ALALIA , CHARAKTERYSTYKA ZABURZENIA MOWY

Przedmiotem pracy jest złożone zaburzenie mowy, polegające na jej niedokształceniu. W terminologii zaburzeń mowy, przyjętej przeze mnie za L. Kaczmarkiem jest to alalia-niedokształcenie mowy o typie afazji.
Uwidacznia się rozbieżność stanowisk dotyczących pochodzenia alalii. Stanowisko medyczne skłania się do twierdzenia, iż przyczyna leży w uszkodzeniach mózgu, natomiast psychoneurologiczne nie wyklucza uwarunkowań środowiskowych.

Istota alalii, przyczyny dysfunkcji centralnego układu nerwowego.

Alalia-czyli niedokształcenie mowy o typie afazji bywa nazywana szeregiem określeń, nie zawsze w pełni oddających istotę zaburzenia. W literaturze spotyka się nazwy: afazja dziecięca(rozwojowa, wrodzona), audimutatis, słuchoniemota, niemota, głuchota psychiczna, wrodzona słuchowa impercepcja , wrodzona słowna impercepcja, wrodzona słowno-słuchowa agnozja, głuchota słowna, idioglosja, niemota idiopatyczna, idiophasia, zespół rozwojowych zaburzeń mowy .

Ewa Dilling-Ostrowska-specjalista neurolog dziecięcy-proponuje dla zaburzeń wrodzonych mowy określenia:”wrodzony niedorozwój ekspresji słownej”-dla zaburzeń ekspresyjnych i „wrodzony niedorozwój recepcji i ekspresji słownej”- dla zaburzeń typu mieszanego. Według autorki powyższe określenia odzwierciedlają zarówno charakter zaburzeń w rozwoju mowy (niedorozwój), jak i fakt, że są one następstwem wczesnego uszkodzenia mózgu(typu wrodzo nego) .

Terminologia

W nowszej terminologii używa się coraz częściej terminów opisowych, np.: amerykańskie terminy: ”rozwojowe zniekształcenie języka”, „opóźnione opanowanie języka”, „opóźnienie mówienia i języka.”
Według Paine`a i Oppe`go- nieregularne zakłócenia czynnościowe-wskazują na domniemane przyczyny. H. Spionek -zaburzenia rozwoju psychoruchowego-termin bardzo ogólny. Ośrodek lubelski polskiej logopedii reprezentowany przez dr U. Parol używa terminu: ”niedokształcenie mowy o typie afazji lub alalia.”

W klasyfikacji zaburzeń mowy przyjętej przeze mnie za L. Kaczmarkiem alalia należy do zaburzeń mowy(zniekształceń tekstu słownego) w sferze głównie języka-jednego z trzech składowych wszelkiej wypowiedzi językowej (tu: słownej).
Od afazji w tym afazji dziecięcej, alalia tym się różni, że afazja (i dysfazja) jest całkowitą (lub częściową) utratą mowy już ukształconej, bądź będącej w stadium rozwoju- na skutek uszkodzeń wywołujących dysfunkcję centralnego układu nerwowego.

Przy alalii uszkodzenie(dysfunkcja) struktur mózgowych następuje zanim mowa zostanie ukształtowana, co uniemożliwia normalne kształtowanie się i rozwój mowy. Procesy następują z opóźnieniem, które może wyrównać się do 6-7 roku życia-alalia prolongata-proste opóźnienie rozwoju mowy-lub trwają dłużej nie zawsze prowadząc do pełnej zdolności posługiwania się mową .

Zwykłe (proste) opóźnienie rozwoju mowy (alalia prolongata) występuje najczęściej rodzinnie, zwłaszcza u chłopców ( 4., 5. rok życia), nieznana jest przyczyna występowania (Seeman). Jest jednak szereg autorów(Berry, Karlin, Kennedy), którzy uważają iż zwykłe o- późnienie rozwoju mowy jest związane z procesem mielinizacji włókien nerwowo-ruchowych . Następuje ono wcześniej u dziewczynek.

