MINISTERSTWO GOSPODARKI

Numer wniosku (wypełnienia MG)

…………………………………………..

…………………………………………. ……………………… ………………………………………….

Wniosek o refundacje części kosztów uczestnictwa w imprezie

targowo-wystawienniczej w roku

*

Uwaga: Wniosek wraz z załącznikami należy złożyć w dwóch egzemplarzach w ciągu 30 dni po zakończeniu imprezy. W przypadku imprez odbywających się w okresie listopad - grudzień w nieprzekraczalnym terminie do 15 grudnia 2002 roku.

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z zamieszczonymi objaśnieniami.

1. Nazwa imprezy targowo-wystawienniczej

2. Termin

3. Państwo/miejscowość

I. Informacje o Wnioskodawcy

4. Nazwa /firma/

5. Forma prawna

6. Data rozpoczęcia działalności

7. Pełny adres

8. Numer REGON

9. NIP

10. Numery: telefonu, telefaksu

11. Numer konta, nazwa i adres banku

12. Aktualna liczba zatrudnionych

13. Przychód netto w ostatnim roku /zł/

14. Wartość eksportu w 1998 roku /PLN/

15. Wartość eksportu w 1999 roku /PLN/

16. Dane osoby odpowiedzialnej ze strony Wnioskodawcy za realizację projektu, która będzie utrzymywać

kontakt z MG.

17. Czy przedsiębiorstwo inne niż małe i średnie posiada więcej niż 25% wkładu, udziałów lub akcji, prawa do ponad 25 % udziałów w zysku lub więcej niż 25 % głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy) Państwa firmy:

TAK

NIE

II. Informacje o wystąpieniu

18. Charakter wystąpienia /proszę podkreślić właściwie/ samodzielne /za pośrednictwem organizatora zbiorowego ze strony polskiej (jakiego?)

19. Wielkość stoiska /m^2/

20. Cena netto 1m^2powierzchni

21. Koszt zabudowy w przeliczeniu

niezabud. /zł/

na 1m^2 /zł/

22. Całkowity koszt wystąpienia (stoisko, eksponaty, transport,

23. Źródła finansowania wydatków związanych z wystąpieniem (środki własne, sponsorzy, programy pomocowe ...)

opłaty, osobowe, inne) /zł/

III. Prezentowany asortyment (towar, usługa), charakter wystąpienia
Towar pochodzenia krajowego / zagranicznego (w %)
IV. Oświadczenia
Oświadczam, że nie będę występować o refundację z innych źródeł wydatków, które zostały pokryte ze środków Ministerstwa Gospodarki. Świadomy /a odpowiedzialności związanej z poświadczeniem nieprawdy, niniejszym stwierdzam, że podane we wniosku dane zgodne są ze stanem faktycznym.
Miejscowość, data			Podpis, pieczęć
1. Wnioskodawca może być podmiot gospodarczy lub jednostka samorządu gospodarczego uczestniczące w imprezie targowo-wystawienniczej i ponoszące koszty tego wystąpienia. 2. Przyjęcie przez MG wniosku o refundację części kosztów uczestnictwa w zagranicznej imprezie targowo- wystawienniczej nie stanowi zobowiązania MG do przyznania refundacji. 3. Kwotę refundacji przypadającą na jednego wnioskodawcę uczestniczącego w danej imprezie targowej ogranicza się do 15 tys. zł w przypadku listy A, do 10 tys. zł w przypadku listy B oraz do 5 tys. zł w przypadku listy C. 4. Wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami i nadesłać do MG w terminie wskazanym w ww. „Uwagach". 5. Do wniosku należy dołączyć: dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej, tj. wyciąg z właściwego rejestru lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej oraz zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON, poświadczone (przez wnioskodawcę) „za zgodność z oryginałem" kopie dokumentów potwierdzających udział w targach tj.: umowy z organizatorem lub zamówienie, faktur /rachunków za dzierżawę powierzchni i zabudowy standardowej oraz dowodów zapłaty w/w faktur (np. kopii dokonanych przelewów bankowych, pokwitowań), wypełnioną ankietę oceny targów 6. Wszystkie dokumenty (wniosek i załączniki) należy składać w dwóch egzemplarzach. 7. Wnioski wypełnione nieprawidłowo, złożone bez kompletu załączników lub po obowiązującym terminie (decyduje data wpływu do MG) będą rozpatrzone negatywnie.
Adnotacje Ministerstwa Gospodarki
Data rozpatrzenia	Kwalifikacja wniosku Impreza z listy „A" / „B" / „C"
Podpis pracownika
Niniejszy wniosek stanowi załącznik do zatwierdzonych przez Ministra Gospodarki „Kryteriów i trybu administrowania środkami na promocję eksportu będącymi w dyspozycji MG przeznaczonymi na refundację części kosztów uczestnictwa w imprezach targowo-wystawienniczych w latach 2000-2002". Szczegółową informację na ten temat znajdziecie Państwo na stronie internetowej MG - http://www.mg.gov.pl/targi, bądź w drodze korespondencyjnej w Departamencie Promocji Gospodarczej MG (adres j.w.).

---