Leki stosowane w zaburzeniach rytmu mięśnia sercowego.

Zaburzenia rytmu serca:

1. nadkomorowe

- częstoskurcze nadkomorowe (SVT)

- migotanie przedsionków (AF)

- trzepotanie przedsionków (AFI)

b) komorowe

- łagodne (VT)

- złośliwe (MVT)

I. Klasyfikacja leków p/arytmicznych wg Vaughana-Wiliamsa

• Blokada kanałów Na⁺

1A- chinidyna, prokainami, dizopiramid

- ↓ szybkości powstawania i ↑ czas trwania potencjału czynnościowego

- umiarkowanie hamuje narastanie fazy 0

- wydłuża okres refrakcji i repolaryzacji (wykres jest rozciągnięty)

- wpływa głównie na komórki o szybkim przewodzeniu (pęczki Hissa i włókna Purkiniego)

- na skutek działania cholinolitycznego może przyspieszać przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym.

1B- lidokaina, meksyletyna, fenytoina

- ↑ próg pobudliwości komórek (aby pobudzić mięsień do skurczu potrzebny większy prąd jonowy)

- działa głównie na komórki uszkodzone (np. w wyniku niedotlenienia)

- nieznacznie hamuje narastanie fazy 0

- ↓ potencjału czynnościowego

- skraca repolaryzację komórek

1C- propafenon, flekainid (w kardiowersji farmakologicznej)

- minimalnie wydłuża czas potencjału czynnościowego

- silnie hamuje narastanie fazy 0

• Blokada receptorów β-adrenergicznych

- propranolol, nadolol, metoprolol, sotalol

- wydłuża czas trwania potencjału spoczynkowego (wydłuża fazę 4)

- zwalniają fazę 0 w procesie depolaryzacji

- nie wpływają za bardzo na całościowy zapis

- sotalol- modyfikuje też kanały jonowe!

Propranolol- wykorzystywany w znieczuleniu ogólnym, bo wszystkie anestetyki mają niekorzystny wpływ na serce, ↑ jego pracę, a to niepożądane w przypadku osób chorych na serce.

• Blokada kanałów K⁺

- amiodaron, bretylium, sotalol

- blokują gł kanały potasowe bramkowane napięciem I_K1, przepuszczające jednokierunkowo jony K⁺ z cytoplazmy na zewnątrz komórki w końcowym okresie repolaryzacji i zapewniające odpowiednie stężenie tych jonów w okresie polaryzacji.

- wydłużają czas repolaryzacji (faza 3)

- przedłużają czas trwania potencjału czynnościowego

• Blokada kanałów Ca²⁺

- werapamil, diltiazem

- blokują kanały Ca²⁺ typu L- kanały o długim okresie otwarcia, przepuszczające jednokierunkowo jony wapnia z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do cytoplazmy

- spadek stężenia wolnych Ca²⁺

- spadek pobudliwości komórek

II. Leki

CHINIDYNA

- stosowana obecnie tylko w kardiowersji elektrycznej

- dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, działa 6-8h

- wydłuża potencjał czynnościowy- wydłuża odcinek Q-T

- może powodować częstoskurcz komorowy

- działa antycholinergicznie- ułatwia przewodzenie przez węzeł przedsionkowo- komorowy

- podana w trzepotaniu przedsionków może powodować niebezpieczną zmianę przewodzenia, dlatego może być stosowana z lekiem blokującym przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym, najlepiej antagonistami rec β-adrenergicznego.

- skojarzenie z digiksyną lub werapamilem jest niebezpieczne (chinidyna podnosi poziom digoksyny, werapamil zwalnia metabolizm chinidyny)

PROKAINAMID

- nie stosowany z powodu działania toksycznego (objawy tocznia układowego)

- podobnie jak chinidyna wydłuża efektywną refrakcję , w mniejszym stopniu wydłuża potencjał czynnościowy (mniejsze ryzyko częstoskurczów komorowych)

- skuteczny w migotaniu przedsionków z szybką czynnością komór

- może być podana p.o. lub parenteralnie

LIDOKAINA

- wyłącznie dożylnie (doustnie- od razu metabolizowana w wątrobie)

