the Study. To analyze the efficiency of Home Enteral Nutrition (HEN) in patients with incurable neoplastic disease on

the case of pancreatic cancer patient.

Material. 55 year old male, pancreatic cancer recurrence confirmed in ultrasonography and fine-needle biopsy, good general condition (according
to WHO and Karnoffsky scales 1 and 80, respectively), weight loss 4–5 kg per month. Disqualified from palliative treatment because of malnutrition.

Results. Patient was enrolled to Home Parenteral Nutrition (HPN) for first 4 months, after this period was enrolled to HEN, initially using gastric
catheter, later with supplemented oral diet. When the nutritional state was improved, patient underwent palliative chemotherapy. Survival
period was 34 months, professional activity 30 months.

Conclusion. Home nutrition, both parenteral and enteral can be of great value in palliative care patients.

Key words: pancreatic cancer, home enteral nutrition, palliative care

Wstêp

Utrata masy cia³a jest jednym z najczêstszych objawów cho-
roby nowotworowej, pojawia siê na ogó³ w jej zaawanso-
wanym, nieuleczalnym stadium, a dla 20% chorych jest
g³ówn¹ przyczyn¹ zgonu [1]. Ocenia siê, ¿e nawet do 80%
pacjentów objêtych opiek¹ paliatywn¹ jest niedo¿ywionych,
co nie pozostaje bez wp³ywu na jakoœæ ¿ycia chorych – to-
warzysz¹ce nowotworowemu zespo³owi kacheksja–anorek-
sja niedo¿ywienie przyczynia siê do zwiêkszenia czêstoœci
zaka¿eñ, sprzyja powstawaniu odle¿yn, nasila os³abienie
i mêczliwoœæ miêœni, a co za tym idzie – dusznoœæ [2, 3].
Opieka paliatywna jest terminem medycznym opisuj¹cym za-
pewnienie najlepszej z mo¿liwych, komfortowej, wielop³asz-
czyznowej opieki i jak najlepszej jakoœci ¿ycia pacjentom
w koñcowym etapie choroby oraz ich rodzinom (WHO 2002).
Jest wskazana, a zarazem niezbêdna w przypadkach, kiedy
wszelkie wysi³ki, aby zapobiec œmierci lub przed³u¿yæ ¿ycie oka-
za³y siê daremne. Rola ¿ywienia enteralnego i parenteralnego
w zwalczaniu kacheksji nowotworowej jest od wielu lat
przedmiotem o¿ywionych dyskusji, przy czym w ostatnich
latach podawana w w¹tpliwoœæ jest g³ównie celowoœæ ta-
kiego dzia³ania. Przeciwnicy sztucznego od¿ywiania podnosz¹
argumenty dowodz¹ce zwiêkszenia ryzyka powik³añ zwi¹-
zanych z sztucznym dostêpem do przewodu pokarmowego
lub do naczyñ centralnych czy obwodowych. [4]. Wydaje siê
jednak, ¿e w œwietle d¹¿enia do najwa¿niejszego celu, ja-
kim jest niew¹tpliwie poprawa jakoœci ¿ycia pacjenta, ¿ywie-
nie dojelitowe, a niekiedy i pozajelitowe musi stanowiæ
jedn¹ z dostêpnych metod postêpowania.

W pracy niniejszej przedstawiono opis przypadku chorego
na nieuleczaln¹ chorobê nowotworow¹, u którego domo-
we leczenie ¿ywieniowe przynios³o wymierny efekt.

