1. Normy czasu trwania poszczególnych odstępów, odcinków , załamków P,PQ,QRS,QTc,T

Załamki

P czas: 0.04 - 0,11 s, amplituda do 2,5mm (odprowadzenia na kończynach) do 3mm (odp. Przedsercowe)

Q do 0,04 s / < ¼ R

QRS 0.06 - 0.1 s, amplituda: do 24mm

T 0,12 - 0,16 s, ampl. 6mm (kończyny) 10mm (przedsercowe)

Odcinki

PQ 0,04 - 0,1

ST 0.02 - 0.012

Odstępy

PQ 0,12 - 0,2 s

QT <0,4 s (zależy od HR)

czas zwrotu ujemnego (pobudzenia istotnego): początek QRS - szczyt ostatniego R : < 0,035 s (V1, V2), <0,045 (V4, V5)

2. Obliczanie częstości akcji serca

Dla prędkości 25 mm/s - 1500 : x

Dla prędkości 50 mm/s - 3000 : x

X - długość odstępu RR w mm

3. Ocena osi elektrycznej

Normogram : od 0 do + 90 stopni, załamki QRS w R (I) i w R(II) zgodnie w górę

Nieokreślona : od - 90 do +/- 180 stopni załamki QRS w S(I) i w S(II) zgodnie w dół

Lewogram : od -30 do -90 stopni , załamki QRS w R(I) i w S(II) rozbieżne

Przyczyny odchylenia osi w lewo:

1. wysoko ustawiona przepona (ciąża, otyłość)

2. przerost lewej komory (nadciśnienie tetnicze, koarktacja aorty, kardiomiopatia przerostowa)

3. Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego ( LBBB, blok przedniej wiązki LBBB)

4. zespół preekscytacji

5. zawał ściany dolnej

Prawogram : od +110 do +180 stopni, załamki QRS w S(I) i R(II) zbieżne

Przyczyny odchylenia osi w prawo:

1. Niskie ustawienie przepony ( dzieci, osoby szczupłe)

2. Przerost prawej komory serca (przewlekłe serce płucne)

3. Zespół ostrego serca płucnego

4. Zaburzenia przewodzenia wewnątrzkomórkowego (RBBB, blok tylnej wiązki RBBB)

5. Zespół preekscytacji

6. Zawał ściany bocznej

4. Kryteria rytmu zatokowego

• Załamki P dodatnie w odprowadzeniach I i II, ujemne w aVR

• Każdy zespół QRS poprzedzony załamkiem P

• Miarowy rytm o częstości 60-100/min

5. Blok lewej i prawej odnogi p. Hissa

a) lewej odnogi LBBB

- zupełny-

• Zespół QRS poszerzony >/= 0,12 s

• Zespół QRS w odprowadzeniach V5,V6 zniekształcony, zazębiony (kształt litery M), brak załamka q w tych odprowadzeniach

• Przeciwstawny kierunek odcinka ST i załamka T w stosunku do największego wychylenia zespołu QRS w odprowadzeniach V5 i V6

• Opóźniony zwrot ujemny w odprowadzeniach V5 i V6 ponad 0.06 s

- niezupełny-

• Szerokość QRS > 0,10 s ale < 0,12 s

• QRS w V5 i V6 znekształcony (zazębienie na ramieniu wstępującym załamka R, brak załamka q w tych odprowadzeniach

• Opóźniony zwrot ujemny w V5 i V6 ponad 0,05 s

b) prawej odogi RBBB

- zupełny-

• Zespół QRS poszerzony >/= 0,12 s

• QRS w V1 i V2 zniekształcony, zazębiony w kształcie litery M (rSR', rsR', rR')

• Przeciwstawny kierunek odcinka ST i załamka T w stosunku do największego wychylenia QRS w odprowadzeniu V1

