Współczesne leczenie objawowej kamicy żółciowej

Current management of symptomatic gallstones Michael J. Shaw, MD

Preview

What therapeutic alternatives are available for patients with symptomatic gallstones? How effective is dissolution with oral agents? What advances have been made in surgical manage­ment? in this article, Dr Shaw reviews the results of medical op­tions and discusses the place of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of patients with biliary colic.

Na kamicę żółciową choruje ponad 20 milionów Amerykanów. Według szacunkowych ocen każdego roku wykrywa się ponad milion nowych przypadków (1). Co roku dokonuje się ponad 500 000 zabiegów cholecy-stektomii, co sprawia, że jest to jed­na z najczęściej przeprowadzanych operacji. Szacunkowy roczny koszt leczenia tej choroby przekracza 4 mi­liardy dolarów.

Opublikowane ostatnio dane w połączeniu z wynikami wcześniej­szych prac pozwalają przypuszczać, że u większości ludzi cierpiących na kamicę żółciową choroba ma łagod­ny, bezobjawowy przebieg (2,3). U osób z bezobjawowymi kamienia­mi średnie prawdopodobieństwo wy­stąpienia kolki żółciowej nie przekra­cza 20% w ciągu 20 lat. W przypad­ku kamieni dających objawy klinicz­ne przebieg choroby jest jednak znacznie mniej łagodny i zwykle ko­nieczne jest leczenie. Na szczęście większość chorych zgłasza się do le­karza z powodu bólu, a nie z powo­du powikłań.

Kamienie cholesterolowe

Prowadzone ostatnio badania nauko­we dostarczyły wielu nowych infor­macji na temat patogenezy powsta­wania kamieni żółciowych, szczególnie tych zbudowanych z cholesterolu. Do pierwotnych zabu­rzeń prowadzących do tworzenia tych kamieni należą: nadmierne wy-sycenie soku żółciowego cholestero­lem, zaburzenia ruchomości pęcherzyka żółciowego i tworzenie się ją­der krystalizacji wewnątrz przewodu pęcherzykowego (4). Leczenie far­makologiczne ma na celu zmniejsze­nie wysycenia soku żółciowego cho­lesterolem. Można się spodziewać, że w przyszłości powstaną metody leczenia ukierunkowane nie tylko na rozpuszczanie istniejących złogów, lecz również na zapobieganie nawro­tom kamicy poprzez wpływ na zabu­rzenia ruchomości i tworzenie jąder krystalizacji złogów.

Czynniki usposabiające

Powstaniu kamicy żółciowej sprzyja kombinacja czynników genetycz­nych i środowiskowych: otyłość, płeć żeńska, dodatni wywiad rodzin­ny, hiperlipidemia, wiek, choroba je­lita grubego oraz liczba odbytych po­rodów. Indywidualne ryzyko zacho­rowania zwiększają również (praw­dopodobnie na drodze zmniejszenia ruchliwości pęcherzyka i zwiększe­nia litogenności żółci): gwałtowna utrata wagi przy stosowaniu diety o bardzo niskiej podaży kalorii, cu­krzyca insulinozależna i insulinoniezależna oraz odżywianie wyłącznie pozajelitowe (5-7).

Doustne leczenie mające na celu rozpuszczenie kamieni żółciowych

Już w XIX wieku proponowano podawanie kwasów żółciowych w celu rozpuszczenia kamieni chole­sterolowych. W Stanach Zjednoczo­nych Food and Drug Administration (FDA) w październiku 1983 dopuściła do użycia chenodiol — kwas chenodezoksycholowy (Chenix), a w styczniu 1988 ursodiol — kwas urso-dezoksycholowy (Actigall). Jak stwierdzono w National Cooperative Gallstone Study (8), chenodiol wyka­zuje niewielką skuteczność, a ponad­to posiada znaczące działania nie­pożądane (biegunka, hepatotoksyczność, hypercholesterolemia), dlatego obecnie zaleca się raczej stosowanie ursodiolu. Jedynym dotychczas opi­sywanym działaniem niepożądanym ursodiolu jest niezbyt nasilona, przejściowa biegunka. Występuje ona u mniej niż 5% leczonych.

