Leki zwiększające kurczliwośd
mięśnia sercowego
Na niewydolnośd serca choruje: - ok. 5%
osób w przedziale wiekowym 65 – 75 lat - 10-20% osób
powyżej 80 roku życia
U blisko połowy obserwuje się zachowaną prawidłową funkcję
skurczową lewej komory
Czynniki ryzyka niewydolności rozkurczowej: wiek, płed
żeoska, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, przerost lewej komory,
choroba niedokrwienna serca, wskaźnik masy ciała
Epidemiologia
Definicja
Niewydolnośd rozkurczowa lewej komory:
wzrost oporu dla napływu krwi uniemożliwiający
napełnienie komory
bez kompensacyjnego wzrostu ciśnienia
w przedsionku powyżej 12 mm Hg
Stauffer J.-Ch. I wsp.: Progr. Cardiovasc. Dis., 1990
Leczenie
Leczenie niefarmakologiczne
Umiarkowany wysiłek fizyczny
Restrykcja płynów i sodu
Redukcja masy ciała
Leczenie farmakologiczne
Diuretyki
Nitraty o przedłużonym działaniu Beta -
blokery
Blokery kanału
wapniowego ACE-inhibitory, blokery
rec. AT1 dla AT II Leki inotropowe dodatnie
?
Obniżenie ciśnienia płucnego, zmniejszenie objętości LV, utrzymanie efektywnego
skurczu przedsionków i zapobieganie tachykardii
Zmniejszenie/ustąpienie objawów klinicznych, poprawa tolerancji wysiłku
Zile M. i wsp.: Circulation 2000; 105
Niewydolnośd serca
Przewlekła niewydolnośd serca jest złożonym
zespołem klinicznym, uwarunkowanym
zaburzeniami czynności serca, który
charakteryzuje się występowaniem
hemodynamicznych, nerkowych i
neurohumoralnych mechanizmów
kompensacyjnych.
5
Farmakologia niewydolności serca
Farmakologia niewydolności serca
6
Niewydolnośd serca
Niewydolnośd serca pojawia się wówczas, gdy
objętośd wyrzutowa serca nie jest
dopasowana do aktualnego przepływu
tkankowego krwi, mimo normalnego
wypełnienia komór serca. Prowadzi to do
różnych objawów, np. osłabienia, obrzęków,
niewydolności oddechowej i zmniejszenia
tolerancji wysiłku.
7
Farmakologia niewydolności serca
Niewydolnośd serca
Zastoinowa niewydolnośd serca jest zwykle
połączeniem niewydolności prawokomorowej i
lewokomorowej, co jest przyczyną przekrwienia
płuc i obrzęków obwodowych. Niewydolności
serca towarzyszą : nadciśnienie tetnicze, choroby
zastawek, kardiomiopatie oraz najczęściej
choroba niedokrwienna. Mała objętośd
wyrzutowa w niewydolności krążenia jest
powodem zwiększenia aktywności neuronów
współczulnych, które zwiększają częstośd i siłę
skurczów serca oraz podnoszą ciśnienie krwi
przez zwiększenie oporu naczyniowego.
8
Farmakologia niewydolności serca
Niewydolnośd serca
Niewydolne serce, które pompuje krew, musi
pokonad ten wzrastający opór naczyniowy,
zwiększa się więc obciążenie następcze, czego
skutkiem jest dalsze zmniejszenie objętości
wyrzutowej serca. W wyniku skurczu naczyo
nerkowych niedokrwiona nerka zwieksza
uwalnianie reniny, przez co zwiększa się w
osoczu stężenie angiotensyny i aldosteronu.
9
Farmakologia niewydolności serca
Niewydolnośd serca
Zwiększenie retencji sodu i wody zwiększa
objętośd krwi oraz ciśnienie żylne, co jest
najprawdopodobniej przyczyną powstawania
obrzęków. W opisanych zmianach
wyrównawczych pierwsza pomocą jest
zwiększenie objętości wyrzutowej serca,
ponieważ utrzymanie się tych zmian przez
dłuższy czas prowadzi do zaburzeo, które
nasilają objawy choroby i zwiększają
śmiertelnośd.
