Migrena i jej współczesne leczenie w podstawowej opiece zdrowotnej
Antoni Prusiński
Słowa kluczowe : migrena transformowana - zespół paramigrenowy - migrena - ból głowy - leczenie migreny
Antoni Prusiński
z Katedry i Kliniki Neurologii Akademii Medycznej w Łodzi
Spis treści
1. Wstęp. Miejsce migreny w praktyce lekarskiej
Mało jest chorób, które by były dokładnie znane medycynie od tak dawna, jak migrena. Dzieli ona przywilej wielowiekowej historii z padaczką. Anonimowy sumeryjski poeta napisał w 3-cim tysiącleciu przed naszą erą o bólach głowy, z powodu których dotkliwie cierpiał, a które były zawsze połączone z chwilowym oślepnięciem. Jest to nic innego, jak krótka prezentacja napadów migreny z aurą wzrokową. Dokładny i do dziś aktualny opis migreny podali lekarze greccy. Areteusz z Kapadocji (II w. n.e.) wyraźnie wyodrębnił migrenę pod nazwą heterocrania od innych bólów głowy. Galen (II w. n.e.) użył do dziś używanego terminu hemicrania. W następnych stuleciach liczni lekarze dopełniali obraz migreny szczegółowymi spostrzeżeniami i ostatecznie na przełomie wieku XIX i XX pojawiły się już obszerne monografie, spośród których wypada wyróżnić dzieło Edwarda Flataua pt. Migrena, wydane w Warszawie w 1912 r., przełożone natychmiast na język francuski i niemiecki, uznane na świecie za pozycję klasyczną11.
Mimo wielowiekowej tradycji migrena stanowiła do niedawna marginesowy problem medycyny. Wykładano o niej na studiach niewiele, a również w kształceniu podyplomowym nie zajmowała należnego miejsca. Wynikało to z faktu, iż mimo dotkliwego cierpienia, jakie przynoszą napady migrenowego bólu głowy, to cierpienie owo przemija, a migrena nie grozi żadnymi powikłaniami i nie przedstawia żadnego niebezpieczeństwa. Sytuacja zmieniła się diametralnie w latach 40-tych naszego wieku, gdy zrozumiano 3 podstawowe fakty dotyczące migreny:
jest bardzo rozpowszechniona,
zajmuje czołowe miejsce wśród przewlekłych bólów głowy,
wpływa szczególnie negatywnie na jakość życia.
Okazało się, iż napływ chorych z bólami głowy, a zwłaszcza z migreną do gabinetów lekarskich jest bardzo znaczny, przygotowanie lekarzy w tym zakresie niedostateczne, znajomość istoty migreny i arsenał leków przeciwmigrenowych - skromne, a wymagania społeczne w tym kierunku stale wzrastają.
Wraz ze zrozumieniem tych faktów problematyka migreny, a równocześnie innych bólów głowy, szybko rozwinęła się w szeroki ruch badawczy i dydaktyczny. Powstały specjalne ośrodki i kliniki zajmujące się migreną i innymi bólami głowy, założono towarzystwa naukowe poświęcone tej problematyce, zaczęto wydawać specjalne czasopisma i podjęto szerokie akcje szkoleniowe.
W chwili obecnej działają towarzystwa naukowe zajmujące się bólami głowy - i migreną - w wielu krajach. Jest też Międzynarodowe Towarzystwo Bólu Głowy (International Headache Society - IHS) oraz Europejska Federacja Bólów Głowy (European Headache Federation - EHF). Zrzeszają one głównie neurologów, ale też specjalistów różnych dziedzin zajmujących się aktywnie tą problematyką. Powstały też towarzystwa chorych na migrenę, którzy poprzez działanie w tych zespołach pragną ułatwić poznanie i opanowanie swojej choroby i lepiej współpracować z lekarzami. Na całym świecie organizuje się liczne lokalne i międzynarodowe sympozja i kongresy, na których specjaliści wymieniają swoje doświadczenia i informują o badaniach nad migreną i doskonaleniu jej leczenia. Ostatni międzynarodowy Kongres IHS miał miejsce w czerwcu w Barcelonie i zgromadził ponad 2000 uczestników. Wydawane są liczne monografie na temat bólów głowy i ukazują się specjalne czasopisma, jak Headache (organ Amerykańskiego Towarzystwa Bólu Głowy), Headache Quarterly oraz Cephalalgia (IHS). W Polsce od 1974 r. działała Sekcja Badań nad Migreną Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, która w 1997 r. została przekształcona w Polskie Towarzystwo Bólu Głowy. Wchodzi ono w skład obu wyżej wymienionych towarzystw międzynarodowych - a więc IHS i EHF. Pierwszy Zjazd Towarzystwa odbył się w Rydzynie koło Poznania w maju 1999 r.
Wszystko to odzwierciedla się w zrozumiały sposób w codziennej praktyce lekarskiej także w naszym kraju. Nowoczesne statystyki wykazują, że w krajach naszej strefy geograficznej i cywilizacyjnej migrena dotyczy nawet do 12% populacji. Tak więc w Polsce mamy około 4 mln osób dotkniętych tą przypadłością. Znaczna większość z nich ma napady rzadkie lub lekkie i zadowala się doraźnym samoleczeniem, ale co najmniej 25%, a więc ok. 1 mln, ma nawet kilka napadów miesięcznie, w tym również bardzo ciężkie wielodniowe. Wiele osób uzależnia się od nieracjonalnie stosowanych zwykłych leków przeciwbólowych. Ci wszyscy zjawiają się prędzej lub później w gabinetach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz rodzinny winien sobie zdawać sprawę, że jeśli opiekuje się populacją liczącą 3000 osób, to wśród nich może być około 300 osób z migreną, z których co najmniej 70 będzie się do niego zwracało. Do niedawna wszystkich pacjentów skarżących się na bóle głowy przekazywano u nas do neurologa. Obecnie, wraz z nową organizacją pomocy medycznej, pacjentów tych powinni prowadzić lekarze podstawowej opieki, kierując do specjalistów tylko wybrane, trudne przypadki. Studia lekarskie na razie nie przygotowują do podejmowania sprawnej opieki nad chorym migrenowym - naucza się raczej rozpoznawania i leczenia chorób ciężkich i niebezpiecznych. Jest to oczywiście słuszne, ale tylko częściowo. Lekarz powinien być przygotowany do udzielenia racjonalnej i pełnej pomocy także w chorobach lżejszych, ale częstych i dokuczliwych. Taką właśnie chorobą jest migrena. Nie można pacjenta z migreną zbywać receptą na lek przeciwbólowy - trzeba migrenę właściwie rozpoznać i podjąć odpowiednie, zgodne z nowoczesnymi poglądami postępowania. Niniejszy opracowanie ma na celu dostarczenie lub pogłębienie wiadomości o tym, jak rozpoznać i leczyć migrenę.
2. Obraz kliniczny migreny
2.1 Wiadomości ogólne
Istotę migreny stanowią napady, w których głównym objawem jest ból głowy, do którego, zależnie od rodzaju napadu, dołączają się inne objawy. Są to najczęściej nudności i - ewentualnie - wymioty, światłowstręt, złe znoszenie hałasu i zapachów. Napady migrenowe występują z różną częstością od pojedynczych w roku (tzw. migrena sporadyczna) do 6 a nawet 8 miesięcznie i trwają od kilku godzin do kilku dni (wg kryteriów IHS od 4 do 72 godzin).
Migrena występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn (3:1) i zaczyna się przeważnie przed 30. rokiem życia, ale ponad połowa zachorowuje już w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania. Trzeba jednak dodać, że u części dzieci (nawet 50%) z migreną ustępuje ona całkowicie w miarę dojrzewania. U pozostałych trwa praktycznie całe życie, jakkolwiek przebieg jej jest kapryśny, zdarzają się dłuższe lub krótsze okresy zacisza choroby. M.in. migrena ulega przejściowej remisji w czasie ciąży. Tylko u pewnego odsetka pacjentek choroba znika w okresie przekwitania lub w miarę starzenia. To ostatnie dotyczy także mężczyzn. U większości osób dotkniętych migreną napady utrzymują się także w wieku późniejszym, jakkolwiek ich obraz kliniczny może ulec różnym zmianom.
W myśl klasyfikacji IHS50 wyróżnia się dwie zasadnicze postacie migreny: migrenę bez aury (zwaną dawniej zwykłą) i migrenę z aurą (zwaną dawniej klasyczną lub wzrokową bądź oczną - jeśli aura dotyczyła wzroku, a także hemiplegiczną lub skojarzoną, gdy w czasie aury występowało porażenie połowicze; dziś nazw tych nie używamy). Obie te formy mogą występować (naprzemiennie) u tej samej osoby (ok. 10% przypadków) ale najczęściej mamy do czynienia z samą migreną bez aury (około 75%) lub z aurą (10%). Znane są również inne, rzadkie postacie migreny (około 5%), które zostaną później omówione.
Napady migrenowe dzielimy również, zależnie od nasilenia objawów, na lekkie, średniociężkie i ciężkie32. W napadach lekkich dolegliwości są miernie nasilone, pacjent może mimo napadu wykonywać pracę lub inne zajęcia, jakkolwiek wydajność pracy może być obniżona. W średniociężkim napadzie pacjent nie jest w stanie pracować z powodu znacznego nasilenia dolegliwości. Napad ciężki zmusza do położenia się do łóżka (w sposób typowy w zaciemnionym pomieszczeniu, odizolowanym od bodźców słuchowych i zapachów, które nasilają dolegliwości). Często nie jest w stanie nawet się obsłużyć. Nawet ciężkie napady migrenowe nie zagrażają życiu ani też powikłaniami i ostatecznie ustępują.
Badania fizykalne ogólne, narządów wewnętrznych, neurologiczne ani też laryngologiczne lub okulistyczne (zaburzenia wzrokowe w napadzie) nie wykazują w migrenie żadnych zmian, chyba że pacjent dotknięty jest obok migreny inną jeszcze chorobą. Od dawna już zwrócono uwagę na częstsze, niżby to wynikało z przypadku współistnienie migreny z padaczką, depresją, nerwicą lękową, napadami paniki, alergią, astmą i zespołem drażliwego jelita.
Badanie eeg wykazuje u znacznego odsetka pacjentów migrenowych różne zmiany, nieraz przypominające zmiany w padaczce. Zmiany te nie mają cech swoistych, a ich obecność ani nie potwierdza, ani nie wyklucza rozpoznania migreny. Jest oczywiste, że sama obecność zmian napadowych w eeg u chorego z migreną nie może stanowić przesłanki rozpoznania padaczki, o ile nie ma on napadów padaczkowych9, 32.
Płyn mózgowo-rdzeniowy jest w migrenie prawidłowy. Badanie CT mózgu powinno być też prawidłowe między napadami. W czasie ciężkiego napadu można odnotować przemijające cechy niedokrwienia lub obrzęku. W obrazie rezonansu magnetycznego (MRI) u około 30% chorych, zwłaszcza z dłużej trwającą migreną, opisywane są w mózgu małe, rozsiane ogniska hiperintensywne. Ich pochodzenie nie jest jasne, a ich obecność nie wyklucza migreny.