• Obecność szerokiego załamka S w V5, V6

• Opóźniony zwrot ujemny w V1 i V2 ponad 0,05 s

- niezupełny-

• Szerokość QRS >0,10 s ale < 0,12 s

• Zespół QRS w V1 i V2 zniekształcony, zazębiony w kształcie litery M (rSr')

• Opóźniony zwrot ujemny w V1 i V2 ponad 0,035 s

6. Bloki przedsionkowo-komorowe I,II,IIIsST.

- I stopnia-

Jest on wynikiem przedłużenia czasu przewodzenia przedsionkowo - komorowego. Każde pobudzenie przedsionkowe dociera jednak do komór ( w przeciwieństwie do bloku a-v II i III stopnia). Typowym miejscem wydłużonego przewodzenia jest węzeł a-v, rzadziej pęczek Hissa i jego odnogi. Może występować u osób z przewagą układu parasympatycznego, jednak najczęściej jego przyczyną jest miażdżycowe uszkodzennie mięśnia serca, zapalenie i zawał serca, wpływ leków ( glikozydy naparstnicy, B- blokery)

• Odstęp PQ wydłużony powyżej 0,20 s

- II stopnia-

Charakteryzuje się okresowym zablokowaniem przewodzenia pobudzeń z przedsionków do komór. Miejscem blokowania przebudzenia w bloku a-v II stopnia typu I jest węzeł a-v, rzadziej pęczek Hissa lub bardziej dystalne części układu przewodzącego. Najczęstsze przyczyny to zawał, zapalenie lub miażdżycowe uszkodzenie mięśnia sercowego.

Wenckebach (Mobitz I)

• Stopniowe wydłużanie odstępów PQ

• Okresowe wypadanie zespołów QRS

• Najkrótszy odstęp PQ po wypadnięciu zespołu QRS

• Najdłuższy odstęp PQ przed wypadnięciem QRS

Mobitz 2:1 ( Mobitz II)

• Stały odstęp PQ

• Okresowe wypadanie QRS

• Stosunek załamków

Mobitz (Mobitz II)

• Stały odstęp PQ

• Okresowe wypadanie QRS

• Stosunek P/QRS = 3:2, 4:3, 5:4

Zaawansowany Mobitz II

• Stały odstęp PQ

• Okresowe wypadanie QRS

• Stosunek P/QRS = 3:1, 4:1, 5:1, 6:2, 7:3

- III stopnia-

Charakteryzuje się współistnieniem dwóch niezależnych rytmów z których jeden (zatokowy lub przedsionkowy) kontroluje czynność przedsionków, a drugi ( z łącza a-v lub ośrodka komorowego) kontroluje czynność komór. Częstość rytmu ośrodka pobudzającego komory jest nieznacznie większa od częstości rytmu ośrodka pobudzającego przedsionki. Wsteczny blok przewodzenia chroni przedsionki przed pobudzeniami z niżej położonego rozrusznika.

• Niezależna czynność przedsionków i komór

• Częstość załamków P mniejsza lub podobna do częstości zespołów QRS

• Kształt zespołów QRS zależy od położenia rozrusznika

• Bez rozrusznika zastępczego (same załamki P) zatrzymanie krążenia - REANIMACJA

7. Przyczyny uniesienia odcinka ST

• Wypukłe: fala Pardeego (zawał), tętniak pozawałowy, angina Prinzmetala

• Poziome: ostre zapalenie osierdzia

• Wklęsłe: zespół wczesnej repolaryzacji

7'. Przyczyny obniżenia odcinka ST

• Poziome: ostry zespół wieńcowe (zawał, niestabilna angina)

• Skośne w górę: norma, wzrost współczulnego, dyselektrolitemia, niestabilna angina

• Skośne w dół: niestabilna angina, blok odnóg pęczka Hissa, przerost komór

• Miseczkowate: glikozydy naparstnicy

8. Trzepotanie/migotanie przedsionków, migotanie komór

- trzepotanie przedsionków-

• fala F pobudzeń przedsionkowych nie porozdzielana ocinkami izoelektrycznymi, w niektórych odprowadzeniach w kształcie zębów piły

• częstość wychyleń fali F 250 - 350/ min

• rytm komór miarowy, wolniejszy od rytmu przedsionków z powodu bloku a-v

• kształt zespołów QRS przeważnie prawidłowy

- migotanie przedsionków-

• rytm komór zupełnie niemiarowy!

