5. LEKI STOSOWANE W NIEWYDOLNOŚCI MIĘŚNIA SERCOWEGO

Niewydolność mięśnia sercowego to stan, w którym mięsień sercowy nie jest w stanie zapewnić odpowiedniego przepływu krwi przez wszystkie tkanki i narządy. W określonym czasie nie docierają do nich niezbędne ilości tlenu oraz substancji odżywczych, nie następuje zbieranie produktów przemiany materii.

Powoduje to znaczne zaburzenia w ich (tkanek i narządów) funkcjonowaniu. W przypadku nerek powoduje to zatrzymanie wody w organizmie – obrzęki kończyn (szczególnie nóg, kostek) oraz duszności spowodowane przez gromadzenie się wody w płucach (bardzo groźny, stwarza zagrożenie życia)

Mechanizm powstawania niewydolności:

• Upośledzenie skurczu/rozkurczu mięśnia sercowego

Główne przyczyny niewydolności:

• zawał mięśnia sercowego

• nadciśnienie

• choroba niedokrwienna serca

• choroby zastawkowe (niedomykalność, wypadanie płatka zastawki mitralnej)

• niewydolność serca przerost komór

Podział:

• ostra niewydolność (objawy: m.in. obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny) – leczenie szpitalne

• przewlekła niewydolność (może przejść w ostrą)

Rozwój niewydolności

• Początkowo organizm stara się wyrównać zaburzenia krążenia przez:

• wydzielenie amin katecholowych

• pobudzenie układu RAA

• zwiększenie łożyska naczyniowego przez retencję sodu

• następuje przyspieszenie pracy serca, zwiększenie jego przeciążenia, upośledzenie perfuzji w naczyniach wieńcowych i zwiększenie obciążenia wstępnego i następczego serca

• powoduje to przerost mięśnia sercowego, zwiększenie pojemności komór (zwłaszcza lewa) i zmniejszenie objętości wyrzutowej i minutowej serca

Główne objawy:

• zastój krążenia

• niedotlenienie krwi

• duszność

• zmęczenie

• sinica (przede wszystkim ust, placów)

• obrzęki (kostek, łydek, palców dłoni, nadgarstków, płuc)

• zmniejszenie zdolności organizmu do wysiłku fizycznego

Stopnie niewydolności serca wg NYHA (New York Heart Association):

1. bez dolegliwości przy zwykłych czynnościach; brak dolegliwości, można chodzić i sprzątać , przebiec ok. 600m do 1km na bieżni. Chory nieporównywalnie szybciej padnie.

2. umiarkowane dolegliwości przy zwykłych czynnościach, upośledzenie wydolności fizycznej (wejście na 1 piętro)

3. znaczne upośledzenie wydolności fizycznej widoczne przy zwykłych czynnościach (wejście na pół piętra, przejście 200 m) to zamyka osoby w czterech ścianach i ogranicza sprzątanie, bo nie można się nawet schylić

4. duszność w spoczynku, w pozycji leżącej → wskazanie do natychmiastowego przeszczepu serca

Cele leczenia:

• ułatwienie pracy serca i polepszenie obiegu krwi poprzez:

• zmniejszenie oporów przepływu krwi w krążeniu obwodowym

• polepszenie przepływu wieńcowego

• umiarowienie pracy serca podczas arytmii

• zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego

Główne leki:

1. inhibitory konwertazy angiotensyny

2. diuretyki

3. β-adrenolityki

4. antagoniści rec. angiotensyny II

5. nitraty

6. leki p-krzepliwe – po zawale, przy silnej niewydolności aby nie doszło do zatorów

7. leki p-arytmiczne – gdy towarzyszą zaburzenia rytmu srerca

8. leki zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego – nasilają pracę serca, jedyna grupa stosowana tylko w tej chorobie

Ad. 8 Leki zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego:

• podstawowa grupa to glikozydy nasercowe – digoksyna

• działają na serce:

• inotropowo „+” (↑ siły skurczu włókien mięśniowych)

• tonotropowo „+” (↑ napięcia włókien mięśniowych)

• batmotropowo „+” (↑ pobudliwości komór serca – mogą powstawać dodatkowe miejsca pobudzeń – przyczyna niemiarowości komorowych)

• dromotropowo „–” (hamują przewodzenie w układzie przewodzącym serca)

• mechanizm działania:

  • hamują ATP-azę Na/K – zwiększają stężenie jonów wapnia wewnątrz komórek sercowych

DIGOKSYNA

• jedyny szerzej stosowany glikozyd

• glikozyd naparstnicy wełnistej

• działa po 3 h po podaniu doustnym

• wiąże się z białkami w 20-40%

• dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego

• średnio się kumuluje

• wydalana głównie w postaci niezmienionej przez nerki

• UWAGA: niewielka różnica między dawką leczniczą a toksyczną, co sprzyja zatruciom

• działania niepożądane:

• zaburzenia rytmu serca (blok przedsionkowo-komorowy; dodatkowe skurcze komorowe, częstoskurcz komorowy, trzepotanie i migotanie komór, bradykardia)

• omdlenia, osłabienie

• bezsenność

• zaburzenia widzenia (widzenie niewyraźne lub widzenie na żółto)

• zaburzenia psychiczne – depresja, drgawki

• małopłytkowość, eozynofilie

• ginekomastia

• nadżerki błony śluzowej żołądka wrzody

• pierwsze objawy zatrucia !! : nudności i wymioty występujące nagle, biegunka, bóle głowy, zmęczenie

• Interakcje:

• preparaty zmniejszające stężęnie potasu w surowicy (glikokortykosteroidy, furosemid, hydrochlorotiazyd) oraz sole wapnia – nasilają arytmogenne właściwości glikozydów naparstnicy

• β adrenolityki i antagoniści wapnia podawane równolegle z digoksyną mogą prowadzić do zahamowania czynności serca

• aminy sympatykomimetyczne (m.in. epinefryna, orcyprenalina) pobudzają węzeł SA (zatokowo-przedsionkowy) i mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca, podobnie: rezerpina, TLP, inhibitory fosfodiesterazy

• werapamil, flekainid, antagoniści wapnia, inhibitory acetylocholinoesterazy, antybiotyki (tetracyklina, erytromycyna), spironolakton, chinidyna, propafenon, amiodaron, itrakonazol, indometacyna – zwiększają stężenie digoksyny w surowicy

• leki hamujące perystaltykę mogą nasilać wchłanianie digoksyny

Inne leki działające inotropowo „+”:

DOBUTAMINA

• inotropowo „+”

• tonotropowo „+”

• batmotropowo „+”

• przyspiesza przewodzenie

• stosowana w ostrej niewydolności serca we wlewie kroplowym

* Inhibitory fosfodiesterazy (hydroliza CAMP do 5-AMP):

AMRINON

MILRINON

• powodują zwiększenie ilości cAMP w komórkach mięśnia sercowego i zwiększają siłę skurczu

• rozszerzają naczynia krwionośne

• mogą działać przeciwarytmiczne przez zwiększenie stężenia wapnia

• podawane dożylnie, stosowane w krótkim leczeniu, leczenie zamknięte