2.2 Migrena bez aury
U części chorych występują na wiele godzin przed atakiem objawy zwiastunowe czyli zapowiadające lub prodromalne. Mogą to być niespodziewane zmiany nastroju, senność, zniechęcenie, apatia lub - odwrotnie - drażliwość i pobudzenie, a ponadto zaburzenia łaknienia, pragnienie, biegunka lub zaparcia, wielomocz, niezbyt sprecyzowane upośledzenie słuchu lub wzroku itp.
Właściwy napad zaczyna się stopniowo potęgującym się bólem głowy. Może to być - najczęściej - ból jednostronny - połowiczy (w kolejnych napadach strona ulega zmianie), który może potem objąć całą głowę (holokrania) lub pozostawać przez cały czas napadu po jednej stronie. U innych chorych ból obejmuje od początku całą głowę. Często też dotyczy oczodołu (wrażenie wysadzania oka). Charakter bólu bywa rozmaity. Najbardziej typowy jest ból pulsujący, inni chorzy odczuwają ból tępy lub rozsadzający a także rwący lub jeszcze inny. W każdym razie nasilenie bólu bywa zwykle znaczne, co różni go zdecydowanie od bólu typu napięciowego.
Znamienne dla napadu migreny są nudności i wymioty, które pojawiają się albo już na początku napadu, albo też później, w czasie jego trwania lub pod koniec. Część chorych nie zgłasza nudności, ale odczuwa wstręt do jedzenia (tzw. ukryte nudności). Równie znamienne dla napadu są takie objawy jak światłowstręt (fotofobia), nadwrażliwość na hałas (fonofobia) i zapachy (osmofobia), a także nasilanie się bólu pod wpływem aktywności fizycznej (np. wchodzenie na schody) a nawet lekkich ruchów głową.
Dołączyć się mogą inne jeszcze objawy, a więc dreszcze, poty, kołatanie serca, suchość w ustach, uczucie duszności, zawroty, biegunka, wielomocz, wyjątkowo gorączka.
Napady trwają od kilku godzin (co najmniej 4 u dorosłych, krócej u dzieci) do kilku dni. Przedłużające się napady prowadzące do odwodnienia i pogorszenia stanu ogólnego określa się jako stan migrenowy.
Zakończenie napadu zwiastuje zwykle sen, z którego chory może obudzić się bez dolegliwości lub z utrzymującym się jeszcze przez szereg godzin lekkim bólem całej głowy.
2.3 Migrena z aurą
Napady z aurą mogą być również poprzedzone przez różne objawy zwiastunowe, jak to ma miejsce w migrenie bez aury. Aura pojawia się bezpośrednio przed napadem, trwa kilka do kilkunastu minut, jest z reguły odwracalna a po jej ustąpieniu po krótszej lub dłuższej przerwie (jednak w zasadzie nie dłużej niż po godzinie) występuje napad bólowy identyczny z migreną bez aury.
Odróżnia się następujące podstawowe rodzaje aury:
wzrokową,
w postaci jednostronnych parestezji,
z niedowładem połowiczym,
z zaburzeniami mowy typu afatycznego.
Aura wzrokowa jest najczęstsza (ponad 90%) i przejawia się głównie pod postacią tzw. mroczka migocącego (scotoma scintilans). Nazwą tą obejmujemy iluzoryczne wrażenia wzrokowe, opisywane przez pacjentów jako migocąca, błyszcząca i powiększająca się plama, zygzak lub gwiazda w polu widzenia. Wypada podkreślić, iż podobna bywa aura w padaczce z płata potylicznego. Jednakże w padaczce wrażenia auryczne są kolorowe i występują najczęściej w postaci okrągłych lub kulistych tworów. Oczywiście dalszy przebieg napadu w migrenie i padaczce jest zdecydowanie różny. Inne postacie aury wzrokowej to ubytki wzroku (np. przemijające niedowidzenie połowicze lub nawet całkowite zaniewidzenie) lub wrażenie zniekształcenia otoczenia (np. zwiększenie lub zmniejszenie osób albo przedmiotów, a także wydłużenie postaci, co nosi nazwę zespołu Alicji w Krainie Czarów w nawiązaniu do opisu Lewisa Carrolla w jego znanej książce. Jak już wspomniano, aura wzrokowa jest w zasadzie odwracalna, ale opisano pojedyncze (w sumie około 10) przypadki trwałych zaburzeń wzroku po napadzie (Liu, 1995, cyt. wg 32).
Aura parestetyczna (około 30%) przejawia się najczęściej w postaci jednostronnego drętwienia lub mrowienia ust i ręki albo palców i języka. Wyjątkowo parestezje obejmują większe obszary, bywają nawet połowicze.
Znacznie rzadziej występuje aura w postaci porażenia połowiczego (6%, dawniej termin: migrena hemiplegiczna) lub afazji (około 18%). Opisano też pojedyncze przypadki aury z zaburzeniami typu aleksji lub agrafii.
Opisane wyżej formy aury występują pojedynczo lub w różnych kombinacjach. Podane wyżej liczby dotyczące częstości wynikają z badań 163 przypadków (Russell i Olesen, 1996, cyt. wg 32).
Bywają też napady, zwłaszcza u osób w wieku starszym, w których występuje sama aura bez bólu głowy.
2.4 Mieszany czyli złożony ból głowy
Nazwa ta (cephalaea mixta), została zaproponowana dla przypadków, w których współistnieje migrena z bólem głowy typu napięciowego. Okazuje się, że duża część pacjentów (wg niektórych danych nawet 40%) cierpi na tę formę bólu głowy. Między typowymi napadami migrenowymi odczuwają oni inny ból, który potrafią dobrze odróżnić. Są to bóle niezbyt silne, obejmujące całą głowę (wrażenie obręczy) lub tylko skronie, trwające od kilkudziesięciu minut do wielu dni (nieraz codziennie). Bólom tym nie towarzyszą żadne dolegliwości znamienne dla migreny. Rozpoznanie tej formy bólu głowy ma istotne znaczenie dla leczenia. Konieczne jest zadanie każdemu pacjentowi zgłaszającemu się z powodu bólu głowy pytanie, czy cierpi na jeden rodzaj, czy więcej rodzajów bólu głowy. Stosowany wyżej termin nie został umieszczony w klasyfikacji IHS50, jest jednak używany przez wielu klinicystów jako wygodny skrót myślowy.
2.5 Rzadkie postacie migreny, jej ekwiwalenty i zespoły paramigrenowe
Obok wyżej opisanych dwóch zasadniczych postaci migreny i mieszanego bólu głowy, znane są również inne, rzadkie formy tej choroby, których praktyczne znaczenie jest - z uwagi na rzadkość - małe, ale o których należy pamiętać.
Migrena podstawna opisana została przez Bickerstaffa w 1961 r. i stanowi pewną odmianę migreny z aurą. Dotyczy najczęściej dziewcząt i przejawia się rzadkimi napadami, w których na początku występuje dwojenie, czasem całkowite oślepnięcie, ataksja, dyzartria a później krótkotrwała utrata przytomności i wreszcie silny ból głowy z wymiotami.
Migrena miesiączkowa odnosi się do tych przypadków, w których napady występują wyłącznie w okresie miesiączkowym lub dodatkowo w czasie jajeczkowania.
Migrena okoporaźna jest rzadką formą napadów, wymaga bardzo pieczołowitego wykluczenia innych przyczyn (guz, tętniak) i przejawia się długotrwałym (godziny, dnie, a nawet tygodnie) porażeniem mięśni gałki ocznej po ciężkim napadzie migrenowym.
Migrena psychiczna czyli dysfreniczna lub konfuzyjna oznacza przypadki (szczególnie u dzieci i młodzieży), w których do zwykłych objawów napadu dołączają się zaburzenia psychiczne (pobudzenie, lęk, omamy).
Migrena brzuszna występuje głównie u dzieci, ale zdarza się też u dorosłych, co jest przedmiotem sprzecznych doniesień. Polega ona na napadowych bólach brzucha z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami, występujących niezależnie od napadów migrenowych. Przypadki te wymagają oczywiście różnicowania z chorobami jamy brzusznej.
Ekwiwalentami migreny nazywa się różne dolegliwości, które często występują u osób dotkniętych migreną między napadami ("zamiast" napadów?). Nie wszyscy autorzy używają tego terminu, nie ma również dostatecznych dowodów, że wzmiankowane dolegliwości są dla migreny swoiste i w jakiś sposób z nią związane przyczynowo, nie są zaś po prostu objawami, które zdarzają się u każdego człowieka. Spośród najczęstszych ekwiwalentów migreny wymienia się: bóle brzucha - odmienne niż migrena brzuszna, biegunki, bóle w klatce piersiowej i kończynach, zaburzenia rytmu serca (mogą być częstsze u chorych migrenowych i zawsze wymagają oceny kardiologicznej), okresowe obrzęki o różnym umiejscowieniu, zaburzenia snu, skłonność do omdleń.
Jako zespoły paramigrenowe ujmują niektórzy autorzy szczególne zaburzenia, które są wyraźnie częstsze u osób z migreną, ale występują również niezależnie od niej. Do najważniejszych należą incydenty tzw. niepamięci ogólnej oraz zawroty głowy.
Przemijająca niepamięć ogólna czyli ogólna lub globalna amnezja polega na nagłym wystąpieniu całkowitej niepamięci obejmującej dni, tygodnie a nawet dłuższe okresy. Pacjenci są przytomni, zachowują kontakt z otoczeniem, ale wskutek utraty pamięci tracą orientację. Objawy utrzymują się kilka, kilkanaście godzin i zazwyczaj ustępują całkowicie. Obraz eeg jest prawidłowy. Sądzi się, że w większości przypadków ma miejsce przemijające niedokrwienie w strukturach związanych z pamięcią. Opisano wiele przypadków tego zespołu u osób z migreną.
Zawroty głowy w migrenie są częste i bardzo różne pod względem obrazu klinicznego (zob. 34). Migrenicy są szczególnie wrażliwi na chorobę lokomocyjną (kinetozę). Silne bodźce przedsionkowe (np. podróż pociągiem lub statkiem, taniec wirowy) mogą prowokować ataki. Wielu chorych skarży się na zawroty w czasie napadu. Istnieją ponadto dwa zespoły chorobowe, które uważa się za związane przyczynowo z migreną. Jednym z nich są łagodne napadowe zawroty głowy u dzieci opisane przez Bassera w 1964 r. U większości z tych dzieci rozwija się później migrena. Analogiczny do tej sprawy zespół u dorosłych opisał w 1979 r. Slater. Zespół ten nazwano później łagodną nawracającą westybulopatią. Polega na występowaniu incydentów silnych układowych zawrotów głowy (bez zaburzeń słuchu - co różni je np. od choroby Meniere'a). Incydenty te trwają od kilkunastu minut do kilku dni. Większość osób dotkniętych tym zespołem ma jednocześnie migrenę. Nie wszyscy autorzy uznają istnienie tego zespołu i oczekują na potwierdzenie dalszymi obserwacjami, ale odnośne piśmiennictwo jest już spore (zob. 34).