10
Farmakologia niewydolności serca
Niewydolnośd serca
Tylko leki hamujące neurohormonalny wpływ na
zmiany wyrównawcze zwiększają
przeżywalnośd chorych na przewlekłą
niewydolnośd serca (inhibitory ACE, β-
adrenolityki)
11
Farmakologia niewydolności serca
Niewydolnośd serca
Podłożem przewlekłej niewydolności serca są
przede wszystkim choroba wieńcowa,
nadcisnienie, kardiomiopatie i zaburzenia
rytmu serca. Rzadszymi przyczynami są nabyte
wady serca, toksyczne uszkodzenia serca.
12
Farmakologia niewydolności serca
Niewydolnośd serca
Nieprawidłowości struktury i funkcji mięśnia sercowego,
które leżą u podstaw niewydolności serca są często
odwracalne. Nieprawidłowości te, mogą byd bodźcem
do odpowiedzi biologicznych, które powodują
progresje choroby.
Leki, które zmniejszają nacisk na ściany komór lub hamują
układ renina-angiotensyna (leki rozszerzające naczynia,
inhibitory ACE i antagoniści aldosteronu) lub
współczulny układ nerwowy(antagoniści receptora β-
adrenergicznego), mogą zmniejszad patologiczny
remodeling komór, spowolnid progresja choroby oraz
zmniejszyd śmiertelnośd pacjentów z niewydolnością
serca z powodu dysfunkcji skurczowej.
13
Farmakologia niewydolności serca
Niewydolnośd serca
Leczenie farmakologiczne niewydolności serca
przez wiele lat było ograniczone do
stosowania glikozydów naparstnicy i
diuretyków. Naparstnica została wyparta przez
inne terapeutyki , które zapewniają
zmniejszenie umieralności (inhibitory ACE).
14
Farmakologia niewydolności serca
Farmakologia niewydolności serca
15
Diuretyki
Diuretyki. Odgrywają główną rolę w
farmakologicznym zwalczaniu objawów
„zastoinowych” u pacjentów z niewydolnością
serca.
Diuretyki redukują objętośd płynów
pozakomórkowych oraz ciśnienie napełniania
komory.
Diuretyki pętlowe:furosemid, torasemid
Diuretyki tiazydowe: indapamid
Antagoniści aldosteronu: spironolakton
16
Farmakologia niewydolności serca
Leki rozszerzające naczynia
Leki rozszerzające naczynia. Pomimo że liczne
leki rozszerzające naczynia mogą złagodzid
objawy niewydolności serca, to wykazana, że
tylko skojarzenie hydralazyna-diazotan
izosorbidu oraz antagoniści układu renina –
angiotensyna (inhibitory ACE i blokery
receptora AT₁) poprawiały przeżywalnośd w
prospektywnych, randomizowanych
badaniach klinicznych.
17
Farmakologia niewydolności serca
Inhibitory ACE
Inhibitory ACE i antagoniści receptora AT₁. Układ renina –
angiotensyna odgrywa główną rolę w patofizjologii
niewydolności serca.
Inhibitory ACE ograniczają produkcję Ang II i aldosteronu,
zmniejszają aktywnośd współczulnego układu
nerwowego oraz potencjalizują działanie diuretyków w
niewydolności serca.
Terapia inhibitorami ACE powinna byd rozpoczęta od
niskich dawek ( np. 6,25 mg kaptoprilu, 5mg
lizynoprilu), ponieważ u niektórych pacjentów może
wystąpid nagły spadek ciśnienia krwi, w szczególności w
warunkach zmniejszenia objętości.
18
Farmakologia niewydolności serca
Farmakologia niewydolności serca
19
Antagoniści receptora AT₁-
Antagoniści receptora AT₁-są lekami dobrze tolerowanymi
w leczeniu zastoinowej niewydolności serca. Powinny
one byd alternatywnymi lekami z wyboru w sytuacji,
gdy inhibitory ACE nie są tolerowane.