- skraca potencjał czynnościowy i skuteczną refrakcję tylko w komórkach częściowo depolaryzowanych (działa głównie w tkankach niedokrwionego mięśnia komór)

- obecne podejście do powszechnego do niedawna stosowania lidokainy zmodyfikowane jest przez wyniki badań , które wykazały, że może zwiększać śmiertelność występującą w zawałach

- stosowana w leczeniu nawracających częstoskurczów komorowych w ostrym zawale serca

- niezastąpiona, gdy nie działają β-blokery i amiodaron

- u osób wrażliwych lub po przedawkowaniu mogą wystąpić objawy neurologiczne jak senność i drgawki

III. Częstoskurcz nadkomorowy

• Każdy rytm serca o częstotliwości > 100 uderzeń / min, który powstaje powyżej pęczka Hissa.

- nagły początek i szybko ustępuje

- nawraca

- często towarzyszy temu wielomocz

- objawy podmiotowe: kołatanie, zmęczenie, zawroty głowy, dyskomfort w klatce, duszność, zasłabnięcie/omdlenie; im ↑ częstoskurcz tym ↑ niedotlenienie OUN.

• Schemat terapii częstoskurczu:

• Wpływ adenozyny na mięsień sercowy:

- ma dwa receptory: A1 i A2

- A1- ↓cAMP, efekt chrono i dromotropowy; A2- ↑cAMP, związany z wazodylatacją

ADENOZYNA

- naturalny endogenny nukleozyd purynowy występujący we wszystkich komórkach organizmu

- otwiera kanał K⁺ powodując hiperpolaryzację błony komórkowej, uniemożliwiając w ten sposób osiągnięcie potencjału błonowego, powodując otwarcie wolnego kanału wapniowego (pośredni antagonista wapnia)

- zwalnia przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym; hamuje czynność węzła zatokowego

- czasowo blokuje przewodnictwo w węźle (AV) oraz hamuje czynność węzła zatokowego

- czasowo blokując przewodzenie w węźle AV, przerywa nawrotny częstoskurcz węzłowy i częstoskurcz przedsionkowo-komorowy

- nie wpływa na migotanie i trzepotanie przedsionków

- nie przywraca rytmu zatokowego w niemiarowościach komorowych

- lek I rzutu do przerwania tachyarytmii, w której uczestniczy węzeł przedsionkowo-komorowy (preparat - Adenocor)

- w większych dawkach zmniejsza opór obwodowy i może spowodować niedociśnienie

- może spowodować skurcz oskrzeli

- adenozyna podana i.v. jest natychmiast wyłapywana przez erytrocyty i komórki śródbłonka naczyń, a następnie metabolizowana (deaminacja, fosforylacja) do nukleotydów adenylowych

Interakcje:

- pochodne metyloksantyny (aminofilina, kofeina, teofilina) są inhibitorami konkurencyjnymi adenozyny, która w ich obecności może być nieskuteczna (należy zwiększyć dawkę)

- dipyrydamol jest inhibitorem wychwytu adenozyny (hamuje transport wewnątrzkomórkowy) i może nasilić jej działanie nawet 4-krotnie

- karbamazepina zwiększa ryzyko wystąpienia bloku

- nikotyna nasila działanie adenozyny

Działania niepożądane:

- zaczerwienienie twarzy

- bradykardia

- blok przedsionkowo- komorowy (często, gdy zastosujemy dodatkowo β-adrenolityk lub antagoniste kanału Ca²⁺)

- dodatkowe skurcze przedsionkowe

- uczucie nieregularnego bicia serca

- duszności

- ucisk w klatce piersiowej

- stany lękowe

- uczucie pieczenia

IV. Trzepotanie przedsionków

- szybki uporządkowany rytm przedsionkowy o częstości 250-350/ min- jeśli tak szybko pracują, to spada wydolność przepompowywania krwi

- występuje na podłożu choroby organicznej serca (choroba reumatyczna, nadciśnienie tętnicze, wada zastawkowa, operacja mięśnia sercowego, zawał)

- może towarzyszyc innym schorzeniom (nadczynność tarczycy, POChP)