We wstępnych, niekontrolowa­nych badaniach skuteczność ursodio­lu przekraczała 70%. Niestety, wyni­ki największej pracy, w której oce­niano działanie preparatu nie po­twierdziły tych doniesień (9). Do całkowitego rozpuszczenia kamieni w ciągu 2 lat leczenia doszło u mniej niż 25% leczonych. W pracy Salena (10) zastosowano sztywniejsze kryte­ria kwalifikacji i uzyskano całkowite rozpuszczenie kamieni po 2 latach u 40% leczonych. Badania wieloośrodkowe wykazały jednak na­wrót kamicy po 3 latach u 34,5% pa­cjentów, u których doszło do całko­witego rozpuszczenia kamieni (11). Co ciekawe, nawroty nie występo­wały u chorych przyjmujących jed­nocześnie niesteroidowe leki prze­ciwzapalne w dawkach leczniczych, a u pacjentów z pojedynczym kamie­niem były trzykrotnie rzadsze (12).

Skuteczność leków doustnych za­leży od takich istotnych czynników, jak: 1) rozmiar kamieni, ich pławność i przepuszczalność dla promie­ni rentgenowskich oraz 2) stopień upośledzenia czynności pęcherzyka żółciowego. Szybkość rozpuszcza­nia wynosi około 1 mm w ciągu mie­siąca, dlatego leczenie doustne na­leży stosować tylko u chorych z kamieniami o rozmiarach nie przekra­czających 15 mm. Przed leczeniem konieczne jest uwidocznienie pęche­rzyka żółciowego metodą cholecy­stografii doustnej lub scyntygrafii dróg żółciowych.

Leczenie doustne jest skuteczne tylko w przypadku kamieni choleste­rolowych, dlatego należy je stoso­wać wyłącznie u chorych, u których uwidocznione kamienie pływają lub są przepuszczalne dla promieni rent­genowskich, najlepiej również nie dające cieni w badaniu metodą tomo­grafii komputerowej. Kamienie wy­kazujące w badaniu tomograficznym jakiekolwiek ogniska wapnienia nie ulegają całkowitemu rozpuszczeniu. Należy wykonać zdjęcia pęcherzyka żółciowego w warstwach co 3 mm. Tomografii komputerowej nie należy wykonywać w ciągu miesiąca od do­ustnej cholecystografii, ponieważ cienka otoczka kontrastu może się utrzymywać na kamieniach przez kil­ka tygodni i dawać fałszywie dodat­nie wyniki badania. Po sześciu mie­siącach należy ocenić metodą ultrasonografii wyniki leczenia.

Ze względu na wysokie koszty le­czenia, konieczność długotrwałego stosowania leków oraz dużą częstość nawrotów doustne preparaty rozpuszczające kamienie należy stosować tylko u chorych o mało nasilonych lub rzadko występujących dolegli­wościach, u których istnieją przeciw­wskazania do operacji lub u chorych o małym ryzyku nawrotu (np. mają­cych jeden kamień lub przyjmują­cych długotrwale niesteroidowe leki przeciwzapalne). Ocenia się, że za właściwych kandydatów do leczenia ursodiolem można uznać tylko 25% chorych z objawową kamicą żółciową.

Kryteria leczenia ursodiolem ze­brano w tabeli 1.

