Wpływ czasu zaciśnięcia pępowiny na rozwój wcześniaków z bardzo małą urodzeniową masą ciała
Wpływ wczesnego lub opóźnionego zaciskania pępowiny na rozwój wcześniaków z bardzo małą urodzeniową masą ciała - ocena w wieku 7 miesięcy
Omówienie artykułu: Seven-month developmental outcomes of very low birth weight infants enrolled in a randomized controlled trial of delayed versus immediate cord clamping
J.S. Mercer, B.R. Vohr, D.A. Erickson-Owen i wsp.
Journal of Perinatology, 2010; 30: 11-16
Data utworzenia: 16.08.2010
Ostatnia modyfikacja: 16.08.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2010/04
Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultowała prof. dr hab. med. Ewa Helwich,
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
Skróty: BSID-II - Bayley Scales of Infant Development-II, MDI - Mental Developmental Index, PDI - Psychomotor Developmental Index
Wprowadzenie
Ustalenie optymalnego momentu zaciśnięcia pępowiny po urodzeniu dziecka, zwłaszcza u wcześniaków z małą lub skrajnie małą urodzeniową masą ciała, jest nadal przedmiotem wielu dyskusji. Na podstawie licznych obserwacji stwierdzono, że opóźnione zaciśnięcie pępowiny powoduje zwiększenie objętość krwi o około 10-15 ml/kg mc. We wcześniejszym badaniu wykazano, że opóźnione zaciśnięcie pępowiny (w ciągu 30-45 s po urodzeniu) u wcześniaków z bardzo małą urodzeniową masą ciała zmniejsza, w porównaniu z jej wczesnym zaciśnięciem (w ciągu 5-10 s), ryzyko krwawienia dokomorowego i późnej sepsy (p. Wpływ czasu zaciśnięcia pępowiny u wcześniaków na częstość występowania krwawienia dokomorowego i późnej sepsy - przyp. red.). Obserwacje te skłoniły autorów badania do postawienia hipotezy, że opóźnione zaciśnięcie pępowiny oddziałuje korzystnie także na dalszy rozwój dzieci.
Pytanie kliniczne
Czy opóźnione zaciśnięcie pępowiny u wcześniaków z bardzo małą urodzeniową masą ciała, w porównaniu z wczesnym zaciśnięciem pępowiny, oddziałuje korzystnie na rozwój fizyczny i psychiczny w skorygowanym 7. miesiącu życia dziecka?
(Wnioski
Opóźnione zaciśnięcie pępowiny u wcześniaków z bardzo małą urodzeniową masą ciała, w porównaniu z jej natychmiastowym zaciśnięciem, nie wpłynęło na rozwój psychofizyczny w skorygowanym 7. miesiącu życia dziecka. Większą szansę na osiągnięcie prawidłowego rozwoju psychofizycznego obserwowano jedynie u chłopców z grupy opóźnionego zaciśnięcia pępowiny.)
Metodyka
kontynuacja badania z randomizacją z grupą kontrolną (p. Wpływ czasu zaciśnięcia pępowiny u wcześniaków na częstość występowania krwawienia dokomorowego i późnej sepsy - przyp. red.)
Lokalizacja
szpital położniczo-pediatryczny w Islandii
Badani
Oceną objęto kohortę dzieci uczestniczących w badaniu pierwotnym (p. Wpływ czasu zaciśnięcia pępowiny u wcześniaków na częstość występowania krwawienia dokomorowego i późnej sepsy - przyp. red.). Kryteria kwalifikujące do badania pierwotnego: wcześniaki urodzone między 24. a 32. tygodniem ciąży.
Wyjściowo (w chwili włączenia do badania pierwotnego) badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab.).