- obraz kliniczny: kołatanie serca, osłabienie, zawroty głowy, ból w klatce piersiowej, duszność, tętnienie żył szyjnych)

• Leczenie

Zapobieganie nawrotom

Leki antyarytmiczne p.o. (amiodaron, flekainid, Ablacja przeskórna

Chinidyna, propafenon, sotalol, dizopiramid,

Prokainamid)

• Leczenie długotrwałe:

1. farmakologiczne:

- β- adrenolityki

- werapamil, diltiazem,

- digoksyna

- flekainid

Rysunek: lidokaina i flekainid blokują kanały Na⁺, amiodaron- blokuje kanał K⁺.

AMIODARON

- wydluża czas potencjału błonowego

- zmniejsza zapotrzebowanie na tlen

- hamuje 4 fazę potencjału czynnościowego- efekt p/arytmiczny

- rozszerza naczynia wieńcowe

- zmniejsza opór naczyń obwodowych, co obciąża pracę serca

- zmniejsza wrażliwość serca na KA przez działanie antagonistyczne wobec receptorów α i β (wszystkie KA działają arytmogennie)

- nie ma wpływu na kurczliwość (jako jedyny lek antyarytmiczny skuteczny jest w większości arytmii komorowych i nadkomorowych)

- zindywidualizowany proces wchłaniania (możliwość kumulacji i działań niepożądanych)

- okres półtrwania- 30 dni, a jego działanie może utrzymać się nawet do 150 dni po odstawieniu leków.

- normalnym zjawiskiem jest pojawienie się zmian w EKG: zaburzeń załamka T, pojawienie się załamka U i wydłużenie odcinka Q-T

- wydłużenie odcinka Q-T jest dowodem działania amiodaronau i pozwala na monitorowanej bezpiecznej terapii, jeżeli nie ma możliwości badania poziomu leku w surowicy krwi.

Działania niepożądane:

- bardzo toksyczny

- niski współczynnik terapeutyczny

- możliwość kumulacji w rogówce w postaci złogów

- budowa podobna do T₃ (może zaburzać metabolizm tego hormonu)- generowanie niedoczynności tarczycy

- fotosensybilizacja skóry- 10% pacjentów (czerwono- fioletowe zabarwienie skóry)

- zwłóknienie płuc

- zaburzenia żołądkowo- jelitowe

V. Migotanie przedsionków

- najczęstsza tachykardia nadkomorowa, 350-700/min,

- prowadzi do utraty efektywności hemodynamicznej ich skurczu,

- szybki i nieuporządkowany skurcz przedsionków, czemu towarzyszy niemiarowy rytm komór

- przyczyny sercowe: nadciśnienie, wady zastawkowe, choroba niedokrwienna serca, kardiomiopatie, zespół preekscytacji, zapalenie mięśnia sercowego, operacja serca

- przyczyny pozasercowe: nadczynność tarczycy, ostre zakażenia (gł OUN), znieczulenie ogólne, choroby płuc, guz chromochłonny, etanol, CO, kofeina, niektóre leki, np. β- adrenomimetyki.

• Obraz kliniczny:

Zdiagnozowanie pierwszy raz AF

Napadowe AF + Przerwane AF

(samoograniczające się)

Utrwalone AF

(nawracające)

- objawy podmiotowe: kołatanie serca, poty, osłabienie tolerancji wysiłku, omdlenia lub zawroty głowy

- badanie przedmiotowe: niemiarowa czynność serca, ubytek tętna, liczne pobudzenia dodatkowe

• Leczenie chorych z AF (świeżo rozpoznane AF):

We wszystkich zaburzeniach serca- wyrównanie zaburzeń elektrolitowych Na+, K⁺, Ca²⁺, Cl^-, itp.