Tabela 1. Kryteria leczenia kamicy żółciowej preparatem ursodiol (Actigall)

Kryteria podstawowe Czynność pęcherzyka żółciowego jest zachowana, co wykazano na podstawie doustnej cholecystografii lub scyntygrafii dróg żółciowych Średnica kamieni nie przekracza 15 mm W cholecystografii doustnej kamienie pływają lub są przejrzyste w obrazie tomografii komputerowej Chory ma przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego lub nie zgadza się na operację Kryteria dodatkowe Dolegliwości są niezbyt nasilone lub rzadko występują Obecny jest tylko jeden kamień Występują liczne kamienie, ale chory stosuje długotrwałe leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi

Rozpuszczanie eterem metylowo-tert-butylowym

Badano przydatność eteru metylowo-tert-butylowego (MTBE) do bez­pośredniego rozpuszczania kamieni żółciowych ze względu na wykazy­waną przez ten związek zdolność szybkiego rozpuszczania cholestero­lu. Jak wynika z danych opublikowa­nych przez grupę uczonych, którzy pierwsi rozpoczęli stosowanie tego leku, do leczenia kwalifikowało się poniżej 30% badanych chorych (13). Wlew eteru metylowo-tert-butylowego z uzupełniającym leczeniem ursodiolem doprowadził jednak w ciągu roku do całkowitego zniknięcia ka­mieni u połowy leczonych. U 96% leczonych doszło do zmniejszenia masy kamieni o 95% (13). Częstość nawrotów jest podobna do obserwo­wanej po skutecznym leczeniu urso­diolem. Takie skojarzone leczenie można rozważyć u chorego o dość częstych kolkach żółciowych i dużej masie kamieni, u którego występują przeciwwskazania do operacji.

Przed szerokim wprowadzeniem tej metody do lecznictwa należy jed­nak wyjaśnić kilka wątpliwości. Przede wszystkim należy sprawdzić, czy w innych ośrodkach zostanie osiągnięty poziom skuteczności i bezpieczeństwa podobny do uzy­skanego w Mayo Clinic, Rochester, Minnesota (13). Wlew preparatu wy­maga dużego nakładu pracy i do je­go powszechniejszego zastosowania konieczne jest opracowanie automa­tycznych układów pomp. Prace zmie­rzające do skonstruowania takich urządzeń są obecnie w toku (14). Na­leży również opracować metodę usu­wania nierozpuszczalnych resztek kamieni, jakie pozostają u więk­szości leczonych.

Litotrypsja przy użyciu fal wstrzą­sowych generowanych pozaustrojowo (ang. extracorporeal shock wave lithotripsy)

Ze względu na dużą skuteczność tej metody kruszenia kamieni w lecze­niu kamicy moczowej, próbom jej wprowadzenia do usuwania kamieni żółciowych towarzyszyło szerokie zainteresowanie. Wyniki były jed­nak, co częściowo przewidywano, niezbyt zachęcające (15). Poniżej 30% chorych spełniało kryteria kwa­lifikacyjne. Opróżnienie pęcherzyka żółciowego z kamieni uzyskano u 50% chorych tylko w grupie pa­cjentów z jednym kamieniem o śre­dnicy nie przekraczającej 20 mm. Poważne powikłania zdarzały się rzadko, ale u 30-50% pacjentów na­wracały ataki kolki żółciowej. Ze względu na brak danych dotyczą­cych częstości nawrotów, doboru pa­cjentów i kosztu skutecznego wyle­czenia metoda ta nie została dotąd zaaprobowana przez FDA (16).

Cholecystektomia laparoskopowa

Największy postęp w leczeniu kami­cy żółciowej dokonał się bezsprzecz­nie w dziedzinie leczenia chirurgicz­nego. Szeroko stosowaną w Stanach Zjednoczonych metodą leczenia jest obecnie cholecystektomia laparosko­powa (17). Do przełomowych i bar­dzo korzystnych cech tej metody na­leżą: krótki pobyt w szpitalu (zazwy­czaj mniej niż 24 godziny) oraz szyb­ki powrót do pełnej aktywności (za­zwyczaj w ciągu tygodnia). Również koszt tego zabiegu jest niższy od ko­sztu konwencjonalnej cholecystektomii.

