miejscowość ............................., data ..........

(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia na robotę budowlaną pt.

„Remont dwóch kondygnacji, posadzki piwnicznej oraz zieleńca domu

studenckiego "Amicus" przy ulicy Chopina 55 w Szczecinie”, prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego składam/y/ następujący:

WYKAZ WYKONANYCH W CIĄGU OSTATNICH PIĘCIU LAT

ROBÓT BUDOWLANYCH ODPOWIADAJĄCYCH SWOIM RODZAJEM I WARTOŚCIĄ ROBOTOM STANOWIĄCYM PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

L.p.	Przedmiot (nazwa i lokalizacja) roboty budowlanej	Wartość roboty budowlanej (z VAT) w złotych	Data wykonania	Odbiorca	Ocena
1.
2.
3.
4.

1. Należy wykazać się realizacją minimum 2 robotami budowlanymi podobnymi do oferowanego przedmiotu zamówienia.

2. Do wykazu dołączamy dokumenty potwierdzające, że roboty wymienione w wykazie zostały wykonane należycie

/np. referencje, protokoły odbioru wykonanych robót budowlanych/.

................................................................................

(Podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)

* niepotrzebne należy skreślić

Załącznik 5 - Wykaz robót

---