NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE

Zagadnienia:

1. Zaburzenia napięcia mięśniowego- seminarium

• Definicja napięcia mięśniowego

• Mechanizmy regulujące napięcie mięśni

• Zaburzenia napięcia mięśniowego- wiotkość i spastyczność (przyczyny i objawy kliniczne)

• Zaniki mięśniowe z bezczynności

• Fizykalne metody oceny zaburzeń napięcia mięśniowego

• Fizykalne leczenie zaburzeń napięcia mięśniowego

2. Zaburzenia napięcia mięśniowego- ćwiczenia- planowanie i wykonywanie zabiegów fizykalnych w wybranych jednostkach chorobowych, m. in.:

• Diagnostyka zaburzeń napięcia mięśniowego

• Jednostki chorobowe którym towarzyszy wiotkość (etiologia, patogeneza, objawy kliniczne, diagnostyka i leczenie fizykalne)

• Elektrostymulacja i inne zabiegi fizykalne po uszkodzeniach nerwów ruchowych kończyn dolnych i górnych

• Zaniki mięśniowe z niedoczynności

• Elektrostymulacja i inne zabiegi fizykalne w zanikach mięśniowych kończyn górnych i dolnych

• Leczenie fizykalne w przypadku synergizmu zgięciowego w obrębie kończyny górnej (powstałego wskutek udaru mózgu)

• Leczenie fizykalne w przypadku synergizmu wyprostnego w obrębie kończyny dolnej (powstałego wskutek udaru mózgu)

NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE

Słaby skurcz tężcowy izometryczny, bardzo długo się utrzymujący.

Rodzaje napięcia mięśniowego wg Grochmala:

• Tonus spoczynkowy- regulowany obwodowo (na poziomie rdzenia kręgowego), zapewniający utrzymanie segmentów ciała w odpowiednich ułożeniach oraz „gotowość do ruchu”

• Tonus podstawny- ściśle powiązany z odruchami postawy (na poziomie pnia mózgu), odpowiedzialny za przezwyciężanie siły grawitacji oraz utrzymanie różnych segmentów ciała i całego ciała w różnych pozycjach, a także za utrzymanie równowagi

• Tonus wspierający- współdziałający z aktywnością ruchowych obszarów kory mózgowej, aktywizujący określone mięśnie i w ten sposób podtrzymujący gotowość do wykonywania ruchów dowolnych

MECHANIZMY REGULUJĄCE NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE:

• Nadrzędne ośrodki ruchowe w ośrodkowym układzie nerwowym

• Samoregulacja (muscle tonus regulation)- impulsy nerwowe stale krążące między receptorami we wrzecionkach nerwowo- mięśniowych, motoneuronami w jądrach ruchowych i komórkami mięśniowymi zapewniają odpowiednie napięcie wszystkich mięśni szkieletowych, dostosowane do pozycji ciała, oraz ustawienie kończyn i głowy w stosunku do tułowia. Impulsy krążące po zamkniętej pętli sprzężenia zwrotnego pomiędzy rdzeniem kręgowym a mięśniami utrzymują samoregulację napięcia mięśniowego.

ZABURZENIA NAPIĘCIA MIĘŚNIOWEGO

1. Spastyczność (spasticitas)

Wzmożona aktywność układu alfa. Objawia się znaczną reaktywnością mięśnia na rozciąganie. Stawiany przez mięsień spastyczny opór jest jednak największy na początku a ustępuje w trakcie dalszego rozciągania mięśnia (tzw. objaw scyzorykowy).

Większą spastyczność obserwuje się w mięśniach o działaniu antygrawitacyjnym oraz w mięśniach dystalnych.

Spastyczność jako objaw chorobowy jest związany z uszkodzeniem ośrodkowego (górnego) neuronu ruchowego, które może mieć miejsce na różnym jego poziomie. Powoduje to wyłączenie układu piramidowego i przewagę mechanizmów pobudzających i torujących położonych niżej (w rdzeniu kręgowym i pniu mózgu). Prowadzi to także do zakłóceń w zakresie funkcjonowania unerwienia przeciwstawnego, dając zaburzenia czynności antagonistycznych grup mięśniowych.

Wyrazem spastyczności jest wygórowanie odruchów miotatycznych i występowanie klonusów.