Opis przypadku

Chory P.I., operowany 24.09.2001 r. z powodu raka trzustki
(pT3N1M0). Wykonano zabieg sposobem Traverso-Longmi-
re, który zniós³ bez powik³añ. W okresie od paŸdziernika 2001
do kwietnia 2002 r. otrzyma³ 12 dawek chemioterapii Gem-
zar z Cis-platyn¹. Przez ten okres czu³ siê dobrze, nie zg³asza³
wiêkszych dolegliwoœci. W okresie od listopada 2002 do mar-
ca 2003 r. pozostawa³ bez kontroli. W marcu 2003 r. chory
zg³osi³ siê z powodu narastaj¹cych dolegliwoœci bólowych
w nadbrzuszu, nieustêpuj¹cych po standardowych lekach prze-
ciwbólowych, oraz postêpuj¹cego na przestrzeni poprzednich
3 miesiêcy wyniszczenia (utrata masy cia³a > 5 kg/miesi¹c).
W kontrolnym badaniu tomografii komputerowej z 11 mar-
ca 2003 r. stwierdzono naciek w zakresie nadbrzusza obej-
muj¹cy pieñ trzewny, naczyniaki krezkowe górne, wiêzad³o
w¹trobowo-¿o³¹dkowe, przylegaj¹ce do wnêki w¹troby,
o wym. 6

× 5 cm; obraz odpowiada³ wznowie procesu nowo-

tworowego. W tym okresie chory wa¿y³ 46 kg przy wzroœcie
168 cm (BMI 16,4). Jak wykaza³y obserwacje, chory traci³ sys-
tematycznie na wadze, pomimo ¿e dzienna poda¿ pokarmu
przekracza³a 2100 kcal. W badaniach laboratoryjnych stwier-
dzono hipoalbuminemiê (stê¿enie albuminy 27 mg/dl) oraz
nisk¹ ca³kowit¹ iloœæ limfocytów (870/mm

3

), pozosta³e wy-

niki badañ w normie.

Nr 1/2006 Tom 1

46

Postêpy ¯ywienia Klinicznego

W³¹czono leczenie przeciwbólowe (plastry zawierajace fenta-
nyl w dawce 50

m

g/3 doby) oraz ¿ywienie pozajelitowe wg

klasycznych zasad (30 kcal/kg, 1,8 g bia³ka/kg, witaminy, pier-
wiastki œladowe, elektrolity, woda w iloœciach standardowych).
¯ywienie pozajelitowe podawano w warunkach domowych
bez powik³añ przez 4 miesi¹ce (do lipca 2003 r.), wówczas
usuniêto dostêp centralny i rozpoczêto ¿ywienie drog¹ zg³êb-
nika ¿o³¹dkowego (poda¿ dobowa 1800 kcal, dodatkowo
doustnie 300 ml Nutridrink). W lipcu masa cia³a chorego wy-
nios³a 51 kg, a w chwili zakoñczenia ¿ywienia dojelitowego
(paŸdziernik 2003 r.) 56 kg, przy ca³kowitej normalizacji wyni-
ków badañ laboratoryjnych. Od maja 2003 r. chory by³ czynny
zawodowo. Od paŸdziernika 2003 r. by³ ¿ywiony doustnie, przy
pomocy diety kuchennej i diety przemys³owej (600 ml Nutri-
drink/dzieñ i dieta kuchenna 1500 kcal). W lutym 2004 r. przed-
stawiony ponownie oddzia³owi onkologii – w zwi¹zku z po-
praw¹ stanu od¿ywienia zakwalifikowany do paliatywnej che-
mioterapii Gemzar + 5-Fluorouracyl + Leukoworyna, zmienio-
nej nastêpnie w listopadzie 2004 r. na 5-Fluorouracyl. Chory
by³ czynny zawodowo do listopada 2005 r. Od tego miesi¹ca
pogarsza³ siê stan zdrowia. Zmar³ w styczniu 2006 r.