Tabela. Wyjściowa charakterystyka populacji poddanej ocenie w skorygowanym 7. mż.a
wiek płodowy |
28,1 tyg. |
urodzeniowa masa ciała |
1158 g |
chłopcy |
57% |
punktacja w skali Apgar w 5. min życia |
8 pkt |
a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup
______________________________________________
Interwencja
W badaniu pierwotnym wcześniaki przydzielono losowo do jednej z 2 grup, w których pępowinę zaciskano odpowiednio:
- w ciągu 30-45 sekund po urodzeniu (grupa opóźnionego zaciśnięcia pępowiny);
- w ciągu <10 sekund po urodzeniu (grupa natychmiastowego zaciśnięcia pępowiny).
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
- główny: ocena rozwoju psychofizycznego w skorygowanym 7. miesiącu życia;
- dodatkowe: (1) długość i masa ciała, obwód głowy, (2) hospitalizacja, (3) konieczność konsultacji lekarskiej.
Definicje i metody pomiaru:
- rozwój psychofizyczny oceniano na podstawie Bayley Scales of Infant Development-II (BSID-II) i wyrażano w punktach: rozwój umysłowy w Mental Developmental Index (MDI), a rozwój psychoruchowy w Psychomotor Developmental Index (PDI); wynik BSID-II w granicach 85-115 pkt oznaczał prawidłowy rozwój, a wynik <70 pkt - 2 odchylenia standardowe poniżej normy.
Wyniki
W badaniu z randomizacją uczestniczyło 72 dzieci (36 w grupie opóźnionego zaciśnięcia pępowiny i 36 w grupie natychmiastowego zaciśnięcia). 5 dzieci (odpowiednio 2 i 3) zmarło przed ukończeniem 7. miesiąca życia. Spośród dzieci, które przeżyły, oceną w skorygowanym 7. miesiącu życia objęto 58 dzieci (87%).
W grupie, w której opóźniono zaciśnięcie pępowiny, w porównaniu z grupą, w której pępowinę zaciskano natychmiast, stwierdzono:
- podobny średni rozwój psychofizyczny (odpowiednio: MDI: śr. 84 vs 88 pkt, p = 0,19 oraz PDI: śr. 84 vs 84 pkt, p = 0,98);
- podobny odsetek dzieci, których zarówno rozwój umysłowy, jak i psychofizyczny był poniżej normy (odpowiednio: MDI <70 pkt: 17 vs 7%, RR*: 2,41 [95% CI: 0,59-10,26] oraz PDI <70 pkt: 24 vs 17%, RR*: 1,40 [95% CI: 0,53-3,80]);
- większy odsetek chłopców, których rozwój psychofizyczny był w normie (odpowiednio: PDI >=85 pkt: 78 vs40%, RB*: 1,94 [95% CI: 1,08-4,05], NNT*: 3 [95% CI: 2-27]);
- podobną długość i masę ciała oraz obwód głowy;
- podobną częstość hospitalizacji i konsultacji lekarskich (po wypisie z oddziału).
_____________________________________
* obliczone przez autora omówienia na podstawie danych zawartych w artykule
W dodatkowej analizie autorzy wykazali, że na rozwój psychofizyczny w 7. miesiącu życia (bez względu na czas zaciśnięcia pępowiny) negatywnie wpływały:
- dysplazja oskrzelowo-płucna i konieczność zastosowania tlenoterapii dłużej niż do 36. tygodnia wieku płodowego (PDI u dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną i bez niej odpowiednio: 72 vs 88 pkt, p <0,01);
- późna sepsa (PDI u dzieci z sepsą i bez sepsy odpowiednio: 66 vs 87 pkt, p <0,01).
Wnioski
Opóźnione zaciśnięcie pępowiny u wcześniaków z bardzo małą urodzeniową masą ciała, w porównaniu z jej natychmiastowym zaciśnięciem, nie wpłynęło na rozwój psychofizyczny w skorygowanym 7. miesiącu życia dziecka. Większą szansę na osiągnięcie prawidłowego rozwoju psychofizycznego obserwowano jedynie u chłopców z grupy opóźnionego zaciśnięcia pępowiny.
Komentarz
prof. dr hab. med. Ewa Helwich
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
Co już wiadomo?
