ZAPALENIE TRZUSTKI

Opis

Ostre zapalenie trzustki występuje wówczas, gdy uwolnione enzymy trzustkowe wywołują proces zapalny i samotrawienie narządu.

Wywiad

Podejrzenie ostrego zapalenia trzustki występuje u pacjentów z bólem w nadbrzuszu, nudnościami i wymiotami. Ból (od łagodnego do bardzo silne­go) jest obecny w > 90% przypadków. Typowo jest on zlokalizowany w okolicy środkowego nadbrzusza, ale może też być rozlany lub promieniować do pleców; pacjenci określają go jako stały i męczący. Początek bólu jest zwykle ostry, ale może się on też rozwijać stopniowo (zwłaszcza przy współistnieniu przewlekłego zapalenia trzustki). Ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej z pochyleniem tułowia do przodu. Częstymi objawami towarzyszącymi są brak łaknienia, nudności i wymioty.

Najważniejszym celem zbieranego wywiadu jest ustalenie etiologii za­palenia trzustki. Kamica żółciowa i alkoholiym (pacjenci, którzy zaprzestali picia alkoholu, mogli to uczynić z powodu wystąpienia objawów zapalenia trzustki) to najczęstsze czynniki etiologiczne. Należy zabrać wywiad dotyczący podobnych epizodów chorobowych w przeszłości. Inne możliwe przyczyny to leki (moczopędne tiazydy, sulfona­midy, steroidy, doustne środki antykoncepcyjne, azatropryna, didanosine, stavudine), iniekcje (wirusowe, bakteryjne, pierwotniakowe), zapalenie na­czyń, urazy, hiperkalcemia i hiperlipidemie (typ I, IV i V). Choroba nuże także wystąpić jako powikłanie endoskopowej wstecznej cholangiopan­kreatografii.

Badanie fizykalne

Intensywność objawów przedmiotowych różni się w zależności od ciężkości i przewlekłości procesu zapalnego.

Stan ogólny. Ocenić występowanie objawów związanych z alkoholiymem. W żółciopochodnym zapaleniu trzustki może być obecna żółtaczka. Rzadziej pojawia się tężyczka wtórna do hipokalcemii i zmiany skonu: w przebiegu martwicy tłuszczowej.

Ocena czynności życiowych. Może być obecna niewysoka gorączka, tachy­kardia, objawy ortostatyczne lub jawny spadek ciśnienia (w związku ze znaczną sekwestracją płynów lub krwawieniem.

Głowa, oczy, uszy, nosi gardło. Sprawdzić ewentualną obecność żółtaczki. Układ oddechowy (Płuca). Ocenić szmery oddechowe i odgłos opukowy pod kątem występowania wysięku opłucnowego (zwykle lewostronnego).

Jama brzuszna. Brzuch może być wzdęty i tkliwy przy palpacji, z osłabioną perystaltyką. Czasami można stwierdzić występowanie objawów otrzewnowych w przebiegu ciężkiego chemicznego zapalenia otrzew­nej. Nierzadko wyczuwa się opór w badaniu brzucha (torbiel rzekoma trzustki). Chociaż są to objawy rzadkie, należy zwrócić uwago na ewentualną obecność wybroczyn w okolicy okołopępkowej (objaw Cullena i lędźwiowej (objaw Grey-Turnera) związanych z krwotocznym zapaleniem trzustki.

Badanie per roctum. Przeprowadzić u wszystkich pacjentów z bólem brzu­cha. Chociaż samu zapalenie trzustki nie jest powodem obecności krwi w stolcu, to jednak mogą współlistnieć inne schorzenia wywołujące krwawienie.

Badania diagnostyczne

Amylaza. W typowym zapaleniu trzustki jej aktywność jest podwyższona. Nie jest tu jednak objaw swoisty i może występować bez istotnej pato­logii (makroamylazemia), przy stosowaniu niektórych leków oraz w przebiegu innych schorzeń jamy brzusznej (drążący wrzód, zawal jelita cienkiego, p4knięta ciąża pozamaciczna, kwasica ketonowa cukrzyco­wa, przewlekła niewydolność nerek). Co ważniejsze, pacjenci z zapale­niem trzustki mogą mieć prawidłową aktywność amylazy. Dzieje się tak albo w przebiegu przewlekłego zwapniającego zapalenia trzustki (uszkodzona trzustka nie jest w stanie produkować więcej amylazy), albo w wyniku szybkiego usuwania enzymu przez nerki. Zakres wzro­stu aktywności amylazy nic koreluje z ciężkością zapalenia trzustki, chociaż znacznie podwyższona aktywność enzymu występuje częściej w przebiegu żółciopochodnego niż alkoholowego zapalenia trzustki. Aktywność amylazy rośnie we wczesnym okresie przewlekłego zapale­nia trzustki i może powrócić do normy w przeciągu 2 3 dni. Pacjenci z zapaleniem trzustki, u których objawy pojawiły się wcześniej, mogą mieć podwyższoną aktywność lipazy i prawidłową amylazy.

Lipaza. Jej aktywność w surowicy jest prawdopodobnie dokładniejszym wskaźnikiem zapalenia trzustki niż aktywność amylazy.