2.6 Migrena transformowana
Jednym z ważniejszych odkryć klinicznych dotyczących migreny w ostatnich latach było opisanie tej transformacji w codzienne bóle głowy. Zwrócił na to uwagę już Saper, ale pojęcie migreny transformowanej ugruntował Mathew20. Migrena jest z zasady napadowym bólem głowy, a napady nie występują codziennie. Codzienne bóle głowy zdarzają się w migrenie przy współistnieniu bólu głowy typu napięciowego, co ujmuje się jako mieszany lub złożony ból głowy (zob. wyżej). Mathew spostrzegł, iż u części chorych na migrenę w pewnym okresie życia następuje inwersja (transformacja) samej migreny w codzienne bóle głowy. Zasługą Mathewa jest wyjaśnienie, od jakich czynników zależy ta transformacja. Otóż jest ona zawsze spowodowana dołączeniem się innych chorób (np. nadciśnienie tętnicze, uraz głowy, depresja, klimakterium lub guz mózgu - to ostatnie zdarza się raczej wyjątkowo). Jednakże najważniejszy czynnik sprawczy transformacji migreny to uzależnienie od zwykłych leków przeciwbólowych lub ergotaminy. Do migreny dołącza się wtedy polekowy ból głowy, zwany bólem "z odbicia" (zob. 28). Mianem tym określa się przewlekłe codzienne bóle głowy, które pojawiają się u osób dotkniętych pierwotnie migreną (lub napięciowym bólem głowy), które przez wiele lat zwalczają swoje dolegliwości zwykłymi (nienarkotycznymi) środkami przeciwbólowymi (np. paracetamol, aspiryna, metamizol i in.) lub ergotaminą zażywając je coraz częściej, aż wreszcie codziennie lub prawie codziennie. Środki te paradoksalnie (mechanizm nie jest poznany) powodują same przez się - niejako "z odbicia" - bóle głowy. Powstaje błędne koło, które prowadzi do codziennych bólów głowy u osoby dotkniętej poprzednio samą migreną, z natury swej nie codzienną. Ta forma transformacji migreny jest bardzo częsta (do 20% chorych migrenowych) i częstokroć nie rozpoznawana ale na pewno "napędzana", gdyż w wyniku jej nieznajomości przepisuje się tym chorym "coraz lepsze środki przeciwbólowe". Każdy pacjent cierpiący na codzienne bóle głowy powinien być dokładnie wypytany w kierunku nadużycia leków przeciwbólowych.
Granella i wsp. (1998, cyt. wg) słusznie zauważają, że transformacja migreny stanowi niekorzystny zwrot w jej przebiegu i proponują termin "migrena złośliwa" ("malignant migraine").
3. Patofizjologia migreny
Rodzinne występowanie migreny jest znane od dawna i zawsze stanowiło przesłankę jej genetycznego pochodzenia. W 1993 r. Joutel i wsp. wykryli, że tzw. gen rodzinny migreny połowiczo-poraźnej mapuje się na chromosomie 19 (19p13). Nie udało się dotąd przenieść tego odkrycia na zasadnicze formy migreny, ale zapoczątkowało ono intensywne badania genetyczne nad tą chorobą. Obecnie sądzi się, że u podłoża migreny leży kilka nieznanych dotąd mutacji genowych, które warunkują skłonność do napadów w odpowiedzi na różne bodźce. Ponieważ wyżej wzmiankowany gen migreny rodzinnej sąsiaduje z miejscami związanymi z kanałami jonowymi, sądzi się, że być może migrena należy do chorób ujmowanych jako kanałopatie (ang.: canalopathy). Nadal podtrzymywany jest pogląd ugruntowany na początku lat 40-tych badaniami nowojorskiej szkoły Harolda Wolffa, że w czasie napadu migreny zachodzą zaburzenia naczynioruchowe w obrębie głowy a mianowicie skurcz naczyń (oponowych?) na początku i w okresie aury, a następnie ich rozszerzenie, zwiotczenie i obrzęk okołonaczyniowy w okresie bólowym (zob. 31). W ostatnich latach sądzi się, że ten naczyniowy składnik napadu wynika z niekontrolowanego uwalniania w napadzie rozmaitych substancji wazoaktywnych i bólotwórczych, co prowadzi do neurogennego jałowego zapalenia (tlenek azotu, substancja P, peptyd pochodny genu kalcytoniny, VIP i inne). Szczególną rolę w patogenezie napadu przypisuje się tlenkowi azotu. Również autorzy polscy prowadzą badania w tym kierunku44. Są liczne dowody (zob. 15), iż w napadzie zaangażowane są receptory serotoninowe (5HT). Wciąż jednak nie wiadomo, gdzie znajduje się "generator napadu". Być może jest to miejsce sinawe (locus coeruleus) w pniu mózgu, skąd wyzwalane są nieprawidłowe bodźce do naczyń i nerwów naczynioruchowych powodujące kaskadę napadu. Welch sądzi, że generatorem napadu jest kora potyliczna47. Napad toczy się według Moskowitza w tzw. układzie trójdzielno-naczyniowym tzw. obejmuje elementy nerwu trójdzielnego i unerwionych przezeń naczyń - być może głównie oponowych. Mimo wszystko istota migreny pozostaje nadal niejasna (zob. 31).
4. Diagnostyka migreny
4.1 Zasady rozpoznawania migreny
Rozpoznanie migreny jest łatwe, ale - z niezbyt jasnych powodów - jest rzadziej ustalane, niż by to wynikało ze znacznej częstości tej choroby. Migrenę należy brać pod uwagę w każdym przypadku bólów głowy trapiących od dłuższego czasu i powtarzających się. Tymczasem wielu chorych z ewidentną migreną nawet nie wie, że jest nią dotkniętych, jakkolwiek wielokrotnie zasięgało porady lekarskiej.
Istotę migreny stanowią znamienne dla niej, wyżej dokładnie opisane napady bólu głowy, a jej rozpoznanie opiera się przede wszystkim na dokładnie i cierpliwie zebranym wywiadzie, który ujawnia te typowe napady. Jakkolwiek po wysłuchaniu wywiadu w znacznej większości przypadków rozpoznanie jest od razu oczywiste, to jednak zawsze należy przeprowadzić badanie ogólnolekarskie, internistyczne i neurologiczne (wystarczy uproszczona wersja tego badania, konieczne jest jednak badanie dna oka), aby wykluczyć inne choroby, gdyż w migrenie badania te nie wykazują żadnych zmian. To samo dotyczy badań laboratoryjnych. Żadne z dotychczas znanych badań nie zawiera elementów, które były by swoiste dla migreny i pozwoliły ją rozpoznać. Tylko wywiad jest wysoce swoisty, jakkolwiek mogą zdarzyć się - jakkolwiek bardzo rzadko - przypadki, w których wywiad naśladuje migrenę, ale istnieje inna choroba, która powoduje bóle głowy (tzw. migrena objawowa). Tak więc u osoby, u której po przeprowadzeniu wywiadu i badania fizykalnego skłaniamy się do rozpoznania migreny, zalecamy zwykle - jak w każdej chorobie przewlekłej - badania rutynowe (OB, morfologia krwi, AspAT, ALAT, cukier we krwi, ogólne badanie moczu), natomiast inne badania - specjalistyczne - wykonuje się tylko w przypadkach podejrzenia innej choroby. Zdjęcia rtg czaszki i kręgosłupa szyjnego nie są w zasadzie potrzebne. Tak modne niegdyś wiązanie różnych dolegliwości, w tym bólów i zawrotów głowy ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa szyjnego - nie ostało się wobec nowoczesnych badań klinicznych. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa ma prawie każdy człowiek po 30. r. życia, a zwłaszcza po 40. rż. - nie są one przyczyną bólów głowy, w każdym razie nie w tym stopniu, jak to dawniej sądzono (zob. 32). Badanie eeg w zasadzie nie wnosi nic istotnego do rozpoznania migreny. W tej ostatniej - jak już wspomniano wyżej - zmiany eeg są częste. Badanie to można jednak wykonać, gdyż nie ma charakteru inwazyjnego. Jego zlecenie może dla wielu chorych oznaczać, iż lekarz nie lekceważy ich dolegliwości, opierając się tylko na wywiadzie i badaniu fizykalnym. Trzeba jednak uprzedzić pacjenta, że może mieć nieprawidłowy zapis eeg, a jeśli taki zapis zostanie u niego wykryty - wyjaśnić, iż nie wskazuje to na ciężkie uszkodzenie mózgu, aby nie spowodować jatrogennych reakcji. Oczywiście ocena znaczenia badania eeg w danym przypadku zależy od lekarza prowadzącego i może się zdarzyć, iż nasilenie lub zaogniskowanie zmian eeg nakaże zrewidowanie wstępnego rozpoznania migreny, a przynajmniej wskaże na konieczność badań obrazowych (CT lub MRI). Te ostanie wykonuje się w przypadkach podejrzanych o inne organiczne przyczyny bólów głowy. Ultrasonografia dopplerowska naczyń (USG-D) zewnątrzmózgowych i wewnątrzmózgowych również nie służy do diagnostyki migreny. W migrenie występują różne zmiany, m.in. asymetria i przyspieszenie przepływu w niektórych tętnicach mózgowych. USG zaleca się w przypadkach podejrzanych o choroby naczyniowe mózgu np. po przebyciu przemijającego ataku niedokrwiennego (TIA).
Wracając do rozpoznawania migreny, należy - jak to już wspomniano - ujawnić w wywiadzie znamienne napady. Cechy obrazu klinicznego migreny są następujące:
napadowy i okresowy charakter bólu głowy;
obecność aury (zob. wyżej) w przypadkach migreny z aurą;
połowicze umiejscowienie bólu przynajmniej w niektórych napadach lub na początku napadu, dość znamienne jest uczucie wysadzenia oka u niektórych chorych;
pulsujący charakter bólu głowy, przynajmniej w części napadów lub w ich fragmentach;
nudności i wymioty (tzw. "ukryte nudności" polegają na wstręcie do jedzenia w czasie napadu);
światłowstręt (fotofobia), złe znoszenie hałasu (fonofobia) i zapachów (osmofobia);
nasilenie napadów pod wpływem aktywności fizycznej (np. wchodzenie na schody);
bardzo typowa jest konieczność położenia się w ciężkim napadzie do łóżka w zaciemnionym i wyciszonym pokoju, z dala od zapachów kuchennych;
długotrwałość napadów (kilka lub kilkanaście godzin a nawet kilka dni, u dzieci z migreną napady mogą być na początku krótkie);
sen, po którym napad przeważnie mija;
początek choroby w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym;
obciążenie rodzinne;
negatywny wynik badania fizykalnego i badań laboratoryjnych (z wyjątkiem eeg).
Wywiad należy tak prowadzić, aby - nie narzucając żadnych sugestii - ujawnić te znamienne elementy. Oczywiście nie wszystkie objawy występują u każdego chorego, a ich wartość diagnostyczna jest różna. Występują one u różnych chorych w rozmaitych kombinacjach, przy czym współistnienie 3-4 z nich, włączając ze zrozumiałych powodów pierwszy tzn. ból napadowy - wystarczy w zasadzie do rozpoznania migreny. Sprawę tą precyzują dobre kryteria diagnostyczne migreny opracowane przez IHS50.
4.2 Rozpoznanie różnicowe migreny
Wyżej już podkreślono, że w typowych przypadkach rozpoznanie migreny jest łatwe i narzuca się niejako automatycznie po wysłuchaniu wywiadu. Jednakże w każdym przypadku - zgodnie z ogólnymi zasadami diagnostyki - należy rozważyć, czy nie może wchodzić w grę inna choroba, szczególnie jeśli wywiad nie jest całkowicie jednoznaczny. W takich właśnie przypadkach celowe jest przeprowadzenie różnicowania. Powinno ono dotyczyć zwłaszcza innych samoistnych bólów głowy (ból typu napięciowego, klasterowy ból głowy, bóle wysiłkowe i kaszlowe) oraz niektórych bólów objawowych.