Nitraty organiczne. Dostępne są w wielu postaciach,
włączając w to szybko działające tabletki nitrogliceryny
lub aerozol do stosowania podjęzykowego, krótko
działające leki doustne (diazotan izosorbidu), długo
działające substancje doustne (monoazotan
izosorbidu), preparaty do stosowania zewnętrznego ,
takie jak maśd nitroglicerynowa i plastry
transdermalne, a także nitroglicerynę dożylną.
20
Farmakologia niewydolności serca
Nitraty
Preparaty nitratów są bezpiecznymi i
skutecznymi lekami, których zasadniczym
działaniem w leczeniu zastoinowej
niewydolności serca jest zmniejszenie
ciśnienia napełniania lewej komory. Nitraty
powodują zmniejszenie oporu płucnego i
obwodowego, zwłaszcza w wyższych dawkach.
21
Farmakologia niewydolności serca
Hydralazyna
Hydralazyna. Jest skutecznym lekiem
przeciwnadciśnieniowym, zwłaszcza w skojarzeniu z
substancjami, które ograniczają kompensacyjny wzrost
napięcia współczulnego oraz retencje soli i wody. W
niewydolności serca hydralazyna zmniejsza obciążenie
lewej i prawej komory poprzez zmniejszenie płucnego i
obwodowego oporu naczyniowego. Skutkuje to
zwiększeniem objętości minutowej sercaoraz
ograniczeniem nacisku na sciane komór w czasie
skurczu. Hydralazyna skutecznie zmniejsza nerkowy
opór naczyniowy i zwiększa przepływ krwi przez nerki
w wiekszym stopniu niż inne leki rozszerzające
naczynia, z wyjątkiem inhibitorów ACE .
Farmakologia niewydolności serca
22
Hydralazyna
Może byd stosowana u pacjentów z
niewydolnością serca oraz dysfunkcja nerek,
którzy nie tolerują inhibitora ACE. Hydralazyna
wykazuje minimalny wpływ na pojemnośd
żylną, a zatem jest najbardziej skuteczna, jeśli
jest skojarzona z lekami rozszerzającymi
żyły(np. nitraty organiczne).
Farmakologia niewydolności serca
23
Antagoniści receptorów β-
adrenergicznych
Antagoniści receptorów β-adrenergicznych. W
przebiegu ostrej niewydolności serca leki
blokujące receptory adrenergiczne β przez
zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego
mogą pogłębiad tę niewydolnośd. Jednak, jak
wskazują badania kliniczne, ostrożne i długie
stosowanie tych leków u stabilnych pacjentów
z niewydolnością serca zwiększa ich
przeżywalnośd.
Farmakologia niewydolności serca
24
Antagoniści receptorów β-
adrenergicznych
Przypuszczalnie jest to wynikiem hamowania
niekorzystnego, a nasilonego wzrostu aktywności
układu współczulnego. Aby uniknąd działania
niekorzystnego (spadek wyrzutu), terapie
rozpoczyna się od małych dawek, które są
stopniowo zwiększane przez okres kilku tygodni.
Karwedilol, bisoprolol, metoprolol(25mg) podawane
łącznie z inhibitorami ACE i diuretykami
stosowane przez około rok, mogą jak wykazano w
badaniach klinicznych, zmniejszyd śmiertelnośd .
Farmakologia niewydolności serca
25
Leki β-adenolityczne
Mechanizm działania. Leki te powodują
ograniczenie nagłej śmierci, co
najprawdopodobniej jest odzwierciedleniem
zmniejszenia częstości występowania
złośliwych arytmii komorowych. Blokada β-
adrenergiczna powoduje poprawę struktury i
funkcji lewej komory, czemu towarzyszy
zmniejszenie rozmiaru komory oraz
zwiększenie frakcji wyrzutowej.