Morfologia krwi. Częstym objawem jest leukocytoza, nawet przy braku infekcji. Wartość hematokrytu może być podwyższona w wyniku za­goszczenia krwi lub obniżana na skutek utraty krwi.

Badania biochemiczne. Stężenie glukozy w surowicy jest podwyższone u prawie połowy pacjentów z zapaleniem trzustki. Stężenie wapnia może być obniżone (wytrącanie mydeł). Podwyższone stężenie bilirubiny i wyższą aktywność fosfatazy alkalicznej obserwuje się częściej w żólciopochodnym niż w alkoholowym zapaleniu trzustki.

Gazornetria krwi tętniczej. Ocenić parametry równowagi kwasowo-zasa­dowej i utlenowania (zespół ostrych zaburzeń oddechowych u doro­słych - ARDS).

Badania radiologiczne. Wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej, na którym można stwierdzić obecność płynu w lewej jamie opłucnowej, cechy zespołu ostrych zaburzeni oddechowych u dorosłych (ARDS) lub wolne powietrze pod kopułą przepony. Na zdjęciu przeglądowym jurny brzusznej można uwidocznić kamienic żółciowe, cechy wodobrzusza oraz zwapnienia w rzucie trzustki przy, jej przewlekłym zapaleniu. Kla­sycznym objawem jest zlokalizowana niedrożność porażenna, określana mianem',n1 „pętli wartowniczej'".

Dodatkowe badania obrazujące. Ultrasonografia i tomografia komputero­wa są przydatne nie tylko w potwierdzaniu diagnozy zapalenia trzustki, ale również w wykrywaniu powikłań, jak torbiele rzekome i ropowica, oraz patolotgii dróg żółciowych. Należy zlecić wykonanie tomografii komputerowej i/lub ultrasonografii przy podejrzeniu żółciopochodnego zapalenia trzustki oraz w przypadkach skomplikowanych (utrzymująca sio gorączka, ból, nudności, niejasna etiologia, wyczuwalny guz w ja­mie brzusznej, pogorszenie stanu klinicznego).

Uwagi

Obecność, co najmniej trzech z poniższych czynników (kryteria Runsoncr) wiąże się z poważnym rokowaniem:

Przy przyjęciu do szpitala	W ciągu pierwszych 48 godzin choroby
Wiek > 55 lat	Spadek hematokrytu > 10%
Leukocytoza > 16000/mm3	Wzrost azotu mocznikowego > 5 mg/100 ml
Glikemia > 200 mg/100 ml	Stężenie wapnia w surowicy < R,0 mg/100 ml
LDH > 350 j.m./1	PO2 < 60 mmHg
AspAT -. 250 j.m./100 ml	Niedobór zasad > 4 mEq/l
	Niedobór płynów (sekwestracja) > 6 1

Powikłania mogą być związane bezpośrednio z trzustką (ropień, torbiel rzekroma, przetoka, martwica krwotoczna, ropne zapalenie trzustka) lub mieć charakter ogólnoustrojowy (wstrząs, zespół zaburzeń oddechowych, ostra mar-lwica cewek nerkowych). Pacjenci, którzy spełniają trzy kryteria Ransona lub więcej, sal obciążeni większym ryzykiem powikłań ogólnoustrojowych.

Leczenie

Ważne jest intensywne dożylne uzupełnianie płynów (roztwory izotoniczne krystaloidów) uraz wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia, hipokalcentia, hipomargnezemia). Należy stale monitorować stan kliniczny pacjenta uraz bilans płynów, w razie potrzeby założyć cewnik Foleya do pęcherza moczowego, a u pacjcntów niestabilnych hemodynamicznie pro­wadzić monitorowanie po dożylnym założeniu cewnika Swana-Gama.

Należy dążyć do opanowania bólu zaraz po ustaleniu rozpoznania, po­dając analgetyki (rmeperidine 1-2 mg/kg m.c. i.v. co 3-4 godz.) w ilościach skutecznych terapeutycznie (dawki muszą być zmienione przy zaburzeniach czynności nerek lub wątroby). Kontynuacja odsysania treści przez zgłębnik żołądkowy jest zalecana jedynie u pacjentów z utrzymującymi się wymiota­mi. Odżywianie drogą doustny powinno być jednak wstrzymane do czasu ustąpienia silnych dolegliwości bólowych i pojawienia się prawidłowej pe­rystaltyki jelitowej. Nic stosuje się rutynowo antybiotykoterapii, leczenie takie należy włączyć przy wystąpieniu objawów infekcji (w przebiegu chorób trzustki).

Kryteria hospitalizacji

Wszyscy pacjenci z ostryrn zapaleniem trzustki, niezależnie od ciężkości ich stanu, powinni być przyjęci do szpitala. Pacjentów z więcej niż trzema czyn­nikami ryzyka (kryteria Ransona) należy hospitalizować na oddziałach in­tensywnej terapii. Ważna jest wczesna konsultacja chirurgiczna u chorych z podejrzeniem żółciopochodnego zapalenia trzustki, prawdopodobieństwem wytworzenia ropnia trzustki, krwotoku, u pacjentów z zagrażającym życiu przebiegiem choroby oraz u tych, u których rozpoznanie jest niepewne.

1

---