Ból głowy typu napięciowego (zob. 31) bywa rozpoznawany jako migrena i odwrotnie. Ta forma bólów głowy nie ma jednak charakteru napadowego, bóle są zwykle niezbyt silne (w zasadzie nie upośledzają zdolności do pracy), rozlane, o typie ucisku obręczą, trwają od kilku godzin do wielu dni, okresowo bywają codzienne, nie towarzyszą im nudności ani światłowstręt (ewentualnie nieznacznego stopnia jeden z tych objawów). Bóle występują w wyniku zmęczenia, emocji, niewyspania.
Ból głowy klasterowy (dawniej zwany bólem Hortona) jest napadowy (zob. 31), ale napady są krótkie (kilkadziesiąt minut do 2-3 godzin), zawsze jednostronne (bez zmiany strony), w otoczeniu oczodołu, znamienne są towarzyszące bólowi objawy autonomiczne: jednostronne zaczerwienienie oka, łzawienie, wyciek z nosa lub zatkanie nosa, czasem obj. Hornera. Choroba dotyczy głównie mężczyzn, napady mogą zdarzać się kilka razy na dobę, często w nocy. Charakterystyczne jest okresowe występowanie napadów (klaster) i długotrwałe remisje. Zbliżoną chorobą jest przewlekła napadowa hemikrania (chronic paroxysmal hemicrania - CPH), dla której znamienne są napady podobne do wyżej opisanych, ale krótkie (kilka - kilkanaście minut i wielokrotne w ciągu doby). Niemal patognomoniczna jest skuteczność indometacyny (zob. 31).
Samoistny kłujący ból głowy (ang. idiopathic stabbing headache) polega na występowaniu krótkotrwałych (sekundowych) bólów o charakterze ukłucia, ograniczonych do niewielkiego obszaru w różnych miejscach. Może występować jako izolowana choroba (indometacyna bywa skuteczna) lub też współistnieje z migreną.
Samoistny kaszlowy i łagodny wysiłkowy ból głowy polegają na występowaniu ataków bólu całej głowy lub czoła wyłącznie po wysiłku lub wskutek kaszlu. W każdym przypadku konieczne jest wyłączenie objawowych bólów i wykonanie badania obrazowego.
Śródsenny ból głowy (ang. hypnic headache) jest to nowo opisana jednostka chorobowa (zob. 31). Występuje raczej w wieku starszym i cechuje się występowaniem bólów głowy wyłącznie w nocy. Bólom tym nie towarzyszą inne objawy, incydenty mają miejsce co kilka nocy, bóle są miernie dotkliwe. Istota sprawy jest - jak dotąd - niejasna.
Guz mózgu może być oczywiście przyczyną bólu głowy. Osoby dotknięte migreną często obawiają się guza, ale jego prawdopodobieństwo jest niewielkie (około 10 przypadków na 100 tys. populacji rocznie). Bóle głowy w migrenie i guzie różnią się znacznie. W tych ostatnich przypadkach bóle głowy narastają stopniowo. Początkowo są to krótkie incydenty, później są coraz częstsze, aż wreszcie ciągłe. Dość charakterystyczne są bóle poranne lub budzące chorego nad ranem. Do bólu dołączają się nudności i wymioty - te ostatnie bywają nagłe, chlustające. Ból nasila się przy wysiłku i kaszlu. Istotne są narastające ogniskowe objawy neurologiczne, tarcza zastoinowa, ogniskowe zmiany w eeg, współistnienie napadów padaczkowych. Rozpoznanie rozstrzygają badania obrazowe, z którymi nie powinno się zwlekać w podejrzanych przypadkach.
Zapalenie tętnicy skroniowej (zob. 31) jest chorobą wieku starszego. Silne, raczej stałe bóle dotyczą okolicy skroniowej, tętnica skroniowa wykazuje zmiany miejscowe (zgrubienie, obrzęk, brak tętna, zaczerwienienie tej okolicy). Znamienne jest przyspieszenie OB. Rozpoznanie (biopsja) oraz leczenie powinny być podjęte możliwie szybko, aby uniknąć ciężkich powikłań (ślepota, zawał serca, udar mózgu).
5. Zasady postępowania w migrenie
Po ustaleniu rozpoznania należy je przekazać pacjentowi i wyjaśnić w sposób zrozumiały istotę choroby, jej rokowanie, program zamierzonych w celu opanowania migreny działań, a przede wszystkim uspokoić, że migrena nie jest niebezpieczna, nie grozi w zasadzie żadnymi powikłaniami, chociaż jest dokuczliwa i wpływa negatywnie na jakość życia. Te edukacyjne i psychoterapeutyczne procedury mają bardzo duże znaczenie i - jak się obecnie okazuje z odpowiednich obserwacji i badań - wpływają bardzo korzystnie na przebieg leczenia i samej choroby4. Niwelacja lęku, który przynoszą ze sobą napady i obawa ich ponowienia, wywierają pozytywne działanie, którego nie można nie wykorzystać lub lekceważyć.
Należy nastawić chorego na samoobserwację w celu ujawnienia, czy napady są u niego prowokowane prze określone czynniki. Do najczęstszych należą: stres, zmiany pogody, zbyt długi (migrena weekendowa) lub zbyt krótki sen, czerwone wino, czekolada, wysokogatunkowe sery, tłuste pokarmy, cytrusy, marynaty. Unikanie tych czynników (z wyjątkiem zmian atmosferycznych) może zapobiec napadom.
Celowe jest skłonienie pacjenta, aby prowadził dziennik napadów lub rejestrował je w inny sposób, nawet bardzo uproszczony (np. + i liczba godzin bólowych przy danej dacie). Dziennik niezwykle ułatwia kontrolę wyników leczenia.
Kolejne elementy postępowania to ustalenie sposobu doraźnego zwalczania napadów, co dokładnie należy z chorym omówić i uprzedzić, iż wstępne zalecenia mogą być nieskuteczne, co nie oznacza całkowitego niepowodzenia, a jedynie konieczność zmiany postępowania (inne dawki, inne leki itp.).
Wreszcie rozpatruje się, czy zachodzi konieczność leczenia zapobiegawczego. Decyzję w tym kierunku najlepiej podejmować po pewnym czasie, kiedy na podstawie dziennika i relacji pacjenta ustali się częstość napadów i skuteczność doraźnego leczenia.
Bardzo pomocny w opanowaniu migreny może być właściwy styl życia. Generalna zasada to życie unormowane, tzn. higieniczne i umiarkowane we wszystkim. Pacjent powinien być czynny zawodowo i w życiu osobistym (np. zajęcia społeczne lub hobbistyczne). Spacery, gimnastyka (ewent. joga lub medytacja), codzienny krótki relaks i dłuższy relaks cotygodniowy (tu jestem zwolennikiem wypoczynku czynnego) - działają bardzo korzystnie.
6. Doraźne leczenie napadów migreny
W zasadzie każdy napad powinien być zwalczany, panuje bowiem opinia (nieudowodniona ściśle), że nieleczony napad migrenowy skłania do następnego. Najprostsze i najbardziej powszechne jest doraźne leczenie przy użyciu odpowiednich leków, ale należy pamiętać, że niektóre osoby mogą nauczyć się przerywać napad - zwłaszcza lekki - przez stosowanie takich technik jak akupresura, biofeedback, autosugestia, trening autogenny i in. Techniki te są opisane w specjalnych podręcznikach. Niektórzy chorzy na migrenę powstrzymują się od stosowania leków przeciwbólowych ponieważ słyszeli, że są one szkodliwe i dlatego wolą znosić ból. Takie postępowanie nie jest właściwe, gdyż powiększa ich cierpienie, a także pogłębia lęk przed kolejnym napadem, co może stanowić czynnik wyzwalający napad. Z drugiej strony nie można doprowadzić do odwrotnej sytuacji - uzależnienie od leków przeciwbólowych. Konieczne jest wybranie właściwej drogi między tymi skrajnościami.
Do niedawna w doraźnym zwalczaniu napadów migrenowych posługiwano się jedynie zwykłymi (nienarkotycznymi) lekami przeciwbólowymi, ergotaminą, środkami przeciwwymiotnymi oraz uspokajającymi. Od 1988 r. pojawiły się swoiste, selektywne leki przeciwmigrenowe agonistyczne receptorów 5-HT1B/D, tzw. tryptany, których pierwszym przedstawicielem jest sumatriptan. Poniżej omówione zostaną tradycyjne metody leczenia napadów, które są nadal aktualne, ale ich skuteczność dotyczy napadów lekkich i niektórych średniociężkich.
6.1 Tradycyjne metody doraźnego leczenia migreny
6.1.1 Nienarkotyczne leki przeciwbólowe
Do grupy tej należą rozmaite leki, które oprócz działania przeciwbólowego wywierają także efekty przeciwzapalne (niesteroidowe leki przeciwzapalne) i przeciwgorączkowe. Od nich zaczynamy zwykle zwalczanie napadu migreny. Istotne jest, aby zastosować odpowiednią dawkę, gdyż zbyt małe dawki nie są skuteczne, co może zniechęcić i frustrować pacjenta. Do najbardziej rozpowszechnionych u nas należą: kwas acetylosalicylowy (Polopiryna, Aspiryna - dawki jednorazowe 0,6-1,0 g), paracetamol (0,5-1,0 - wyjątkowo 1,5 g), metamizol (Pyralgina 0,5-1,5 g), diklofenak (m.in. Majamil, Voltaren, Feloren, Olfen - 0,05- 0,1 g), ibuprofen (0,6-1,2 g, wyjątkowo 1,6 g), ketoprofen (m.in. Profenid, Ketonal - 0,1g), naproksen (Naproxen, Naprosyn, Anapran - 0,5-1,0 g), mefacit (0,5 g), nabumeton (Relifex 0,5-1,0 g), meloksykam (Movalis - 7,5 mg).
Wszystkie te leki mogą być stosowane do doraźnego zwalczania napadów migrenowych, a ich wybór zależy w dużej mierze od indywidualnych upodobań, reklamy i mody. Leki te należy podawać jak najwcześniej, gdyż podane w rozwiniętym napadzie działają słabo, z uwagi na złe wchłanianie związane ze stazą żołądkową. W lekkich napadach podajemy wymienione środki na ogół doustnie, w cięższych lepiej je stosować w postaci czopków (o ile istnieją odpowiednie preparaty), a także w iniekcjach (np. diklofenak, ketoprofen, metamizol).