• Fala f nieregularna o zmiennej amplitudzie i kształcie

• Częstość wychyleń fali f 350 - 600/ min

• Brak załamków P !

• Kształt QRS przeważnie prawidłowy

-trzepotanie komór-

• Sinusoidalna, regularna fala trzepotania komór

• Częstość wychyleń fali trzepotania 180 - 250/ min

• Brak możliwości identyfikacji QRS

-migotanie komór-

• Chaotyczna, nieregularna o zmiennej amplitudzie fala migotania komór

• Częstość wychyleń fali migotania 150 - 500/ min

• Brak możliwości identyfikacji zespołów QRS

9. Dodatkowe pobudzenia nadkomorowe i komorowe

- zespół Wolffa - Parkinsona - White'a-

Należy do tzw. zespołów preekscytacji, które są spowodowane przewodzeniem pobudzeń z przedsionków do komór dodatkowymi drogami, omijając całkowicie lub częściowo fizjologiczną drogę (węzeł a-v i pęczek Hissa). Obecność dodatkowej drogi usposabnia do zaburzeń rytmu zwłaszcza napadowego częstoskurczu powstającego w mechaniźmie reentry. W zespole WPW dodatkowa droga (pęczek Kenta) łączy bezpośrednio przedsionek z komorą. Ominięcie węzła a-v powoduje skrócenie odstępu PQ. Część mięśnia komory depolaryzowana jest wcześniej dodatkową drogą, a pozostała część drogą fizjologiczną. Powoduje to wystąpienie fali delta oraz poszerzenie zespołu QRS.

• Skrócenie odcinka PQ poniżej 0,12 s

• Poszerzenie QRS powyżej 0,11 s

• Obecna fala delta ( zazębienie na ramieniu wstępującym załamka R)

- zespół Lowna - Ganonga - Levine'a-

Podobnie jak zespół WPW należy do zespołu preekscytacji. W zespole tym dodatkowa droga ( włókna Jamesa) omijaj węzeł a-v i wnika w pęczek Hissa. Jest to przyczyną skrócenia odstępu PQ. Dalszy tor przewodzenia impulów pozostaje niezmieniony, stąd zespoły QRS mają kształt prawidłowy

• Skrócenie PQ poniżej 0,12 s

• Prawidłowe zespoły QRS

- ekstrasystolia komorowa-

Komorowe pobudzenia przedwczesne powstają w ognisku ektopowym zlokalizowanym w mięśniu komór lub komorowym układzie przewodzącym. Pobudzenie przebiega z jednej komory do drugiej przez przegrodę, nieprawidłowym torem, co jest przyczyną poszerzenia i zniekształcenia zespołu QRS. Kolejne prawidłowe pobudzenie powstałe w węźle zatokowym natrafia na okres refrakcji węzła a-v i nie pobudza komór. Powoduje to powstanie pełnej przerwy wyrównawczej tzn. odstęp RR między dwoma pobudzeniami zatokowymi odpowiada dwóm prawidłowym odstępom RR.