ACENOKUMAROL

- blok p/zakrzepowy- pochodna kumaryny

- antagonista witaminy K

- hamowanie syntezy czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K: II, VII, IX, X (zapobiega γ-karboksylacji kwasu glutaminowego)

- efekt farmakologiczny występuje po okresie utajenia (1-3 dni)

- konieczność okresowej kontroli INR

- przy przedawkowaniu- stosuje się Wit K

- ponad 90% ulega związaniu z białkami osocza

- Acenokumarol, Sintrom, Syncumar

DIGOKSYNA

Mechanizm dzialania digiksyny:

- silnie blokuje węzeł przedsionkowo- komorowy

- stosowana dożylnie dla szybkiego efektu i w formie doustnej (w terapii przewlekłej)

- skuteczność leczenia zwiększa się po podaniu β-blokera, który silniej działa w sytuacji stymulacji adrenergicznej (wysiłek, stres)

- zastosowanie- migotanie przedsionków z szybką akcją komór,

- napadowe częstoskurcze nadkomorowe

- wąski zakres bezpieczeństwa (rozpiętość pomiędzy dawką terapeutyczną a toksyczną)

- działanie uzależnione od Ca²⁺ i K⁺

Działania niepożądane:

- zaburzenia rytmu serca (bloki przedsionkowo-komorowe, bradykardia, częstoskurcz komorowy, dodatkowe skurcze komór)

- zaburzenia żołądkowo- jelitowe (nudności, wymioty, bóle brzucha, brak łaknienia)

- bóle i zawroty głowy

- omdlenia, bezsenność

- zaburzenia widzenia (zatrucie- widzenie na żółto)

- stany depresyjne, drgawki

FLEKAINID

- blokada kanałów Na⁺

- nieznaczny wpływ na długość trwania potencjału czynnościowego

- stosowany w częstoskurczu nadkomorowym

- działania niepożądane: częstoskurcz komorowy, niewydolność krążenia, przejście w trzepotanie

• Kardiowersja

- warunki konieczne:

• Chory otrzymuje leczenie p/zakrzepowe (INR 2,0-3,0)

• Arytmia trwa <48h

• W ECHO przepływowym nie uwidoczniono skrzeplin

- nieplanowana- pacjent w stanie zagrożenia życia, zatrzymanie akcji serca

- planowana- jeśli pacjent jest oporny na farmakoterapię

VI. Komorowe zaburzenia rytmu serca

- dodatkowe pobudzenia komór (PVC) powstają poniżej rozwidlenia pęczka Hissa

- częstość wzrasta z wiekiem

- PVC występuje także u osób zdrowych

- sercowe czynniki indukujące PVC (wszystkie choroby serca- przede wszystkim po zawale i kardiomiopatie)

- czynniki pozasercowe (zaburzenia hormonalne, metaboliczne, elektrolitowe, choroby układu nerwowego, przewodu pokarmowego)

• Łagodne częstoskurcze komorowe:

- często bezobjawowe

- chorzy mają uczucie „uciekania serca do gardła”

- napady kołatania serca

- występują u osób bez chorób organicznych serca

- rokowania dobre

- częstoskurcz często występuje u osób labilnych emocjonalnie

Częstoskurcz komorowy

Sotalol i.v.

przerwanie Lidokaina i.v.

częstoskurczu Amiodaron i.v.

Utrzymywanie się częstoskurczu

Kardiowersja elektryczna

• Złośliwe częstoskurcze komorowe

- wynik uszkodzenia mięśnia sercowego

- kardiomiopatia

Postępowanie zapobiegawcze:

- farmakologiczne:

• Β-adrenolityki

• Amiodaron

- niefarmakologiczne:

• Zabieg kardiochirurgiczny (usunięcie substratu arytmii)

• Przeskórna ablacja

7. Zaburzenia automatyzmu i przewodzenia:

- dysfunkcja węzła zatokowego

- bloki przedsionkowo-komorowe

- bloki śródkomorowe

Zaburzenia automatyzmu i przewodzenia- postępowanie u chorych z bradykardią:

- ocena parametrów życiowych

- dostęp do defibrylatora

- zabezpieczenie dostępu do żyly

- tlen

- monitorowanie

- bradykardia <40/min - ryzyko asystolii

- hipotonia - objawy wstrząsu

- arytmia komorowa

- cechy zastoju w krążeniu płucnym

- atropina

- stymulacja przeskórna

- atropina - orcyprenalina

- dopomina

• Bloki przedsionkowo- komorowe:

Blok oznacza utrudnienie lub zablokowanie przepływu sygnału elektrycznego z przedsionków do komór (AV).