6.1.2 Ergotamina
Ergotaminę (winian ergotaminy) wprowadzono do leczenia migreny w latach 20-tych i wówczas uważano ją za swoisty lek przeciwmigrenowy z uwagi na działanie kurczące naczynia głowy, które - jak się uważa - są w czasie napadu rozszerzone. To działanie nie jest jednak selektywne i ergotamina kurczy również naczynia obwodowe i wieńcowe. Ponadto powoduje wymioty. Są liczne przeciwwskazania do jej stosowania. Obecnie wiadomo, że ergotamina zmniejsza również uwalnianie niektórych transmitterów bólotwórczych i hamuje neurogenne zapalenie. W obrocie są drażetki po 1 mg i tabletki podjęzykowe (2 mg), czopki (2 mg) oraz ampułki (0,5 mg). Dodanie kofeiny poprawia skuteczność ergotaminy i zmniejsza objawy uboczne. Dlatego chętnie jest stosowana w postaci preparatów złożonych, jak np. Coffecorn forte (1 mg ergotaminy + 100 mg kofeiny) lub Cafergot (skład identyczny). W napadzie podaje się doustnie 2 mg, maksymalnie 6 mg/dobę i nie więcej niż 12 mg tygodniowo. Są też preparaty przeznaczone do inhalacji (1,08 mg, tj. 3 wdechy jednorazowo).
Dwuhydroergotamina w doraźnym leczeniu napadów jest stosowana wyłącznie w iniekcjach (0,5-1,0 mg) lub jako spray donosowy (0,5-1,0 mg). Doustne podawanie doraźne mija się całkowicie z celem ze względu na wolne i słabe wchłanianie.
6.1.3 Leki przeciwwymiotne i uspokajające
W napadzie migrenowym dotkliwy jest nie tylko ból, ale także nudności i wymioty. Dlatego należy je zwalczać. Najchętniej stosuje się metoklopramid (10 mg w tabletkach lub w iniekcji i 20 mg w czopku) lub tietylperazynę (Torecan w dawce 0,5 mg - tabletki, czopki, iniekcje), Można też podawać prochlorpernazynę (Chlorpernazinum, tabl. 10 mg; Stemetil, tabl. 5 i 25 mg, czopki 25 mg, ampułki 12,5 i 25 mg).
W niektórych ośrodkach panuje zwyczaj dodawania do środka przeciwbólowego i przeciwwymiotnego także preparatów uspokajających, np. Relanium 5 mg lub lewopromazyny (Tisercin, Nozinan).
6.1.4 Inne leki
Jakkolwiek w chwili obecnej doraźne leczenie napadów migrenowych zostało zdominowane przez tryptany (zob. dalej), to jednak pojawiają się doniesienia dotyczące innych również metod leczenia doraźnego, odmiennych od klasycznych. Należy o nich krótko wspomnieć.
W USA używany jest zamiast ergotaminy Izometepten, amina silnie zwężająca naczynia8. W Polsce nie jest stosowana.
Z chwilą wprowadzenia do zapobiegawczego leczenia migreny (zob. dalej) kwasu walproinowego zaproponowano również jego stosowanie doraźne. Dobre wyniki dają iniekcje dożylne (m.in. 5), a także podawanie doustne16. Ostatnio Gallagher i wsp.12 zwrócił ponownie uwagę na przeciwbólowe działanie hydroksyzyny. Działa ona również przeciwwymiotnie.
Wprowadzenie Sumatriptanu w 1988 r. stanowi istotny postęp w doraźnym leczeniu migreny i ma również niemałe znaczenie teoretyczne dla poznawania patogenezy migreny, a zwłaszcza roli receptorów serotoninowych. Lek został opracowany przez grupę Humpreya15 w laboratoriach firmy Glaxo. Istotne dla tego odkrycia było ustalenie, iż serotonina (5-hydroksytryptamina-5-HT) należy do neurotransmitterów i oddziaływuje na rozmaite receptory, wśród których wyróżnia się obecnie kilkanaście różnych form oznaczonych kolejnymi cyframi 1, 2, 3, itd. oraz literami, np. 1A, 1B itd. Wkrótce wykryto, że stymulacja pewnych receptorów serotoninowych z grupy 5-HT1 w naczyniach głowy może złagodzić napad15. Poszukiwania zmierzały więc do opracowania selektywnego leku pobudzającego te właśnie receptory i zostały uwieńczone powodzeniem. Sumatriptan jest właśnie selektywnym agonistą receptorów 5-HT1D. W chwili obecnej nie ma już wątpliwości, że lek ten zapoczątkował przełom w leczeniu migreny10, 48. Ocenia się, że ku końcowi roku 1998 stosowano sumatriptan u ponad 8 mln chorych, którzy ogółem zażyli lek w 190 mln napadów migrenowych39.
Sumatriptan zwęża selektywnie naczynia głowy (m.in. oponowe) oraz hamuje uwalnianie bólotwórczych i wazoaktywnych peptydów tłumiąc neurogenny proces zapalny okołonaczyniowy. Lek ten był poddany niezwykle pieczołowitym i wielostronnym badaniom w licznych międzynarodowych i wieloośrodkowych badaniach. Np. do roku 1993 przeprowadzono 63 programy badawcze obejmujące 11,5 tys. pacjentów i 58 tys. napadów migrenowych (zob. 30). Obecnie liczby te są wielokrotnie wyższe.
Piśmiennictwo dotyczące sumatriptanu obejmuje dziś wiele setek publikacji. Np. najnowszy przegląd aktualnych danych klinicznych i farmakologicznych na ten temat opiera się na 180 pracach ogłoszonych w czasopismach o wysokim standardzie i pochodzących z renomowanych ośrodków klinicznych, głównie uniwersyteckich25. Już wcześniej zaprezentowano szereg obszernych artykułów omawiających całość problemów związanych ze stosowaniem sumatriptanu, w tym również w piśmiennictwie polskim30.
Godnym uwagi jest fakt, że w badaniach nad tym lekiem brały również udział ośrodki polskie35, 36. W pracach tych analizowano nie tylko obiektywną skuteczność sumatriptanu w napadach migrenowych oraz jego tolerancję35, ale także - tak ważne dla codziennej praktyki - samooceny pacjentów36. Wykazano - podobnie jak w dziesiątkach innych programów badawczych - że lek jest wysoce skuteczny i dobrze tolerowany.
Sumatriptan ma krótki okres półtrwania (2 godz.), a jego dostępność biologiczna przy podaniu doustnym wynosi około 14% (10-26%); z tego powodu dawki doustne są wielokrotnie wyższe niż pozajelitowe.
Sumatriptan stosuje się doustnie, w iniekcjach podskórnych, a także w czopkach doodbytniczych i sprayu donosowym. Tak różnorodne możliwości podawania leku stanowią jego szczególną zaletę i wyróżniają wśród innych leków tej grupy. Po podaniu doustnym odpowiedniej dawki leku (zob. niżej) w napadzie migrenowym dochodzi do znacznego złagodzenia objawów napadu lub całkowitego jego ustąpienia w ciągu 2 godz. u 50-67% leczonych. Po 4 godz. efekt dotyczy nawet 80% leczonych. Sumatriptan działa nie tylko na ból, ale także uśmierza nudności i wymioty oraz usuwa światłowstręt. Iniekcje podskórne powodują znacznie szybszy efekt.
W początkowej fazie rozpowszechniania leku zalecano doustne podawanie 100 mg, a podskórnie 6 mg. W ostatnich latach zwrócono jednak uwagę, że u znacznego odsetka pacjentów można uzyskać bardzo dobre wyniki stosując 50 mg. Potwierdziliśmy to również we własnych badaniach37. W USA są nawet tabletki 25 mg, jednak tylko nieliczni chorzy reagują na tak małą dawkę. Bardzo istotne jest, że sumatriptan działa nie tylko wtedy, gdy zostanie podany na początku napadu (jest to warunek skuteczności tradycyjnych leków przeciwmigrenowych), ale równie skutecznie, jeśli pacjent zażyje go już w rozwiniętym napadzie. Ma to szczególne znaczenie w tzw. napadach porannych, kiedy pacjent budzi się z pełną gamą objawów, a zwykłe leki są zazwyczaj nieskuteczne. Sumatriptan działa jednakowo skutecznie przy wielokrotnym stosowaniu, a także w obu głównych postaciach migreny, tzn. bez aury i z aurą. Dyskusja dotycząca podawania leku w czasie aury (z zamiarem niedopuszczenia do rozwoju pełnego napadu) jeszcze trwa, ale większość klinicystów uważa, że nie należy podawać tego leku (podobnie jak innych tryptanów) w okresie aury. Opisano pojedyncze przypadki nasilenia objawów aury.
Podawaniu sumatriptanu towarzyszą nierzadko objawy uboczne, o czym należy uprzedzić chorego. Są one jednak mało nasilone i krótkotrwałe. Częściej uwidaczniają się po stosowaniu injekcji, przy kolejnych użyciach leku częstość nasilenia objawów ubocznych wyraźnie słabnie. Do najczęściej zgłaszanych należą parestezje (około 11% leczonych), zawroty głowy (około 8%), uczucie ciężaru w głowie (około 8%), ból lub ucisk w klatce piersiowej (około 7-8%), nudności (około 7%), senność (ok. 7%), wypieki (ok. 5%), uczucie zmęczenia lub osłabienia (ok. 4%). Znacznie rzadsze (poniżej 3%) są: ucisk w gardle, pieczenie w miejscu wstrzyknięcia (przy stosowaniu injekcji), palpitacje, ból brzucha. Ze zrozumiałych względów najbardziej niepokojące są dolegliwości w obrębie klatki piersiowej, nasuwające podejrzenie niedokrwienia wieńcowego. Jednakże liczne badania, nie potwierdzają tego podejrzenia. M.in. Simons i wsp. (1994, cyt. wg 30) analizowali zapisy ekg wykonane w czasie stosowania sumatriptanu u 2500 osób. Spośród nich 284 skarżyło się na ucisk w klatce piersiowej, ale zaledwie u jednej z nich stwierdzono cechy niedokrwienia serca. Sądzi się, że omawiane dolegliwości (ból i ucisk w klatce piersiowej) są zapewne skutkiem kurczu mięśni przełyku lub dużych oskrzeli (Hoyghton i wsp., 1994; Hood i wsp. 1994 - cyt. wg 30). Niemniej choroba wieńcowa, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, obecność nasilonych czynników ryzyka zawału - podobnie jak cechy kliniczne miażdżycy naczyń mózgowych - stanowią przeciwwskazanie do stosowania sumatriptanu, jak również innych tryptanów a także - oczywiście - ergotaminy. Dahlöf i wsp.7 w obszernym studium rozpatrzyli ten problem, dochodząc do wniosku, że - przy uwzględnianiu przeciwwskazań - nie ma podstaw do obaw o kardiologiczne powikłania stosowania tryptanów. Obecnie wiadomo, że sumatriptan działa kurcząco na naczynia wieńcowe, ale efekt ten jest niewielki i u osób z prawidłowymi naczyniami nie może prowadzić do niedokrwienia serca19. Szczególnie przekonujące prospektywne badania opublikowali ostatnio O'Quinn i wsp.23. Poddali oni analizie ponad 12 tys. osób (wiek od 16 do 82 lat, średnio 41 lat) dotkniętych migreną i leczonych doraźnie sumatriptanem (średnio 15 napadów) obserwowanych w ciągu roku. W tej grupie w ciągu roku zmarło 25 osób (zgodnie z oczekiwaniami, biorąc pod uwagę wielkość grupy, wiek pacjentów i długość obserwacji), w tym 6 z powodu wypadków, 4 wskutek choroby nowotworowej, 5 - śmiercią samobójczą; 3 w przebiegu infekcji, a 6 w wyniku zaburzeń sercowo-naczyniowych. W żadnym z tych przypadków nie można było dopatrzyć się związku czasowego, a zwłaszcza przyczynowego, ze stosowaniem omawianego leku.