• Przedwczesny zespół QRS zniekształcony i poszerzony powyżej 0,12 s bez poprzedzającego załamka P

• Przeciwstawny kierunek odcinka ST i załamka T do największego wychylenia zespołu QRS

• Najczęściej obecna przerwa wyrównawcza po pobudzeniu komorowym

- bigeminia, trigeminia, pary,zjawisko R na T-

• Bigemina komorowa: pobudzenie komorowe przedwczesne występuje po każdym pobudzeniu rytmu podstawowego

• Trigeminia komorowa: pobudzenie komorowe przedwczesne występuje po co drugim pobudzeniu rytmu podstawowego

• Para pobudzeń komorowych: dwa kolejne (występujące bezpośrednio po sobie) pobudzenia komorowe

• Salwa komorowa: kilka (od 3 do 5) kolejnych pobudzeń komorowych

• Zjawisko R na T: pobudzenie występuje w okolicy szczytu załamka T poprzedniej ewolucji (faza nadwrażliwości)

10. Niedokrwienie mięśnia sercowego     -kryteria patologicznego załamka

- dławica piersiowa-

• Obniżenie odcinka ST poziome w stosunku do lini izoelektrycznej lub skośnie do dołu

• Płaski dwufazowy lub ujemny załamek T

- angina Prinzmetala-

• Uniesienie odcinka ST w trakcie trwania bólu

• Prawidłowe EKG w okresie bezbólowym

11. Zawał mięśnia sercowego-lokalizacja zawału na podstawie odprowadzeń

­- zawał serca, ewolucja zmian-

• Pierwsze godziny zawału

- nieznacznie uniesiony odcinek ST

- wysoki symetryczny załamek T

- załamek R prawidłowy lub nieznacznie zmiejszony

• Pierwsza doba

- fala Pardee'go

- malejąca amplituda załamka R

• Pierwsza i druga doba

- patologiczny załamek Q >/= 0,04 s i amplitudzie większej niż ¼ wysokości załamka R

- rozpoczynające się odwracanie załamka T

- uniesienie odcinka ST stopniowo maleje

• Po kilku dniach

- patologiczny załamet Q lub zespół QS

- odwrócony, głęboki i symetryczny załamek T

- odcinek ST w linii izoelektrycznej

• Po kilku tygodniach i miesiącach

- patologiczny Q lub QS

- T odwrócony, zwykle mniej głęboki

- R może się ponownie pojawić

- jeżeli wytworzył się tetniak występuje przetrwałe uniesienie odcinka ST

- zawał przedniej ściany serca-

Zmiany typowe dla zawału w V3 i V4

­- zawał dolnej ściany serca-

Zmiany typowe dla zawału w II, III, aVF

- zawał tylnej ściany serca-

Wysokie załamki R w odprowadzeniach V1 i V2

Obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach V1 i V2

12. Podstawowe kryteria przerostu lewej komory

• Załamek R w odprowadzeniach V5 lub V6 większy od 26mm lub w odprowadzeniach I, II, III wiekszy od 20mm

• Suma załamka S w odprowadzeniu V1 i załamka R w odprowadzeniu V5 lub V6 większa od 35mm

• Odcinek ST obniżony skośnie do dołu, załamek T ujemny niesymetryczny lub ujemno - dodatni w odprowadzeniach V5, V6, oraz kończynowych I i aVL

• Opóźniony zwrot ujemny ponad 0,05 s w odprowadzeniach V5, V6

Obniżenie odcinka ST oraz ujemne załamki T są charakterystyczne dla przeciążenia skurczowego. W przeciążeniu rozkurczowym mogą występować dodatnie T. W przeroście lewej komory często stwierdza się odchylenie osi elektrycznej serca w lewo.

Izolowane zwiększenie amplitudy R w V5, V6 nie może być podstawą rozpoznania (szczególnie u osób młodych). Konieczna jest obecność także przynajmniej jednego z pozostałych kryteriów. Dużą wartość rozpoznawczą posiadają zmiany ST-T, pod warunkiem, że pacjent nie zażywa glikozydów naparstnicy.

13. P mitrale, P pulmonale

- P mitrale-

• Załamek P dwuszczytowy, szeroki w I, II, dwufazowy w V1

• Przerost lewego przedsionka

- P pulmonale-

• Załamek P kończysty, o amplitudzie > 2,5mm w I,II, aVF, ujemny w aVL

• Przerost prawego przedsionka

---