Dodatkową cechą wzmożonego napięcia mięśniowego jest jego zmienność- niezależna od woli. Bodźce eksteroceptywne i pobudzenie emocjonalne zwiększają spastyczność. Do tego typu bodźców należą: nagły szum i hałas, wzruszenie i strach, wysiłek oraz stres. Bodźce te powodują także często występowanie spazmów (kurczów) mięśniowych.

Wszystkie te czynniki powodują, że ruchy dowolne są utrudnione a czasem niemożliwe do wykonania. Obserwuje się także przymusowe ułożenie różnych odcinków ciała.

Kliniczne objawy spastyczności:

• Stereotypowe wzorce ruchowe, ujawniające się jako odpowiedź na pobudzenie lub poruszenie

• Równoczesne skurcze mięśni antagonistycznych utrudniające ruch a zwłaszcza jego zapoczątkowanie

• Niemożność rozłożenia ruchów na fragmenty synergizmy patologiczne

2. Sztywność (rigor, rigiditas)

Stan ten wiąże się z nadmierną aktywnością motoneuronów gamma. Rozróżnia się dwa typy sztywności: opór stawiany przez mięsień jest jednakowy na całej drodze ruchu lub puszczać skokowo. Sztywność jest związana z uszkodzeniem układu pozapiramidowego.

Podobnie jak spastyczność, sztywność powoduje upośledzenie wykonywania ruchów lub całkowite uniemożliwienie.

3. Miotonia

Przedłużony skurcz mięśni i powolne ich rozkurczanie się, co uwidacznia się podczas wykonywania ruchów dowolnych. Taki stan powoduje niemożność szybkiego rozpoczęcia ruchu w kierunku przeciwnym- np. puszczeniu przedmiotu trzymanego w zaciśniętej dłoni. Obserwowane w miotonii zaburzenia dotyczą zwykle wszystkich grup mięśniowych ale w niejednakowym stopniu. U podłoża choroby leżą zaburzenia w obrębie samego mięśnia.

4. Hipotonia mięśniowa- wiotkość

Charakteryzuje się zmniejszenie oporności mięśnia na rozciąganie i wahadłowymi ruchami niepodpartych kończyn. Często towarzyszy temu zwiotczenie torebek stawowych i osłabienie odruchów miotatycznych.

Przyczyny hipotonii mięśniowej:

• Przerwanie ciągłości łuku odruchowego na poziomie rdzeń kręgowy- mięsień co pozbawia mięsień impulsów podtrzymujących napięcie

• Choroby nerwowo- mięśniowe

Uszkodzenia móżdżku (astenia móżdżkowa)

ZANIKI MIĘŚNIOWE

Zaniki mięśni (atrophiae musculorum) to zmiany polegające na zmniejszaniu masy mięśniowej. W pierwszej fazie zaniku dochodzi do zmniejszenia się objętości włókien mięśniowych, a w następstwie do zmniejszenia ilości liczby tych włókien i zastępowanie ich przez tkankę włóknistą.

Przyczyny zaników mięśniowych:

• Nieczynność ruchowa- zanik prosty

• Niedokrwienie i niedożywienie mięśni- zmiany troficzne

• Zerwanie łączności z nerwową komórka ruchową- atrofia

• Zmiany zwyrodnieniowe w mięśniu- dystrofia

Powyższym zmianom towarzyszy zmniejszenie zdolności do magazynowania energii. Mięsień traci siłę skurczu i wytrzymałość.

FIZYKALNE METODY OCENY ZABURZEŃ NAPIĘCIA MIĘŚNIOWEGO

Elektrodiagnostyka- całokształt metod diagnostycznych mających na celu wykazanie zmian pobudliwości, zachodzących w układzie nerwowo- mięśniowym w stanach chorobowych.

Metody jakościowe- obserwacja rodzaju siły skurczu mięśnia w odpowiedzi na impuls elektryczny.

Metody ilościowe- oparte są na ilościowym określaniu wielkości fizycznych, które stanowią miarę pobudliwości mięśnia.

Elektrodiagnostyka klasyczna

Zasadniczym elementem tego badania jest ocena elektrycznej pobudliwości mięśnia.

