Leki zwiększające kurczliwośd

mięśnia sercowego



Na niewydolnośd serca choruje: - ok. 5%
osób w przedziale wiekowym 65 – 75 lat - 10-20% osób
powyżej 80 roku życia



U blisko połowy obserwuje się zachowaną prawidłową funkcję
skurczową lewej komory



Czynniki ryzyka niewydolności rozkurczowej: wiek, płed
żeoska, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, przerost lewej komory,
choroba niedokrwienna serca, wskaźnik masy ciała

Epidemiologia

Definicja

Niewydolnośd rozkurczowa lewej komory:

wzrost oporu dla napływu krwi uniemożliwiający
napełnienie komory
bez kompensacyjnego wzrostu ciśnienia
w przedsionku powyżej 12 mm Hg

Stauffer J.-Ch. I wsp.: Progr. Cardiovasc. Dis., 1990

Leczenie

Leczenie niefarmakologiczne

Umiarkowany wysiłek fizyczny

Restrykcja płynów i sodu

Redukcja masy ciała

Leczenie farmakologiczne

Diuretyki

Nitraty o przedłużonym działaniu Beta -

blokery

Blokery kanału

wapniowego ACE-inhibitory, blokery

rec. AT1 dla AT II Leki inotropowe dodatnie

?

Obniżenie ciśnienia płucnego, zmniejszenie objętości LV, utrzymanie efektywnego

skurczu przedsionków i zapobieganie tachykardii

Zmniejszenie/ustąpienie objawów klinicznych, poprawa tolerancji wysiłku

Zile M. i wsp.: Circulation 2000; 105

Niewydolnośd serca

Przewlekła niewydolnośd serca jest złożonym

zespołem klinicznym, uwarunkowanym
zaburzeniami czynności serca, który
charakteryzuje się występowaniem
hemodynamicznych, nerkowych i
neurohumoralnych mechanizmów
kompensacyjnych.

5

Farmakologia niewydolności serca

Farmakologia niewydolności serca

6

Niewydolnośd serca

Niewydolnośd serca pojawia się wówczas, gdy

objętośd wyrzutowa serca nie jest
dopasowana do aktualnego przepływu
tkankowego krwi, mimo normalnego
wypełnienia komór serca. Prowadzi to do
różnych objawów, np. osłabienia, obrzęków,
niewydolności oddechowej i zmniejszenia
tolerancji wysiłku.

7

Farmakologia niewydolności serca

Niewydolnośd serca

Zastoinowa niewydolnośd serca jest zwykle

połączeniem niewydolności prawokomorowej i

lewokomorowej, co jest przyczyną przekrwienia

płuc i obrzęków obwodowych. Niewydolności

serca towarzyszą : nadciśnienie tetnicze, choroby

zastawek, kardiomiopatie oraz najczęściej

choroba niedokrwienna. Mała objętośd

wyrzutowa w niewydolności krążenia jest

powodem zwiększenia aktywności neuronów

współczulnych, które zwiększają częstośd i siłę

skurczów serca oraz podnoszą ciśnienie krwi

przez zwiększenie oporu naczyniowego.

8

Farmakologia niewydolności serca

Niewydolnośd serca

Niewydolne serce, które pompuje krew, musi

pokonad ten wzrastający opór naczyniowy,
zwiększa się więc obciążenie następcze, czego
skutkiem jest dalsze zmniejszenie objętości
wyrzutowej serca. W wyniku skurczu naczyo
nerkowych niedokrwiona nerka zwieksza
uwalnianie reniny, przez co zwiększa się w
osoczu stężenie angiotensyny i aldosteronu.

9

Farmakologia niewydolności serca

Niewydolnośd serca

Zwiększenie retencji sodu i wody zwiększa

objętośd krwi oraz ciśnienie żylne, co jest
najprawdopodobniej przyczyną powstawania
obrzęków. W opisanych zmianach
wyrównawczych pierwsza pomocą jest
zwiększenie objętości wyrzutowej serca,
ponieważ utrzymanie się tych zmian przez
dłuższy czas prowadzi do zaburzeo, które
nasilają objawy choroby i zwiększają
śmiertelnośd.