Po wielu latach dyskusji optymalny czas zaciśnięcia pępowiny u noworodków urodzonych o czasie określono na 1-3 minut po urodzeniu.[1] Niemało kontrowersji wzbudza nie tylko czas zaciśnięcia pępowiny, ale także pozycja dziecka bezpośrednio po urodzeniu w stosunku do poziomu łożyska oraz kwestia, czy ułożenie dziecka na brzuchu matki pozwala na przetoczenie dodatkowej objętości krwi z łożyska do układu krążenia noworodka. Wprawdzie spór ten nie został ostatecznie rozstrzygnięty, jednak zaleca się, aby przed zaciśnięciem pępowiny dziecko znajdowało się nieco poniżej poziomu łożyska. Ustalono, że pępowinę należy zaciskać po ustaniu jej tętnienia, a więc 1-3 minut po urodzeniu dziecka. Podobny zapis zostanie uwzględniony w polskich standardach opieki podczas porodu fizjologicznego, które aktualnie znajdują się w końcowej fazie opracowywania.
Czego jeszcze nie wiadomo?
W przeciwieństwie do noworodków urodzonych o czasie, jak dotąd brakowało jednoznacznych zaleceń dotyczących czasu zaciskania pępowiny u noworodków urodzonych przedwcześnie. Szacuje się, że w przypadku porodów przedwczesnych dodatkowa objętość krwi przetaczana z łożyska do noworodka wynosi około 12 ml/kg mc. dziecka.
Czy wyniki badania są wiarygodne?
Liczebność porównywanych grup jest dość skromna (po 29 dzieci), ale odsetek dzieci w obu grupach objętych badaniem w wieku 7 miesięcy był wystarczający (85-86%). Wybór testów statystycznych zastosowanych w analizie wieloczynnikowej wydaje się być odpowiedni. Obecny stan wiedzy nie pozwala na bezpośrednią ocenę objętości krwi krążącej. Z doświadczeń neonatologów wynika, że u noworodków z bardzo małą masą urodzeniową, a szczególnie tych ze skrajnie małą masą urodzeniową, należy jak najszybciej po urodzeniu ustabilizować krążenie i oddech, aby zmniejszyć ryzyko poważnych powikłań, w tym krwawień do ośrodkowego układu nerwowego. Dodatkowa objętość krwi z łożyska może służyć do lepszego wypełnienia łożyska naczyniowego noworodka urodzonego przedwcześnie, co stabilizuje krążenie mózgowe.[2,3] Według mnie wyniki komentowanego badania są przekonujące, dlatego należy je uwzględnić przy opracowywaniu własnych (wewnątrzszpitalnych) protokółów postępowania okołoporodowego.
Co nowego wnosi badanie?
W komentowanym artykule przedstawiono wyniki pierwszego badania interwencyjnego przeprowadzonego u noworodków urodzonych przedwcześnie z bardzo małą urodzeniową masą ciała. Autorzy porównali rozwój w 7. miesiącu wieku skorygowanego dzieci, u których zastosowano opóźnione i natychmiastowe zaciśnięcie pępowiny. Okazało się, że niewielkie opóźnienie w zaciśnięciu pępowiny (30-45 s) działa neuroprotekcyjnie i immunoprotekcyjnie na noworodki płci męskiej.
Piśmiennictwo do komentarza
1. Ceriani Cernadas J.M., Carroli G., Pellegrini L. i wsp.: The effect of timing of cord clamping on neonatal venous hematocrit values and clinical outcome at term: a randomized, controlled trial. Pediatrics, 2006; 117 (4): 779-786
2. Meek J.H., Tyszczuk L., Elwell C.E, Wyatt J.S.: Low cerebral blood flow is a risk factor for severe intraventricular haemorrhage. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 1999; 81: F15-F18
3. Osborn D., Evans N., Kluckow M.: Hemodynamic and antecedent risk factors of early and late periventricular/intraventricular hemorrhage in premature infants. Pediatrics, 2003; 112: 33-39