Według A. Mitrynowicz-Modrzejewskiej opóźnienie rozwoju mowy może być spowodowane czynnikami

1. Wewnątrzpochodnymi
2. Zewnątrzpochodnymi

Ad. 1
· dziedziczność
· opóźnienie mielinizacji motorycznych i asocjacyjnych włókien nerwowych w CUN oraz opóźnienie mielinizacji w obrębie móżdżka

Ad. 2
· choroby w pierwszym roku życia dziecka
· opóźnianie się czynności ruchowych
· zaniedbania wychowawcze

Odróżnienie alalii od prostego opóźnienia rozwoju mowy jest trudne ze względu na :

· nieustaloną etiologię prostego opóźnienia rozwoju mowy
· podobieństwo obrazu klinicznego

E. Dilling-Ostrowska przytacza hipotezy dotyczące przyczyn wrodzonych zaburzeń mowy.

Według Karlina są to: niedorozwój pewnych okolic kory mózgowej lub zaburzenia mielinizacji w korowych polach mowy. Ingram podaje brak rozwoju dróg nerwowych związanych z mową oraz niedostateczną lateralizację czynności w następstwie braku rozwoju dominacji półkul mózgowych.

W przypadku opisanym przez Landaua stwierdzono obustronny brak kory w obszarach decydujących o pewnych elementach ekspresji słownej.
U pacjentów Dilling-Ostrowskiej dane wskazywały na patologię dotyczącą pierwszego trymestru ciąży-krwawienia z dróg rodnych , stosowanie środków farmakologicznych w celu przerwania ciąży , silne wstrząsy psychiczne u matki.
Czynniki te mogły, jak przypuszcza autorka, doprowadzić do niedotlenienia rozwijającego się mózgu. Inne spostrzeżenia lekarki potwierdziły organiczne uszkodzenia mózgu umiejscowione w lewym płacie skroniowym. Ponadto, jak twierdzi Dilling-Ostrowska, za ogniskowym uszkodzeniem mózgu o takiej lokalizacji może przemawiać brak innych zaburzeń neurologicznych u badanych dzieci (niedowładów, zaburzeń gnozji, praksji, itp.).

Styczek jako przypuszczalne przyczyny alalii podaje uszkodzenie mózgu spowodowane urazem porodowym , zapaleniem opon mózgowych i mózgu, zatrzymaniem się w rozwoju pewnych struktur korowych, urazem czaszki, który nastąpił w okresie przed rozwojem mowy.

Powyższe hipotezy nie zawsze i nie w pełni dają się potwierdzić; prócz przyczyn organicznych, mogą również działać uwarunkowania środowiskowe. Znajomość etiologii medycznej nie jest też konieczna dla postępowania logopedycznego. Bardziej istotne jest określenie zaburzeń funkcji ośrodków oraz stworzenie warunków likwidacji dysfunkcji bądź kompensacji.

Z okresem zadziałania czynnika uszkadzającego wiąże się kliniczny obraz alalii. Nieprawidłowy rozwój mowy datuje się od najwcześniejszego dzieciństwa a postęp w tym rozwoju jest-zdaniem Dilling-Ostrowskiej, niewielki, co może zależeć od braku kompensacji uszkodzonego obszaru mowy w lewej półkuli przez prawą, wobec zaistniałego u płodu ogólnego niedotlenienia mózgu. Dzieci z zaburzeniem mowy typu wrodzonego są, według lekarki, genotypowo leworęczne, więc ze słabą dominacją mózgową. W tych przypadkach istnieje słaby rozwój ośrodkowy mowy obu półkul mózgu, dlatego kompensacja jest tu problematyczna.

Ogólna charakterystyka alalii według Dilling-Ostrowskiej.