Tak więc solidne i pieczołowite badania, które były podstawą wprowadzenia sumatriptanu na rynek, znajdują potwierdzenie w najnowszych wielostronnych badaniach i obserwacjach.
Jednym z niekorzystnych zjawisk, które występują w czasie stosowania sumatriptanu są nawroty napadu. Jako nawrót określa się ponowne pojawienie w ciągu 24 godz. ataku, który był uprzednio całkowicie opanowany. Częstość nawrotów według różnych autorów wynosi od 25-40% (średnio 30%). Mechanizm tych nawrotów jest najprawdopodobniej związany z krótkim czasem półtrwania leku i niezbyt silnym jego wiązaniem z receptorem. Nawrót można przerwać stosując ponownie sumatriptan w tej samej dawce, jakiej użyto do zwalczenia pierwotnego napadu. Czyniono rozmaite próby zmniejszenia częstości nawrotów, ale były one nieskuteczne. Dopiero niedawno Krymchantowski i wsp.18 donieśli, że dodanie 500 mg naproksenu do doustnej dawki sumatriptanu zmniejsza częstość nawrotów prawie o połowę. Spostrzeżenie to wydaje się godne wypróbowania w praktyce.
Napady bólowe w migrenie miesiączkowej są szczególnie ciężkie, długotrwałe i oporne na leczenie. Obszerne badania40 wykazały znaczną skuteczność sumatriptanu w tej formie migreny. Doustne podanie leku łagodziło lub całkowicie przerywało napad u 67% pacjentek w ciągu 4 godzin, natomiast iniekcje dawały efekt u 80% w ciągu 1godziny.
Wyżej już wspomniano o nowo wprowadzonych preparatach sumatriptanu, a mianowicie o czopkach i sprayu donosowym. Obie te formy leku odznaczają się nie tylko większą skutecznością niż forma doustna, ale także szybszym działaniem. Ashford i wsp.2 podsumowali ostatnio szereg programów badawczych związanych ze stosowaniem donosowego sprayu sumatriptanu (ogółem 2395 pacjentów) konkludując, iż dawka 20 mg jest skuteczna i szybko działa. Podobne wnioski przedstawili Dahlöf i wsp.6. Główny objaw uboczny stanowi gorzki smak preparatu, zwykle jednak dobrze znoszony.
Sumatriptan w postaci czopków jest również dobrze znoszony, bardziej i szybciej skuteczny niż tabletki doustne26.
6.3 Inne tryptany w doraźnym leczeniu napadów migreny
Po sukcesie sumatriptanu podjęto poszukiwania innych agonistów receptora 5-HT1B/D z zamiarem dalszego udoskonalenia doraźnej terapii migreny, m.in. na drodze zwiększenia biodostępności, ograniczenia objawów ubocznych i zmniejszenie częstości nawrotów. Wkrótce w badaniach klinicznych znalazło się szereg preparatów - pochodnych indolu o podobnych do sumatriptanu właściwościach. Tworzą one grupę tryptanów. Ponieważ liczba tych leków i konkurencja między nimi stale wzrastały, całą sytuację określono jako powódź lub wojnę tryptanową10. Spośród badanych lub wprowadzonych do lecznictwa tryptanów można wymienić: zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, eletriptan, frowatriptan i almotriptan.
W Polsce od niedawna (październik 1999) dostępny jest zolmitriptan (początkowo GlaxoWellcome, obecnie Zeneca). Jest to oksazolidinonowa pochodna indolu i jest - podobnie jak inne tryptany - agonistą receptorów 5-HT1B/D, ale przenika przez barierę krew-mózg. Zwęża naczynia mózgowe i hamuje antydromowe uwalnianie peptydów wazoaktywnych i bólotwórczych na okołonaczyniowych zakończeniach nerwu trójdzielnego, a więc blokuje zapalenie neurogenne. Wykazuje dobrą dostępność biologiczną przy podaniu doustnym. Okres półtrwania wynosi od 2,5 do 3,0 godzin. Został zaprezentowany (zob. 41) po raz pierwszy w 1994 r. i poddany dokładnym badaniom wieloośrodkowym i międzynarodowym w kilku tysiącach przypadków. W badaniach brały również udział ośrodki polskie. Lek podaje się w tabletkach po 2,5 mg. U około 65% pacjentów obserwuje się znaczne złagodzenie lub całkowite ustąpienie napadów po około 2 godzinach. O ile nie ma pełnego efektu, można wówczas podać drugą dawkę. Objawy uboczne są podobne do sumatriptanu i równie częste. Częstość nawrotów wynosi około 30%. Opisano kilka przypadków omdleń po zażyciu większych dawek, ponieważ jednak omdlenia te ujawniły się w szereg godzin po zażyciu leku, trudno wiązać przyczynowo ich wystąpienie z lekiem.
Niżej omówione dalsze leki tej grupy nie są zarejestrowane w Polsce, niemniej zostaną również krótko omówione dla zorientowania Czytelnika w wymiarach postępu w leczeniu migreny.
Naratriptan (GlaxoWellcome), zbliżony chemicznie do sumatriptanu, ma dłuższy okres półtrwania od tego ostatniego i większą przyswajalność przy podawaniu doustnym. Podaje się na ogół 2,5 mg doustnie3. Po 2 godzinach poprawa dotyczy około 50% pacjentów. Objawy uboczne, podobnie jak przy stosowaniu innych tryptanów, są łagodne, szybko mijają i występują rzadziej, niż u chorych leczonych sumatriptanem. Dane te uzyskano analizując ponad 3 tys. napadów w badaniach wieloośrodkowych i międzynarodowych49. Nawroty obserwuje się - zależnie od grupy badanej - u 17-28% przypadków. Istotne jest spostrzeżenie Spieringsa i wsp. (1999), którzy odnotowali korzystne działanie naratriptanu u chorych niereagujących pozytywnie na leczenie sumatriptanem.
Eletriptan (Pfizer) również został poddany badaniom w dużych (ogółem ponad 5 tys. przypadków) grupach i wielu ośrodkach klinicznych. Stosuje się od 40 do 80 mg doustnie. Działa skutecznie u większości chorych. Nawroty ocenia się jako mniej częste (21-23%), objawy uboczne są zbliżone pod względem częstości do występujących przy stosowaniu innych tryptanów27. Interesujące jest, że najczęstszy objaw uboczny (około 10%) przypadków stanowi uczucie osłabienia (astenia).
Rizatriptan (Merck) jest kolejnym tryptanem. Podaje się go doustnie w tabletkach po 2,5 mg (1 do 2 tabletek). Skuteczność i szybkość działania jest podobna do innych leków z tej grupy. Obecnie próbuje się zwiększyć efekty działania wprowadzając preparat szczególnie szybko wchłaniany (RAPIDISC)1.
Frowatriptan (Vanquard Medica) wydaje się prezentować najniższy wskaźnik nawrotów, które specjalnie analizowano w 5 różnych programach badawczych. Częstość nawrotów określano na 7-21%.
Almotriptan (Almirall Prodestpharma). Badania nad tym lekiem podjęto niedawno. Objęły one około 3 tys. chorych. Wykazano dobrą skuteczność leku przy dość rzadkich objawach ubocznych.
6.4 Podsumowanie metod doraźnego leczenia napadów migreny
Podsumowując to, co powiedziano wyżej na temat farmakologicznego leczenia napadów migrenowych można rekomendować, jak następuje32:
W lekkim napadzie należy zastosować doustnie (lub w czopku) jeden ze zwykłych leków przeciwbólowych w odpowiedniej dawce. Jeżeli pacjent odczuwa znaczniejsze nudności powinno się dołączyć metoklopramid 10 mg lub Torecan 0,5 mg.
Jeśli takie postępowanie jest nieskuteczne, można w następnym lekkim napadzie wypróbować inny lek przeciwbólowy, zaś w przypadku gdy kolejne 3-4 próby z różnymi lekami są nadal nieskuteczne, należy podjąć leczenie ergotaminą (jeśli nie ma przeciwwskazań), najlepiej w połączeniu z kofeiną (Coffecorn forte, Cofergot).
W silniejszych napadach należy spróbować:
leki przeciwbólowe w czopku wraz ze środkami przeciwwymiotnymi
leki przeciwbólowe w iniekcji wraz ze środkiem przeciwwymiotnym
Coffecorm lub Cafergot (ze środkiem przeciwwymiotnym i ewentualnie uspokajającym)
W przypadkach przeciwwskazań do stosowania tryptanów można w ciężkim napadzie podać doraźnie steroidy (np. 25-50 mg prednizolonu dożylnie).
6.5 Postępowanie w stanie migrenowym
Stanem migrenowym (status migraenosus) nazywamy - według definicji IHS - szczególnie ciężki, przedłużający się do kilku dni napad migrenowy, w którym dochodzi zwykle do odwodnienia w wyniku wymiotów, a stan ogólny chorych pogarsza się. Stan migrenowy wymaga różnicowania z krwotokiem podpajęczynówkowym, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, procesem uciskowym. W większości przypadków celowa jest hospitalizacja. Zalecane są różne metody leczenia a mianowicie:
metylprednizolon 0,5-1,0 g w kroplówce;
chlorpromazyna w iniekcjach dożylnych (5-25 mg, należy pamiętać o możliwości wystąpienia przemijającej dystonii polekowej lub podciśnienia ortostatycznego);
dwuhydroergotamina dożylnie (0,5 mg co 8 godz.) wraz z metoklopramidem (10 mg)
droperidol (2,5 mg dożylnie, ewentualnie ponowienie dawki po 30 min - częste są objawy uboczne w postaci spadku ciśnienia tętniczego, sedacji, objawów pozapiramidowych)
7. Zapobiegawcze (profilaktyczne) leczenie migreny
Do niedawna leczenie zapobiegawcze podejmowano u osób, które miewały napady migrenowe częściej niż 2 razy w miesiącu. Obecnie - w erze tryptanów - nawet 4 napady miesięcznie nie stanowią wskazania do profilaktycznego leczenia, o ile napady dają się łatwo przerwać, tzn. w ciągu 2-4 godzin. Natomiast u pacjentów, którzy mają więcej niż 4 napady/mies. lub nawet mniej, ale ciężkie i trudne do złagodzenia, zalecamy leczenie profilaktyczne.
W tym celu stosuje się leki o bardzo różnych właściwościach farmakologicznych i należące do różnych grup funkcjonalnych21, 33, 43, 45, 51. Sądzi się, że działają one - w różny sposób - hamująco na receptory 5-HT2. Są to - w kolejności ich wprowadzenia do leczenia migreny w ostatnich 50 latach:
dwuhydropochodne alkaloidów sporyszu (dwuhydroergotamina - DHE, dwuhydroergotoksyna);
tzw. leki przeciwserotoninowe (metysergid, pizotyfen, iprazochrom, cyproheptadyna, lisuryd, oksetoron);
leki przeciwpadaczkowe ( fenytoina, karbamazepina, kwas walproinowy);
leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, mianseryna, fluoksetyna);
betablokery (propranolol, metoprolol, atenolol);
blokery kanałów wapniowych (cynaryzyna, flunaryzyna, werapamil);
inne leki.
