Gastroenterologia 2005

Choroba wrzodowa

Odgraniczony ubytek błony śluzowej i blaszki mięśniowej błony śluzowej, powstały na skutek nadtrawienia ściany przewodu pokarmowego

Wrzód trawienny (podział):

• OSTRY - powstający nagle, pod wpływem stresu, urazu, zwłaszcza czaszki, oparzeń, itd.

• PRZEWLEKŁY - powstający samoistnie, gojący się znacznie wolniej, mający tendencję do nawrotów

Choroba wrzodowa - epidemiologia:

• Częściej rasa biała

• Częściej kraje rozwijające się

• Co dziesiąty dorosły zachoruje na chorobę wrzodową

• Mężczyźni 3 x częściej

• 3x częściej lokalizacja dwunastnicza

Czynniki agresji:

• Nadmierne wydzielanie żołądkowe

• Nieprawidłowe uwalnianie gastryny

• Upośledzenie hamowania wydzielania żołądkowego

• Upośledzenie neutralizacji kwaśnej treści w dwunastnicy

• Zaburzenia motoryki żołądka i dwunastnicy

Czynniki protekcji:

• Bariera śluzówkowa

• Niektóre hormony przewodu pokarmowego

• Prawidłowe ukrwienie błony śluzowej

• Alkaliczna treść soku dwunastnicy

Etiologia:

• Zakażenie Helicobacter pylori

• Stosowanie NLPZ

• Choroba Cohna

• Zespół Zollingera—Ellisona

• Chłoniak

• Nadczynność przytarczyc

• Rak żołądka

• „Idiopatyczna” choroba wrzodowa

Zakażenie Helicobacter pylori:

• Choroba wrzodowa dwunastnicy 95%

• Choroba wrzodowa żołądka 65-80%

Epidemiologia Helicobacter pylori:

• Zakażenie dotyczy wszystkich regionów świata

• Ponad 50% populacji na świecie zakażone Helicobacter pylori

• Głównym rezerwuarem jest człowiek

• Do zakażenia dochodzi we wczesnym dzieciństwie

• Zakażenie droga oralno—oralna i oralno—fekalną

• U dorosłych ryzyko zakażenia niewielkie

• Może wydalać się z kałem i przyjmować formę przetrwalnikową

Częstość zakażenia związana ze statusem ekonomicznym:

• W krajach biednych 80—100%

• W krajach rozwiniętych 20—40%

Helicobacter pylori - patogen czy komensal?:

• Występuje prawdopodobnie od wielu tysięcy lat

• Nie obserwuje się zależności pomiędzy częstością występowania a zapadalnością na chorobę wrzodową

ale

• Zawsze wywołuje zmiany zapalne w śluzówce żołądka i odpowiedź immunologiczną makroorganizmu

• Eradykacja Helicobacter pylori leczy i zapobiega nawrotom choroby wrzodowej

Patofizjologia zakażenia Helicobacter pylori:

• Ma powinowactwo tylko do nabłonka typu żołądkowego

• Mechanizmy umożliwiające kolonizację: rzęski, aghezyny

• Zdolność do wydzielania dużych ilości ureazy, enzymu rozkładającego mocznik do jonu amonowego i wody

• Zdolność do wydzielania innych toksyn, m.in. toksyny wakuolizującej Vac A, towarzyszącemu białku Cag A

• Aktywacja kaskady zapalnej, m.in.wzrost Il—8

• Naciek zapalny, spowodowany przez cytokin bakterii

• Zaburzenia sekrecji gastryny i somatostatyny

• Upośledzenie mikrokrążenia błony śluzowej

• Zaburzenie odpowiedzi immunologiczne gospodarza - wzrost limfocytów B IgG i IgA

Diagnostyka Helicobacter pylori:

• Tylko w przypadku planowanego leczenia!

Wykrywanie zakażenia Helicobacter pylori:

• Badanie endoskopowe z biopsją - złoty standard

• Mocznikowy test wydechowy znakowany węglem C13 lub C14 (UBT test) - czułość i specyficzność 98%, test z wyboru dla potwierdzenia wyleczenia

• Testy serologiczne- zadowalające jedynie w wykrywaniu zakażenia

• Testy w kale

Wskazania do eradykacji:

• Choroba wrzodowa żołądka i XII—cy

• Choroba wrzodowa w wywiadzie

• Przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej

• Nasilone zmiany zapalne

• Dyspepsja czynnościowa, szczególnie wrzodopodobna

Inne wskazania:

• Chłoniak żołądka typu MALT

• Choroba Menetriera

• Zmiany przedrakowe: metaplazja, dysplazja, wieloogniskowe zmiany zanikowe

• Resekcja żołądka z powodu wczesnego raka

• Stan po usunięciu polipów żołądka

Brak wskazań do eradykacji:

• Bez objawów klinicznych i bez czynników ryzyka raka

• GERD

• W trakcie leczenia NLPZ

• Przewlekłe powierzchowne zapalenie

• Choroby poza przewodem pokarmowym

Aktualnie zalecane wskazania:

• Przed planowanym długotrwałym leczeniem NLPZ

• Przed planowanym długotrwałym leczeniem IPP GERD

Eradykacja:

• IPP

- Omeprazol 20mg

- Lansoprasol 30mg

- Pantoprazol 40mg

2x1

Eradykacja:

Antybiotyki:

• Klarytromycyna 500 lub 250mg 2 x na dobę

• Amoksycylina 1000mg 2x na dobę

lub

• Metronidazol

• Tinidazol 500mg 2 x na dobę

Eradykacja:

• Kuracja 7—dniowa

• Przedłużenie IPP w przypadku choroby wrzodowej

• W razie niepowodzenia leczenia powtórzenie innego schematu trójlekowego lub czterolekowego z dodatkiem bizmutu

• Nadal niedostępna szczepiona przeciw Helicobacter pylori

• Kontrola eradykacji po 4—6 tyg.

Choroba wrzodowa bez infekcji:

• Częściej mnogie owrzodzenia

• Częściej nawroty

• U 20—45% nawrót wrzodów mimo eradykacji

• Czynniki sprzyjające; palenie tytoniu, grupa krwi „O”

• Leczenie: głównie IPP

Choroba wrzodowa a NLPZ:

• Główny mechanizm działania poprzez wpływ na COX—1, zalecane inhibitory COX—2 - nie VIOXX

• Nawet „kardiologiczne” dawki mogą powodować gastropatię

• Profilaktyczna eradykacja przed leczeniem u osób z grup ryzyka

• Leczenie NLPZ + IPP

Powikłania choroby wrzodowej:

• Perforacja

• Krwawienie z przewodu pokarmowego

• Zwężenie odźwiernika

• Drążenie poza ścianę żołądka

4

---