Wrodzone zaburzenia mowy (alalia) charakteryzują się zaburzeniami w wypowiadaniu słów przy zachowaniu rozumienia mowy (tekstu)-zaburzenia ekspresyjne, bądź jednoczesnym zaburzeniem rozumienia i mówienia-zaburzenia recepcyjno-ekspresyjne.
Te ostatnie przedstawiają najcięższy rodzaj zaburzeń mowy, zarówno pod względem obrazu klinicznego, jak i rokowania. Dzieci nie rozumieją mowy (wypowiedzi) otoczenia a środkiem komunikacji są gesty, nieartykułowane dźwięki, co często prowadzi do kierowania ich do zakładów dla głuchoniemych lub psychiatrycznych. Zaburzenia ekspresyjne odnoszą się do artykulacji i rozwoju mowy. Werbalizacja (wokalizacja) przedsłowna ma rozwój prawidłowy, natomiast słowna jest zaburzona. Pierwsze słowa pojawiają się po drugim roku życia, zdania zaczyna dziecko tworzyć około ósmego roku życia i na ogół nigdy nie nabywa umiejętności prawidłowego posługiwania się mową.

Mowa (mówienie) wykazuje zaburzenia artykulacji i składni, czasem występują zaburzenia intonacji. Zniekształcona artykulacja powoduje, że słowa bywają zupełnie niezrozumiałe dla otoczenia. Gorzej artykułowane są (podobnie jak w przypadku niedosłuchu) końcówki słów. Lepiej wypowiadane są samogłoski, zaś spółgłoski są zniekształcane, przestawiane, opuszczane bądź zastępowane innymi (objawy dyslaliczne). Bywa, że słownictwo zawiera wiele neologizmów oraz swoistych, własnych wyrażeń. Dzieci rozpoczynające budować zdania posługują się „stylem telegraficznym”- nie używają końcówek fleksji, dużo jest równoważników zdań. Osobowość dzieci jest charakterystyczna: cechuje je bądź nadmierna aktywność, bądź skłonność do zahamowań, unikania kontaktów; uwaga jest rozproszona.

Bywa, że dzieci są aspołeczne. Taki obraz pojawia się jako efekt ciągłego stanu stresowego będącego skutkiem zaburzeń mowy. Są to dzieci o normalnym a czasem nawet ponadprzeciętnym poziomie inteligencji, zdają więc sobie sprawę z zaburzenia, co wywołuje szereg następstw nerwicowych.

Poza zaburzeniami mowy, u dzieci z wrodzonym zaburzeniem mowy, nie stwierdza się, zdaniem Dilling-Ostrowskiej, innych odchyleń w stanie neurologicznym- w szczególności w zakresie praksji, gnozji, itp.; brak również zaburzeń czynności narządów artykulacji i zaburzeń słuchu.
Częściej wrodzone zaburzenia mowy występują u chłopców i dotyczą przeważnie dzieci genetycznie lewo lub oburęcznych. W rodzinach tych dzieci zdarzają się przypadki zaburzeń mowy, dysleksji i dysgrafii .
Następstwem alalii według I. Styczek może być upośledzenie rozwoju umysłowego tym większe, im starsze jest dziecko. Im później rozpoczyna się intensywną terapię logopedyczną, tym skuteczność postępowania jest niższa. Fakt ten zasługuje, według mnie, na podkreślenie z uwagi na to, że często jeszcze pobieżna analiza opóźnień rozwojowych w zakresie mowy przez lekarzy-pediatrów a także nieuświadomienie wychowawców przedszkoli i żłobków, prowadzi do rozpoczęcia terapii dopiero w czwartym lub piątym roku życia dziecka.

Alalia percepcyjna według I. Styczek

Ta postać alalii bywa określana również jako recepcyjna, impresyjna, słuchoniemota sensoryczna, głuchota słowna. Według Styczek, alalię percepcyjną spotyka się rzadko; myślę, że i w tym przypadku często dochodzi do pomyłek diagnostycznych. Przyczyna mylnych diagnoz może tkwić w braku reakcji dziecka na kierowane do niego pytania i wypowiedzi. Braki rozumienia kompensowane są niekiedy (według Styczek) dobrą spostrzegawczością wzrokową i pamięcią miejsca. Dziecko bardzo dobrze porozumiewa się z otoczeniem za pomocą gestów i mimiki. Bywa, że mechanicznie powtarza wyrazy bez zrozumienia sensu. Ogólna motoryka dziecka rzadko bywa opóźniona. Dyslalii percepcyjnej mowy (alalia przechodzi stopniowo w dyslalię) może towarzyszyć amuzja (trudności w rozpoznawaniu i odtwarzaniu melodii).