• Czynniki:

- wrodzony blok

- zawał serca lub niedokrwienie

- kardiomiopatie

- uszkodzenia pooperacyjne

- choroby układowe tkanki łącznej rzadko

- leki (β-adrenolityki, werapamil, diltiazem)

• Objawy kliniczne (zależą gł od stopnia bradykardii, wieku chorego, obecności choroby organicznej)

- gorsza tolerancja wysiłku

- omdlenia

- nagły zgon sercowy

• Czas asystolii, a objawy kliniczne:

- 3-5 sek - mroczki przed oczami

- 10-15 sek - utrata przytomności

- 20-30 sek drgawki

Co robimy? - implantacja elektrostymulatora. Można tez uderzyć w klatkę piersiową.

„DOPALACZE”- cudowna alternatywa codzienności?

Uzależnienie- stan psychiczny, nieraz fizyczny, spowodowany zażywaniem „preparatu”, który wywołuje potrzebę stałego przyjmowania 1 lub kilku substancji aktywnych biologicznie.

Układ pobudzenia Układ nagrody

Układ poznawczy

Układ pobudzenia:

• Pobudzenie ogólne (regulacja pobudliwości OUN)

• Pobudzenie ukierunkowane (motywacja- emocje: lęk, ciekawość, gniew)

• Pobudzenie obwodowe (oddziaływanie systemu nerwowego na ciało)

Układ poznawczy:

• Kontrola układu nagrody:

- wyszukiwanie nagród

- unikanie kary

• Funkcje poznawcze:

- pamięć - uwaga - myślenie

Układ nagrody:

- system przyjemności

- system kary

- kontrola zachowań: pobieranie wody, spożywanie pokarmu, aktywność seksualna (efekt Coolodge'a)

Dopalacze- substancje pochodzenia naturalnego lub syntetycznego, mogące modelować czynności OUN.

Syntetyczne:

1. pochodne piperazyny: BZP, TFMPP, mCPP, MeOPP, MDPP.

2. Pochodne pirolidyny: PPP, MPPP, MOPPP, MPHP, MDPPP

3. Pochodne 5-nitrobenzimidazolu: etonitazen, nitazen, klonitazen

4. Pochodne tryptaminy: 5-MeO-DIPT, AMT

5. 2C-I

6. 2C-E

Naturalne: Argyreia nervosa, Banisteriopsis Caapi, Catha edulis, Echinopsis Pachanoi, Piper methysticum, Mimosa Tenuiflora, Nymphaea Caerulea, Peganum Harmala, Psychotria Viridis, Rivea Corymbosa, Trichocereus Peruvianus, Tabernathe Iboga.

• BZP- N- BENZYLOPIPERAZYNA

- mechanizm działania- jak amfetamina- uwalnia dopaminę, NA (słabszy efekt ośrodkowy); hamuje wychwyt zwrotny DA, NA, 5-HT

- tabletki 30-150 mg (efekt utrzymuje się 6-8h)

- efekt działania- pobudzenie psychomotoryczne, poprawa nastroju (aż do euforii), odsunięcie poczucia lęku, osłabienie łaknienia

- wąski margines bezpieczeństwa

- działania niepożądane: psychozy o charakterze majaczeniowo- urojeniowym, drażliwość, bezsenność, agresja, bezsenność do 3 doby, drgawki, wzrost temp ciała, ból głowy, niebezpieczeństwo hipertensji i udaru krwotocznego mózgu (szczególnie w połączeniu z etanolem), uczucie zagubienia, mdłości, wymioty

• TFMPP- TRIFLUOROMETYLOFENYLOPIPERAZYNA

- mechanizm działania: nieselektywni agoniści rec 5-HT_1B, 5-HT_2A, 5-HT_2C

- mieszanina 1:2 BZP + TFMPP = MDMA (3,4- metylenodioksymetamfetamina)

- tabletki 20-100mg

- efekt działania: działanie empatogenne, spokój, błogostan,; zwiększenie dawki: pobudzenie, euforia (700-100mg), łagodne halucynacje wzrokowe, stan upojenia, przypływ energii.