Zebrane dotąd dane pozwalają przypuszczać, że częstość powikłań może być nieco wyższa po cholecystektomii laparoskopowej niż po klasycznej operacji. Trzy do pięciokrot­nie częściej dochodzi do uszkodze­nia dróg żółciowych, ale częstość te­go powikłania maleje wraz z rosną­cym doświadczeniem chirurga. U około 5% chorych konieczne jest dokonanie tradycyjnej cholecystektomii.

Bezwzględne przeciwwskazania do cholecystektomii laparoskopowej stanowią: zapalenie otrzewnej, zapa­lenie trzustki i nadciśnienie wrotne. Operację laparoskopowa mogą rów­nież utrudniać zrosty po poprzednio przebytych zabiegach chirurgicz­nych w obrębie jamy brzusznej.

Powstały wątpliwości, czy zale­ty cholecystektomii laparoskopo­wej (skrócony okres rekonwale­scencji, niska śmiertelność, bardzo dobry efekt kosmetyczny) nie ob­niżą progu wykonywania tych ope­racji. Jak wcześniej zaznaczono, po zabiegach tych dochodzi cza­sem do poważnych powikłań. Dla­tego nie należy stosować cholecy­stektomii laparoskopowej jako me­tody diagnostycznej u chorego,

u którego nie występuje klasyczna kolka żółciowa(18).

Streszczenie

Dostępne obecnie farmakologiczne metody leczenia objawowej kami­cy żółciowej są bezpieczne, ale ich skuteczność jest ograniczona. Jedy­nym nieinwazyjnym postępowa­niem akceptowanym przez Food and Drug Administration jest roz­puszczanie kamieni lekami doustnymi. Leczenie takie jest odpowie­dnie dla chorych o mało nasilo­nych lub rzadko występujących do­legliwościach, u których istnieją przeciwwskazania do operacji lub u chorych o małym ryzyku nawro­tu (np. mających jeden kamień lub przyjmujących długotrwale niesteroidowe leki przeciwzapalne).

Metodą z wyboru leczenia obja­wowej kamicy żółciowej jest obe­cnie i pozostanie w dającej się prze­widzieć przyszłości cholecystekto­mia laparoskopowa.

TREATMENT OF GALLSTONES • VOL 93/NO 1/JANUARY 1993/POSTG RADU ATE MEDICINE

Adres do korespondencji: Michael J. Shaw, MD, Park Nicollet Medical Center, 5000 W 39th St, Minneapolis, MN 55416.

Piśmiennictwo

1. National Center for Health Statistics. 1987 summary: national hospital discharge summary. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics, 1988 (advance data from Vital and Health Statistics. No. 159, rev.) DHHS publication No.(PHS)88-4250

2. Wood SG, John BA, Chasseaud LF, et al. The metabolism and pharmacokinetics of 14C-cetirizine in humans. Ann Allergy 1987:59(6 Pt 2):31-4

3. McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, et al. The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Ann Surg 1985:202(1):59-63

4. Schoenfield IJ, Carey MC, Marks JW, et al. Gallstones: an update. Am J Gastroenterol 1989; 84(9):999-1007

5. Liddle RA, Goldstein RB, Saxton J. Gallstone formation during weight-reduction dieting. Arch In­tern Med 1989; 149(8): 1750-3

6. Stone BG, Gavaler JS, Belle SH, et al. Impair­ment of gallbladder emptying in diabetes mellitus. Gastroenterology 1988; 95( 1): 170-6

7. Diehl AK. Epidemiology and natural history of gallstone disease. Gastroenterol Clin North Am 1991; 20(1):1-19

8. Schoenfield IJ, Lachin JM. Chenodiol (chenodeoxycholic acid) for dissolution of gallstones: the National Cooperative Gallstone Study. A controlled trial of efficacy and safety. Ann Intern Med 1981; 95(3):257-82