Dwuhydroergotamina, wprowadzona przed 50 laty, jest nadal używana, gdyż jest skuteczna u części chorych, a zarazem dobrze znoszona; należy jednak podawać nie mniej niż 5-7,5 mg na dobę w dawkach podzielonych. Klinicyści skandynawscy i angloamerykańscy negują wartość tego leku, gdyż nie był przedmiotem obszerniejszych badań kontrolowanych. Niemniej DHE jest zalecana we Francji (badanie kontrolowane Pradaliera i Henryego), w Niemczech i w Austrii. Osobiście chętnie stosuję ten lek w "świeżych" przypadkach migreny i u osób młodych. Należy pamiętać, że ergotamina służy wyłącznie do leczenia doraźnego.
Tzw. leki antyserotoninowe wprowadzono na przełomie lat 50-tych i 60-tych, zgodnie z ówczesną teorią, w myśl której przyczyną napadu migreny stanowiło nadmierne, lokalne uwalnianie serotoniny (z płytek krwi). Wówczas to bardzo skutecznym lekiem okazał się metysergid (prep. Deseril). Stwierdzono jednak, że wywołuje on ciężkie objawy uboczne (zaburzenia psychiczne, a zwłaszcza zwłóknienie pozaotrzewnowe z wtórną niedrożnością moczowodów) i został wycofany w większości krajów. Nadal podaje się go - z zachowaniem szczególnej ostrożności - w USA. Pizotyfen (Sandomigran, Polomigran) jest nadal uznany za bardzo dobry lek zapobiegawczy. Podaje się 3 tabletki dziennie, które można zażyć jednorazowo na noc lub w dawkach podzielonych. Objawy uboczne tego leku to działanie sedatywne i wzmagające apetyt (przybór wagi). Iprazochrom (prep. Divascan w tabl. 2,5 mg) został wprowadzony do leczenia migreny w latach 70-tych przez klinicystów wschodnioniemieckich. Był pozytywnie oceniany w kilkunastu przeważnie niekontrolowanych badaniach. We własnych badaniach kontrolowanych stwierdziliśmy, że Divascan w dawce 15 mg dziennie wywiera u części leczonych efekt zapobiegawczy w migrenie i jest na ogół dobrze znoszony. Objawy uboczne, głównie zaburzenia gastryczne, występowały u około 15% chorych, zmuszając niekiedy do przerwania kuracji.
Oksetoron (prep. Nocertone w tabl. po 60 mg) jest szczególnie chętnie stosowany we Francji. Osobiste doświadczenie z tym preparatem jest niewielkie. Podaje się go w ilości 2 (ewentualnie 3) tabletek na dobę. Wśród objawów ubocznych wymieniana jest szczególnie senność.
Leki przeciwpadaczkowe wprowadzono do leczenia migreny opierając się na napadowym charakterze obu chorób i obecności u części chorych migrenowych zmian w eeg przypominających padaczkę (tzw. migrena dysrytmiczna - termin dziś zupełnie zaniechany). Początkowo stosowano fenytoinę, zwłaszcza w połączeniu z dwuhydroergotaminą, m.in. jako preparat Hydacorn (100 mg fenytoiny, 1 mg dwuhydroergotaminy i 40 mg kofeiny).
Ten ostatni preparat znajduje się nadal w obrocie w kraju. Nigdy nie był poddany nowoczesnym badaniom klinicznym, zwłaszcza kontrolowanym. Warto tu wspomnieć, że ostatnio autorzy izraelscy22 opisali 6 przypadków nowej formy klinicznej migreny - tzw. codzienną migrenę z aurą. U tych chorych odnotowali skuteczność fenytoiny. Inny lek przeciwpadaczkowy spożytkowany w migrenie to karbamazepina, nie była jednak sprawdzona w badaniach kontrolowanych. Osobiście chętnie dawniej stosowałem ten lek w opornych na inne leczenie przypadkach. W 1977 r. Fontanari, a po nim w 1981 r. Herrschaft donieśli o skuteczności w migrenie kwasu walproinowego. Ich spostrzeżenia przeszły na razie bez echa i dopiero od bieżącego dziesięciolecia ukazało się wiele publikacji na temat zastosowania tego leku migrenie. Przeprowadzono szereg badań kontrolowanych i ostatnio niektórzy wypowiadają pogląd, że kwas walproinowy należy uznać nawet za lek pierwszoplanowy w migrenie. Również własne obserwacje potwierdzają zasadność zapobiegawczego stosowania kwasu walproinowego w migrenie17. W naszym ośrodku podajemy od 0,6 do 1,6 g Depakine-chrono na dobę. Objawy uboczne są dość rzadkie. Główne przeciwwskazanie stanowi uszkodzenie wątroby. Również w trakcie kuracji należy sprawdzać czynność wątroby. Pojawiły się już doniesienia na temat stosowania w profilaktyce migreny nowych środków przeciwpadaczkowych (trzeciej generacji). Próbuje się więc wigabatrynę, lamotryginę, gabapentynę i topiramat. Są to na razie pojedyncze obserwacje i trudno dziś orzec, który z tych środków wejdzie do arsenału leków przeciwmigrenowych.
Leki przeciwdepresyjne są stosowane w profilaktyce migreny od wielu lat. Podstawy teoretyczne wynikają z faktu, iż w migrenie są zaangażowane te same układy receptorowe (serotoninowe) co w depresji. Szczególnie polecane są imipramina, amitryptylina lub mianseryna. Leki te należy stosować w dawkach mniejszych niż w depresji (np. mianserynę nie więcej niż 30-40 mg/dobę). Dane dotyczące skuteczności w migrenie tak popularnego środka tej grupy jak fluoksetyna są sprzeczne. Niektórzy autorzy43 zalecają łączenie w migrenie leków przeciwdepresyjnych i beta-blokerów.
Leki blokujące kanały wapniowe wprowadzono do zapobiegawczego leczenia migreny w latach 80-tych, biorąc zwłaszcza pod uwagę ich działanie zapobiegające kurczom naczyń. Początkowo doniesienia dotyczyły cynaryzyny, ale najbardziej polecana jest flunaryzyna w dawce 5 do 10 mg wieczorem. Należy pamiętać, że efekt działania tego leku może pojawić się dopiero po kilku tygodniach. Spośród objawów ubocznych należy wymienić wzrost apetytu i przyrost wagi oraz - rzadko - odwracalny zespół pozapiramidowy. Z innych leków tej grupy może być skuteczny werapamil (160-240 mg/dobę), o czym mogliśmy się przekonać we własnych badaniach29.
Piśmiennictwo dotyczące zapobiegawczego leczenia migreny jest bardzo obszerne. W licznych doniesieniach i komunikatach referowano próby stosowania najrozmaitszych leków. Większość z nich nie spotkała się z zainteresowaniem lub nie znalazła potwierdzenia. Warto jednak wspomnieć przynajmniej o niektórych. Swego czasu autorzy angielscy proponowali klonidynę w małych dawkach. Osobiście obserwowaliśmy skuteczny efekt nicergoliny (30 mg/dobę) i ketotifenu (do 2 mg/dobę). Ostatnio ukazała się interesująca publikacja Hering-Hanil14 prezentująca wyniki otwartej, pilotażowej próby leczenia profilaktycznego migreny przy pomocy baklofenu (15-40 mg/dobę). Uzasadnienie tej propozycji wynikało z dawnych obserwacji Welcha dotyczących obniżenia stężenia GABA w płynie mózgowo-rdzeniowym w migrenie. Baklofen jest pochodną GABA. Omawiana publikacja oparta jest na obserwacji w ciągu 12 tygodni 54 chorych. Poprawę uzyskano u blisko 80%. Wydaje się, że ta obserwacja jest godna wykorzystania w praktyce.
Badania kontrolowane nie potwierdziły jak dotąd skuteczności w migrenie leków homeopatycznych ani magnezu. Natomiast godne uwagi wydają się doniesienia na temat stosowania zapobiegawczego w migrenie złocienia maruny. Ta roślina lecznicza była już zalecana przez starożytnych autorów greckich. Potem wykorzystywała ją medycyna ludowa, m.in. w Anglii. Pacjenci migrenowi, którzy idąc za wskazaniami zielarzy żuli liście złocienia, obserwowali u siebie zmniejszenie częstości i nasilenia napadów, jakkolwiek cierpieli z powodu zmian zapalnych dziąseł. W tej sytuacji Londyńska Klinika Migrenowa podjęła kontrolowane badania nad stosowaniem sproszkowanych liści lub soku. Zostały one uwieńczone powodzeniem i w wielu krajach zaczęto zalecać preparaty złocienia w migrenie. Na propozycję firmy Herbapol Klęka podjęliśmy odpowiednie badania pilotażowe w naszej Klinice, stwierdzając poprawę u połowy pacjentów. W Polsce jest obecnie zarejestrowany preparat Mariomigran (Herbapol Klęka), który może służyć jako lek wspomagający w profilaktyce migreny (5 ml standaryzowanego soku złocienia maruny dziennie - objawy uboczne nie były dotąd rejestrowane).
Wyżej opisane leki zapobiegawcze stosujemy na ogół w monoterapii. Po ustaleniu potrzeby podjęcia leczenia zapobiegawczego wybieramy jeden preparat spośród wymienionych wyżej grup i kontynuujemy go przez co najmniej 4-6 tygodni, oceniając jego skuteczność na podstawie wypowiedzi pacjenta, a jeszcze lepiej w oparciu o prowadzony przez niego dziennik. O ile nie na objawów ubocznych, a skuteczność jest wyraźna (co najmniej 50% zmniejszenie częstości i nasilenia napadów), kontynuujemy to leczenie przez wiele miesięcy, na ogół jednak nie dłużej niż pół roku. Potem powoli odstawiamy lek. Poprawa utrzymuje się zwykle przez pewien czas. W razie nawrotu ponawiamy kurację. Jeśli wybrany lek jest nieskuteczny lub powoduje objawy uboczne, przechodzimy na inny lek. Dotąd nie opracowano akceptowanej przez wszystkich zasady wyboru leku. W różnych krajach i środowiskach są różne preferencje np. w Skandynawii i w Anglii pierwszym lekiem są betablokery. Istotne jest to, czy chory był już leczony i jakim preparatem oraz czy są przeciwwskazania. Osobiście chętnie zaczynam w przypadkach nieleczonych od DHE lub pizotyfenu, a ostatnio także od Mariomigranu, który też można dołączyć do wymienionych leków, jeśli nie są dostatecznie skuteczne.
Obok środków farmakologicznych stosuje się w terapii zapobiegawczej migreny akupunkturę, różne metody fizykalne, np. zmienne pole magnetyczne albo silne światło (analogicznie jak w depresji). Ostatnio Savi i wsp. z Turynu (1998, cyt. wg 32) stosowali co drugi dzień półgodzinne seanse używając światła o natężeniu 2500 luksów i uzyskali pomyślny wynik w postaci zmniejszenia częstości i nasilenia napadów. Próbuje się również leczenia uzdrowiskowego, psychoterapii i innych metod.
