Potwierdzenie przyczyny powstania szkody zalaniowej przez administratora budynku, Druki


0x08 graphic

………………………………........

(pieczęć nagłówkowa Administracji)

POTWIERDZENIE PRZYCZYNY POWSTANIA SZKODY ZALANIOWEJ

PRZEZ ADMINISTRATORA BUDYNKU

Szkoda numer: ……………………………………

Data powstania szkody: ** - ** - ****

Dane poszkodowanego

Miejsce wystąpienia szkody

Imię i nazwisko/Nazwa*:……….....……………………................…..………

Adres: .……………………….......................................................................

**-*** .……...................................................................................

Adres: …………………………………………...

........................................................................

**-*** .……........................................

Zalane pomieszczenia

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

Opis okoliczności i przyczyna powstania szkody zalaniowej

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………….……

…………………………………………………………………………………................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

Dane podmiotu odpowiedzialnego za szkodę

Potwierdzamy, iż odpowiedzialność za ww. szkodę zalaniową ponosi:

1. Lokator/Administrator budynku *

Imię i nazwisko/ Nazwa: ……….....……..…….…………………..............................................................................................

Adres: .…………..................……………....................................... **-*** …………….........…………………………..

Dane dotyczące umowy ubezpieczenia OC zawartej przez administratora budynku (proszę podać w przypadku, gdy administrator budynku ponosi odpowiedzialność za powstałą szkodę zalaniową)

1. w PZU S.A.

Nazwa Inspektoratu PZU S.A: .………………………............

Adres Inspektoratu PZU S.A: ……………………..................

Nazwa ubezpieczenia: …………...……………………...........

..............................................................................................

Seria i numer polisy: ……………………...............................

Suma gwarancyjna: ………………….........….......................

Okres ubezpieczenia: od ………......…. do ………..............

2. w innym zakładzie ubezpieczeń

Nazwa ubezpieczyciela: ……………………...………………

Adres ubezpieczyciela: ……………………....……………….

Nazwa ubezpieczenia: ……………………....………………..

.............................................................................................

Seria i numer polisy: …………....……………………............

Suma gwarancyjna: …………….....……………………….…

Okres ubezpieczenia: od ………...…... do …………………

0x08 graphic
* niepotrzebne skreślić

4-38-PZU SA-6277



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
12 Tatara T Analiza przyczyn powstania uszkodzen murowego budynku i koncepcja jego wzmocnienia
Przyczyny powstawania osuwisk
Odpowiedzialność państwa za szkody wyrządzone przez funkcjonariusza
PRZYCZYNY POWSTANIA TRĄDZIKA POSPOLITEGO
przyczyny uzycia bomby atomowej przez USA w wojnie z Japonia
Podstawowe przyczyny powstawania zaburzeń emocjonalnych u dzieci
Przyczyny powstawania wad postawy, pliki zamawiane, edukacja
Stres zły przyjaciel główne przyczyny powstawania i najlepsze moim zdaniem metody?y jemu zapobiec
przyczyny powstawania konfliktów
ubezpieczenia gospodarcze, ROZWÓJ HISTORYCZNY UBEZPIECZEŃ Przyczyn powstania ubezpieczeń należy upat
przyczyny powstania systemów operacyjnych były?rdzo proste 2LSHO62MQQ2GXRTV4YDFOR4HTAZYX6BVAWZMGIQ
Stres zły przyjaciel główne przyczyny powstawania i najlepsze moim zdaniem metody?y jemu zapobiecKO
Przyczyny powstawania wad postawy
Ważne wydarzenia historyczne, Przyczyny i powstanie Wielkiej Rewolucji Burżuazyjnej we Fra
Praca lasy Szkody powodowane przez zwierzynę
20 Istota i przyczyny powstawania państwowego długu publicznego
przyczyny powstawania pożarów
Praca lasy-Szkody powodowane przez zwierzynę, Studia, 1-stopień, inżynierka, Ochrona Środowiska, Gos
Przyczyny powstawania agresji i sposoby jej redukowania, Dokumenty praca mgr

więcej podobnych podstron