9. Gleeson D, Ruppin DC, Saunders A, et al. Final outcome of ursodeoxycholic acid treatment in 126 patients with radiolucent gallstones. Q J Med 1990; 76(279):711-29

10. Salen G. Clinical perspective on the treatment of gallstones with ursodeoxycholic acid. J Clin Gastroenterol 1988; 10(Suppl 2):S12-7

11. O'Donnell LD, Heaton KW. Recurrence and re recurrence of gallstones after medical dissolution. Gut 1989; 29:655-8

12. Hood K, Gleeson D, Ruppin DC, et al. Can gallstone recurrence be prevented? Gastroenterology 1988; 94:A548

13. Thistle JL, May GR, Bender CE, et al. Dissolu­tion of cholesterol gallbladder stones by methyl tertbutyl ether administered by percutaneous tran­shepatic catheter. N Engl J Med 1989; 320(10):633-9

14. Zakko SF, Hoffmann AF. Microprocessor-as­sisted solvent-transfer system for gallstone dissolution: in vitro and in vivo validation. Gastroenterol­ogy 1990:99(6): 1807-13

15. Sackmann M, Pauletzki J, Sauerbruch T, et al. The Munich Gallbladder Lithotripsy Study: results of the first 5 years with 7 11 patients. Ann In­tern Med 1991; 114(4):290-6

16. Meeting of the Food and Drug Administration Gastroenterology-Urology Device Section Advisory Panel on Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy for Gallbladder Stones. Am J Gastroenterol 1990; 85(3):238-40 [erratum. Am J Gastroenterol 1990; 85(4):486]

17. The Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. N Engl J Med 1991;324(16): 1073-8 [erratum, N Engl J Med 1991; 325(21): 1517-8]

18. Spiro HM. Diagnostic laparoscopic cholecystec­tomy. Lancet 1992;339(8786): 167-8

Komentarz

Prof. dr hab. Marek Krawczyk, Klinika Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM, Warszawa

Od stu lat standardowym lecze­niem kamicy pęcherzyka żółciowe­go była tradycyjna cholecystekto-mia. W ostatnim dwudziestoleciu zarysowały się dwa nowe, współ­czesne kierunki leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego. Jeden z nich polega na usunięciu kamie­ni z pęcherzyka żółciowego z po­zostawieniem tego narządu, a dru­gi na wycięciu pęcherzyka nową techniką chirurgiczną, jaką jest technika laparoskopowa. Akcep­tując przedstawione w komentowa­nym artykule możliwości rozpu­szczania kamieni żółciowych na­leży uwypuklić wszelkie ograni­czenia i dodatkowo podkreślić, że wszystkie stosowane dotychczas preparaty mają jedną wspólną wadę: nie zmieniają na stałe wa­runków, które doprowadzają do po­wstania kamieni. Dopóki farmako­logia nie będzie potrafiła tak zmie­nić metabolizmu oraz proporcji cholesterolu do lecytyny i białek w żółci, żeby zapobiegać nawro­tom kamicy, dopóty wszelkie próby leczenia kamicy pęcherzyka przez rozpuszczanie nie będą trwałe. Warto także wspomnieć, że pochodna butylowa eteru, tak sku­teczna w rozpuszczaniu kamicy cholesterolowej, wymaga bez­pośredniego podania do pęcherzy­ka, a więc postępowania inwazyj­nego. Nakłucie pęcherzyka zawsze może doprowadzić do niezamierzo­nych powikłań, takich jak przetoka żółciowa zewnętrzna, a nawet żółciowe zapalenie otrzewnej.