10

Farmakologia niewydolności serca

Niewydolnośd serca

Tylko leki hamujące neurohormonalny wpływ na

zmiany wyrównawcze zwiększają
przeżywalnośd chorych na przewlekłą
niewydolnośd serca (inhibitory ACE, β-
adrenolityki)

11

Farmakologia niewydolności serca

Niewydolnośd serca

Podłożem przewlekłej niewydolności serca są

przede wszystkim choroba wieńcowa,
nadcisnienie, kardiomiopatie i zaburzenia
rytmu serca. Rzadszymi przyczynami są nabyte
wady serca, toksyczne uszkodzenia serca.

12

Farmakologia niewydolności serca

Niewydolnośd serca

Nieprawidłowości struktury i funkcji mięśnia sercowego,

które leżą u podstaw niewydolności serca są często

odwracalne. Nieprawidłowości te, mogą byd bodźcem

do odpowiedzi biologicznych, które powodują

progresje choroby.

Leki, które zmniejszają nacisk na ściany komór lub hamują

układ renina-angiotensyna (leki rozszerzające naczynia,

inhibitory ACE i antagoniści aldosteronu) lub

współczulny układ nerwowy(antagoniści receptora β-

adrenergicznego), mogą zmniejszad patologiczny

remodeling komór, spowolnid progresja choroby oraz

zmniejszyd śmiertelnośd pacjentów z niewydolnością

serca z powodu dysfunkcji skurczowej.

13

Farmakologia niewydolności serca

Niewydolnośd serca

Leczenie farmakologiczne niewydolności serca

przez wiele lat było ograniczone do
stosowania glikozydów naparstnicy i
diuretyków. Naparstnica została wyparta przez
inne terapeutyki , które zapewniają
zmniejszenie umieralności (inhibitory ACE).

14

Farmakologia niewydolności serca

Farmakologia niewydolności serca

15

Diuretyki

Diuretyki. Odgrywają główną rolę w

farmakologicznym zwalczaniu objawów

„zastoinowych” u pacjentów z niewydolnością

serca.

Diuretyki redukują objętośd płynów

pozakomórkowych oraz ciśnienie napełniania

komory.

Diuretyki pętlowe:furosemid, torasemid
Diuretyki tiazydowe: indapamid
Antagoniści aldosteronu: spironolakton

16

Farmakologia niewydolności serca

Leki rozszerzające naczynia

Leki rozszerzające naczynia. Pomimo że liczne

leki rozszerzające naczynia mogą złagodzid
objawy niewydolności serca, to wykazana, że
tylko skojarzenie hydralazyna-diazotan
izosorbidu oraz antagoniści układu renina –
angiotensyna (inhibitory ACE i blokery
receptora AT₁) poprawiały przeżywalnośd w
prospektywnych, randomizowanych
badaniach klinicznych.

17

Farmakologia niewydolności serca

Inhibitory ACE

Inhibitory ACE i antagoniści receptora AT₁. Układ renina –

angiotensyna odgrywa główną rolę w patofizjologii

niewydolności serca.

Inhibitory ACE ograniczają produkcję Ang II i aldosteronu,

zmniejszają aktywnośd współczulnego układu

nerwowego oraz potencjalizują działanie diuretyków w

niewydolności serca.

Terapia inhibitorami ACE powinna byd rozpoczęta od

niskich dawek ( np. 6,25 mg kaptoprilu, 5mg

lizynoprilu), ponieważ u niektórych pacjentów może

wystąpid nagły spadek ciśnienia krwi, w szczególności w

warunkach zmniejszenia objętości.

18

Farmakologia niewydolności serca

Farmakologia niewydolności serca

19

Antagoniści receptora AT₁-

Antagoniści receptora AT₁-są lekami dobrze tolerowanymi

w leczeniu zastoinowej niewydolności serca. Powinny

one byd alternatywnymi lekami z wyboru w sytuacji,

gdy inhibitory ACE nie są tolerowane.