Chronaksymetria- polega na oznaczeniu chronaksji tkanki pobudliwej przy użyciu chronaksymetru lub elektrostymulatora z obwodem do pomiaru wartości szczytowej natężenia.

Reobaza- najniższe natężenie prądu impulsu prostokątnego o czasie trwania 1000 ms, która powoduje reakcję tkanki. Wyraża się w miliamperach. Duże wartości reobazy świadczą o małej pobudliwości i odwrotnie.

Chronaksja- najkrótszy czas impulsu o natężeniu równym podwójnej reobazie, który powoduje reakcję tkanki. Wyraża się w milisekundach. Jej wartość jest tym większa im mniejsza jest pobudliwość tkanki.

Krzywa i/t- zależność między natężeniem a czasem trwania impulsu przedstawiona graficznie w formie wykresu. Wykreślona krzywa ma kształt zbliżony do hiperboli.

Krzywą tą uzyskuje się przez naniesienie w układzie współrzędnych wartości czasu i wartości natężenia wywołującego minimalny skurcz mięśnia, odpowiadającego impulsom o różnym czasie trwania- w granicach od 1000ms do 0,1ms.

Jeśli mięsień reaguje skurczem tylko na impulsy prostokątne, a nie reaguje na impulsy trójkątne to można uznać mięsień za unerwiony normalnie.

Jeśli mięsień odpowiada skurczem na impulsy trójkątne, świadczy to o jego odnerwieniu i uszkodzeniu.

Współczynnik akomodacji- określa zdolność przystosowania, czyli akomodacji do wolno narastającego natężenia w impulsie trójkątnym. Jest to sprawdzenie ile razy większego natężenia należy użyć do uzyskania minimalnego skurczu mięśnia przy zastosowaniu impulsu trójkątnego w stosunku do impulsu prostokątnego.

Wartości współczynnika akomodacji:

• < 3 zmniejszenie zdolności przystosowania się mięśnia do wolno narastającego natężenia uszkodzenie mięśnia

• 3-6 wartości prawidłowe

• > 6 nerwic wegetatywna

Obliczanie współczynnika akomodacji:

• Oznaczenie reobazy

• Oznaczenie wartości progowej akomodacji- najmniejszą wartość natężenia impulsu trójkątnego o czasie trwania 1000ms konieczną do wywołania minimalnego skurczu mięśnia

Iloraz akomodacji- stosunek wartości amplitudy natężenia impulsu trójkatnego o czasie trwania 500ms do amplitudy natężenia impulsu prostokątnego o czasie trwania 500ms wywołujących minimalny skurcz mięśnia.

Wartości ilorazu akomodacji:

1 - całkowita utrata zdolności do akomodacji

1,1- 1,5 - zmniejszona zdolność do akomodacji

1,6- 2,5 - prawidłowa zdolność do akomodacji

3-4 - podwyższona zdolność do akomodacji

FIZYKALNE LECZENIE ZABURZEŃ NAPIĘCIA MIĘŚNIOWEGO

1. Elektrostymulacja mięśni porażonych wiotko oraz mięśni w zaniku prostym

• Kształt impulsu

△- stymulacja mięśni odnerwionych

□- stymulacja mięśni w zaniku prostym lub nieznacznie odnerwionych

• Czas impulsu

1000- 0,1 ms.

Im cięższe uszkodzenie tym czas impulsu dłuższy. Długie czasy impulsu wymagają mniejszego natężenia prądu, a krótkie większego.

• Czas przerwy

Długie impulsy przerwa 2x dłuższa

Krótkie impulsy przerwa kilkadziesiąt razy dłuższa

• Metoda jednobiegunowa- stosowana do stymulacji mięśni, których przewodnictwo nerwowo- mięśniowe jest nieznacznie zaburzone, mięśni w zaniku prostym i małych mięśni.

Mięśnie znacznie porażone stymuluje się metodą jednobiegunową wykorzystując punkty motoryczne.

• Metoda dwubiegunowa- stymulacja mięśni odnerwionych i stymulacja dużych grup mięśniowych.

• Czas zabiegu

Mięśnie porażone wiotko- 1-2 lub 3 serie po 5- 20 skurczów.