Dyskusja

Jak wspomniano we wstêpie, „opieka paliatywna” jest ter-
minem medycznym, opisuj¹cym zapewnienie najlepszej
z mo¿liwych opieki i jakoœci ¿ycia pacjentom w koñcowym
etapie choroby nowotworowej. „Paliatywny” jest s³owem
pochodz¹cym z ³aciny, od wyrazu „pallium” oznaczaj¹cego
pelerynê, co najlepiej chyba oddaje sens tej dzia³alnoœci:
w sytuacji, kiedy wyleczenie nie jest mo¿liwe, nale¿y spróbo-
waæ jak najdoskonalej zminimalizowaæ objawy choroby
i zmniejszyæ dyskomfort, który powoduje u chorego, w tym
miêdzy innymi wyeliminowaæ lub chocia¿by z³agodziæ ból,
poprawiæ samopoczucie, umo¿liwiæ aktywnoœæ jak najbar-
dziej zbli¿on¹ do tej z okresu przed chorob¹. Wiadomo, ¿e
wszystkie te dzia³ania nie mog¹ mieæ na celu wywierania
wp³ywu na rozwój choroby, a nawet pozwalaj¹ jej biec we
w³asnym tempie, nie maj¹ te¿ na celu przed³u¿enia ani skró-
cenia ¿ycia. Innymi s³owy, opieka paliatywna jest wskaza-
na, a zarazem niezbêdna, w przypadkach kiedy wszelkie wy-
si³ki, aby zapobiec œmierci lub przed³u¿yæ ¿ycie, okaza³y siê
daremne. Nacisk, k³adziony dotychczas na opanowanie cho-
roby, zostaje przeniesiony na wsparcie pacjenta oraz zapew-
nienie mu odpowiedniej jakoœci pozosta³ego ¿ycia, zgodnie
z wytycznymi Œwiatowej Organizacji Zdrowia.

Wœród wielu objawów schorzeñ nowotworowych, takich jak
somatyczne (ból, dusznoœæ, kaszel, nudnoœci, wymioty, za-
parcia, biegunka, czkawka, zaburzenia po³ykania) oraz nie-
somatyczne (depresja, poczucie osamotnienia, beznadziej-
noœci, gniew oraz lêk), jedn¹ z g³ównych ról odgrywa

niedo¿ywienie. Utrata masy cia³a pojawia siê na ogó³
w zaawansowanym, nieuleczalnym stadium choroby, a dla
20% chorych jest g³ówn¹ przyczyn¹ zgonu. Ocenia siê, ¿e
nawet do 80% pacjentów objêtych opiek¹ paliatywn¹ jest
niedo¿ywionych, co stanowi ogromny problem dla chorych
i ich opiekunów, nie jest tak¿e bez znaczenia dla szeroko po-
jêtej opieki zdrowotnej, gdy¿ zespó³ kacheksja–anoreksja przy-
czynia siê do zwiêkszenia czêstoœci zaka¿eñ, sprzyja powsta-
waniu odle¿yn, nasila os³abienie i mêczliwoœæ miêœni [2, 3, 4].

Wiadomo, ¿e leczenie ¿ywieniowe nie jest w stanie zapobiec
w pe³ni kacheksji nowotworowej, a tym samym w ostatnich
latach poddawana jest szerokiej dyskusji celowoϾ takiego le-
czenia. W¹tpliwoœci wynikaj¹ z faktu, ¿e leczenie ¿ywieniowe
zwi¹zane jest z pewnym odsetkiem powik³añ, które dotycz¹
koniecznoœci wytworzenia sztucznego dostêpu do przewodu
pokarmowego lub do naczyñ krwionoœnych.

Pomimo wspomnianych trudnoœci i ryzyka powik³añ ¿ywienie
domowe prowadzone jest w wiêkszoœci krajów europejskich,
w tym we wszystkich krajach Unii Europejskiej. Najczêœciej sto-
sowanym rodzajem leczenia jest domowe ¿ywienie dojelitowe
(ang.

Home Enteral Nutrition, HEN), prowadzone drog¹ do-

ustn¹ (ok. 50% pacjentów), drog¹ zg³êbników (ok. 25–30%)
lub przetok od¿ywczych (20–25% chorych). Najczêœciej stoso-
wan¹ przetok¹ od¿ywcz¹ jest przezskórna endoskopowa ga-
strostomia (PEG), której wytworzenie jest stosunkowo ³atw¹,
ma³oinwazyjn¹ procedur¹, o niskim, gdy¿ nieprzekraczaj¹cym
1–4%, odsetku powik³añ. PEG, zdaniem ponad 80% chorych,
poprawia jakoœæ ¿ycia [5].