Farmakologia niewydolności serca
26
Glikozydy nasercowe
Glikozydy nasercowe. Korzystne efekty działania
glikozydów nasercowych w leczeniu
niewydolności serca przypisano dodatniemu
efektowi inotropowemu na niewydolne
miokardium oraz skuteczności w kontroli
szybkości odpowiedzi komór na migotanie
przedsionków. Glikozydy nasercowe modulują
także aktywnośd autonomicznego układu
nerwowego i prawdopodobne jest, że ten
mechanizm w znacznym stopniu przyczynia się do
ich skuteczności w leczeniu niewydolności serca.
Farmakologia niewydolności serca
27
Glikozydy nasercowe
Glikozydy nasercowe:
Zwiększają siłę skurczu mięśnia sercowego
(działanie inotropowo dodatnie)
Spowalniają częstośd skurczów(działanie
chronotropowe ujemne)
Utrudniają przewodzenie bodźców(działanie
dromotropowo ujemne)
W wyniku obniżenia progu pobudliwości
ułatwiają wytwarzanie pobudzeo ( działanie
batmotropowe dodatnie)
Farmakologia niewydolności serca
28
Glikozydy nasercowe
W następstwie zwiększenia siły skurczu mięśnia
sercowego wzrasta maksymalna szybkośd wzrostu
ciśnienia w lewej komorze. W niewydolnym sercu
dochodzi do zwiększenia pojemności minutowej
serca, nadmiernie rozciągnięte włókna mięśniowe
ulegają skróceniu, a patologicznie powiększone
serce się zmniejsza. Komory opróżniają się znowu
lepiej, tzn. zmniejsza się objętośd krwi zalegająca
w komorach w czasie rozkurczu. Jednocześnie
ulega zwiększeniu rozkurczowe napełnianie jam
serca i w wyniku tego zmniejsza się ciśnienie w
żyłach.
Farmakologia niewydolności serca
29
Glikozydy nasercowe
Digoksyna hamuje błonową Na⁺/K⁺-ATPazę.,
która jest odpowiedzialna za wymienny
transport Na⁺i K⁺przez błony komórek
mięśniowych. Zahamowanie transportu jonów
przez digoksynę powoduje przejściowe
wewnątrzkomórkowe zwiekszenie stężenia
Na⁺, którego koocowym skutkiem jest
zwiększenie stężenia Ca²⁺ w cytoplazmie i siły
skurczu mięśnia sercowego.
Farmakologia niewydolności serca
30
Farmakologia niewydolności serca
31
Farmakologia niewydolności serca
32
Glikozydy nasercowe
Digoksyna i K⁺kompetycyjnie współzawodniczą o
miejsce wiązania receptora po zewnętrznej
stronie błony, dlatego działanie digoksyny
może byd niebezpiecznie nasilone w
hipokalemii, wywołanej np. przez diuretyki.
Farmakologia niewydolności serca
33
Dopamina i Dobutamina
Działaja sympatykomimetycznie i pobudzają w
sercu receptory β₁, zwiększają częstośd oraz
siłę skurczów mięśnia sercowego. Wywołują
zwiększenie wyrzutu minutowego, podnoszą
ciśnienie krwi. Leki te są podawane we wlewie
dożylnym.
Zastosowanie. Leczenie wstrząsu kardiogennego.
Farmakologia niewydolności serca
34
Farmakologia niewydolności serca
35
Leki kardioprotekcyjne
Stosuje się w celu zapobiegania uszkodzeniom mięśnia
sercowego podczas leczenia cytostatykami.
Deksrazoksan –Cardioksane proszek do sporzadzania
roztworu 500mg.
Stosuje się w celu zmniejszenia kardiotoksyczności
antybiotyków z grupy antracyklin podawanych w
leczeniu chorób nowotworowych.
Działania niepożądane. Trombocytopenia, leukopenia,
niedokrwistośd, uszkodzenie wątroby, zapalenie żył,
skórne odczyny alergiczne. Lek wykazuje mutagennośd
oraz karcynogennośd.
Farmakologia niewydolności serca
36