Oprócz rozpuszczania kamicy pęcherzykowej podejmuje się także próby rozpuszczania kamicy przewodowej. W tym celu do poda­nia preparatów rozpuszczających wykorzystuje się drogę endoskopową (przez brodawkę Vatera) lub śródoperacyjnie założony dren Kehra (w kamicy resztkowej). Sto­sowane do tego celu preparaty to ester kaprylowy glycerolu (rozpu­szczanie kamieni cholesterolo­wych) oraz 1% roztwór soli wapniowo-dwusodowej kwasu etyleno-diaminotetraoctowego (EDTA), rozpuszczającego złogi barwniko­we. Choć skuteczność stosowania tych preparatów jest znaczna (ok. 50%), to częste objawy niepożąda­ne, w tym przede wszystkim bie­gunka i hepatotoksyczność, bardzo ograniczają ich wykorzystanie.

Rozbijanie kamieni żółciowych falą wstrząsową (ESWL) jest w chwili obecnej kojarzone z na­stępowym podawaniem kwasu ursodezoksycholowego. Skutecz­ność takiego skojarzonego postępo­wania wzrasta, a nawrotowość po 2 latach jest oceniana na ok. 10%.

Przed erą cholecystektomii laparoskopowej podejmowano próby cholecystolitotomii przezskórnej (PCCL). Z dostępu przezskórnego wkłuwa się do pęcherzyka instru­menty, przy pomocy których rozbi­ja się kamienie wykorzystując falę ultradźwiękową, a następnie usu­wa resztki złogów. Metoda ta, za­pożyczona z techniki urologicznej, ma też swoje ograniczenia: może być stosowana u chorych z kamie­niami nie większymi niż 3 cm, a sam pęcherzyk musi być spraw­ny czynnościowo, czyli musi być zachowana drożność przewodu pę­cherzykowego. Takie postępowa­nie możliwe jest tylko u około 20% chorych z kamicą. Podobnie jak w przypadku rozpuszczania po­zostaje nierozwiązany problem za­pobiegania nawrotom.

Cholecystektomia laparoskopo­wa jest nową metodą leczenia ka­micy z usunięciem pęcherzyka. Nie jest to technika do leczenia ka­micy bezobjawowej, a wprost prze­ciwnie — tak jak tradycyjna chole­cystektomia powinna być stosowa­na wyłącznie w kamicy objawo­wej, z pewnymi wyjątkami wśród chorych ze współistniejącą cukrzy­cą lub leczonych immunosupresją. Przedstawione w artykule liczby powikłań po cholecystektomiach laparoskopowych nie znajdują obe­cnie potwierdzenia. Uszkodzenia dróg żółciowych nie są częstsze niż po cholecystektomiach trady­cyjnych. Wobec niedużej liczby po­wikłań zalety cholecystektomii techniką laparoskopowa spowodo­wały, że po 6 latach od pierwszej wykonanej na świecie operacji właśnie ta technika stała się uzna­nym postępowaniem w leczeniu kamicy pęcherzyka i tylko trud­ności w zdobyciu kosztownych in­strumentów tłumaczą, że w Polsce jeszcze nie wszystkie ośrodki ją stosują. Wiele uznawanych poprzednio przeciwwskazań, jak prze­byte operacje lub zapalenie trzustki, przestało być proble­mem. Technikę tę z dobrym po­wodzeniem stosuje się także w ostrym zapaleniu pęcherzy­ka. Nie do końca rozwiązany pozostaje tylko problem współistniejącej kamicy prze­wodowej, która, jak się wyda­je, winna być leczona endoskopowo przed cholecystektomią laparoskopową (choć istnieją techniki laparoskopowej kon­troli dróg żółciowych).

Współcześnie złotym stan­dardem w leczeniu kamicy pę­cherzyka żółciowego stała się cholecystektomia laparoskopo­wa. Rozpuszczanie kamieni lub usuwanie ich z pozostawie­niem pęcherzyka powinno być stosowane tylko w wybranych przypadkach, z uwagi na duże prawdopodobieństwo nawrotu. MpD

KAMICA ŻÓŁCIOWA

4

• VOL 2/NR 3/1993 MEDYCYNA PO DYPLOMIE

---