Dwiema g³ównymi grupami chorych, u których zastoso-
wanie znajduje domowe ¿ywienie dojelitowe, s¹ chorzy
z zaburzeniami neurologicznymi (33,1–42,1% pacjentów
HEN) oraz ze schorzeniami nowotworowymi (32,3-89,0%)
[6, 7, 8]. W tej ostatniej grupie najwiêksz¹ liczbê chorych
stanowi¹ pacjenci leczeni z powodu raka g³owy i szyi (> 40%).
HEN jest bezpieczn¹ metod¹ leczenia. Powik³ania, wœród któ-
rych wymieniæ nale¿y biegunki (ok. 3% chorych), zaparcia
(ok. 2%) i wymioty (1%), wystêpuj¹ rzadko [8, 9, 10]. Œredni
czas HEN, zdaniem wiêkszoœci autorów, waha siê pomiêdzy
148 a 198 dni [6, 8, 9, 10].

Przedstawiony przyk³ad chorego P.I. wydaje siê potwier-
dzaæ koniecznoœæ stosowania w uzasadnionych przypad-
kach, domowego ¿ywienia dojelitowego, a tak¿e – chocia¿
w mniejszym zakresie – pozajelitowego. Bez HEN chory nie
mia³by szans na osi¹gniêcie ponaddwuletniego okresu prze-
¿ycia, poprawy jego jakoœci i mo¿liwoœci w³¹czenia leczenia.
Potwierdza równie¿ regu³ê mówi¹c¹ o bezpieczeñstwie do-
mowego ¿ywienia: przez ca³y okres jego stosowania nie
wyst¹pi³y ¿adne powa¿niejsze powik³ania. Przyk³ad udowad-
nia, ¿e kierowanie siê regu³¹ poprawy jakoœci ¿ycia w opiece
paliatywnej, jako najwa¿niejszym jej aspekcie, jest zasadne.

Piœmiennictwo

1. Ottery FD:

Cancer cachexia: prevention, early diagnosis, and

management. Cancer Pract, 1994 Mar-Apr; 2 (2): 123–31

2. Karthaus M, Frieler F:

Essen und Trinken am Ende des Lebens.

Ernährung bei Krebspatienten in der palliativen Onkologie und
Palliativmedizin, Wiener Medizinische Wochenschrift 2004, 154
(9): 192–8.

3. Alvarez Hernandez J, Pelaez Torres N, Munoz Jimenez A:

Clinical use of enteral nutrition. Nutr Hosp 2006, 21 (Suppl 2):
85–97.

4. Orrevall Y, Tishelman C, Permert J:

Home parenteral nutrition:

a qualitative interview study of the experiences of advanced can-
cer patients and their families. Nutr Hosp, 2005, 24 (6): 961–70.

Nr 1/2006 Tom 1

47

5. Carey TS, Hanson L, Garrett JM, Lewis C i wsp.:

Expectations

and outcomes of gastric feeding tubes. Am J Med 2006, 119
(6): 527–36.

6. Planas M, Lecha M, Garcia Luna PP, Pares RM i wsp.:

National

registry of Home Enteral Nutrition in 2003. Nutr Hosp 2006, 21
(1): 71–4.

7. Wanden-Berghe C, Sanz-Valero J, Jimenez M, Hernandez M i

wsp.:

Malnutrition of home-based hospital patients. Nutr Hosp

2006, 21 (1): 22–5.

8. Caglia P, Luca S, Gandolfo L, Amodeo C:

Enteral nutrition in

patients with chronic neurological diseases. Minerva Gastroen-
terol Dietol 2000, 46 (4): 199–206.

9. de Luis DA, Aller R, Izaola O, Terroba MC, Cabezas G, Cuellar LA:

Experience of 6 years with home enteral nutrition in an area of
Spain. Eur J Clin Nutr 2006, 60 (4): 553-7.

10. Midorikawa Y, Suzuki K, Motohashi G, Shimazaki J:

Review of

our home parenteral nutrition (HPN) and home enteral nutrition
(HEN) cases. Gan To Kagaku Ryoho 2003, 30 (1 Suppl): 135–7.

Domowe leczenie ¿ywieniowe u chorych z nieuleczaln¹ chorob¹ nowotworow¹: opis przypadku