Mięśnie nieznacznie uszkodzone i mięśnie w zaniku prostym- < 5minut

Zasady doboru parametrów do elektrostymulacji na podstawie wyników elektrodiagnostyki

Wartość współczynnika	t- czas impulsu	Kształt impulsu	Metoda elektrostymulacji
1,0- 1,5	1000- 400 ms	△	2- biegunowa
1,5- 2,0	400- 150 ms	△	2- biegunowa
2,0- 2,5	150- 50 ms	△ □	2- biegunowa
2,5- 3,0	50- 10 ms	□	1- biegunowa
3,0- 6,0	10- 0,1 ms	□	1- biegunowa

2. Elektrostymulacja mięśni w porażeniach spastycznych

• Metoda Hufschmidta

• Tonoliza

Kolejność impulsów:

• Pierwszy krótki na mięśnie spastyczne

• Drugi na mięśnie antagonistyczne po czasie opóźnienia

• Przerwa między pobudzeniami obu grup mięśniowych

Parametry zabiegu	Metoda Hufschmidta	Tonoliza
Kształt impulsu	□ na mięśnie spastyczne i antagonistyczne	△ lub □ na mięśnie spastyczne Pakiet impulsów o obwiedni sinusoidy, trapezu lub trójkąta na mięśnie antagonistyczne
Czas impulsu	0,2- 0,5 ms na mięśnie spastyczne i antagonistyczne	0,2- 0,5ms na m. spastyczne Pakiety- 100- 1000ms
Czas opóźnienia	100- 300 ms
Czas przerwy	Kończyna górna 1000 ms Kończyna dolna 1500 ms
Ułożenie elektrod	Zgodnie z zasadami stymulacji dwubiegunowej Dwa niezależne obwody elektryczne Od stawów proksymalnych do dystalnych
Natężenie prądu	By wywołało efektywny skurcz mięśnia
Czas zabiegu	15-20 minut na każdą grupę mięśni Codziennie lub co drugi dzień

JEDNOSTKI CHOROBOWE KTÓRYM TOWARZYSZY WIOTKOŚĆ

• Przepuklina jądra miażdżystego- porażenie nerwu strzałkowego- opadanie stopy

• Ucisk splotu barkowego- porażenie nerwu promieniowego- opadanie ręki

• Obwodowe porażenie nerwu twarzowego typu Bella

• Porażenie nerwu łokciowego- odwiedzenie palca V, zniesione przywodzenie i odwodzenie palców oraz przywiedzenie kciuka

• Porażenie nerwu pośrodkowego- zniesienie przeciwstawiania kciuka, zgięcie palców I- III i zaciśnięcia pięści

• Przepuklina jądra miażdżystego- porażenie nerwu piszczelowego- niemożność chodzenia na palcach

LECZENIE FIZYKALNE W PRZYPADKU SYNERGIZMU ZGIĘCIOWEGO W KOŃCZYNIE GÓRNEJ I SYNERGIZMU WYPROSTNEGO W KOŃCZYNIE DOLNEJ POWSTAŁYCH WSKUTEK UDARU MÓZGOWEGO

Wykorzystywane są elektrostymulatory dwukanałowe umożliwiające wywołanie synchronicznych lub naprzemiennych impulsów o bardzo niskiej częstotliwości 1-99/ s (Hz).

Okres rozluźnienia powinien być tak długi jak czas pobudzenia co pozwala na ustąpienie odruchowego przekrwienia.

• Częstotliwość

< 5 Hz - pobudzanie mięśni które nie są w stanie reagować natychmiast. Stosuje się w początkowej fazie leczenia spastyczności.

5- 15 Hz- poprawia napięcie mięśniowe. Poprawia ukrwienie mięśni i zwiększa ich odporność na zmęczenie i niedostatek tlenu.

15- 25 Hz- zwiększa wytrzymałość tkanki mięśniowej.

30-40 Hz- uczynnia włókna mięśni szybko kurczących się. Wywołuje skurcz tężcowy.

• Wybór kanałów

Kanał pobudzeń naprzemiennych- wyzwala naprzemienne skurcze mięśni agonistycznych i rozkurcze synergistycznych.

Pobudzanie jednoczesne mięśni synergistycznych- pozwala wywołać ruch całą kończyną w jednym kierunku.

---