8. Leczenie migreny transformowanej
Leczenie migreny transformowanej w wyniku nadużycia zwykłych leków przeciwbólowych lub ergotaminy jest szczególnie trudne i wymaga działań zdecydowanych. Już samo rozpoznanie nie zawsze jest łatwe, gdyż niektórzy pacjenci nie przyznają się do nadużywania leków lub świadomie podają niewłaściwe dane ("tak, biorę leki przeciwbólowe, ale tylko wtedy, gdy mnie boli głowa, nie codziennie; nie jestem uzależniony"). Po ustaleniu właściwego rozpoznania i ujawnieniu, iż pierwotne bóle (przed uzależnieniem) były migreną, należy pacjentowi całą sprawę dokładnie wyjaśnić. Zwykle po tych wyjaśnieniach pacjent zgodzi się z rozpoznaniem, gdyż uprzytamnia sobie jak nabył codzienne bóle głowy. Jedynym - trzeba to mocno podkreślić - sposobem leczenia jest natychmiastowe całkowite zaniechanie przyjmowania wszelkich leków przeciwbólowych lub ergotaminy. Należy uprzedzić pacjenta, że wystąpi zespół abstynencyjny, ale będzie on krótkotrwały (3-5 wyjątkowo 7-10 dni), gdyż uzależnienie nie jest głębokie, ponieważ stosowane przez niego leki nie są narkotykami. Po tym okresie codzienne bóle ustąpią, a pojawią się - zasłonięte niejako - bóle migrenowe, które nie będą już codzienne. Dla złagodzenia okresu abstynencyjnego podaje się środki przeciwdepresyjne. Osobiście stosuję Pramolan, zalecając stopniowe (od 1/2 tabletki) "nasycenie" tym lekiem (codziennie o 1/2 tabletki więcej), i gdy dawka będzie "wystarczająca" (3 tabletki dziennie) - odrzucenie leków, które powodowały uzależnienie. Do doraźnego zwalczania szczególnie nasilonych bólów w okresie abstynencyjnym można stosować sumatriptan (lub inny lek tej grupy). Mathew sądzi, że można podawać naproksen, który jakoby ma niski potencjał uzależnienia, ale propozycja ta budzi wątpliwości - najlepiej bowiem wykluczyć wszelkie leki przeciwbólowe. Niektórzy autorzy zalecają kwas walproinowy lub baklofen (aktywacja receptorów GABA). Ostatnio pojawiły się doniesienia wskazujące, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych w omawianym zespole działaniem swym nie przewyższa placebo. Trudno na razie to ocenić. Należy pamiętać, że wszystko, co powiedziano wyżej, odnosi się jedynie do zwykłych leków przeciwbólowych i ergotaminy. Jeśli pacjent jest uzależniony jednocześnie od leków uspokajających lub nasennych, to postępowanie powinno być inne (leków tych nie wolno odstawiać nagle), ale jego omówienie przekracza ramy niniejszego opracowania.
Piśmiennictwo
Ahrens S.P.: Efficacy and safety of rizatriptan wafer for the acute treatment of migraine. Cephalalgia 1999, 19, 525.
Ashford E. i wsp.: Consistency of response to sumatriptan nasal spray across patient subgroups and migraine types. Cephalalgia 1999, 19, 273.
Bates D. i wsp.: Efficacy and tolerability of naratriptan in acute treatment of migraine. Funct. Neur. 1998, 13, 180.
Centozone V. i wsp.: Patient education and migraine: a pilot study. Funct. Neur. 1998, 13, 117.
Czapiński P., Motyl R.: Randomized comparative placebo-controlled assesment of intravenous valproic acid effectiveness and safety in patients with acute migraine. Cephalalgia 1999, 19, 372.
Dahlöf C.G.H i wsp.: How does sumatriptan nasal spray perform in clinical practice. Cephalalagia 1999, 19, 278.
Dahlöf C.G.H, Mathew N.: Cardiovascular safety of 5-HT1B/D agonist: is there a cause for concern. Cephalalgia 1998, 18, 539.
Diamond S., Diamond M.L.: Doraźne postępowanie w migrenowych bólach głowy (tłum. z ang): Med. Dypl. 1998, 7, 2, 131.
Domżał T.: Migrena. W: Prusiński A. (red.): Bóle głowy dla lekarzy praktyków. Alfa-Medica-Press, Bielsko-Biała 1996.
Ferrari M. D.: Migraine. Lancet 1998, 358, 1043.
Flatau E.: Migrena. Warsz. Tow. Naukowe, Warszawa 1912.
Gallagher R.M. i wsp.: Hydroxyzine pamoate as an analgesic for headache. Head. Quart. 1997, 8, 345.
Goadsby P.J.: How do the curently used prophylactic agents work in migraine. Cephalalgia 1997, 17, 85.
Hering-Hanil R.: Baclofen for prevention of migraine. Cephalalgia 1999, 19, 589.
Humphrey P. P. A.: 5- Hydroxytryptamine and the pathophysiology of migraine. J. Neur. 1991, 238, S 38.
Kozubski W., Prusiński A.: Porównanie działania soli sodowej kwasu walproinowego i winianu ergotaminy w doraźnym leczeniu napadów migreny. Neurol. Neurochir. Pol. 1995, 29, 929.
Kozubski W., Prusiński A.: Porównanie działania soli sodowej kwasu walproinowego i propranololu w leczeniu profilaktycznym migreny. Neurol. Neurochir. Pol. 1995, 29, 437.
Krymchantowski i wsp.: Naproxen sodium decreases migraine recurrence when used with sumatriptan. Cephalalgia 1999, 19, 357.
Massen Van Den Brink A. i wsp.: Human isolated coronary artery contraction to sumatriptan. Cephalalgia 1999, 19, 651,
Mathew N.T. i wsp.: Transformation of migraine into daily headache. Headache 1982, 22, 66.
Mendel T., Członkowska A.: Farmakoterapia migreny: doraźne leczenie napadów i profilaktyka migreny. Terapia i Leki 1998, 24, 143.
Merins M., Kuritzky A.: Daily migraine with aura: a new migraine variant. Cephalalgia 1999, 19, 335.
O'Quinn i wsp.: Prospective large-scale study of the to tolerability of subcutaneous sumatriptan injection. Cephalalgia 1999, 19, 223.
Olesen J.: Przegląd leków przeciwmigrenowych (tłum z ang.). Med. Prakt. 1992, 10, 86.
Perry N.C., Markham A.: Sumatriptan - an updated review of its use in migraine. Drugs 1998, 55, 889.
Pfaffenrath V. i wsp.: Clinical efficacy and tolerability of sumatriptan suppository. Eur. J. Neur. 1998, 5, supl. 3, 99.
Pitman V.: Headache recurrence folloving single doses of oral eletriptan. Cephalalgia 1999, 19, 354.
Prusiński A.: Polekowe bóle głowy. Post. Psych. Neur. 1993, 2, 81.
Prusiński A., Kozubski W.: Zastosowanie werapamilu w leczeniu migreny. Wiad. Lek. 1987, 40, 734.
Prusiński A.: Sumatriptan w leczeniu migreny i klasterowego bólu głowy. Med. Prakt. Broszura. Med. Prakt., Kraków 1996.
Prusiński A.: Współczesne poglądy na patogenezę migreny Cz.I-IV. Neur. Neurochir. Pol. 1995, 29, 6.
Prusiński A.: Bóle głowy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.
Prusiński A.: Leczenie migreny. Neur. Neurochir. Pol. 1998, 32, supl.3, 95.
Prusiński A.: Migrena i nawracająca westybulopatia. W: Janczewski G., Latkowski B. (red.): Otoneurologia. Bel Corp. Warszawa 1998.
Prusiński A., Barliński J.: Sumatriptan w leczeniu migreny oraz jego skuteczność i tolerancja w samoocenie pacjentów. Pol. Tyg. Lek. 1996, 51, 187.
Prusiński A., Domżał T., Fryze C., Szczudlik A., Barliński J.: Ocena skuteczności i tolerancji sumatriptanu w doraźnym leczeniu napadów migrenowych. Neur. Neurochir. Pol., 1995, 29, 835.
Prusiński A., Król F.: Ocena skuteczności i tolerancji sumatriptanu w dawce 50 mg w leczeniu napadu migreny. Pol. Merk. Lek. 1998, 4, 158.
Prusiński A.: Fitoterapia w migrenie. Przewodnik Lek. 1999, 4 (8), 84-87.
Putnam G.P. i wsp.: Migraine polypharmacy and tolerability of sumatriptan: a large-scale, prospective study. Cephalalgia 1999, 19, 668.
Salonen R., Saiers J.: Sumatriptan is effective in the treatment of menstrual migraine. Cephalalgia 1999, 19, 16.
Schoenen J.: The pathophysiology of migraine: a review based on the literature and on personal contributions. Funct. Neur. 1998, 13, 7.
Schoenen J., Sawyer J.: Zolmitriptan (Zomig, 311C90), a novel dual central and peripheral 5-HT1B/D agonist: an overview of efficacy. Cephalalgia 1997, 17, supl.18, 28.
Silberstein S. D.: Preventive treatment of migraine. Cephalalgia 1997, 17, 67.
Stępień H., Chalimoniuk M.: Level of nitric oxidase-dependent cGMP in patients with migraine. Cephalalgia 1998, 18, 631.
Tfelt-Hansen P.: Farmakoterapia migreny (tłum. z ang.). Aktualn. Neur. 1997, 2, 77.
Tfelt-Hansen P.: Efficacy and adverse events of subcutaneous oral and intranasal sumatriptan used for migraine treatment: a systematic review. Cephalalgia 1999, 19, 532.
Welch M.K.A.: The occipital cortex as a generator of migraine. Cephalalgia 1998, 18, supl. 22, 15.
Wilkinson M. i wsp.: Migraine and cluster headache - their management with sumatriptan. Cephalalgia 1995, 15, 334.
Winter P. i wsp.: Tolerability of naratriptan tablets. Funct. Neur. 1998, 13, 182.
Klasyfikacja i kryteria diagnostyczne bólów głowy, nerwobólów czaszkowych i bólu twarzy (tłum. z ang. pod red. A. Prusińskiego). Neur. Neurochir. Pol. 1993, 27, supl. 1, 1.
Międzynarodowe Towarzystwo Bólu Głowy. Zalecenia terapeutyczne (tłum. z ang. pod red. A. Prusińskiego). Neur. Neurochir.Pol. 1995, 29, 264.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
ROLA I ZADANIA PIELĘGNIARKI W PODSTAWOWEJ OPIECE ZDROWOTNEJ-1, Pielęgniarstwo licencjat AWF, POZ
Leczenie i postępowanie w przypadku niedowidzenia w podstawowej opiece optometrycznej A Buzzelli 20
Podstawowa opieka zdrowotna w realizacji treści zdrowia publicznego
i zaczyk opieka pielegniarska w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
EKONOMICZNE ANALIZY W OPIECE ZDROWOTNEJ, Medycyna, Zdrowie Publiczne & Organizacja i ekonomika w och
METODY POSTĘPOWANIA W PROFILAKTYCE ZAKAŻEŃ W OPIECE ZDROWOTNEJ, Studium medyczne
Podstawowa opieka zdrowotna
1 Kancelaria współczesna pojęcia podstawowe
Współczesne leczenie objawowej kamicy żółciowej
pytania-zaliczenie, UMED Dietetyka, I Rok, Podstawy edukacji zdrowotnej
ZAGADNIENIA Z PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ, Pielęgniarstwo
stacjonarne, Podstawowa opieka zdrowotna
znaczenie transportu we współczesnej wymianie i podstawowe pojęcia
więcej podobnych podstron