- działania niepożądane: zmęczenie, anhedonia (niemożność odczuwania szczęścia, nie cieszą nas dobre rzeczy); ↑75mg: odczyny skórne (pokrzywka), zaburzenia żołądkowo- jelitowe, bóle głowy, hipertensja.

- w połączeniu z BZP- oczopląs, szczękościsk (charakterystyczne pęknięcia na szkliwie), uporczywe bóle głowy, sztywność karku, psychozy, trwający kilka dni „kac”.

• 5-MeO-DIPT- 5-METOKSY-NN-DIIZOPROPYLOTRYPTAMINA

- syntetyczna pochodna tryptaminy, „narkotyk imprezowy”

- mechanizm działania- agoniści receptorów 5-HT₁, 5-HT₂

- aktywność farmakologiczna istotnie wyższa wobec bufetoniny (5-OH-DMT, 5-hydroksy-N,N-dimetylotryptamina)

- przyjmowanie doustne, wdychanie w postaci proszku, palenie

- dawki 5-20mg

- efekt działania: silna empatia, otwartość na świat, trudna do opanowania gadatliwość, pobudzenie seksualne (powyżej 25mg efekt odwrotny, impotencja), zaburzenia percepcji wzrokowej i słuchowej,

- działania niepożądane: stan splątania, zjazd 3-4h, bóle głowy, niepokój ruchowy, tachykardia, hipertensja, obfite poty, drgawki, „nieprzyjemny 3-4 godzinny zjazd”

• JWH-018 NAFTALEN-1-YL (1-PENTYLINDOL-3-YL) METANON

- mechanizm działania: zablokowanie uwalniania GABA, który hamuje neurotransmisję glutaminergiczną

- silni agoniści CB (jakby ktoś haszysz zażywał) niż tetrahydrokannabinol (THC)

- aktywność wobec receptorów CB1<CB2;

- efekt działania: odprężenie i spokój, wzrost wrażliwości zmysłów, zmiana percepcji czasu i odległości, euforia (zadowolenie, śmiech, gadulstwo), czasami senność, uspokojenie.

- działania niepożądane: preparat „stosunkowo bezpieczny”, zaburzenia krążenia (tachykardia, hipertensje), apatia, zaburzenia koordynacji, stany lękowe

• MUCHOMOR CZERWONY Fly agaric

- substancje aktywne: muskaryna, kwas ibotenowy , muscinol, bufetonina

- wysuszony zuje się

- efekt działania: początkowo występuje stan przypominający upojenie alkoholowe, nadmierna gadatliwość, halucynacje wzrokowe i słuchowe, silne pobudzenie psychomotoryczne

- działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, biegunki, wymioty, przeczulica (światło, dźwięk), zaburzenia równowagi, szum w uszach, zawroty głowy, podwyższona temp ciała, zaburzenia oddechu, śpiączka.

• SZAŁWIA WIESZCZA- S. divinorum

- Meksyk; używana rytualnie przez szamanów Indian; żucie świeżych liści, palenie suszonych, ekstrakty wziewne

- alkaloid: salvinorin

- nieprzewidywalne efekty psychologiczne (zbliżone do schizofrenii)- silne efekty halucynogenne, poczucie energii

- działania niepożądane: autoagresja, depresja, zaburzenia równowagi, bóle głowy (silne, długotrwałe)

• ATROPA BELLADONNA, DATURA STRAMONIUM

Atropina:

- efekt działania: parasympatolityk- kompetencyjny antagonista acetylocholiny, halucynacje wzrokowe i słuchowe, silne pobudzenie psychomotoryczne

- działania niepożądane: skurcz zwieracza pęcherza moczowego i utrudnienie oddawania moczu, tachykardia, suchość w ustach, wzrost temp ciała, długotrwałe porażenie akomodacji, reakcje uczuleniowe, zaleganie treści pokarmowej w żołądku i jelitach.

• TALIDOMID

- enancjomery talidomidu- uspokajający, nasenny

- izomery optyczne R i S; S- stosowany u kobiet w ciąży: niedorozwój (fokomelia), brak kończyn (amelia).

10

---