Nitraty organiczne. Dostępne są w wielu postaciach,

włączając w to szybko działające tabletki nitrogliceryny

lub aerozol do stosowania podjęzykowego, krótko

działające leki doustne (diazotan izosorbidu), długo

działające substancje doustne (monoazotan

izosorbidu), preparaty do stosowania zewnętrznego ,

takie jak maśd nitroglicerynowa i plastry

transdermalne, a także nitroglicerynę dożylną.

20

Farmakologia niewydolności serca

Nitraty

Preparaty nitratów są bezpiecznymi i

skutecznymi lekami, których zasadniczym
działaniem w leczeniu zastoinowej
niewydolności serca jest zmniejszenie
ciśnienia napełniania lewej komory. Nitraty
powodują zmniejszenie oporu płucnego i
obwodowego, zwłaszcza w wyższych dawkach.

21

Farmakologia niewydolności serca

Hydralazyna

Hydralazyna. Jest skutecznym lekiem

przeciwnadciśnieniowym, zwłaszcza w skojarzeniu z

substancjami, które ograniczają kompensacyjny wzrost

napięcia współczulnego oraz retencje soli i wody. W

niewydolności serca hydralazyna zmniejsza obciążenie

lewej i prawej komory poprzez zmniejszenie płucnego i

obwodowego oporu naczyniowego. Skutkuje to

zwiększeniem objętości minutowej sercaoraz

ograniczeniem nacisku na sciane komór w czasie

skurczu. Hydralazyna skutecznie zmniejsza nerkowy

opór naczyniowy i zwiększa przepływ krwi przez nerki

w wiekszym stopniu niż inne leki rozszerzające

naczynia, z wyjątkiem inhibitorów ACE .

Farmakologia niewydolności serca

22

Hydralazyna

Może byd stosowana u pacjentów z

niewydolnością serca oraz dysfunkcja nerek,
którzy nie tolerują inhibitora ACE. Hydralazyna
wykazuje minimalny wpływ na pojemnośd
żylną, a zatem jest najbardziej skuteczna, jeśli
jest skojarzona z lekami rozszerzającymi
żyły(np. nitraty organiczne).

Farmakologia niewydolności serca

23

Antagoniści receptorów β-

adrenergicznych

Antagoniści receptorów β-adrenergicznych. W

przebiegu ostrej niewydolności serca leki
blokujące receptory adrenergiczne β przez
zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego
mogą pogłębiad tę niewydolnośd. Jednak, jak
wskazują badania kliniczne, ostrożne i długie
stosowanie tych leków u stabilnych pacjentów
z niewydolnością serca zwiększa ich
przeżywalnośd.

Farmakologia niewydolności serca

24

Antagoniści receptorów β-

adrenergicznych

Przypuszczalnie jest to wynikiem hamowania

niekorzystnego, a nasilonego wzrostu aktywności
układu współczulnego. Aby uniknąd działania
niekorzystnego (spadek wyrzutu), terapie
rozpoczyna się od małych dawek, które są
stopniowo zwiększane przez okres kilku tygodni.

Karwedilol, bisoprolol, metoprolol(25mg) podawane

łącznie z inhibitorami ACE i diuretykami
stosowane przez około rok, mogą jak wykazano w
badaniach klinicznych, zmniejszyd śmiertelnośd .

Farmakologia niewydolności serca

25

Leki β-adenolityczne

Mechanizm działania. Leki te powodują

ograniczenie nagłej śmierci, co
najprawdopodobniej jest odzwierciedleniem
zmniejszenia częstości występowania
złośliwych arytmii komorowych. Blokada β-
adrenergiczna powoduje poprawę struktury i
funkcji lewej komory, czemu towarzyszy
zmniejszenie rozmiaru komory oraz
zwiększenie frakcji wyrzutowej.