Rozumienie mowy (wypowiedzi) jest u alalików bardzo ograniczone a możliwość mówienia znacznie przewyższa rozumienie. Na stopień rozumienia wypowiedzi znaczny wpływ ma wielkość zaangażowania emocjonalnego oraz zainteresowanie dziecka sytuacją, czy danym tematem. Odpowiedzi brak lub są one bezsensowne; dużym ułatwieniem rozumienia jest mówienie do dziecka powoli i powtarzanie wypowiedzi kierowanych do dziecka. Wypowiedzi powinny dotyczyć sytuacji konkretnych, znanych dziecku z codziennego życia; tekst winien być zbudowany w formie prostej i krótkiej z użyciem potocznego słownictwa.

Poziom mówienia u dzieci alalicznych o typie percepcyjnym przewyższa poziom rozumienia. Słownictwo jest dość bogate z przewagą rzeczowników i czasowników. Dziecko mówi dosyć dużo, lecz teksty wypowiadane nie stanowią zwartej, sensownej całości. Powtarzanie wyrazów jest raczej prawidłowe, lecz mechaniczne, bez zrozumienia. Głoski izolowane mówione są przeważnie prawidłowo; w wyrazach zniekształcane. Te same wyrazy wypowiadane bywają w różny sposób, zapewne, jak przypuszcza Styczek, z powodu braku trwałych śladów pamięciowych- wzorca słuchowego wyrazu. Dziecko nie kontroluje swoich wypowiedzi, raczej nie poprawia i nie szuka pra-
widłowego brzmienia. Zauważa się „styl telegraficzny” tekstu.

Przykłady zniekształceń tekstu w przypadku alalii percepcyjnej.

wstawki: ryba - [tryba] , bocian - [bon`ćan] , radio - [krađ`o]

opuszczenia: kotek - [kote] (podobnie jak u dzieci źle słyszących)
(elizje) chłopczyk - [chuopcy]

przestawki: most -[smot] , mapa -[pama]

paralalie głoskowe: mówi -[vu`vi]
(zamiana głosek) dziewczynka-[`зećinka]

mylenie wyrazów tej samej kategorii (paralalie werbalne) : czytać -pisać , myć -prać

mylenie pojęć abstrakcyjnych na skutek ich niezrozumienia:
- jarzyny
- owoce
- zwierzęta

zastępowanie nazw nieznanych innymi z tej samej kategorii:
studnia-woda
garnek-jeść
piec-palić

agramatyzmy: nie uwzględnianie w mowie form odmiany wyrazów, brak wzorca słuchowego wyrazów:

elementarz-[elepentas, elementas] , sweter -[feter, sfeter, tfeter]

stosowanie jednego wyrazu w różnych znaczeniach:

rower-[trove], krowa-[trove], trawa-[trove]

własne słownictwo: jeść -[papać] , zajączek-[truś]

onomatopeje: szczekać-[au]

Charakterystyczne jest stopniowe przechodzenie alalii w dyslalię. Zasób słów zwiększa się, w tekście nadal widać agramatyzmy: niedokształcenie słuchu fonematycznego powoduje trudności w identyfikacji głosek różniących się jedną cechą, np.: dźwięczności, miejsca artykulacji, np.:

s : š : ś nas - [naš]
z : ž : ź zorza -[zoza]
z : s zespół -[sespuł]


Głębokość dyslalii zależy od stopnia zaburzenia mowy. Ustalając typ dyslalii bada się słuch fonematyczny i ewentualnie kinestezję artykulacyjną; w zależności od rodzaju niedokształcenia ćwiczy się (kształtuje) odpowiednie funkcje.