Farmakologia niewydolności serca

26

Glikozydy nasercowe

Glikozydy nasercowe. Korzystne efekty działania

glikozydów nasercowych w leczeniu

niewydolności serca przypisano dodatniemu

efektowi inotropowemu na niewydolne

miokardium oraz skuteczności w kontroli

szybkości odpowiedzi komór na migotanie

przedsionków. Glikozydy nasercowe modulują

także aktywnośd autonomicznego układu

nerwowego i prawdopodobne jest, że ten

mechanizm w znacznym stopniu przyczynia się do

ich skuteczności w leczeniu niewydolności serca.

Farmakologia niewydolności serca

27

Glikozydy nasercowe

Glikozydy nasercowe:
Zwiększają siłę skurczu mięśnia sercowego

(działanie inotropowo dodatnie)

Spowalniają częstośd skurczów(działanie

chronotropowe ujemne)

Utrudniają przewodzenie bodźców(działanie

dromotropowo ujemne)

W wyniku obniżenia progu pobudliwości

ułatwiają wytwarzanie pobudzeo ( działanie

batmotropowe dodatnie)

Farmakologia niewydolności serca

28

Glikozydy nasercowe

W następstwie zwiększenia siły skurczu mięśnia

sercowego wzrasta maksymalna szybkośd wzrostu

ciśnienia w lewej komorze. W niewydolnym sercu

dochodzi do zwiększenia pojemności minutowej

serca, nadmiernie rozciągnięte włókna mięśniowe

ulegają skróceniu, a patologicznie powiększone

serce się zmniejsza. Komory opróżniają się znowu

lepiej, tzn. zmniejsza się objętośd krwi zalegająca

w komorach w czasie rozkurczu. Jednocześnie

ulega zwiększeniu rozkurczowe napełnianie jam

serca i w wyniku tego zmniejsza się ciśnienie w

żyłach.

Farmakologia niewydolności serca

29

Glikozydy nasercowe

Digoksyna hamuje błonową Na⁺/K⁺-ATPazę.,

która jest odpowiedzialna za wymienny
transport Na⁺i K⁺przez błony komórek
mięśniowych. Zahamowanie transportu jonów
przez digoksynę powoduje przejściowe
wewnątrzkomórkowe zwiekszenie stężenia
Na⁺, którego koocowym skutkiem jest
zwiększenie stężenia Ca²⁺ w cytoplazmie i siły
skurczu mięśnia sercowego.

Farmakologia niewydolności serca

30

Farmakologia niewydolności serca

31

Farmakologia niewydolności serca

32

Glikozydy nasercowe

Digoksyna i K⁺kompetycyjnie współzawodniczą o

miejsce wiązania receptora po zewnętrznej
stronie błony, dlatego działanie digoksyny
może byd niebezpiecznie nasilone w
hipokalemii, wywołanej np. przez diuretyki.

Farmakologia niewydolności serca

33

Dopamina i Dobutamina

Działaja sympatykomimetycznie i pobudzają w

sercu receptory β₁, zwiększają częstośd oraz
siłę skurczów mięśnia sercowego. Wywołują
zwiększenie wyrzutu minutowego, podnoszą
ciśnienie krwi. Leki te są podawane we wlewie
dożylnym.

Zastosowanie. Leczenie wstrząsu kardiogennego.

Farmakologia niewydolności serca

34

Farmakologia niewydolności serca

35

Leki kardioprotekcyjne

Stosuje się w celu zapobiegania uszkodzeniom mięśnia

sercowego podczas leczenia cytostatykami.

Deksrazoksan –Cardioksane proszek do sporzadzania

roztworu 500mg.

Stosuje się w celu zmniejszenia kardiotoksyczności

antybiotyków z grupy antracyklin podawanych w
leczeniu chorób nowotworowych.

Działania niepożądane. Trombocytopenia, leukopenia,

niedokrwistośd, uszkodzenie wątroby, zapalenie żył,
skórne odczyny alergiczne. Lek wykazuje mutagennośd
oraz karcynogennośd.

Farmakologia niewydolności serca

36