Alalia ekspresywna( ruchowa, rozwojowa, słuchoniemota) według Styczek

Dla alalii ekspresywnej charakterystyczne jest dobre rozumienie mowy (wypowiedzi) ; jeśli jest ono zaburzone, to w stopniu niższym niż mówienie. Występują trudności w rozumieniu dłuższych i złożonych tekstów. Alalii ekspresywnej może towarzyszyć obniżenie ogólnej sprawności motorycznej, niezręczność-zwłaszcza w wykonywaniu precyzyjnych ruchów. Motoryka bywa opóźniona (siadanie, chodzenie), czasem występują trudności w odtwarzaniu melodii, mimo dobrego słuchu muzycznego.

Dyslalia pojawiająca się w następstwie alalii może przybrać różne rozmiary. Przy dużym stopniu zaburzenia dziecko posługuje się kilkoma głoskami (najczęściej a, o, t, d), którymi zastępuje trudniejsze, stąd wyrazy są nieraz mocno zniekształcone.

Rozumienie wszystkich wypowiedzi jest dosyć dobre.
Trudności ze zrozumieniem związków frazeologicznych znanego wyrazu, np.: nogi- stołu, zęby-grzebienia. Mówienie, w początkach rozwoju mowy, plastyczne i dość precyzyjne posługiwanie się gestami; w ten sposób dziecko określa przeznaczenie przedmiotów; gesty stopniowo zanikają. Słownictwo początkowo jest ubogie, występują onomatopeje, neologizmy.

Przykłady zniekształceń tekstu:

onomatopeje: pies - [hał;] , kura - [ko-ko-ko]

własne słownictwo: kot - [čiča] , cukierki - [cu - cu ]

- trudności w zapamiętywaniu wzorca ruchowego wyrazów( zapominanie artykulacji
wyrazów już znanych)
- zniekształcenia wyrazów mimo umiejętności wypowiadania głosek izolowanych
(opuszczanie sylab, powtarzanie, upraszczanie, trudności w wymowie sylab zamkniętych,
dzielenie wyrazów na sylaby w celu ułatwienia wymowy<trudności w płynnym łączeniu
sylab>)
- wstępne, próbne ciche wymawianie wyrazów w celu przygotowania do wypowiedzi głośnej

- poszukiwanie ruchowego wzorca wyrazu
- poprawki
- artykulacja - liczba głosek ograniczona; najczęściej wymawiane są: t, d, p, b, m, n, l, i
i samogłoski; widać paralalie głoskowe

przykłady:

zastępowanie głosek: mięso - [ nieso ] , noga - [ nona - nola]
wstawki: ucho - [ xuxo ]
elizje : kwiatek - [f`atek ]
zmiany kolejności głosek: buda - [ duba ], lalka - [lakla ], kołdra- [kordła ]
asymilacje: motyl - [ motym ], kapelusz - [ palelus ]
poprawki: (poszukiwanie wzorca ruchowego) motyl - [ motym- mo-lym...]
agramatyzm-początkowo zupełny; wypowiedzi ograniczone do jednego wyrazu.


Rozpoznanie zaburzenia.

Jest długotrwałe, często mylone z następstwami głuchoty, niedorozwoju umysłowego, choroby psychicznej lub opóźnienia rozwoju mowy. Dużym utrudnieniem są kłopoty z nawiązaniem kontaktu z dzieckiem.

Przyczyny utrudniające rozpoznanie alalii:

1. Ograniczenie ekspresji słownej, obniżona sprawność motoryczna ( niezależnie od miejsca dysfunkcji CUN)
2. Brak ukształtowanego systemu językowego
3. Brak rozumienia bardziej złożonych poleceń.

Diagnoza.

Rodzaje badań:

1. Wywiad. Wnikliwe przeprowadzony wywiad pozwala często wykryć pierwotne przyczyny alalii.
2. Badania specjalistyczne:
-neurologiczne
-psychologiczne
-neuropsychologiczne
-laryngologiczne i audiologiczne
-logopedyczne

Wywiad, według U. Parol, powinien dać następujące informacje:

1. Czynniki środowiskowe
· Atmosfera
· Poziom warunków społeczno-ekonomicznych
· Szkodliwe oddziaływanie środowiska ( życie płodowe )
· Postępowanie wychowawcze rodziców.

2. Czynniki rodzinne
· Przebieg porodu
· Dziedziczność
· Promieniowanie
· Nałogi matki
· Choroby matki
· Nadużywanie i nawet używanie leków
· Urazy psychiczne

3. Czynniki somatyczno-psychiczne
· Uwarunkowania dziedziczne
· Stan noworodka (według skali APGAR )
· Choroby dziecka

Choroby wpływają na kształtowanie się mowy dziecka.

Przykłady:
1.Urazy czaszki
2.Motoryka dziecka (dysfunkcje )
3.Trudności pielęgnacyjne niemowlęcia
4.Cechy psychiczne.

Obserwacja.

Powinna być obiektywna, selektywna, dyskretna.


Rodzaje obserwacji:

a) niekierowana
b) kierowana
c) złożona

U. Parol opisuje każdy przypadek według następującego schematu:

I. Dane o dziecku na podstawie badań neurologicznych, neuropsychologicznych,
psychologicznych, laryngologicznych, audiologicznych, logopedycznych, opinii szkoły.
II. Dane o środowisku dziecka.
III. Przebieg postępowania logoterapeutycznego.
IV. Zapisy wypowiedzi dziecka.
-powtarzanie
-nazywanie
-opis obrazków
-rozmowy o obrazkach
V. Charakterystyka rozwoju językowego dziecka.

Postępowanie logoterapeutyczne w przypadku alalii.

Głównym czynnikiem w postępowaniu logoterapeutycznym jest dialog z dzieckiem alalicznym. Rozmawiamy tak, jak z dzieckiem w normie przy każdej okazji i w każdej sytuacji.
Pracę z dzieckiem należy rozpocząć możliwie najwcześniej.

W rewalidacji dziecka winny uczestniczyć trzy instytucje:
- poradnia
- rodzina
- przedszkole (szkoła ).

Działania logoterapeutyczne w poradni:

1) nawiązanie kontaktu z dzieckiem
2) kształtowanie 3. i 4. składnika mowy ( rozumienie i język )
3) kształtowanie 1. składnika mowy ( mówienie )
4) konwersacja o wydarzeniach dnia codziennego.

Ad. 2) Dla wzbogacenia i utrwalenia języka wskazane jest założenie zeszytu-albumiku
z ilustracjami ( zakładany przy instrukcji logopedy ).

Ad. 3) Ważne jest prowadzenie:
a) ćwiczeń usprawniających
b) ćwiczeń narządów mownych nadawczych
c) ćwiczeń oddechowych
d) ćwiczeń fonacyjnych
e) ćwiczeń artykulacyjnych
f) ćwiczeń narządów mownych odbioru ( uwagi słuch.)
g) ćwiczeń rytmicznych, logorytmicznych
h) ćwiczeń korekcyjnych wymowy.

BIBLIOGRAFIA
1. E. Dilling-Ostrowska, „Wrodzone zaburzenia mowy” w : „Zaburzenia mowy u dzieci”-
J. Szumska (red.), PZWL, Warszawa 1982
2. L. Kaczmarek, „Rewalidacja dzieci i młodzieży z zaburzeniami mowy” w : „Pedagogika
rewalidacyjna”- A Hulek (red.), Warszawa 1980
3. Logopedia, nr 12, 1975
4. I. Styczek, „Logopedia”, PWN 1979
5. W. Tłokiński, „Mowa. Przegląd problematyki dla psychologów i pedagogów”, PWN,
Warszawa 1982.

---